1：吳海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友 tianshi120，我想請(qǐng)教一個(gè)問(wèn)題：
1、有不少腦梗塞病人有頭暈癥狀，用了甘露醇后很快就能減輕。我看了看資料，甘露醇有防止腦水腫的作用，作用是組織脫水從而減輕腦水腫。早期腦梗塞不一定腦水腫，我想問(wèn)一下這樣用是否合理，有什么依據(jù)。
謝謝！
答：腦梗死均有不同程度的腦水腫，發(fā)生在缺血性腦梗死最初的 24-48 小時(shí)之內(nèi)，高峰期多在發(fā)病后 3 d～5 d，重癥者可發(fā)生中線結(jié)構(gòu)移位，甚至腦疝，所以腦梗死急性期治療的首要措施是控制顱內(nèi)高壓和腦水腫。
2：吳海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友 danieljenny，我想請(qǐng)教一個(gè)問(wèn)題：
1、現(xiàn)在市面充斥的所謂神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，不點(diǎn)名了，到底真正有用的有多少？有人說(shuō)只有胞二麟膽堿是確切有作用的？是否真的如此？請(qǐng)直言。
2、對(duì)于奧扎格雷鈉，必存這兩個(gè)被吹得比較好的藥，您怎么看？
3、一般的腦梗死，是否甘露醇在腦水腫高峰過(guò)后，也就是 5～7 天后能停掉，然后早期進(jìn)行各種康復(fù)鍛煉？
4、不同部位的腦梗死，比如小腦的梗死，有沒(méi)有一些研究提示甘露醇用法用量和時(shí)間方面要如何把握？因?yàn)閭€(gè)別好得很快，沒(méi)有什么臨床表現(xiàn)，個(gè)別拖了很久的。（清除自由基？）
5、我們這里的神內(nèi)病人，基本沒(méi)有溶栓的，但是很多都有上低分子肝素 Q12H（除了大面積腦梗死或者是出血傾向者），不知道這樣是否妥當(dāng)？
還是說(shuō)這是中計(jì)，比積極溶栓緩和，比單純抗血小板又好一些。因?yàn)榭茨?PPT 說(shuō)不主張常規(guī)抗凝的
6、不少來(lái)自基層醫(yī)院的醫(yī)生可能就是甘露醇和地米這兩招，老師的 PPT 那里說(shuō)目前不主張用激素了，那除了甘露醇他們還能用什么，當(dāng)然，胞二磷膽堿也算一個(gè)吧，因?yàn)楸阋恕?/p>
暫時(shí)想到這么多，謝謝您的解答
答：1. 在動(dòng)物試驗(yàn)中，已發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑具有較好的效果。然而迄今為止，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)已證明為安全有效的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。以下是正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的、具有潛在臨床應(yīng)用前景的藥物：最新研究表明缺血性卒中急性期應(yīng)用大量胞二磷膽堿，可取得較好療效；多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，神經(jīng)節(jié)甘脂可改善急性腦卒中的神經(jīng)缺損癥狀；自由基清除劑如依達(dá)拉奉的臨床研究也提示可改善急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損，提高患者遠(yuǎn)期日常生活能力；還有其他多種藥物正在進(jìn)行臨床研究，或根據(jù)每位醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在使用。
2. 奧扎格雷鈉是高效、選擇性血栓素合成酶抑制劑，具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用，促進(jìn)缺血半暗帶病變腦組織恢復(fù)及周邊組織的功能代償，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，目前已有眾多研究證實(shí)奧扎格雷鈉治療急性腦梗死有明顯療效，能顯著提高患者的生活能力，適應(yīng)范圍廣，不良反應(yīng)少，未發(fā)現(xiàn)有明顯出血傾向。
必存是一種強(qiáng)效的羥自由基清除劑及抗氧化劑，用于臨床腦梗死急性期的腦保護(hù)治療，能有效減少腦梗死體積，抑制腦梗死再灌注后的腦水腫，保護(hù)腦組織免受損傷。也有文獻(xiàn)報(bào)道，必存可改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。
