課程回放二維碼
首先，歡迎今天來聽課的朋友們，也非常感謝中國社工教育協(xié)會、武漢大學和華中科技大學以及相關單位促成了這次哀傷輔導的課程。我是程明明，來自上海大學社會學院。
疫情牽動著每個人的心，我們這期課程主要是關懷在疫情中失去家人的朋友們，我們希望提供專業(yè)的方法，幫助他們認識哀傷、接納哀傷，重新調(diào)整自己，以適應新的生活。同時我們更想為正奮戰(zhàn)在一線的志愿者提供專業(yè)助人的參考，這是我們舉辦這次課程的一個初衷。我在想今天課程設計的時候，更多的是想以一次overview的形式展開，也就是說，通過這個課程我們可以了解整個哀傷輔導的一個全貌。在一線的志愿者首先要了解哀傷輔導的一般性相關知識，再結(jié)合此次疫情中哀傷輔導的一些特殊的情況，形成后續(xù)開展哀傷輔導的服務框架。
哀傷，它其實是伴隨著疾病，衰老，還有死亡進程開始的。那么在這張圖上我們可以看到這個疾病的進程，首先是確診，然后是疾病的進展，然后到末期，然后再到死亡，然后還有一個哀傷期這幾個部分。在這個圖里面，我特別想跟大家分享，就是安寧療護就是通過多維度的評估與干預措施為臨終者及其家人提供專業(yè)幫助，其目的在于提高臨終病人的生命質(zhì)量，而非延長其生存時間。 從2017年開始，我們國家衛(wèi)健委把臨終關懷定義為安寧療護，也就是后面課程中里面出現(xiàn)的安寧療護，其實就是指的臨終關懷這個詞。從2012年開始，上海市政府在社區(qū)推行了安寧療護，也就是臨終關懷。從那個時候開始，我?guī)е业难芯可M入到了臨終關懷的病房，然后為生命末期的患者和家屬開展安寧療護和哀傷輔導的實務與研究。從這張圖上我們可以看出，哀傷輔導是在安寧療護，也就是臨終關懷階段結(jié)束后所提供的一個專業(yè)服務，是安寧療護的一個延續(xù)的階段，也必定會受到安寧療護階段里面的一些因素的影響。我們現(xiàn)在所倡導的安寧療護，也會把哀傷輔導納入進來。從這張圖上我們也可以看到，哀傷輔導他不是一個獨立的階段，而是跟整個的疾病臨終死亡等這些議題是非常密切相關的，而且是一個連續(xù)的整體。但問題是，我們這一次的疫情是非常特別的，有很多特殊的情況出現(xiàn)。實際上疾病和死亡這個過程是比較緩慢的去推進的，這次疫情卻是一種突發(fā)的爆發(fā)式的，是毫無準備的。親人對于逝者的臨終階段，也就是安寧療護階段還沒有進行一個及時的關懷。比如說，在疫情當中因為傳染病，醫(yī)院的病人會被隔離，那么在隔離的狀況下，患者去世就沒辦法去完成這樣的臨終關懷，其家人也還有很多的未盡的事宜，即便是在家里面，親人在很短時間離世了，在這么短的時間內(nèi)很多事情都沒有來得及處理。 我們后面會提到“四道人生”，它是在臨終關懷中比較重要的部分，就是道愛、道歉、道謝、道別這四道人生，這些部分都沒有處理或者沒有處理完，很快就離世了，所以說在這樣的一個疫情下，哀傷它是一種突發(fā)的，而且情況非常的復雜，在某種程度上它也是帶有一定的創(chuàng)傷性的。創(chuàng)傷和悲傷或者是跟哀傷是有很多共同的特征的。有學者提出了三種可能：一是沒有喪親的創(chuàng)傷；二是是沒有創(chuàng)傷的喪親，這都比較容易理解。三是創(chuàng)傷性的喪親，從排列上也可以看得出，有創(chuàng)傷性的喪親，它是最為嚴重的一類。 當下，我們的疫情發(fā)生的時候，親人在這種烈性的傳染病傳染期間，在短時間突然的沒有預期的死亡，喪親者自身又面臨多重危機感，這對于喪親者的心理無疑帶來了某種程度上的創(chuàng)傷。在疫情當中，大部分情況下都是創(chuàng)傷性的喪親，所以隨著疫情的進展，死亡數(shù)據(jù)的增加，哀傷輔導顯得特別重要。