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創(chuàng)傷性胼胝體血腫及創(chuàng)傷性胼周動脈瘤臨床少見，我院自 2007-2010 年共收治 3 例，而同期收治 3 412 例顱腦外傷，其發(fā)病率為 0.88%，患者發(fā)病急，病情危重，預后多不良，現(xiàn)對二者間關系及其診斷及治療進行初步的探討分析。

病例報告

例 1 男，50 歲。車禍致頭部傷入院，入院時 GCS 7 分，頭顱 CT 示胼胝體血腫并雙側(cè)腦室鑄形（圖 1），住院 9d 時昏迷程度加深，急診行右額開顱額中回入路血腫清除 + 腦室造瘺去骨瓣減壓術，術后 7d 行 CTA 證實胼周動脈瘤約 2.8mm×6.4mm×7.6mm（圖 2），術后第 9 天再出血，急診行開顱縱裂入路胼周動脈瘤夾閉術，術后恢復良好，并發(fā)腦積水二次術后 1 個月行 V-P 分流，神志清楚出院。

例 2 男，42 歲。車禍傷入院，入院時 GCS，9 分，頭顱 CT 示中線結構廣泛出血胼胝體血腫，腦室鑄形，入院后 3d 出現(xiàn)昏迷程度加深，CT 示出血量增多，急診全麻下左額開顱額中回人路血腫清除 + 腦室造瘺，術后第 16 天再出血，原手術入路行血腫清除術，二次術后 3 周行 DSA 示左側(cè)大腦前動脈遠端胼周動脈瘤（圖 3），約 2.3mm×6.2mm×7mm 大小，行血管內(nèi)栓塞治療。術后患者長期植物生存狀態(tài)。

例 3 男，62 歲。高處墜落傷 10 d 入院，傷后有數(shù)小時意識喪失史，入院前 4h 出現(xiàn)突發(fā)短暫呼吸暫停，入院時神志恍惚，頸部抵抗感，頭顱 CT 示胼胝體血腫破入腦室，腦室系統(tǒng)鑄形，左顳枕硬膜外血腫。DSA 示右側(cè)大腦前動脈遠端胼周動脈瘤，約 2.6mm×5.2mm×6.5mm 大小。入院 ld 后出現(xiàn)突發(fā)意識喪失，呼吸停止，血壓下降，心率下降，最終呼吸循環(huán)衰竭死亡。

圖 1 CT 示創(chuàng)傷性胼胝體血腫并雙側(cè)腦室鑄形 圖 2 CTA 示胼周胼緣分叉處創(chuàng)傷性動脈瘤 圖 3 全腦血管造影示胼周動脈遠端創(chuàng)傷性動脈瘤，無明顯瘤頸

討 論

創(chuàng)傷性胼胝體血腫作為顱腦損傷的一種特別類型，發(fā)病機制為頭部外傷時腦組織在顱腔內(nèi)運動致使胼周動脈與大腦鐮堅硬組織碰撞而損傷，血管出血形成胼胝體血腫，并破入蛛網(wǎng)膜下腔及側(cè)腦室形成創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（TSAH）及腦室鑄形，后期血腫機化纖維形成包膜或腦組織增生形成囊壁而形成假性動脈瘤。假性動脈瘤易反復破裂出血導致病情惡化，文獻報道，創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤形成破裂出血時間長短不一，最短者 5d，最長者達 25 年，一般在 3 周內(nèi)發(fā)生，本組 2 例均在傷后 1-3 周內(nèi)發(fā)生破裂再出血。當頭顱 CT 示創(chuàng)傷性胼胝體血腫伴發(fā) TSAH 和腦室系統(tǒng)鑄肜時應考慮到創(chuàng)傷性胼周動脈瘤，并及時行 CTA 或 MRA 或 DSA，明確診斷。目前 DSA 仍為創(chuàng)傷性胼周動脈瘤診斷的金標準。

創(chuàng)傷性胼周動脈瘤具有如下特點：（1）頭顱 CT 以創(chuàng)傷性胼胝體血腫及縱裂深部血腫為主要首發(fā)表現(xiàn)；（2）常伴有腦室內(nèi)出血鑄形和 TSAH; （3）出血多呈反復發(fā)作，呈現(xiàn)出血一血腫形成并機化一再出血的規(guī)律；（4）有胼周動脈分布區(qū)腦功能障礙表現(xiàn)及近中線神經(jīng)結構如丘腦損傷等表現(xiàn)等；（5）全腦血管造影外傷性動脈瘤形態(tài)多表現(xiàn)不規(guī)則，并缺乏明顯瘤頸。

