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研究顯示，雙相抑郁與單相抑郁患者對(duì)藥物的治療反應(yīng)存在著相當(dāng)?shù)牟町?，表現(xiàn)出一定的異質(zhì)性。單相抑郁的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗抑郁藥，單用抗抑郁藥效果不佳時(shí)聯(lián)合心境穩(wěn)定劑可能增加療效；而雙相抑郁的標(biāo)準(zhǔn)治療是心境穩(wěn)定劑，誤用抗抑郁藥可能導(dǎo)致病情惡化。

一、心境穩(wěn)定劑

1．用于雙相抑郁：鋰鹽是雙相抑郁的基本治療藥物。Frances 等就雙相障礙的藥物治療問題調(diào)查 61 名雙相障礙領(lǐng)域的權(quán)威專家，并制定了雙相障礙治療的專家共識(shí)指南。在該指南中，鋰鹽被推薦為單一用藥治療雙相抑郁的惟一的心境穩(wěn)定劑。因而，若無禁忌證，鋰鹽應(yīng)列為雙相抑郁的首選藥物。實(shí)際使用時(shí)，宜使血鋰濃度維持在 0.5～1.2mEq/L，療效充分發(fā)揮往往需要連續(xù)用藥 6～8 周甚至更長(zhǎng)。也有研究顯示，單一治療情況下，血鋰濃度至少要達(dá) 0.8mEq/L，抗抑郁效果才會(huì)與選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）相當(dāng)。

新近有研究顯示，拉莫三嗪對(duì)雙相抑郁患者能發(fā)揮與抗抑郁藥類似的抗抑郁效果，但幾乎不導(dǎo)致躁狂發(fā)作，因而受到一些專家的推薦。其主要不良反應(yīng)是皮疹，發(fā)生率約為 9%，大多輕微且能自行恢復(fù)，但少數(shù)患者十分嚴(yán)重，甚至因 Stevens-Johnson 綜合征及毒性表皮壞死松解癥（Lyell 綜合征）而致命。此外，該藥滴定過程復(fù)雜而漫長(zhǎng)，也在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。使用時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，緩慢加量，以減少皮疹發(fā)生率。通常開始時(shí)劑量為 25mg/d，2 周后 50mg/d，第 4 周 75mg/d，以后每周酌情增加 50mg/d，一般分 2 次口服，有效劑量約為 75～200mg/d。

其他心境穩(wěn)定劑如丙戊酸鹽、卡馬西平等對(duì)雙相抑郁的療效尚缺乏令人信服的臨床研究證據(jù)。

2．用于單相抑郁：＞1/3 的單相抑郁患者對(duì)常規(guī)抗抑郁藥治療無效，而需要采用包括增效治療在內(nèi)的加強(qiáng)治療措施。鋰鹽是抗抑郁增效治療最常用的藥物，其增效作用可表現(xiàn)為：加快起效，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

開放研究資料顯示，鋰鹽增效治療的有效率為 44%～100%，平均約為 65%；但安慰劑對(duì)照研究結(jié)果為 25%～100%，平均有效率約為 55%。研究顯示，鋰鹽與環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)增效作用最佳，而對(duì) SSRIs 的增效作用不及前者。作為抗抑郁增效劑使用時(shí)，鋰鹽的通常劑量是 900mg/d 左右，或者使其血藥濃度維持在 0.4～1.2mEq/L。

鋰鹽抗抑郁增效作用的機(jī)制尚不清楚。研究顯示，血漿中低濃度（0.1mEq/L）的鋰便可迅速增強(qiáng) 5- 羥色胺能神經(jīng)傳導(dǎo)功能，鋰鹽對(duì)抗抑郁藥的快速增效作用可能與此有關(guān)。另外，鋰鹽本身具有輕至中度的抗抑郁作用，這可能與持續(xù)用藥后抑郁癥狀的改善有關(guān)。

二、抗抑郁藥

如前所述，抗抑郁藥是單相抑郁的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，抗抑郁藥不恰當(dāng)?shù)赜糜陔p相抑郁患者，可能誘發(fā)躁狂發(fā)作。此外，抗抑郁藥預(yù)防雙相抑郁復(fù)發(fā)的作用不及心境穩(wěn)定劑，對(duì)預(yù)防自殺和降低死亡率缺乏肯定的證據(jù)（鋰鹽則有）。有資料顯示，抗抑郁藥引起的躁狂發(fā)作幾率在雙相中約為 84.2%，而聯(lián)合應(yīng)用心境穩(wěn)定劑后這種轉(zhuǎn)相率顯著減少至 31.6%。不僅如此，雙相障礙患者在抗抑郁治療的情況下，循環(huán)加重的約為 25.6%，新發(fā)生的快速循環(huán)為 32.1%，特別值得一提的是，雙相抑郁的無效率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單相抑郁（53.6%vs31.6%）。目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，以抗抑郁藥作為主要手段治療雙相抑郁利少弊多，應(yīng)該慎用?？挂钟羲幰疝D(zhuǎn)躁的主要危險(xiǎn)因素包括：發(fā)病年齡小，女性，躁狂發(fā)作既往史，雙相障礙Ⅰ型家族史，環(huán)性心境障礙，情感旺盛氣質(zhì)，伴甲狀腺機(jī)能減退，心境障礙頻繁發(fā)作，不典型抑郁癥狀頻度高等。具有以上特質(zhì)者使用抗抑郁藥尤應(yīng)慎重。

抗抑郁藥用于治療雙相抑郁的指征包括：過去以抑郁發(fā)作為主要臨床相；抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（如＞1 個(gè)月）；急性抑郁發(fā)作，病情十分嚴(yán)重或有嚴(yán)重自殺傾向者等。快速循環(huán)發(fā)作或混合發(fā)作應(yīng)列為抗抑郁藥的禁忌證。使用抗抑郁藥治療雙相抑郁時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)有：一般不主張單一用藥，通常需在充分使用心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上使用；心境穩(wěn)定劑中，以鋰鹽或拉莫三嗪為宜；避免選擇環(huán)類抗抑郁藥，而以安非他酮、SSRIs 為宜；病情若轉(zhuǎn)躁則應(yīng)立即停用抗抑郁藥；抑郁緩解后一般也應(yīng)及時(shí)停用抗抑郁藥，維持治療只能用于那些停藥就復(fù)發(fā)的患者，后者在雙相障礙患者中約占 15%～20%。

三、抗精神病藥

研究顯示，奎硫平、奧氮平等第 2 代抗精神病藥對(duì)雙相抑郁具有良好效果。一般來說，患者對(duì)這類藥物耐受性良好，與心境穩(wěn)定劑相比，起效更快；與抗抑郁藥相比，轉(zhuǎn)躁率更低。因而，抗精神病藥在雙相抑郁治療中的應(yīng)用越來越廣泛。

第 2 代抗精神病藥也可用于單相抑郁的增效治療，伴精神病性癥狀的抑郁患者等也是這類藥物的適應(yīng)人群。

四、聯(lián)合治療

雙相抑郁通常的聯(lián)合治療方案是在心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗精神病藥或者抗抑郁藥。少數(shù)情況下，抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁藥也是一種選擇。但聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意不同藥物之間的相互作用。