這是今天我截的一個圖，里面有死亡的數(shù)據(jù)，到今天是2445例，我們看到的不只是一個冷冰冰的數(shù)字，而是一個個正在經(jīng)歷哀傷，需要被關懷的家庭。對于創(chuàng)傷和哀傷同時而來的這種情況，大多數(shù)的專家還是認為在處理這種悲傷的情況之前，先處理創(chuàng)傷的癥狀。我們還是再回到哀傷的議題中來，什么是哀傷？因為之前也有課在涉及到這些定義，所以我就不再展開講。在英文里面其實有4個比較關鍵的詞，如果你有興趣做哀傷輔導領域的相關工作，那么這4個關鍵詞要特別重視起來，一個是loss，也就是喪失，事件發(fā)生之后隨之而來的就是哀傷bereavement，英文如果翻譯過來的話，應該是喪親。整個哀傷這個詞可以分成兩個部分，一個是悲傷，叫grief，另外的一個部分是哀傷，mourning。這兩個部分其實有交叉，但是也處理著不同的任務，悲傷更多的是一種情緒和情感的表達，而哀悼是表現(xiàn)在一些行為上，但是這兩個部分不是絕對的，不是完全分開的。通常情況下，我們會把哀傷作為喪親發(fā)生以后，喪親者在多個層面所表現(xiàn)出來的一個整體的狀況來看，當然哀傷它會有一定時間上的持續(xù)和強度上的不同。有一些學者的研究顯示，大約有40%的哀傷者、喪親者在喪親后一個月內(nèi)符合重癥抑郁的標準，大約有15%的人在喪親一年后還符合重癥抑郁的標準。由此可見，對于哀傷的處理干預得越早越好。通過哀傷反應的軌跡這張圖，它可以傳遞給我們助人者很多的信息，助人者進行哀傷輔導的時候，需要對喪親者做整體性的動態(tài)的評估，整體性強調(diào)的是系統(tǒng)的評估，動態(tài)強調(diào)的是哀傷反應在不同的時間軸上的評估，這為我們開展進一步的哀傷輔導提供有效的參考。上圖帶傳達的更多信息是：1、哀傷是因人而異的。不同的人有不同的哀傷的過程。2、哀傷的平復需要一個時間的過程；不可是一步到位，在不同時間軸上有不同的表現(xiàn)。3、部分哀傷可通過自我療愈完成適應過程，部分哀傷需要進行專業(yè)的心理或藥物的干預；哀傷反應軌跡其實還是可以給我們傳遞疫情之下對哀傷輔導的需求特點1、首先需要處理急性的、創(chuàng)傷性的哀傷2、提供一種持續(xù)性的哀傷輔導支持。這種支持不僅僅是針對喪親的個人，而更應該是針對家庭，包括預防性的工作的開展和持續(xù)的提供干預的服務階段一，震驚與麻木。震驚的目瞪口呆，感覺遭到了重擊，以至于短時間內(nèi)不能感知其他事情。喪親者會覺得喪失是不真實的且無法接受，也會產(chǎn)生生理上癥狀，如不能正常飲食，頭腦不清。階段二，思念與尋找。喪親者試圖將逝去的人還原回來。他們意識到了自己生命中由于喪親者給他們留下的“空隙”，也失去了包括喪親者自己在內(nèi)的想象中的未來。此時，喪親者試圖填補這個“空隙”，權力尋找逝者的一切。他們會苦苦思念，渴望逝者回到身邊，依舊按照原來的生活來過，這種感覺“像針扎一樣”。階段三，絕望與混亂。當喪親者覺得無法讓時光倒流，會有一種無能為力的感覺。面對喪親后生活中的現(xiàn)實問題和困難，喪親者根本無法集中精力考慮，顯得無所適從，他們在痛苦的掙扎中前行，伴隨著無助、絕望、憤怒和質(zhì)疑。階段四，重組與平復。將生活的一個個細節(jié)拾起，重新組織起來。生活與以前再也不一樣了。喪親者不得不開始沒有對方的新的生活。了解哀傷的歷程，助人者就可根據(jù)各階段對應的內(nèi)容去做輔導的方案。了解悲傷是由哪些因素影響的？這對助人者評估悲傷，有針對性地開展哀傷療愈有重要意義。1、與逝者的親密程度。依附關系的強度、依附關系的安全度、愛恨沖突的關系、與逝者的沖突、依賴關系。2、逝者是在怎樣的情況下去世的，以及當時親人的狀況怎樣。