自發(fā)性大腦前動脈 - 胼周動脈瘤外傷誘因下破裂出血與創(chuàng)傷性胼周動脈瘤鑒別相對困難，二類患者的鑒別主要依據(jù)頭顱 CT 胼胝體出血的大小及全腦血管造影動脈瘤瘤頸情況，自發(fā)性大腦前動脈一胼周動脈瘤出血 CT 常顯示縱裂池小血腫，位于胼胝體前部，DSA 造影動脈瘤位于大腦前動脈發(fā)出胼周動脈和胼緣動脈的分叉部，瘤體均朝向上方，動脈瘤頸較明顯。創(chuàng)傷性胼周動脈瘤創(chuàng)傷性胼胝體血腫及縱裂深部血腫為主要首發(fā)表現(xiàn)；常伴有腦室內(nèi)出血鑄形和 TSAH，DSA 造影動脈瘤形態(tài)多表現(xiàn)不規(guī)則，并缺乏明顯瘤頸。本組患者胼胝體血腫量大，并破人腦室，全腦血管造影缺乏明顯瘤頸，基本可排除自發(fā)性胼周動脈瘤外傷誘因下破裂出血的可能。

創(chuàng)傷性胼周動脈瘤作為顱腦損傷的并發(fā)癥，易反復破裂出血預后不良，顱內(nèi)血腫占位效應、腦室積血易引發(fā)腦脊液循環(huán)梗阻、血性腦脊液引發(fā)顱內(nèi)血管痙攣、中線結構廣泛損傷引起廣泛腦水腫最終導致嚴重顱內(nèi)高壓癥發(fā)生，患者預后多不良。本組例 3 患者入院后 1d 突發(fā)枕骨大孔疝而死亡，例 2 患者反復 3 次出血，嚴重腦組織破壞，雖經(jīng)積極治療，最終仍呈植物生存狀態(tài)。我們認為創(chuàng)傷性胼周動脈動脈瘤治療原則是早診斷、早治療。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性胼胝體血腫患者立即行 DSA 檢查，明確診斷。一旦確診，應盡早積極治療，以防止其破裂再出血。

創(chuàng)傷性胼周動脈瘤目前治療方法主要有血管內(nèi)栓塞治療及手術治療二種方式。主要根據(jù)對患者最有利，能達到最小的醫(yī)源性損傷獲得最佳的治療效果米決定。如患者經(jīng)濟情況允許，無明顯手術禁忌證，血管內(nèi)栓塞治療是日前治療首選方式，主要包括町脫性球囊、微彈簧圈和血管內(nèi)支架等。治療目的是閉塞動脈瘤腔，保留載瘤動脈通暢。但其瘤壁脆弱，在栓塞過程中易破裂出血。也有部分學者認為外傷性胼周動脈瘤無明顯瘤頸，直接行動脈瘤腔栓塞難度大，而閉塞 A4 段對肢體功能影響不大，主張采用球囊栓塞載瘤動脈孤立動脈瘤的方法，缺點是犧牲載瘤動脈?；颊呓?jīng)濟情況不允許栓塞或動脈瘤太?。ǎ?mm）者；插管途經(jīng)動脈嚴重硬化扭曲、或嚴重血管痙攣，經(jīng)過動脈灌注罌粟堿后，微導管仍然難以進入動脈瘤腔內(nèi)者可選擇手術治療，行顯微外科手術夾閉，目前主要采用經(jīng)縱裂入路行肼周動脈瘤夾閉術，也有作者應用經(jīng)翼點聯(lián)合縱裂入路行胼周動脈瘤災閉術。顯微外科直接手術行動脈瘤夾閉或切除時，由于創(chuàng)傷性動脈瘤瘤壁脆弱并與周圍組織粘連，術中易破裂出血，因此術中應首先控制載瘤動脈近端，而后處理動脈瘤。因創(chuàng)傷性動脈瘤無明顯瘤頸，術中應注意在夾閉時避免夾閉載瘤動脈。如果動脈瘤體周圍結構解剖不清，夾閉困難，可選用纖維蛋白凝膠加固瘤體。

總之，對于創(chuàng)傷性胼胝體血腫患者，皆提示有創(chuàng)傷性胼周動脈瘤存在的可能，本組患者樣本數(shù)較少，結論具有一定的局限性，仍需大樣本病例研究加以支持。但對創(chuàng)傷性胼胝體血腫患者來說，治療關鍵是能夠盡早明確診斷，有無創(chuàng)傷性胼周動脈瘤。DSA 仍為外傷性胼周動脈瘤診斷的金標準，CTA 和 MRA 具有無創(chuàng)性、時間短、經(jīng)濟性，對于重型顱腦損傷患者是一種良好的診斷選擇，一旦確診，應按照動脈瘤原則進行處理，積極采取血管內(nèi)介入栓塞治療或動脈瘤夾閉手術治療。