緩解看病難看病貴之我見
王 真
看病難、看病貴，一直是社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，作為醫(yī)務(wù)工作者，我也通過自己看到的、感受到的來談?wù)勛约旱挠^點(diǎn)。23年前我大學(xué)畢業(yè)，分配到北京市一家著名的三家醫(yī)院的急診科工作以來，每年目睹醫(yī)院門診、急診量均在北京市排名數(shù)一數(shù)二，每天到筆者醫(yī)院急診、門診就診的患者絡(luò)繹不絕，走廊、過道、輸液室、搶救室擁擠不堪，經(jīng)常有就診的患者及家屬抱怨排隊(duì)、繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，而真正看病的時(shí)間卻很短。
人們都在說“看病難”，這看病到底難在哪里？在我個(gè)人看來，“看病難”可分為“相對(duì)的看病難”和“絕對(duì)的看病難”。
相對(duì)的看病難
相對(duì)的看病難，主要是指由于社會(huì)大眾的認(rèn)識(shí)問題，造成患者去大醫(yī)院看專家難，這最突出表現(xiàn)是：全國(guó)人民都要到全國(guó)最好的三甲醫(yī)院找最好的專家看病。許多人看小傷小病也涌到大醫(yī)院，這是目前“相對(duì)的看病難”的主要表現(xiàn)形式和特征。
曾經(jīng)有一位住在三甲醫(yī)院附近的老太太抱怨：看病太難了。為了能掛上號(hào)，老太太早上6點(diǎn)就到醫(yī)院排隊(duì)掛專家號(hào)，也掛上了。為了能夠趕上上午抽血化驗(yàn)，老太太早上沒有吃飯，等到輪到老人家看病時(shí)已經(jīng)是快10點(diǎn)鐘了，還沒看上病就發(fā)生了低血糖反應(yīng)，被送到急診科搶救治療。其實(shí)老太太一直有高血壓、高血脂，來醫(yī)院也就是復(fù)查取藥。而這些檢查治療，都可以在社區(qū)醫(yī)院完成，但是老太太就認(rèn)定了這家醫(yī)院的某位專家，每次都要看專家才算心里踏實(shí)。
還有一位19歲的女孩，受涼以后發(fā)燒咳嗽，血象不高，胸透正常。但是一定要看專家號(hào)。在父母帶領(lǐng)下掛了國(guó)內(nèi)呼吸科著名的專家，看病幾分鐘，開了一盒十幾塊錢的感冒藥就回家了。其實(shí)這樣的疾病在社區(qū)或就近的診所，完全就可以處理了。
如果這些病例和小病都能夠在社區(qū)、基層小醫(yī)院得到處理，相信一些大醫(yī)院、知名醫(yī)院人滿為患的狀況會(huì)得到一定緩解，而另外一些醫(yī)院特別是社區(qū)、基層醫(yī)院，卻苦于沒有患者的狀況也能得到改善。
造成目前上述這種狀況的原因多種，其主要是群眾對(duì)于醫(yī)療常識(shí)的缺乏，認(rèn)為自己得了病，年輕大夫經(jīng)驗(yàn)不足，只有專家才能治好。其實(shí)這是對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)過程不了解。其實(shí)一名醫(yī)生要經(jīng)過至少5年的醫(yī)學(xué)本科教育，才會(huì)到臨床見習(xí)處理病人，再經(jīng)過5年的臨床訓(xùn)練才能成為一名主治醫(yī)師，如果中間要讀碩士或博士至少要再需要3-5年的時(shí)間，這樣說來一名主治醫(yī)生至少要經(jīng)過10年以上的培養(yǎng)?，F(xiàn)在各大醫(yī)院門診和急診的出診醫(yī)生基本都是主治醫(yī)師及以上人員，對(duì)于臨床上的一些多發(fā)病常見病均能處置，完全可以滿足至少目前一半要看專家的病人需求。如果有一半的病人不去找專家看病，將大大緩解目前看專家難的問題。
絕對(duì)的看病難
絕對(duì)的看病難，指由于醫(yī)療資源的絕對(duì)不足，無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的“看病難”。這發(fā)生在我國(guó)中西部，這些地方經(jīng)濟(jì)落后、交通不便、地廣人稀，特別是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)尤為突出。這些地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展滯后，醫(yī)療資源有限，醫(yī)師整體水平低下，藥品缺乏，無法滿足就診人員的要求。
2010年，我參加“共鑄中國(guó)心”赴內(nèi)蒙古的義診活動(dòng)，分到當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的一間衛(wèi)生院，這里僅有8名醫(yī)護(hù)人員，院長(zhǎng)兼任財(cái)務(wù)、人事、外科等職務(wù)，內(nèi)科大夫兼任化驗(yàn)員、護(hù)士職責(zé)……醫(yī)院里唯一的醫(yī)療設(shè)備是一臺(tái)血壓計(jì)，還是2009年來義診時(shí)送的。檢驗(yàn)科只能做血常規(guī)，沒有生化儀器，沒有胸片、B超，要做得到30公里以外的鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做。藥房里僅有的抗生素就是青霉素、甲硝唑，還時(shí)不時(shí)沒有。聽說北京來專家義診，整個(gè)村里的老百姓都來了，包括附近一家養(yǎng)老院的老人。村里很多人都有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病，直不起來腰，走路很困難。但是都很少來看病，更別說接受過治療。有的甚至一輩子也沒有出過村莊。
