我是一名精神科醫(yī)生，但是我經(jīng)常會跟別人說，我是一名不那么典型的精神科醫(yī)生兼家庭治療師。
很多同道剛開始學家庭治療時，可能是從個體治療開始，比如先學的精神動力學治療、CBT或者敘事治療等，再去進階學習家庭治療。
但我不太一樣，我是從一個純醫(yī)學生，直接跳到了一個家庭治療的學習當中。
在2005年讀碩士研究生的時候，我就開始跟著我的導師趙旭東教授開始學做家庭治療的。
直至今天，17年過去了。
我成了一個不典型的精神科醫(yī)生兼家庭治療師。
那么，今天我會從家庭治療師&精神科醫(yī)生的角度，和大家聊聊：家庭治療師的三大修煉。
希望，今天的分享能夠給大家新思路，也歡迎大家轉(zhuǎn)發(fā)、分享給更多人。
家庭治療師的第一個修煉
從個體到關(guān)系
一個家庭治療師本能的反應：我要把這個人和癥狀，放到他的背景里觀察。
為什么會這么說呢？大家看一下這種圖就明白了。
同一個符號，會有兩種不同的理解：豎看是13，橫看是B
而這正是因為它所處的背景，所帶來的不同理解。
豎向的是阿拉伯數(shù)字，橫向的是英文字母，所以它既是13，也是B。
這也就是，為什么我說要成為家庭治療師，第一個重要的轉(zhuǎn)變，就是不管遇到什么樣的癥狀、什么人，一定要結(jié)合他的家庭背景來看。
大家都知道，醫(yī)院的精神科醫(yī)生是需要在不同的病區(qū)要輪轉(zhuǎn)的。
我之前在病房里輪轉(zhuǎn)輪值時，就發(fā)現(xiàn)有這么一個現(xiàn)象：
很多兒童青少年患者，在經(jīng)過相應的治療后，情緒恢復正常了。
但出院之后，哪怕她們按醫(yī)囑服藥了，過不久她們依舊會再次到醫(yī)院來就診/住院。
有這么一個來訪，我印象很深。
她就屬于我說的“治好之后，回家再怎么吃藥，都會定期回來的患者”。
最開始，我不太明白，這個小姑娘年紀小小，病例老厚一沓了，而且每次都是她媽媽帶她來看病、辦理入院手續(xù)的，她的爸爸很少出現(xiàn)。
直到后來，有一次她爸爸陪她來了。
那次，我終于明白為什么她會這樣。
說來也巧，她爸來看她的那天，正好是清明節(jié)。
一般來說，清明節(jié)，我們見到親戚朋友通常是問：你清明節(jié)去不去掃墓？你清明節(jié)有什么別的安排？
那個女孩的爸爸，見到我來了這么一句：劉醫(yī)生，祝你清明節(jié)快樂。
一聽爸爸的表達，我就能聽出來，這個爸爸在社會化人際交往方面，可能是不太擅長。
當時，那個女孩聽到爸爸說這話，立馬就像一桶炸藥被點燃一樣。
她死死地盯著她的爸爸說道：
“你又這樣！你在家里這樣虐待我和我媽還不夠！
現(xiàn)在你竟然還敢這樣跑到醫(yī)院來，這樣對待我的醫(yī)生，你簡直是反了天！”
當時，那個女孩情緒非常激動，甚至她還跟她爸爸說：“我不想活了”。
在這種激烈的情況，我肯定不能讓她們父女倆繼續(xù)沖突，所以當時的護士就安慰拉開了那位女孩，而我就把她爸爸拉回了辦公室里面，并跟她爸爸大概說一下她的情況。
跟她爸爸談完之后，我等小姑娘情緒稍微平靜一點，就去找她：
“上次那個事情，你想不想聊一聊？我記得，你說你爸爸在家里怎么對待你和你媽，到這里又對待我，我想知道這是什么意思？”
?從專業(yè)上來講，我問這個問題，是在邀請那個小姑娘去討論，引發(fā)和維持她對她爸爸的情緒的背景（她癥狀之后的家庭關(guān)系和背景）
