【一般資料】 女性，47 歲
【主訴】 尿頻尿急尿痛 2 月余
【現(xiàn)病史】 患者 2 個月前無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻尿急尿痛，伴有肉眼血尿，尿中有血絲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿白細(xì)胞增高，診斷為“尿路感染”，給予“左氧氟沙星、頭孢類抗生素”等抗感染治療，肉眼血尿消失，期間查 B 超：左腎囊腫，左腎輕度積水，左側(cè)輸尿管上段輕度擴(kuò)張，膀胱壁毛，子宮異常回聲。每次抗感染治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但不久后再次發(fā)作，此次門診查尿常規(guī)提示 WBC 滿視野，擬“尿路感染”收入院，現(xiàn) 24 小時尿量在 2000ml 左右，食欲等尚可。
【既往史】 既往體質(zhì)一般，有“糖尿病”病史 5 年，現(xiàn)口服“二甲雙胍 0.5 bid、格利齊特 160mg bid”，空腹血糖（8-10）mmol/L 左右，否認(rèn)“高血壓”病史，否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”等傳染病史，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。
生育史：1-0-0-1，月經(jīng)史：15 （5-9）/（23-30） 2010-08-29
【體格檢查】 T:36℃，P:80 次 / 分，R：18 次 / 分，Bp：120/70mmHg，神清，精神可。皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙眼瞼無浮腫，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR80 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，下腹部可見一陳舊性疤痕，肝脾肋下未及，下腹部可及一包塊，移動性濁音（-)，雙腎區(qū)無明顯叩痛，雙下肢無浮腫，病理反射未引出。
【輔助檢查】
生化提示肝腎功能正常，
空腹血糖 8.39mmol/L，
糞便常規(guī)及血沉正常，
血常規(guī)：HGB 106g/L，
尿常規(guī)：BLD 3+，PRO +，LEU 500WBC/uL，RBC 3558 個 /ul，WBC 5082 個 /uL。
全胸片：正常
B 超：子宮肌瘤，盆腔無積液，雙側(cè)附件正常，雙腎輕度積水，左側(cè)輸尿管上段輕度擴(kuò)張，左腎囊腫，膀胱壁毛糙，增厚
中段尿培養(yǎng)：暫未出。
Q ：診斷、治療
adan3
反復(fù)尿路感染，最初一側(cè)腎積水，應(yīng)高度懷疑泌尿系結(jié)核，應(yīng)做尿找抗酸桿菌，血結(jié)核抗體，PPD 試驗(yàn)等；
還應(yīng)考慮是否存在膀胱輸尿管反流，導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作；
做清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)＋菌落計(jì)數(shù)＋藥敏，注意是否有少見菌感染。
病史特點(diǎn)：患者 47 歲，既往無類似病史經(jīng)過；癥狀反復(fù) 2 月余，病程中無發(fā)熱、腰痛、以尿路刺激癥狀為主；抗感染治療后病情可好；合并糖尿病；輕度貧血；子宮肌瘤；
患者目前診斷考慮：復(fù)雜性尿路感染；
鑒別診斷：
泌尿系結(jié)核：胸片正常，血沉不高；否認(rèn)既往“結(jié)核”病史；血常規(guī)除貧血外未提示其余異常；抗生素治療有效，可能性小；但結(jié)核方面排查仍需進(jìn)一步深入；
膀胱輸尿管返流：病程偏短，B 超腎臟形態(tài)無改變，腎功無異常；可能性??；
B 超：左腎輕度積水，左側(cè)輸尿管上段輕度擴(kuò)張，但患者病史中未提及明顯腰痛不適；宜行靜脈腎盂造影、腹部 CT 檢查；
膀胱壁毛糙：長期反復(fù)膀胱炎所致？但患者病程僅 2 月，必要時行膀胱鏡檢查；
患者患有”糖尿病“，宜行殘余尿測定；
子宮異常回聲，“子宮肌瘤”：需排除婦科疾病；（曾遭遇一例子宮內(nèi)膜異位至輸尿管患者）。
敬人者
患者血糖控制的不是很好
xiaospring
尿找抗酸桿菌：陰性
PPD 試驗(yàn)：陰性
血結(jié)核抗體：陰性
膀胱輸尿管返流，膀胱經(jīng)檢查？或者其他
中段尿培養(yǎng)，入院即做，但是結(jié)果未出
KUB+IVP，正好遇上國慶長假，預(yù)約到了 8 天之后...
全腹部 CT：右腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張、積水，左腎囊腫，膀胱壁增厚。
殘余尿：排尿后膀胱 70*114*67，計(jì)算殘余尿約 267ml。
糖化血紅蛋白： 7%
婦科檢查：基本正常，特意查了白帶常規(guī)：3-5 個 WBC/HP
尿妊娠試驗(yàn)：陰性
尿培養(yǎng)：白色念珠菌，6 萬 CFU/ml
入院后給予“哌拉西林舒巴坦鈉、小蘇打”，降糖藥同前，次日出現(xiàn)肉眼血尿，尿頻尿急尿痛等癥狀明顯，改為“頭孢派酮舒巴坦”，排尿不暢，下腹墜脹。予保留導(dǎo)尿，有大量尿液引流出，其中有許多白色絮狀物。尿培養(yǎng)提示霉菌后改為“氟康唑”靜滴，同時抗細(xì)菌藥物調(diào)整為“頭孢克洛”；血糖控制不好，加用了“阿卡波糖” 25mg tid，F(xiàn)BG 及 P2BG 控制尚可。
患者長期反復(fù)應(yīng)用抗生素，加上尿儲留，本身糖尿病患者就易發(fā)感染，綜合作用下，出現(xiàn)了真菌性尿路感染，從導(dǎo)尿后引流的尿液中混雜大量白色絮狀沉淀可以推測，B 超及 CT 看到的膀胱壁增厚，可能是霉菌感染后引起，真菌絲？真菌球？
按理說，“氟康唑”對念珠菌相對比較敏感，但是治療近 1 周，仍有大量白細(xì)胞尿，排尿不暢、尿頻尿急等癥狀仍較明顯。
adan3
由于真菌往往難以耐受堿性環(huán)境，因此應(yīng)同時給予 2.5% 左右碳酸氫鈉 500ml 膀胱沖洗 bid，必要時，可少量、多次給予靜脈滴注 5% 靜脈碳酸氫鈉（100-125ml qd），效果能好些，注意查血 CO2CP。
另外，膀胱壁增厚，往往是長期尿潴留的緣故（如果伴隨有膀胱內(nèi)壁小梁樣結(jié)構(gòu)，更明確是膀胱長期尿潴留），因此，該病人的腎積水和長期尿潴留有關(guān)，而且，臨床確實(shí)能看到有時是只有一側(cè)腎積水
王軍 841111
膀胱尿道鏡檢 + 膀胱活檢，條件許可可行輸尿管鏡檢，查看腎積水及輸尿管上端擴(kuò)展原因；排除器質(zhì)性病變再考慮內(nèi)科進(jìn)一步治療。
medicine2005zpw
1. 長期使用抗生素加上糖尿病，易繼發(fā)真菌感染，我實(shí)習(xí)時的經(jīng)驗(yàn)是患者一般情況還好是否使用兩性霉素 B 呢？
2. 患者是否存在糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的“膀胱癱”？（我見過多例有胃癱）
編輯： 棟梁
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