地理位置的遠近；突然或不預期的死亡；暴力或有創(chuàng)傷的死亡；多重失落、可預防的死亡；不明確的死亡；被污名化的死亡。3、喪親者從過往經(jīng)歷中學習到的應對類似事件的技巧。4、喪親者在經(jīng)歷悲傷的時候能夠得到家人及社會上的幫助與支持。支持滿意度、社會角色參與、宗教資源和種族支持。5、人格變數(shù)。年齡和性別；因應狀態(tài)（問題解決方式的因應、主動的情緒因應、逃避式的情緒因應）；依附風格（安全的依附風格、不安全的依附風格）；認知風格；自我力量：自尊和自我效能；假設世界：信仰和價值。那么為什么要了解哀傷的程度、它的影響因素？因為在這個部分如果我們會有更多的了解，那么我們就在疫情之下要去識別那些需要關注的那些高危的喪親者，也就是我們需要有一些篩查的評估的指標。疫情之下識別需要特別關注的高位喪親者的篩查評估指標3、就業(yè)狀況：失業(yè)或就業(yè)狀況不穩(wěn)定者。5、歸咎他人程度：高者。將死亡的事件歸咎于外在的因素。8、調(diào)試評估結(jié)果認為需要協(xié)助者。疫情之下，加劇哀傷的因素（高危險群篩查評估參考）——此次疫情需要特別關注的 突發(fā)喪親事件：此次疫情基本上都屬于此類，短時間罹患傳染病離世； 經(jīng)歷多重喪失：一個家庭里多個親人離世，注意除此之外引起的其他喪失，例如離婚、分手； 不可控的死亡情境：喪親者不能控制的情境，例如沒法去隔離病房探望，親人去世后很快被火化，甚至沒法看最后一眼； 喪親者自己同樣正在受到死亡威脅：親人去世，喪親者自己也是疑似或者確診病例； 對逝者臨終關懷的需求未被滿足：臨終關懷可以降低哀傷輔導的需求，但此次疫情沒有時間完成這部分需求； 喪親者仍需戰(zhàn)斗在抗疫一線（特殊人群）：例如醫(yī)護人員、社區(qū)、警務人員等；幫助喪親者體認失落
1.幫助喪親者界定與表達感情
2.讓喪親者無拘無束的哭泣：讓他的情緒得到宣泄；
3.加強喪親者獨立生活的能力：原來是兩個人或者更多人一起生活，現(xiàn)在可能是一個人去適應新生活，就要培養(yǎng)他獨立生活的能力；
4.闡明正常的“哀傷”行為：哀傷行為正?；?；
5.持續(xù)的支持：對于此次疫情，非常非常重要；
6.允許喪親者在哀傷中有個別的差異：每個人的情況是不一樣的，允許每個人都有各自的情況；
7.評估轉(zhuǎn)介的需求：如果有想轉(zhuǎn)介到不同地方，可能就要去進行評估。
1.優(yōu)先處理急性哀傷或創(chuàng)傷性哀傷呈現(xiàn)出來的情緒問題：首要事情；2.動態(tài)評估哀傷的程度與需求：例如從急性轉(zhuǎn)到整合性的部分時，哀傷程度與需求的變化；3.協(xié)助喪親者完成逝者臨終時的未盡事宜：目前葬禮這種哀悼方式都不能實現(xiàn)，在某種程度上增加了哀傷度；4.識別潛在有服務需求的喪親者（預防性）：哀傷輔導也有預防的功能，很多情況下國人不愿意把悲傷情緒講出來，也不愿意求助，而是把悲傷放在心里。因此對于之前講的高危險群的喪親者，我們需要和他們建立聯(lián)系。他們可能在危機中，處在麻木的階段，或者忙于處理其他事務，不一定覺得自己需要哀傷輔導或者服務，但我們需要提供哀傷輔導的途徑，當疫情退去或是需要面對自己哀傷，需要哀傷輔導時，我們就可以把服務跟上；5.提高哀傷輔導服務的可及性： 在國外哀傷輔導比較成熟，當哀傷浮現(xiàn)并成為生活羈絆時，人們能夠去求助心理醫(yī)生，因此國外較少提及服務的可及性。但國內(nèi)的心理咨詢相對國外沒有那么成熟，國人在哀傷或者死亡時很少公開談論或者主動求助，這就增加了后期展開哀傷輔導的難度。誰需要接受哀傷輔導：主動求助的喪親者、潛在的需求者第一是綜合性評估（看喪親者處在怎樣的應急水平上）首先進行哀傷的風險性評估（危機與自殺、抑郁、焦慮）——對于自殺評估，針對目前簡單常用的方式是問對方兩周之內(nèi)有沒有自殺的想法，企圖和行為。