3. 在腦梗死發(fā)病的第 3-7 天逐漸維持或減量，第 7-10 天要開(kāi)始逐漸減量和停用。腦梗死康復(fù)宜早期開(kāi)始，如果病情穩(wěn)定，應(yīng)在 72 小時(shí)后開(kāi)始，早期可加速患者腦組織側(cè)枝循環(huán)的建立，擴(kuò)張血管，緩解痙攣，預(yù)防神經(jīng)膠質(zhì)和結(jié)締組織的增生，提高新陳代謝，預(yù)防廢用綜合癥、褥瘡等，促進(jìn)重建。
4. 目前對(duì)于甘露醇等脫水藥物的針對(duì)不同部位的用法用量，有一些報(bào)道，大部分認(rèn)為幕下部位腦梗死比幕上腦組織梗死的用量要大，時(shí)間要求更早，持續(xù)時(shí)間更短，具體的必須根據(jù)梗死大小定。
5. 抗凝治療對(duì)大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，尤其是進(jìn)展型卒中。對(duì)于中度到重度卒中患者不推薦使用抗凝治療。并發(fā)癥主要是出血傾向和血小板減少等。
6. 還可以用些抗血小板、降纖、神經(jīng)保護(hù)藥、中成藥活血化瘀、醒腦開(kāi)竅，針灸等。
3：吳教授您好，我是丁香園網(wǎng)友 nmgfyw，我想請(qǐng)教您一個(gè)問(wèn)題：
1、對(duì)于既往有過(guò)腦梗死的高血壓病患者，血壓一般維持在怎樣的水平對(duì)卒中的預(yù)防有益處？
2、是不是小腦梗死就一定要用脫水劑？
謝謝
答：1. 仍是 140/90mmHg 以下。
2. 因?yàn)樾∧X位于后顱窩這一特殊部位，發(fā)生梗死后因腦組織水腫，致后顱窩顱內(nèi)壓增加，可引起腦疝，危及生命。因此，為安全起見(jiàn)，小腦梗死推薦應(yīng)用脫水劑。根據(jù)病情、梗死面積等用不同劑量。
4：吳海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友 yj1984ren，我想請(qǐng)教幾個(gè)問(wèn)題：
1、從預(yù)防角度，識(shí)別房顫病人給予抗凝治療是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要措施。怎樣能夠增加新發(fā)房顫的檢出率？臨床上怎樣安排檢查更經(jīng)濟(jì)合理？請(qǐng)您介紹一下你們醫(yī)院的情況。
2、在診斷方面，TCD 診斷頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是否可能誤診或者漏診？比如 TCD 檢查完全閉塞，是否還有必要做 DSA？
3、據(jù)我了解，不少地區(qū)存在腦功能檢測(cè)條件、技術(shù)缺乏，缺乏腦功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀。so， 請(qǐng)您介紹一下急性腦卒中的檢測(cè)與預(yù)后評(píng)估。
4、在治療方面，關(guān)于開(kāi)設(shè)“卒中單元”，吳教授的觀點(diǎn)如何？貴院是否開(kāi)展？在患者生存率、住院時(shí)間和生活質(zhì)量等方面的作用如何？
謝謝！
答：1. 聽(tīng)診及心電圖檢查。
2.TCD 判斷血管狹窄時(shí)通常是程度已超過(guò) 50% 的狹窄。且 TCD 除大腦前、中、后動(dòng)脈外，對(duì)其他顱內(nèi)血管閉塞診斷特異性不高。DSA 和 TCD 均可觀察側(cè)枝循環(huán)，DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢測(cè)各種代償途徑都有很好的顯示，為術(shù)前必須檢查，TCD 無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易操作，可用于腦血管病的篩選、診斷、隨診以及對(duì)手術(shù)的評(píng)價(jià)。因此，如 TCD 檢查完全閉塞，還有必要做 DSA。
3. 急性腦卒中的效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)可有：1. 卒中的嚴(yán)重性和近期預(yù)后的判斷采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（用 NIHSS 量表）及 Barthel 指數(shù)評(píng)分，分別在入院時(shí)及病程的 3-4 周或出院時(shí)進(jìn)行評(píng)分；2. 住院期間并發(fā)癥：包括住院期間發(fā)生的肺部感染、尿路感染及深靜脈血栓栓塞的發(fā)生率等；3. 住院期間病死率；4. 住院期間卒中的復(fù)發(fā)率；5. 發(fā)病后 3 月時(shí)卒中復(fù)發(fā)率、病死率及 Barthel 指數(shù)；6. 住院期及出院后 3 月患者及家屬的滿(mǎn)意度；7. 平均住院時(shí)間；8. 平均住院費(fèi)用。
