介入放射學(xué)是影像醫(yī)學(xué)中進(jìn)展非常快的領(lǐng)域之一，按照治療技術(shù)分為血管內(nèi)介入和非血管介入，按照治療領(lǐng)域分為神經(jīng)介入、心血管介入、腫瘤介入等等。本文從神經(jīng)介入、血管介入、腫瘤介入、非血管介入和新技術(shù)新設(shè)備幾個方面對介入放射領(lǐng)域的主要進(jìn)展綜述如下。
第一部分：神經(jīng)介入進(jìn)展
神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病發(fā)病率和致死率很高，嚴(yán)重威脅人類的健康，而神經(jīng)介入技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的治療上顯示出了巨大的臨床應(yīng)用潛力，尤其是近幾年來各種新材料、新技術(shù)層出不窮，各種大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)廣泛開展，使得神經(jīng)介入治療的優(yōu)勢日益凸顯。本文簡要介紹介入神經(jīng)放射學(xué)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果和技術(shù)進(jìn)步。
1 顱外段頸動脈狹窄的介入治療
自 1953 年頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）問世以來，其逐漸成為治療頸動脈狹窄的一線方案。隨后發(fā)展起來的頸動脈介入治療（Caroid Angioplasty and Stenting，CAS），最初用于不適合行 CEA 的患者，但隨著技術(shù)進(jìn)步和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，目前 CAS 已成為治療頸動脈狹窄的重要手段（圖 1），其相關(guān)臨床研究甚多，最近又有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果公布。2010 年在 Lancet 上發(fā)表的國際頸動脈支架置入術(shù)研究（International Carotid Stenting Study，ICSS）是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究，對有癥狀的頸動脈狹窄患者行 CAS 或 CEA 治療，共有 1713 例患者入組，術(shù)后 30 天卒中和死亡的發(fā)生率 CAS 組明顯高于 CEA 組（7.4% vs 4.0%），亞組分析 CAS 組無癥狀腦梗死的發(fā)生率也顯著高于 CEA 組。而同樣在 2010 年公布結(jié)果的頸動脈血管再通內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)比較試驗(yàn)（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST）是迄今為止比較 CAS 與 CEA 療效的規(guī)模最大的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，有 2502 例患者入選，涉及 117 個中心，同時納入了有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者。與其它臨床試驗(yàn)不同，此研究將心肌梗死列入試驗(yàn)終點(diǎn)。結(jié)果顯示，兩組患者的主要終點(diǎn)事件（包括卒中、心梗、死亡）發(fā)生率無顯著差異（7.2% 和 6.8%，P=0.51）。CAS 組圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率高（4.1% vs 2.3%），而 CEA 組心梗的發(fā)生率高（2.3% vs 1.1%）。通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，CAS 更適合于年齡在 70 歲以下的患者，而 CEA 更適合于年齡在 70 歲以上的患者。可見對 CAS 與 CEA 的比較研究依然是今后研究的熱點(diǎn)，而且目前尚缺乏 CAS 后長期隨訪的臨床試驗(yàn)結(jié)果。
圖 1 A：右頸動脈起始處重度狹窄。B：支架置入后管腔通暢，遠(yuǎn)端分支顯示良好。
2 椎動脈狹窄的介入治療