在那一刻，她聽到爸爸說那句話，為什么會有如此憤怒的情緒？
后來，那個小姑娘就告訴我，從她有記憶開始，她就覺得她爸媽不像夫妻，她們在家里基本上不說話，比學校的室友還要冷漠。
她一直想不明白這是為什么。
直到上小學時，她翻她爸的手機，無意間發(fā)現(xiàn)爸爸的短信的收件箱里，有一個女性給他爸爸發(fā)了很多曖昧的短信。
通過那些短信，她斷定，這個女性一定就是她爸爸在外面的女朋友。
她找爸爸去說這件事情的時候，爸爸只是說：那只是別人發(fā)消息騷擾我，我一個消息都沒回。
但是女孩子卻不相信說：
“如果這個人真的和你沒什么關(guān)系，你應該直接發(fā)消息告訴她，叫她不要短信給你了，但是你沒有這么做。
你在任由她這樣發(fā)消息給你，說明你和那個女的肯定有一腿?！?/span>
但是，她知道這個事情以后，她并沒有告訴她的媽媽，她說：如果我跟我媽講，我會成為家庭里的罪人。
1、如果媽媽知道
她不跟我說，也不跟我爸吵，那就說明我媽媽是在有意用一張紙包住她和我爸之間的婚姻沖突這團火。
這時候，我去告訴她這件事情了，我就是把這條紙給撕掉的那個人，她們倆可能就不知道該怎么收場了。
2、如果媽媽不知道
我去告訴了她，問題就更糟糕了，到時候她們離婚了，我不就成為了沒有要的孩子了嗎？
那個小姑娘當時就很矛盾，糾結(jié)了很長一段時間，最后決定不講。
但是不講，不代表這件事情就不存在了。
這件事情，就像一個有毒的禁忌一樣，埋在她的心里面。
從那個時候開始，女孩一看到她爸爸，全身的每一個細胞都充滿了憤怒。
于是，她的家庭就出現(xiàn)了一種行為模式。
——不管她爸爸說什么、做什么，她覺得是錯的。
最開始，這位爸爸想不明白，這個孩子到底怎么回事，就覺得“青春期叛逆”。但實際上，只有女兒她自己知道，青春期叛逆背后是隱藏著對她爸爸深深的憤怒。
而憤怒的背后，除了她作為一個女兒本身對她爸爸的憤怒以外，其中還有夾雜著一部分是為她的媽媽鳴不平。
因此，在家庭治療中，我們除了要看到來訪者/患者她們的癥狀（是否有情緒低落、緊張不安、情緒過度的興奮、精力過?！?/span>，還要看到來訪者癥狀和情緒出現(xiàn)的背景，包括家庭人際關(guān)系。
家庭治療師的第二個修煉
從線性因果到循環(huán)因果
現(xiàn)在很多父母會嫌棄孩子不夠獨立，事事需要大人操心。
但從家庭治療上來看，孩子什么都做不了，父母什么都要管的狀況，是父母和孩子共謀的一個結(jié)果。
我們很難說家庭里面哪個家庭成員是所謂的肇事者，誰是那個問題的原因。
所以，家庭治療的第二個修煉，就是看到家庭中的每個人，既是癥狀困難出現(xiàn)的原因，也是困難所指向的結(jié)果。
?面對父母，我可能會這樣說：
“我知道，你們很希望孩子能夠快速地站在地上往前跑，能夠自由地向上成長。
但是你們也得知道，要能夠讓一個孩子學會跑的能力，首先你們得給她跑的權(quán)利。
你們應該放開雙手，讓她有機會邁開雙腿去跑一跑?！?/span>
?面對孩子，我可能會這樣說：
“你要想讓你的父母相信你有跑的能力，你起碼在他們把你放在地上的時候，你得跑幾步給他們看，證明你可以自己走。
假設他們把你放下，你就馬上躺平，一步都愿意往前邁。這就相當于，逼著他們一直把你抱在懷里。
這樣有一個好處，你可以一直享受他們的照顧，但也可能有一個限制，就是你接下來做什么事情，都要任由他們安排。
你愿意繼續(xù)過這樣的生活嗎?”