4. 近年來(lái)，隨著卒中單元的建立和不斷發(fā)展為腦卒中的高效管理和治療提供了新的契機(jī)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，卒中單元能夠改善患者 5 年生存率、減少致殘率、恢復(fù)。國(guó)內(nèi)有研究表明，卒中單元組患者生活能力、神經(jīng)功能評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度均優(yōu)于普通組。因此，卒中單元應(yīng)是治療腦卒中更有效的方法。
我院現(xiàn)在尚未開(kāi)展。
5：吳海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友 aawaff，我想請(qǐng)教幾個(gè)問(wèn)題：
1、缺血性腦卒中臨床是否有明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分輕、中、重度病人？怎么劃分呢？
2、關(guān)于急性期的治療，臨床常用的治療方法主要有哪些？
謝謝！
答：1. 目前尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分清、中、重度病人。
2. 缺血性腦卒中的急性期，（1）首選溶栓治療（最佳發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)，可慎重延長(zhǎng)到 6 小時(shí)）或降纖治療：常用藥物為：rt-PA、UK、巴曲酶、降纖酶等。（2）盡早使用神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等。（3）抗血小板聚集治療，可口服大量阿司匹林。（4）脫水劑的合理應(yīng)用：根據(jù)患者的癥狀、梗死的部位、大小、視乳頭水腫情況、血壓、腎功能等合理調(diào)整用量。（5）調(diào)控血壓：急性期患者會(huì)有不同程度的血壓升高，如血壓大于 220/120mmHg，應(yīng)給與緩慢降壓治療。（6）控制血糖：降血糖控制在 8.3mmol/L 以下。（7）中醫(yī)中藥治療：活血化瘀、醒腦開(kāi)竅。（8）介入治療：血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等。（9）一般治療：臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，活動(dòng)癱瘓肢體，兼顧基礎(chǔ)疾?。ㄐ?、肝、腎等）的治療。
6：海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友重活一次多好，我想請(qǐng)教一個(gè)問(wèn)題：
進(jìn)展性腦梗塞如何治療好，小劑量尿激酶效果如何，安全性好嗎？劑量如何掌握？謝謝！
答：1. 改善灌注：開(kāi)放動(dòng)脈（溶栓、介入等）；全身治療（擴(kuò)容等）
2. 溶栓、抗凝、降纖治療：尿激酶靜脈溶栓是可行的。臨床常用方法為 100 萬(wàn) UK 溶于 0.9% 的生理鹽水中半小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)。
3. 亞低溫治療、腦保護(hù)治療。
4. 將顱內(nèi)壓治療
5. 其他治療：如維持心、肺功能，糾正水電解質(zhì)平衡等。
7：吳海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友 TZP，我想請(qǐng)教幾個(gè)問(wèn)題：
1、對(duì)于缺血性卒中，基層醫(yī)院如果沒(méi)有 MRI，怎么根據(jù) CT 來(lái)實(shí)旋早期溶栓治療？
2、對(duì)于腦保護(hù)劑的作用，您怎么看？您認(rèn)為目前那些藥物確實(shí)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？
謝謝！
答：1. 可根據(jù)多模式 CT 包括：CT 平掃、CT 血管成像、CT 灌注成像，制定早期溶栓的入選與排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18-78 歲；臨床癥狀符合缺血性腦血管病的診斷；發(fā)病時(shí)間在 3-9 小時(shí)內(nèi) NIHSS 評(píng)分在 4-24 分之間；癥狀持續(xù) 30 分以上，溶栓前癥狀無(wú)明顯改善；多模式 CT 發(fā)現(xiàn) MTT/CTA 或 CBF/CTA〉20%、CBV 下降區(qū)〈大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的 1/3 的患者；患者家屬簽署知情同意書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn)：CT 發(fā)現(xiàn)大面積早期腦梗死征象者；昏迷患者；NIHSS〉24 分或〈4 分；溶栓前病情明顯好轉(zhuǎn)者；血小板〈10 萬(wàn) /mm3； 不能控制的高血壓及嚴(yán)重高血糖；多模式 CT 發(fā)現(xiàn) MTT/CTA 或 CBF/CTA〈20%、CBV 下降區(qū)〉大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的 1/3 的患者。