20%～25% 的缺血性卒中發(fā)生于后循環(huán)系統(tǒng)，由椎基底動脈系統(tǒng)病變所致。椎動脈病變發(fā)生率低于頸動脈病變，且雙側(cè)椎動脈匯合成基底動脈，一側(cè)椎動脈病變可通過對側(cè)椎動脈代償，因此，單側(cè)椎動脈病變不一定會有臨床表現(xiàn)。然而，如果雙側(cè)椎動脈病變或一側(cè)椎動脈發(fā)育不良，患者就可能出現(xiàn)后循環(huán)缺血，而后循環(huán)缺血的預(yù)后差、死亡率高。椎動脈病變好發(fā)于其起始處和近段。由于外科手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對椎動脈狹窄主要行介入治療，目前已經(jīng)積累了一些相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)（圖 2）。最近 Jenkins 等報道了一組有癥狀椎動脈狹窄介入治療后長期隨訪的病例。在這項(xiàng)回顧性研究中，1995～2006 年有 105 例連續(xù)患者共 112 根椎動脈（91% 為顱外段，9% 為顱內(nèi)段）行支架置入術(shù)。技術(shù)成功率為 100%，臨床成功率即癥狀緩解率為 90.5%。100 例患者接受了隨訪，中位隨訪時間為 29.1 個月，71.4% 患者生存，70.5% 的患者無明顯臨床癥狀。盡管有這樣很好的臨床結(jié)果報道，但椎動脈介入治療還存在一些未解決的問題，如藥物治療對椎動脈狹窄自然病程的影響及其與支架置入術(shù)的比較研究還很少；雙側(cè)椎動脈狹窄的治療，是雙側(cè)都要置入支架，還是單側(cè)置入支架；椎動脈支架置入時遠(yuǎn)端保護(hù)傘應(yīng)用的臨床意義等，還有待于今后的進(jìn)一步研究。
圖 2 A：左椎動脈起始處重度狹窄。B：支架置入后管腔通暢。
3 顱內(nèi)動脈狹窄的介入治療
顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病存在明顯的種族差異，其在歐美并不是腦缺血的主要病因，有統(tǒng)計分析在卒中和一過性腦缺血發(fā)作（TIA）中顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率僅為 6%～10%。但顱內(nèi)動脈狹窄在亞洲人群中發(fā)生率相對較高，與 30%～50% 的腦卒中相關(guān)，是腦血管病的重要危險因素。在 WASID 試驗(yàn)中有癥狀的顱內(nèi)動脈狹窄＞50%，經(jīng)過阿司匹林或華法令治療，在第 1 年內(nèi)引起的卒中發(fā)生率仍然高達(dá) 12% 和 11%。支架置入術(shù)作為藥物治療的補(bǔ)充用于預(yù)防卒中的發(fā)生，理論上減輕顱內(nèi)動脈狹窄程度、提高缺血區(qū)灌注量，有可能降低卒中風(fēng)險。顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)的技術(shù)成功率較高，在 90% 以上。2010 年德國多中心 INTRASTENT 試驗(yàn)結(jié)果顯示，支架置入聯(lián)合藥物治療顱內(nèi)動脈狹窄的圍手術(shù)期病死率為 2.2%，致殘性卒中發(fā)生率為 4.8%；大腦中動脈病變術(shù)后的出血發(fā)生率顯著高于其他部位，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率與病變血管的部位及狹窄程度無關(guān)。盡管目前已有病例系列研究顯示支架置入術(shù)后同側(cè)再次卒中的發(fā)生率在 1.9%～3.8%，但這些病例均經(jīng)過選擇，病例和支架的選擇都與患者的病變性質(zhì)、病變長度、血管徑路、操作者經(jīng)驗(yàn)和偏好有關(guān)。還沒有隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)顱內(nèi)動脈狹窄支架治療是否能使患者臨床獲益，因此需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證支架置入治療顱內(nèi)動脈狹窄病變的臨床有效性。
4 急性缺血性卒中的介入治療
急性缺血性卒中所造成的死亡率和殘疾率很高，嚴(yán)重威脅人類健康，而目前有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方法主要是早期靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）行溶栓治療。最新公布的靜脈溶栓治療時間窗延長至發(fā)病后 4.5h，患者仍可獲益。但僅 3%～10% 的急性缺血性卒中患者能獲得靜脈溶栓治療，并且接受溶栓治療，其血管再通率也僅為 10%～30%。血管是否再通直接關(guān)系到患者的預(yù)后，盡早開通閉塞的血管，對挽救腦組織至關(guān)重要。通過近 10 余年的努力，急性缺血性腦血管病的介入治療已取得了長足的發(fā)展。