第二是哀傷輔導的需求評估，案主是不是自己要求助的，他在哪些地方需要哀傷輔導，另外我們需要去評估哪些是潛在的、高風險因素，接下來怎么樣去鏈接資源，可以在后續(xù)有跟進的提供服務。第二步是評估自己協(xié)助處理哀傷的能力，首先是自己的專業(yè)勝任力，自己有沒有能力去做這些，比如說危機或者自殺的干預等等，然后再是你自己的時間、精力，是否有專業(yè)的督導給到你專業(yè)的支持。第三步有進一步的處置，包括開案或是轉(zhuǎn)介專業(yè)人士或機構，如果你自己覺得可以，那么你自己就可以開案，如果說你覺得有一些困難，你可以轉(zhuǎn)介給專業(yè)的人士或者專業(yè)的機構。此外，現(xiàn)在一線的志愿者朋友們，可以提供相關的社會支持或資源鏈接，這是當下疫情中最有可能和對案主是非常重要和需要的部分。基于任務取向的理論，整個哀傷過程有一個輔導模式，第一，幫助他接受失落的事實，這個事情已經(jīng)發(fā)生了，增加它的現(xiàn)實感。第二，處理哀傷的痛苦，怎么樣去表達？怎么樣接受自己這種悲傷的情緒、情感。第三，適應一個沒有逝者的世界，這個部分也是比較難的，怎么樣去幫助他去調(diào)試現(xiàn)有的生活，以適應一種新的生活狀態(tài)。最后，在參與新生活中找到一個和逝者永恒的連結(jié)，這也是哀傷輔導的比較關鍵的部分，鼓勵喪親者向逝者告別，以健康的方式，坦然重新將情感投注在一種新的關系中。這四個任務也構成了接下來哀傷輔導一些任務和要點，從表格中大家會比較容易看到，在每一個任務里面我們的目標是什么？任務是什么？我們重要的部分在哪里？對于哀傷輔導有標準化的流程，除了要知道哀傷輔導的幾個理論階段外，從專業(yè)臨床服務角度，我們可利用個案、小組（團體）的方式來進行輔導。民政部有個案工作（MZ/T094-2017）和小組工作（MZ/T095-2017）的標準，大家可以去參考民政部的官方網(wǎng)站，依照標準流程開展。急性哀傷、創(chuàng)傷性哀傷以及危機干預技術
包括積極傾聽、反應與澄清、具體化技術、自我表露、共情、面質(zhì)等1.正念訓練，現(xiàn)在用的比較多。正念訓練對經(jīng)歷創(chuàng)傷性哀傷或復雜性哀傷的喪親者是有益的，也就是疫情后的人群（但對于剛經(jīng)歷創(chuàng)傷哀傷的人而言，安全感的建立更重要，所以其他的方法更合適他們）。第一步先要建立安全感，這是首要任務，然后再推行這一項技術。正念訓練幫助喪親者接納和面對哀傷，重新與自己的日常生活建立聯(lián)結(jié)，不斷延展自己的注意力，并能創(chuàng)造一個身心放松的空間。還有一些核心的技術，這里大家看到的是“西拉哀傷模型”，在做正念的時候，從自我焦點轉(zhuǎn)移到他人的焦點，第一是與哀傷同在，第二是不與哀傷抗爭，第三是帶著哀傷行動，在這幾個步驟下有不同的干預要點，練習的方式非常具體，如果能夠掌握，也可以根據(jù)具體的情況去調(diào)試這樣的練習的方式。2.認知重建，主要是認知行為療法和理性情緒療法，也就是ABC理論。認知行為療法中，案主很多和哀傷相關的看法都是非理性的，如果我們能夠幫助他們通過認知的重建，把這些非理性的去掉，替代成理性對待哀傷的看法，對生活的看法，那么這些哀傷的程度就會降低。3 敘事療法，現(xiàn)在敘事醫(yī)學也不斷在醫(yī)療的領域推進，包括心理學和心理輔導。4. 意義療法，由弗蘭克爾提出來意義治療，“意義療法特別適合于因各種原因而出現(xiàn)抑郁、空虛、迷惘、絕望的就診者。” 我之前做了很多年的自殺預防的研究，我個人認為意義療法在哀傷輔導中特別有用。