眾里尋找一把尺
親人出現(xiàn)了身體上的變化，做為子女想要理解這些變化背后所承載的醫(yī)學(xué)意義。但醫(yī)學(xué)如此復(fù)雜，而生活中又有許多維度，帶父母去門診或許不是那么容易。因此網(wǎng)上不乏這種聲音：如果能有一把尺，該多好。
問： 我父親今年85歲。最近,他常常出現(xiàn)記不住人名和說過的話等情況。我擔心他患有老年癡呆癥。請問有什么容易操作的篩查方法？
這把尺是否存在？在回答前，先來看一張真人實事的照片。
史提芬的三個時鐘
故事是這樣：丈夫患了阿爾茨海默癥（Alzheimer's Disease, AD，或稱老人癡呆），做醫(yī)師的太太無意中發(fā)現(xiàn)一種食物能幫助丈夫改善認知健康。為了展示丈夫的改善，太太醫(yī)師用三個時鐘圖。
時鐘不只是時間的一把標尺，這把標尺也陳述出一對夫妻的堅持抗病魔。
上述照片中的夫婦是紐波特夫婦， 其中的先生史提芬·紐波特（Steve Newport）有嚴重的阿爾茨海默癥。太太瑪麗·紐波特（Dr. Mary Newport）是佛羅里達州Tampa醫(yī)院的醫(yī)生。她讓先生做畫時鐘測試（Clock Drawing Test，CDT），先生卻畫了幾個圓圈（照片，左時鐘）。
太太瑪麗·紐波特在飲食中開始加入大量的椰子油，瑪麗與很多醫(yī)師認為阿爾茨海默癥是”三型糖尿病“，本質(zhì)上是因為腦細胞長期受饑餓，營養(yǎng)與能量不足，而椰子油含甘油三酸酯（ triglicerides），攝入后會在肝臟中被代謝為酮，豐富的酮能供給腦細胞營養(yǎng)所需，從而改善丈夫的認知能力狀態(tài)。
后來史提芬所畫的時鐘就不一樣了。照片中間的時鐘是史提芬在椰子油療法二周后畫的。右邊時鐘是在椰子油療法六周后。
瑪麗·紐波特的椰子油療法是否如此神奇，學(xué)術(shù)界的看法不一。但是以畫時鐘做為評估神奇的一把”標尺“（之一），這是學(xué)術(shù)界所共循的。
畫時鐘測試真的這么神奇？醫(yī)師能從中窺探出哪些信息？
三種能力：記憶、執(zhí)行、與視覺空間
從神經(jīng)科學(xué)的角度來看，我們都身負”稟賦“。我們現(xiàn)在所掌握的一些技能，無論再怎么微不足道，都是復(fù)雜的綜合能力的體現(xiàn)。
畫時鐘就是其中的一個”稟賦“。
CDT做為臨床篩查工具最早出現(xiàn)是在1920年代，由英國神經(jīng)學(xué)家亨利海德（Sir Henry Head, 1861-1940) 開始。
畫時鐘作為一種“稟賦”，它需要三種能力的支持：記憶、執(zhí)行、與視覺空間能力。
巧的是：阿爾茨海默癥對我們的侵害，也是依照這個順序。我們首先受損的是記憶，接著是執(zhí)行與對空間的視覺架構(gòu)能力。
對大多數(shù)的人而言，記憶與視覺空間能力容易理解，那什么是執(zhí)行能力？為何畫時鐘測試如此的特別？
執(zhí)行能力：量表檢測的盲區(qū)
這里兼說另外一種常用的評估認知障礙的方法：MMSE量表（簡明智力狀態(tài)檢測量表，mini-mental state examination, MMSE)。
MMSE也是評估認知受損程度的工具，臨床上廣泛被使用。因為它的普及性，本平臺也提供一個微信版的MMSE量表，你可以從本平臺的菜單《微中心》進入，啟動使用MMSE量表。
但是MMSE量表無法捕捉執(zhí)行能力的受損情形。
假設(shè)你有如此一位父親，他讀過書，文化水平高。他現(xiàn)在的記憶尚可，他也能很快算出100減去23等于多少，數(shù)字運算難不倒他。他的說話清楚，語言表達也沒什么異樣。他的視覺空間能力尚可，罕見他誤碰家具，能夠順利伸手進袖子，能夠獨力穿衣服。
如果對這位受試者進行MMSE量表測試，他的評分會是正常范圍（大于 24-25分，注：MMSE的總分是30分）。根據(jù)MMSE量表，父親的認知并未受損。
但是子女明白知道：父親的腦子已經(jīng)出問題了！
“無厘頭”的隱疾，用畫時鐘測試勾勒出
子女看到的是另外一幅景象：在日常生活中，父親的”無厘頭“事件不斷。
比如說，他可以自己穿衣，但是卻在大熱天選擇穿上一件厚厚的大衣。如果問他100減掉23等于多少，他可以正確的回答，但是外出購物時，他卻不知道付錢后要等店家找回零錢。父親的決策與判斷往往出錯，在他身上，執(zhí)行功能已經(jīng)受損。