尤其是近幾年發(fā)展起來的多種經(jīng)動脈血管再通技術(shù)，包括動脈內(nèi)溶栓、機(jī)械取栓、機(jī)械碎栓等方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用包括與靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用，使得血管再通率大大提高。這樣可以延長治療時間窗，減少出血并發(fā)癥，使更多的患者從中受益。最近又有將自膨可回收支架（Solitaire AB）應(yīng)用于卒中的治療報道（圖 3），在 Carlos 等報道的前瞻性單中心研究中，入組 20 例患者，因顱內(nèi)前循環(huán)較大動脈閉塞致急性缺血性卒中發(fā)作在 8 小時內(nèi)接受 SolitaireAB 支架機(jī)械取栓，90% 的治療血管取栓后再通，而 10% 的患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。對于這些不斷出現(xiàn)的介入治療新技術(shù)，還需要大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用的安全性和有效性以及最終能否改善患者的預(yù)后，降低死亡率和致殘率。
圖 3 A：左頸內(nèi)動脈造影顯示大腦中動脈閉塞。B：使用 Solitaire AB 支架取栓后豆紋動脈及大腦中動脈遠(yuǎn)端分支通暢。C：最終造影顯示大腦中動脈完全再通。D：顯示支架取出的血栓。
5 顱內(nèi)動脈瘤的治療
顱內(nèi)動脈瘤治療一如既往的是神經(jīng)介入放射學(xué)的研究熱點(diǎn)，對于顱內(nèi)動脈瘤，經(jīng)動脈栓塞已經(jīng)是其首選治療方案。在 2011 年 Radiology 上發(fā)表的破裂顱內(nèi)動脈瘤治療的臨床與解剖結(jié)果（CLARITY）研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、連續(xù)病例組研究，首次直接比較了球囊輔助栓塞技術(shù)與傳統(tǒng)彈簧圈栓塞破裂動脈瘤的結(jié)果。這項(xiàng)研究入組了 768 例患者，共 768 個破裂動脈瘤進(jìn)行了栓塞治療，其中 608 例（79.2%）行傳統(tǒng)彈簧圈栓塞，160 例（20.8%）行球囊輔助技術(shù)栓塞。球囊輔助栓塞組的動脈瘤直徑超過 10mm 及瘤頸超過 4mm 的比例要明顯高于傳統(tǒng)栓塞組。治療相關(guān)并發(fā)癥（包括血栓栓塞事件、術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后早期再出血）及總的死亡率，在兩種患者中無顯著差異，但動脈瘤的閉塞率球囊輔助栓塞技術(shù)組（94.9%）要明顯高于傳統(tǒng)彈簧圈栓塞組（88.7%）。同樣在 2011 年，Lancet 上發(fā)表了比較凝膠涂層彈簧圈與鉑彈簧圖治療顱內(nèi)動脈瘤（HELPS）的研究結(jié)果。涂層彈簧圈用于動脈瘤的治療已有 8～9 年的時間，使用這種有生物活性的彈簧圈是為了產(chǎn)生血管壁修復(fù)反應(yīng)，提高栓塞效果，但其臨床有效性一直缺乏有力證據(jù)，這項(xiàng)研究是隨機(jī)對照研究，在 7 個國家 24 個中心對破裂或未破裂的顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行栓塞治療，249 例患者使用涂層彈簧圈，250 例患者使用普通鉑彈簧圈作為對照組，隨訪 18 個月，兩組患者的臨床結(jié)果（再出血及再治療率）并無顯著差異，治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相似，未能顯示這種栓塞材料的優(yōu)勢。
6 腦動靜脈畸形（Arteriovenous Malformation，AVM）和頸動脈 -
腦動靜脈畸形是顱內(nèi)常見的先天性血管疾病，具有較高的致殘率和死亡率，目前主要的治療方法包括神經(jīng)外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞治療和立體定向放射治療。對于腦深部、重要功能區(qū)、高血流量或伴動靜脈瘺的 AVM 直接手術(shù)風(fēng)險極高，而立體定向放射治療對體積較大、高血流量合并動脈瘤或動靜脈瘺的 AVM 不宜首選。血管內(nèi)栓塞治療作為治療 AVM 的重要手段之一，對這些特殊 AVM 的治療發(fā)揮越來越重要的作用，有些病例可以通過栓塞達(dá)到治愈性療效，而有些病例則使 AVM 大部分閉塞，為下一步的外科切除或放射治療做前期準(zhǔn)備。目前腦 AVM 栓塞治療的熱點(diǎn)還是集中在 0nyx 液體栓塞系統(tǒng)的臨床評價（圖 4）。Onyx 液體栓塞系統(tǒng)是乙烯 - 乙烯醇共聚物（EVOH）溶解于 DMSO 形成的簡單混合體，其中加入了微?；g粉。它無粘連性，只有在壓力作用下才會在血管團(tuán)內(nèi)前進(jìn)和彌散。