對于自殺或者創(chuàng)傷的事件來說，這個事件發(fā)生的時候多數(shù)人就會想一個問題，就是我現(xiàn)在活著的意義是什么？我想活下去的意義是什么？我為什么要活著？再就是對于這個意義的尋找，在經(jīng)歷創(chuàng)傷以后是非常重要的。在心理學里面意義有兩個層面，一個是生命意義的感覺，我們對意義的感受是有程度的，另一個是意義的來源，這個意義從哪里來？最為重要的是助人者在輔導的過程當中，要幫助這些喪親者，從與家人度過的那些點滴中，挖掘出生活的意義，同時也幫助他們導向其他重要意義的來源，不僅僅只是聚焦在與親人的關系上面，還有更多可以挖掘的意義，以充實它整體意義的系統(tǒng)。意義治療對哀傷的療愈是非常有效的。還有一些哀傷治療的技術，在《哀傷治療——陪伴喪親者走過幽谷之路》這本書里面都用作哀傷治療的技術，現(xiàn)在在這里把它歸納了接近20條，每一個都比較具體，比如情緒調(diào)節(jié)下面可能有5-6種具體情緒調(diào)節(jié)的技術。如果大家有興趣，可以找來這本書，仔細去看一下這些具體的技術可以怎么用。 1.任何輔導或治療都建立在對人類的人格和行為理論的充分的了解上，而不僅僅只是一套技巧。
2.無論哪一種技術的使用，其前提都是良好關系的建立，沒有跟案主這種良好關系的建立，任何技術都是蒼白的。
3.無論哪一種技術都不是絕對的，應該根據(jù)具體的哀傷情景而做出相應的調(diào)整。
4.不要太期待技術可以解決一切問題，重要的是如何從技術中超脫出來。
當我們真正在面對一個case的時候，不用一直都在搜索枯腸的想接下來我到底用什么樣的技術？我接下來是用傾聽還是用反應，還是澄清等等，如果你總是把技術浮在意識層面，可能會把其他重要的信息丟掉，所以在很多真實的情況下，對案主的積極關注，耐心傾聽這兩點，對你現(xiàn)在開展的這些輔導或者治療發(fā)揮重要的意義。這是開展任何一種行徑的case一個重要的前提。
1.喪親和哀傷的服務應該對患者與家屬服務需求評估后再開展，最好是有專業(yè)的方法。
2.每個人的經(jīng)歷和悲傷不同，處理悲傷的方式也因人而異。
3.哀傷是喪親后的一種正常的反應，但是處理不好則會發(fā)展成心理的障礙。
4.哀傷和喪親的過程是一個長期的過程，有一個個體和文化可變的時間線，即前面提到的時間軸。
5.哀傷關懷助人者應該具有文化敏感性，把臨終風俗、喪葬文化等要素要納入考量。
6.提供哀傷關懷的助人者，需要接受督導、專業(yè)支持和繼續(xù)教育。
程明明老師
主題：
疫情下哀傷輔導的原則、過程與技術
疫情之下死亡焦慮的識別、評估與應對
課程時間：2月23日、3月2日 20:00開始
課程時長：40min
個人簡介：上海大學社會學院社會工作系副主任、副教授，博士生導師、安寧療護與醫(yī)務社工研究中心負責人，清華大學-美國加州大學伯克利分校心理系聯(lián)合培養(yǎng)博士，中國生命關懷協(xié)會臨終關懷社會工作專委會副主任委員兼秘書長，中國社工教育協(xié)會醫(yī)務社工專委會理事，中國心理衛(wèi)生協(xié)會團體心理輔導與治療專委會委員，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)務社工與志愿服務專委會委員，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會安寧療護專委會委員，出版專著《積極意義與生命教育：理論、測量與實務》。
文稿整理人：陳美言、高穎、李琳、朱佳成、李春燕、鄭先令
本文編輯：侯思怡
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