目前我們國(guó)家的醫(yī)療資源分布還是很不平衡，突出表現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、優(yōu)秀的專家都集中在京、滬、廣等大城市或省會(huì)城市，而在大城市又大多集中在三甲醫(yī)院。而基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院相對(duì)設(shè)備、人員、條件艱苦。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)：占全國(guó)人口20%的城市人口享受80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，而80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村人口近占有20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源。
看病貴，貴在哪里？
看病貴，第一種是因家庭無力支付的“貴”，這主要發(fā)生在農(nóng)村。也就是看病就醫(yī)總花費(fèi)超出甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了家庭支付能力，造成“因病致貧”或“因病返貧”，其實(shí)質(zhì)是疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重和缺乏有效的社會(huì)醫(yī)療保障問題。
幾年前，有一位53歲的河北農(nóng)民因?yàn)榘l(fā)熱、重癥肺炎轉(zhuǎn)到了筆者所屬急診病房，入院2天時(shí)間，經(jīng)過抗感染治療狀況有所好轉(zhuǎn)，花費(fèi)大約3千余元，家屬卻因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因放棄繼續(xù)治療。當(dāng)時(shí)我們病房的醫(yī)護(hù)人員都覺的特別可惜，勸說家屬繼續(xù)治療，畢竟患者比較年輕，又不是絕癥，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講是完全可以治療的。當(dāng)年醫(yī)保范圍還沒有覆蓋到農(nóng)村，他們家全家年入大約4千元，還有老人和上中學(xué)的兩個(gè)孩子，家庭負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療花費(fèi)，最終還是放棄治療。這只是其中一例，筆者在行醫(yī)過程中，碰到過不少農(nóng)民工在城市所得的大病急病，只要有經(jīng)濟(jì)保障是完全可以治愈的，只是就醫(yī)總花費(fèi)超過了其支付能力，不得不放棄治療。
第二種是社會(huì)無法承受的“貴”，這主要表現(xiàn)在藥品和特殊檢查費(fèi)用的昂貴。主要表現(xiàn)為：
一是藥費(fèi)“貴”。首先，我國(guó)醫(yī)療水平已與國(guó)際接軌，幾乎所有新藥，新的檢查手段和治療措施都與國(guó)外同步上市，國(guó)際上所有國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用都在增長(zhǎng)，自然我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的總水平有一種不斷增長(zhǎng)且增速居高不下的趨勢(shì)?，F(xiàn)有藥品，尤其進(jìn)口藥品，包括抗生素、腫瘤化療藥，有些藥品有的涉及知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)、專利技術(shù)。這些藥品動(dòng)輒幾千甚至上萬元/天，這勢(shì)必造成醫(yī)療費(fèi)用的昂貴。
其次，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的副作用小的藥品不斷問世，取代了一些過去副作用大的藥物，導(dǎo)致治療藥品成本上升，病人發(fā)現(xiàn)藥越來越貴了。
第三，過去有些效果好又便宜的藥品，因?yàn)槎啻谓祪r(jià)后藥廠已不再生產(chǎn)，只能用現(xiàn)在費(fèi)用高的藥品取代。
第四，民眾醫(yī)療常識(shí)缺乏，以感冒為例（這也是媒體經(jīng)常報(bào)道病人經(jīng)常抱怨一個(gè)感冒就要幾百上千元醫(yī)療費(fèi)的例子），在美國(guó)，病人患了感冒發(fā)燒，到醫(yī)院就診如果是病毒感冒，大夫告訴病人回家只要多喝水就可以了，病人也會(huì)遵照醫(yī)囑進(jìn)行。而在我國(guó)如果病人感冒發(fā)燒，必定要求立即退燒、立即輸液、立即用抗生素，如果患者再有咳嗽，就會(huì)要求拍片，查血。如果大夫不同意，馬上就會(huì)招來埋怨或指責(zé)，最常聽見的一句話就是：“是你媽或你們家人你會(huì)不給藥嗎？”后果可想而知，費(fèi)用自然就會(huì)上去。
二是檢查費(fèi)和特殊治療耗材“貴”?，F(xiàn)在各大醫(yī)院使用的一些高端的檢查醫(yī)療設(shè)備的出現(xiàn)，要消耗更多的物質(zhì)資源，還要由技術(shù)高超的醫(yī)務(wù)人員提供，現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)院所用的高端檢查設(shè)備幾乎全部依賴進(jìn)口，由此帶來醫(yī)療服務(wù)成本的快速大幅度增長(zhǎng)，促進(jìn)了高額醫(yī)藥費(fèi)的產(chǎn)生。特殊治療耗材“貴”，主要表現(xiàn)在一些醫(yī)療器官器械的價(jià)格昂貴，如常見的植入起搏器、支架、人工關(guān)節(jié)等。