相對于氰醛丙烯酸正丁酯（NBCA），它具有良好的可控性，彌散性更強(qiáng)。早在 1999 年在歐洲 Onyx 就已經(jīng)用于顱內(nèi)及外周血管的栓塞治療，其中包括腦動靜脈畸形的治療。2010 年 Loh 等比較了 Onyx 和 NBCA 對于腦 AVM 的術(shù)前栓塞效果。這是一項(xiàng)前瞻性、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，54 例患者使用 Onyx 栓塞，而 63 例使用 NBCA 栓塞。栓塞后 Onyx 組有 96% 的患者 AVM 體積縮小超過 50%，而 NBCA 組有 85% 的患者 AVM 體積縮小超過 50%，但統(tǒng)計分析兩組并無顯著差異；兩組患者栓塞后行手術(shù)切除的出血量、手術(shù)時間及栓塞相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均無顯著差異，顯示 Onyx 與 NBCA 對腦 AVM 栓塞的安全性與有效性相似。在 2011 年 Saatci 等報道了對 350 例患者使用 Onyx 治療 AVM 的長期隨訪結(jié)果，顯示了 Onyx 良好的臨床效果。經(jīng)動脈栓塞治療后 51% 的患者 AVM 完全閉塞，1 例患者栓塞后死于顱內(nèi)出血，栓塞后 22 例患者接受手術(shù)治療，136 例患者接受放射治療。對栓塞后 AVM 完全閉塞的 178 例患者平均隨訪 47 個月，只有兩例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。相信隨著 Onyx 液體栓塞系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，對其栓塞技術(shù)特點(diǎn)的熟練掌握，腦 AVM 的栓塞治療效果會有進(jìn)一步的提高。
圖 4 右枕葉 AVM A：椎動脈造影顯示多支供血動脈來自大腦后動脈。B：右頸內(nèi)動脈造影顯示大腦中動脈分支也參與供血。C：Onyx 栓塞后圖像。D 和 E：栓塞后 6 個月后右椎動脈及頸動脈造影顯示 AVM 完全閉塞，無再通。F：6 個月后 MRI 檢查也顯示 AVM 完全閉塞。
CCF 是頸內(nèi)動脈海綿竇段本身及其分支或頸外動脈腦膜支與海綿竇之間形成的異常動靜脈溝通，CCF 經(jīng)動脈栓塞治療的主要目的是閉塞瘺口和消除異常動靜脈交通，可供選擇的栓塞材料包括可脫落球囊、彈簧圈、Onyx 液體栓塞系統(tǒng)等。最近的研究也集中在 0nyx 液體栓塞系統(tǒng)的應(yīng)用上。Zenteno 等報道了 5 例創(chuàng)傷后 CCF 的患者，只使用 Onyx 作為唯一栓塞劑栓塞后，4 例 CCF 術(shù)后完全閉塞，而另一例在隨訪 6 個月時也完全閉塞。Elhammady 等報道了 12 例患者使用 Onyx 栓塞 CCF，其中 8 例經(jīng)靜脈途徑，4 例經(jīng)動脈途徑，7 例同時使用彈簧圈補(bǔ)充栓塞。術(shù)后全部患者的 CCF 完全閉塞，臨床相關(guān)癥狀緩解，但有 3 例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對 6 例患者平均隨訪 16 個月，影像學(xué)檢查無復(fù)發(fā)。
在過去的一年里，神經(jīng)介入放射學(xué)在各個領(lǐng)域均有所進(jìn)展，而我國擁有世界上最龐大的腦血管性疾病患者群體，我國衛(wèi)生部最新發(fā)布的全國居民死亡病因調(diào)查顯示，腦血管病已上升為我國城鄉(xiāng)居民第一位的死亡原因，同時腦血管病還是第一位的長期致殘?jiān)颉Ｎ覈±Y源豐富，各種神經(jīng)介入治療的新技術(shù)、新材料都能很快引入國內(nèi)使用，并廣泛開展，其臨床應(yīng)用的安全性和有效性被進(jìn)一步證實(shí)。但我國自主研發(fā)新技術(shù)和新材料的能力與發(fā)達(dá)國家相比還有很大差距，而且目前還沒有開展腦血管性疾病介入治療的大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究，缺乏針對中國人自身特點(diǎn)的介入治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在制定腦血管病介入治療的指南時，還只能參考國外研究的結(jié)果。這就要求我們共同努力，積極開展高質(zhì)量的介入治療臨床試驗(yàn)，加大國產(chǎn)化介入器械研發(fā)的力度，加快我國神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展。
編輯： 雨聲
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