很多青少年聽我這么問，就會這樣回答：那還是算了，我寧愿自己跑，摔幾跤，也不愿意被他們一輩子束縛著。
家庭治療師的第三個修煉
從缺陷取向到資源取向
要成為一名真正的家庭治療師，我們還需要從資源取向的視角，去看待和發(fā)現(xiàn)來訪者的行為動機背后，都有哪些積極意義。
（看到當下來訪者的癥狀和問題，對于他現(xiàn)在生活和家庭關(guān)系的功能和貢獻）
為了方便大家理解，我們會通過一個例子，讓大家來更好地理解“缺陷取向視角”和“資源取向視角”
案例：在上公開課的時候，很多同學一邊線上聽課，一邊躺在沙發(fā)上敷著面膜，吃晚飯，吃零食等等。
?缺陷取向：
你們上課不認真，你們的專注力不夠好（這是對大家缺陷取向的解讀）
是不是我的課講得不好，是不是我講得太無聊了，所以大家才有心思去做其他的事情（這是借著大家的表現(xiàn)，我對自己進行的一個缺陷取向解讀）
對于這些缺陷取向，家庭治療會采用資源取向，對某些原本被家庭認定為是缺陷的現(xiàn)象，或者特點進行“改釋”（改變解釋）。
當然，這個“改釋”并不是憑空別造的。我們需要收集一些必要的信息，做一些必要的探討，有理有據(jù)之后，才可以去進行“改釋”。
如：在改釋之前，我可能會問問：“這些吃東西/敷面膜的同學，你們此刻的心情怎么樣？”
有的同學，可能會說“心情很放松”。
然后，我會接著問：“那你們再想一想，為什么在聽我的課的時候，你們的心情會那么放松？”
同學回答：“就覺得你講課比較親切，語速也還可以，即便我一邊休閑吃東西，一邊聽課也不受影響”。
?資源取向：
基于這些收集到的信息，我才做了一個改釋：大家越休閑越放松，越能肆無忌憚的吃東西/敷面膜，說明大家的接受能力很強，同時也說明我這個課講得好。
這就是典型的資源取向視角。
放到現(xiàn)實的家庭里來看，亦是如此。
一個小孩抑郁了。
我可能會先去問：“你自己有沒有注意過，你抑郁癥狀出現(xiàn)前和出現(xiàn)后，你父母對你的態(tài)度？包括你父母兩人他們和彼此的關(guān)系，有沒有什么變化？”
小孩可能會跟告訴我：
“我得了抑郁以后，我爸媽對我沒什么要求了。
之前他們我考95分，他們要讓我考100分；我每次都考了100分，他們還會給我提別的要求，字寫得再好看一點……他們總是在向我提要求。
我得了抑郁以后，他們對我的態(tài)度就發(fā)生了180度的變化。
他們跟我說，我們現(xiàn)在不要求你成績多好了，只要你健康開心活著就可以了”
孩子的這段話，大概給我們提供一個理論假設的基礎。
在一定程度上，'抑郁的出現(xiàn)’給這個家庭帶來了一個功能——平衡了父母對孩子的過高期待和孩子的自我發(fā)展需要。
當然，還有一種情況。
孩子可能會告訴你：“之前我父母是三天一大吵，兩天一小吵，我得了抑郁以后，他們也不太吵架。
有的時候，他們免不得為了一些小事吵一吵，但他們只要看到我愁眉苦臉，就會馬上?；?。”
這段話在告訴我們什么呢？
抑郁的出現(xiàn)，給這個家庭帶來了另外一個功能——幫助家庭回避沖突。
有了這樣兩個信息，我們才會來做所謂的改釋和資源取向。這個時候，我可能會說：“這么聽起來，好像你的抑郁還多多少少有那么一點好處?！?/span>
大家會看到，當我們做改釋的時候，是基于前面收集到的信息，來做一個開放的求證性的，小心翼翼的改釋。
我們不會很明顯的說：“你就是故意抑郁，你就是故意要用抑郁來回避學習的壓力，來幫助你父母掩蓋他們的婚姻沖突”。
這種說法不叫改釋，而是武斷的給家庭貼上另外一個標簽。
以上，就是家庭治療師要完成的第三個修煉：從缺陷取向到資源取向。
系統(tǒng)：個體和家庭的故事
在家庭治療中，我們可以從哪些層面去做評估一個來訪者和家庭他們的癥狀/情緒
1、系統(tǒng)水平