2. 在動(dòng)物試驗(yàn)中，已發(fā)現(xiàn)多種腦保護(hù)劑具有較好的效果。然而迄今為止，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)已證明為安全有效的腦保護(hù)藥物。以下是正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的、具有潛在臨床應(yīng)用前景的藥物：最新研究表明缺血性卒中急性期應(yīng)用大量胞二磷膽堿，可取得較好療效；多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，神經(jīng)節(jié)甘脂可改善急性腦卒中的神經(jīng)缺損癥狀；自由基清除劑如依達(dá)拉奉的臨床研究也提示可改善急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損，提高患者遠(yuǎn)期日常生活能力；還有其他多種藥物正在進(jìn)行臨床研究，或根據(jù)每位醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在使用。
8：吳海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友靜思 2，我想請(qǐng)教幾個(gè)問(wèn)題：
1、甘露醇的使用，小面積腦梗死用嗎？
2、房顫、腦栓塞患者急性期及恢復(fù)期正規(guī)抗凝、抗血小板聚集治療方案？
答：1. 小面積腦梗死，如無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高征象，可不予甘露醇脫水治療。
2. 房顫、腦栓塞患者急性期治療：有抗凝治療適應(yīng)癥者首選抗凝治療，選用低分子肝素：常用劑量為 5000U。
抗血小板聚集治療：發(fā)病后即開(kāi)始口服阿司匹林 100-300mg/ 天，共 10 天，以后改為維持量 75-100mg/ 天，或氯砒格雷 75mg/ 天。
恢復(fù)期應(yīng)采用華法林抗凝治療，起始劑量選擇 3-4mg/ 天，75 歲以上老年人從 3mg/ 天起，從治療 3-4 天監(jiān)測(cè) INR，用藥初期，華法林用量調(diào)整不但要根據(jù) INR 的測(cè)定值，還要注意 INR 的變化趨勢(shì)。在應(yīng)用華法林第五天，如 INR 有上升趨勢(shì)，但還未達(dá)到治療目標(biāo)下限，必要時(shí)需要減量。治療目標(biāo)：INR2.0-3.0。
9：吳海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友 zengyan1104，我想請(qǐng)教一個(gè)問(wèn)題：
1、在卒中的康復(fù)過(guò)程中，除了卒中復(fù)發(fā)外，還應(yīng)注意預(yù)防哪些血管性疾?。?/p>
2、基底節(jié)區(qū)孤立性梗死灶，是否一定是小動(dòng)脈病變引起的“腔?！?，為什么？
3、關(guān)于溶栓治療 3h 的時(shí)間窗，是否針對(duì)不同的個(gè)體可以有差異，這方面有沒(méi)有一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)？
4、年輕卒中患者和老年卒中患者的治療和預(yù)后方面的差異是什么？
謝謝！
答：1. 因存在卒中的危險(xiǎn)因素，如：吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、高血脂等，因此，還應(yīng)預(yù)防與此有關(guān)的其他血管性疾病，如糖尿病、心臟病、腎臟損害等。
2. 是否為腔梗，這要根據(jù)梗死灶的直徑來(lái)確定。
3. 首先最近的研究提示腦梗死的溶栓時(shí)間窗已經(jīng)延長(zhǎng)到 4.5 小時(shí)。對(duì)于后循環(huán)的梗死因其雨后差可以延長(zhǎng)到 24 小時(shí)，甚至達(dá)到 48 小時(shí)。判斷標(biāo)準(zhǔn)就是患者表現(xiàn)和患者接受程度。
4. 年輕和老年患者腦卒中本身的治療基本一致，但針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的治療就有不同，如年輕患者腦出血常見(jiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈畸形等，而缺血性腦卒中心臟瓣膜病比較多見(jiàn)，因此，針對(duì)病因的檢查和治療會(huì)有所不同。就預(yù)后來(lái)說(shuō)，則因卒中的類(lèi)型、程度、病因等不同，總的來(lái)說(shuō)，年輕患者卒中的預(yù)后較老年患者好。