三是人為因素導(dǎo)致的“貴”。我們國(guó)家的醫(yī)改一直在摸索中，制度還很不完善。記得筆者剛畢業(yè)在門診時(shí)，經(jīng)常遇到有些人看病開藥90%甚至100%報(bào)銷，每次來開藥都要選進(jìn)口藥、高價(jià)藥，更有甚者全家都用他的名字開藥。這幾年實(shí)行醫(yī)保后相對(duì)自費(fèi)的比例提高，這類人來醫(yī)院開藥的減少很多。但是現(xiàn)有醫(yī)?；颊叨喑运?、吃貴藥、小病大治等問題也還是能夠遇到，這也是社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用增加的一部分原因。
緩解看病難看病貴之我見
歸根結(jié)底，醫(yī)療服務(wù)體系、保障體系和藥品生產(chǎn)保障體系不完善，長(zhǎng)期存在的體制、機(jī)制和結(jié)構(gòu)性矛盾，以及管理的不足和曾經(jīng)的失誤，是群眾“看病難、就醫(yī)貴”問題產(chǎn)生的主要原因。如醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足且配置不合理，基層衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱，醫(yī)療保障制度不完善，藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂、價(jià)格虛高等?？傊?，“看病難、看病貴”是關(guān)系民生的大事。如果能夠合理規(guī)劃，從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展角度科學(xué)分配目前有限的資源，逐步改變現(xiàn)有的模式，大力發(fā)展基層醫(yī)療，真正實(shí)現(xiàn)全民公平醫(yī)療并不是不可能的。由此建議：
1. 慢病管理。隨著我國(guó)人口老齡化程度加重，城市老齡人口快速增加，老年慢性病如高血壓、冠心病、糖尿病等很多疾病發(fā)病曾加且需要終生治療，這占據(jù)了很多大醫(yī)院有限的專家出診時(shí)間。目前很多病人到大醫(yī)院看病除了相信專家以外，很大程度上是在社區(qū)醫(yī)院拿不到常用藥物。如果能把這部分病人分流，會(huì)在很大程度上緩解老年病人的看病難。
2. 各級(jí)醫(yī)院任務(wù)分級(jí)，病人分流。目前在各大醫(yī)院擁擠不堪的門診病人中，有一半是慢性病的常規(guī)復(fù)查，每次來后化驗(yàn)一下，然后開一些常規(guī)藥就離開了，而這些人往往又只認(rèn)準(zhǔn)一個(gè)專家，每次看病時(shí)間在幾個(gè)小時(shí)，等到看完病后累得筋疲力盡，還要抱怨“看病難”，其實(shí)這種情況一個(gè)高年住院醫(yī)師或主治醫(yī)師完全可以處理。很多三級(jí)甲等醫(yī)院承擔(dān)了很大程度的初級(jí)醫(yī)療工作，而三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)的是對(duì)疑難危重病人的處置?？梢酝ㄟ^三級(jí)合格或二級(jí)醫(yī)院來分擔(dān)慢病管理治療，緩解三級(jí)醫(yī)院的壓力，這也解決了二級(jí)醫(yī)院病原不足的矛盾。
3. 提高社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量。筆者一直在大三甲醫(yī)院工作，多年來在培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生和從社區(qū)醫(yī)院接轉(zhuǎn)診病人時(shí)，確實(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量有待提高。原因是多方面的：首先，長(zhǎng)期以來在我國(guó)只要當(dāng)上醫(yī)生，一生就都是醫(yī)生了，沒有淘汰制度，繼續(xù)教育滯后，使很多社區(qū)醫(yī)生畢業(yè)以后再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)和動(dòng)力不大（大醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)激烈，每個(gè)人都會(huì)自覺學(xué)習(xí)提高）。其次，社區(qū)醫(yī)生遇見疑難危重病人的機(jī)會(huì)少，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，使得他們的專業(yè)水平停滯不前。筆者也曾在美國(guó)工作幾年，發(fā)現(xiàn)美國(guó)的社區(qū)醫(yī)療不但能全覆蓋，而且對(duì)于社區(qū)醫(yī)生的要求也很高，每5年進(jìn)行一次全面的理論考試，不合格就不能再行醫(yī)。另外各大醫(yī)院也擔(dān)任著培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生的任務(wù)，使他們經(jīng)常學(xué)習(xí)，了解新的進(jìn)展，水平不斷提高。這不妨可以從中借鑒。
4. 發(fā)揮政策作用，調(diào)整病人流向。充分發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，例如實(shí)行不同級(jí)別醫(yī)院不同的收費(fèi)水平，以及病人到不同級(jí)別醫(yī)院就診報(bào)銷比例不同的方式，還可以按小病到初級(jí)醫(yī)院就診提高報(bào)銷比例等措施，使得病人在醫(yī)院選擇上有所分層?！?/p>
（王真，民革北京市海淀區(qū)工委副主任，北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科主任/責(zé)編 張海鴻）
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