不同的系統(tǒng)水平層面，可以去評估個案正在面臨哪些層面的印記。
最中間圓環(huán)代表著個體。
外面圓環(huán)依次代表他的核心家庭、大家庭、社區(qū)以及社會。
如社會因素，每年在幾個特定的時間點里，來我們醫(yī)院門診就診的兒童青少年會比較多，一個點是期末考試之前，另一個點是開學之前，這就是社會大文化的影響。
2、垂直應激源
個體所在的原生家庭，一代一代傳遞下來的模式。
前不久，我在門診接待了這么一個來訪者。
有一個男生，他的原生家庭一代一代傳遞著一個固定的觀念——你一定要學一門能夠養(yǎng)活自己的手藝。
那個男生說，他爸爸是靠技術(shù)吃飯的，他的曾祖父也是，但是到了他這一代，他想不到自己應該學什么技術(shù)？
于是，他就問我：劉醫(yī)生，你看我能學什么技術(shù)好呢？
現(xiàn)在這個社會我去學搞金融，好像金融也不是一門技術(shù)，我去學醫(yī)生，學醫(yī)又太難了。
要不我去學做心理咨詢算了，但是我去了解過，要成為一個獨當一面的咨詢師，前期是要有大量的時間和經(jīng)濟投入的這么漫長的成長過程，我又受不了。
我不知道該怎么辦才好。
所以，他就沖突了！
沖突的點就在于，他現(xiàn)在所處的社會環(huán)境，讓他沒有辦法再按照他的原生家庭傳遞給他的生存的模式來生存。
他不知道往哪里走，但是不走，又對不起家庭家族給他的傳承信念。
正好在上初三，學業(yè)壓力一大，他就徹底擺爛了。
因為他覺得前面的路很迷茫，不知道該怎么走，父母又不理解我，然后我也沒有一個智囊，一個參謀長，可以和我討論，我就徹底不知道該往哪里走了，學的又很辛苦，那就擺爛。
這就是垂直應激源中的家庭模式。
3、水平的應激源
我們的家庭和個體，當他們發(fā)展到不同的生命階段的時候，都有一些需要去處理的議題。
比如說，青少年要處理的一個心理發(fā)展的議題，就是“自我統(tǒng)一性”。
伴隨著青少年自我統(tǒng)一性的重整，他的家庭要面對的一個重要的議題，就是接納青少年有自己的想法，接納他們即將邁出家庭邊界這樣一個現(xiàn)實。
這個時候，父母就需要做出嘗試，讓家庭的規(guī)則變得有一些彈性
——之前要求孩子事事都要聽從，等到孩子青春期之后，就要適當放手，不能堅持孩子像小時候那么聽話。
對很多父母來說，要做這樣的一個轉(zhuǎn)變，有2個困難的地方：
1）看到自己的孩子，從當初聽話的小寶寶變成了一個有獨立思想的個體，他們還沒做好迎接孩子轉(zhuǎn)變的準備，就會覺得很不知所措。
2）對自己的婚姻可能不太滿意，把所有的精力都花在孩子身上，現(xiàn)在孩子大了，不需要自己花那么多精力了，她就需要回歸夫妻關(guān)系，每天跟不滿的伴侶一起生活，她一下又不知道該怎么生活。
當然還有其他的情況，我們這里就不一一展開了。
實際上，要想成為一名真正家庭治療師，不是一件容易的事情。
但我覺得，正是因為這個過程不容易，學習家庭治療的旅程才讓人特別的期待。
所以，在文章的最后，我想跟大家分享一句話：如果在開始這段旅程之前，就能預測到結(jié)果，那這段冒險還有什么意思呢。
與你共勉?
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本文作者
劉亮
醫(yī)學博士
同濟大學臨床心理科主任
精神科副主任醫(yī)師
注冊督導師
面對有精神癥狀的來訪，心理咨詢師該如何處理？
主講：薛飛老師，精神科主治醫(yī)師、注冊心理師、陜西省第五批援鄂醫(yī)療隊成員，在雷神山醫(yī)院進行心理援助
?直播時間：2月17日（周五）20:00-21:00
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