10：吳海琴教授，您好，我是丁香園網(wǎng)友 bestneuro，我想請(qǐng)教一些問(wèn)題：
1、我們知道腦出血及腦梗塞患者急性期降壓要慎重，但所謂的急性期指多久，是病理教科書(shū)所說(shuō)的 2 周嗎？還是患者神經(jīng)功能穩(wěn)定后 2-3 天即正規(guī)降壓？相關(guān)臨床試驗(yàn)有哪些？證據(jù)級(jí)別有多強(qiáng)？
2、我們知道卒中在中國(guó)的治療一大特色是所謂活血化瘀中藥的使用，養(yǎng)活了大量相關(guān)中藥企業(yè)，你怎么評(píng)價(jià)中藥的價(jià)值？作為專(zhuān)家，你有沒(méi)有想過(guò)聯(lián)系國(guó)內(nèi)外同行做嚴(yán)格的臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證中藥的真?zhèn)蝺r(jià)值，為患者負(fù)責(zé)，為國(guó)家負(fù)責(zé)。
3、對(duì)于國(guó)內(nèi)廣泛使用的尿激酶溶栓治療，你怎么去評(píng)價(jià)，作為臨床醫(yī)生怎么去和患者交待僅僅中國(guó)使用的尿激酶？
4、中國(guó)卒中治療的亂象如何去改變，作為地區(qū)神經(jīng)病學(xué)委員會(huì)副主任，您希望國(guó)家去做些什么？您希望專(zhuān)科醫(yī)生去做些什么？
答：1. 腦梗死的急性期一般指發(fā)病一周以?xún)?nèi)，當(dāng)然進(jìn)展型腦梗死時(shí)間延長(zhǎng)些。目前對(duì)于降壓藥的應(yīng)用主張?jiān)诓∏榉€(wěn)定后開(kāi)始，但是根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腦梗死的降壓應(yīng)該慎重，應(yīng)該根據(jù)患者腦梗死病因的不同而調(diào)整，如果是血管狹窄及低血容量引起的腦梗死，血壓不能降的太低。目前我們科主張所有患者根據(jù)血管評(píng)估情況，有條件的患者進(jìn)行腦血管造影后應(yīng)用降壓藥。
2. 中藥在腦保護(hù)中的作用越來(lái)越引起人們的重視，近來(lái)已有動(dòng)物試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，單味的人參、丹參、黃芪靈芝等能清除自由基，穩(wěn)定腦細(xì)胞膜、改善微循環(huán)等，改善神經(jīng)功能缺損。中成藥如參麥注射液、醒腦靜注射液也有類(lèi)似作用，起到腦保護(hù)作用。但目前的臨床報(bào)道尚存在許多不足（1）在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，有的未設(shè)對(duì)照組或設(shè)對(duì)照組但樣本太少，應(yīng)設(shè)大樣本的對(duì)照組以增強(qiáng)說(shuō)服力（2）選病例時(shí)應(yīng)盡可能采用國(guó)際上通用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便提高中醫(yī)臨床研究的國(guó)際認(rèn)可度。（3）在辨證分型時(shí)，不同醫(yī)家分型不同且有一定的主觀性，使文獻(xiàn)的可比性差（4）療效評(píng)定時(shí)由于很多人只是根據(jù)癥狀難以做出客觀的評(píng)定。治療組和對(duì)照組應(yīng)從神經(jīng)功能缺損程度、血清 MDA、血脂水平、血液流變性、CT 或 MRI 變化等多項(xiàng)指標(biāo)判斷療效才能增強(qiáng)說(shuō)服力。（5）中藥在缺血性腦卒中的具體作用靶點(diǎn)、最佳干預(yù)時(shí)間以及發(fā)揮作用的主要成分并不完全了解，這也是今后臨床實(shí)驗(yàn)繼續(xù)研究的重點(diǎn)。
總之，中西藥合用治療展現(xiàn)出良好的苗頭，采用中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的療法值得重視。
3.UK 由于源自人體，無(wú)抗原性，溶栓迅速有效，因此國(guó)內(nèi)溶栓治療仍以 UK 為主，但其半衰期較短，長(zhǎng)期大量用藥有全身性出血傾向。國(guó)外多用 rt-PA，溶栓速度快，無(wú)抗原性，可重復(fù)使用，對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響小。缺點(diǎn)是溶栓治療時(shí)間窗太短，半衰期短，價(jià)格較貴及對(duì)于一些難以溶解的血栓療效欠佳。
4. 國(guó)家規(guī)范加行業(yè)自律。
編輯： xiaoyan
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