執(zhí)行功能的缺陷很可能是前額葉的長期損傷的結(jié)果。而傳統(tǒng)的量表（如MMSE）對與執(zhí)行功能受損不敏感，這點已經(jīng)被文獻廣泛的報道。而畫時鐘測試可以測出執(zhí)行功能受損，這正是它做為一種臨床與篩查工具的特殊性。
另外，畫時鐘容易操作，不受限于受試者的教育水平。眾多的文獻報道一致指出：畫時鐘測試相當?shù)臏蚀_（80 - 90%的敏感性與特異性）。
畫時鐘：簡易輕省的篩查
回到本文開始的那個提問。
問： 我父親今年85歲。最近,他常常出現(xiàn)記不住人名和說過的話等情況。我擔心他患有老年癡呆癥。請問有什么容易操作的篩查方法？
答：如果老人家記性已經(jīng)下降，或者經(jīng)常迷路，只要加上畫鐘這一個測試結(jié)果，基本就可以診斷癡呆了。
何以故？我們來看看臨床的測試的典型案例：
（文獻：Sunderland et al. (1989). Clock Drawing in Alzheimer's disease. A novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc, 37 (8), 725-729. )
這篇文章檢測了67位阿爾茨海默癥人和83位正常老人的畫鐘能力，給他們的指令是：畫出2:45分這個時間的時鐘。結(jié)果由6位研究員盲評（不知道診斷），打分范圍為1-10，10分沒有錯，1分全錯。老人家都還配合，起碼畫了個圈兒。阿爾茨海默癥人的均分為4.9（ /- 2.7），正常人的均分為8.7（ /- 1.1），兩者分數(shù)有顯著差異，并且6位研究員的在阿茲海默癥人的作圖上的打分間信度極高。最后，畫鐘的分數(shù)和老人認知能力測試的結(jié)果也呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)。
那么有認知障礙的人畫鐘主要出現(xiàn)哪些問題呢？有些問題是不是正常老人也會犯呢？見下圖：
研究員們找來536位老人畫鐘，在教育程度超過5年的（如果沒讀過書，很難畫鐘，所以畫鐘測試對于文盲老人沒有參加意義?。├先酥锌偨Y(jié)了24種出現(xiàn)的錯誤，最后有六種錯誤脫引而出：
時間錯誤，
沒有指針，
少了數(shù)字，
數(shù)字替換，
數(shù)字重復(fù)，
完全不配合。
為什么這些錯誤對臨床的意義這么大呢？
我們來回想一下身邊老人出現(xiàn)認知衰退的時候會出現(xiàn)的癥狀：迷路、忘事、說不清話、聽不懂你在說什么（表現(xiàn)出來的可能是答非所問）。
畫鐘測試和我們小時候?qū)W讀鐘一樣，第一個就是要明白和配合指令，語言理解能力的退化可能是無法正確作畫的原因之一；很多人觀察到身邊診斷到癡呆的老人性格大變（額葉，大腦的統(tǒng)籌，性格和接受指令執(zhí)行等等都會受到影響）也可以解釋這一點。
然后，拿起筆作畫，他可能畫著畫著已經(jīng)忘了你所說的時間，空間認知感變差導(dǎo)致數(shù)字排列混亂（生活中表現(xiàn)為容易迷路），行動能力變差手抖啊什么的畫不好完整的數(shù)字指針（生活中可能容易摔跤）。
如何讀結(jié)果？如何評分？
接下來的問題是：子女該如何去判斷研讀長者畫的時鐘？臨床上有評分的方法，在網(wǎng)上可以檢索到。
為了幫助讀者，本微信平臺提供一個微信版的評分計算程序（注1）。不妨試試？
注1：畫時鐘的評分方法多達十余種，本程序采用 CDT-30分，計分的規(guī)則比較簡單，非醫(yī)療人士容易掌握。
CDT-30分方法的總分是30分，20分或以上為正常，以下為認知受損。參考：郭起浩，畫種測驗的評分方法探討【中華神經(jīng)雜志】 2008年4月。
結(jié)語 時鐘不只是一把時間的標尺，它還能評估大腦認知受損的情況。畫時鐘測試（Clock Drawing Test，CDT）是常用的臨床工具，也是一個篩查工具，建議子女學(xué)習掌握技能。
另外，一旦你給父母做了畫時鐘測試，不妨保存時鐘畫，方便未來做為比較。善用標尺，保存長期的比較記錄。
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