整理 | 周亦川
來源 | 搜狐健康
美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)( ACC / AHA )與其他9個(gè)組織于2017年11月發(fā)布了關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理成年人高血壓的新指南，包括新的血壓治療閾值和目標(biāo)。在2014年發(fā)布的美國指南通過為幾個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)亞組(包括年齡≥60歲的患者，以及糖尿病或腎病患者)推薦放松的治療目標(biāo)而引起了一些爭(zhēng)議。相反，新的ACC / AHA指南為高血壓管理提供了單一的、更密集的血壓目標(biāo)，不管年齡或合并癥。總的來說，這些新指南與2017年加拿大高血壓指南更為一致，并共享相似的關(guān)鍵信息，因?yàn)閮山M指南都來自相同的臨床證據(jù)。然而，ACC / AHA與加拿大高血壓病指南之間的一些差異值得進(jìn)一步探討。
一、高血壓的診斷。
在ACC / AHA指南中，高血壓診斷被設(shè)定為高于130 / 80毫米汞柱，而加拿大高血壓協(xié)會(huì)和其他國際指南中設(shè)定為140 / 90 毫米汞柱。然而，在130—139 / 80—89 毫米汞柱(根據(jù)新的ACC / AHA指南的第一階段高血壓)中的大多數(shù)人將具有低心血管風(fēng)險(xiǎn)，并且這兩個(gè)指南都鼓勵(lì)低風(fēng)險(xiǎn)患者的做出健康行為改變。
盡管研究表明，與最佳讀數(shù)相比血壓為130—139 / 80—89毫米汞柱的患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍，但10年心血管風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)增加相對(duì)較小。在最近對(duì)74項(xiàng)試驗(yàn)(共有306 273名參與者)的薈萃分析中，僅當(dāng)基線收縮壓大于140 毫米汞柱時(shí)，初級(jí)預(yù)防的5個(gè)血壓降低與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的降低相關(guān)。
當(dāng)收縮壓低于140毫米汞柱閾值時(shí)，降低血壓的益處僅在較高風(fēng)險(xiǎn)的二級(jí)預(yù)防參與者(即冠心病患者非致命主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低)中出現(xiàn)。加拿大高血壓協(xié)會(huì)和ACC / AHA指南均建議，這部分患者在130—139 / 80—89毫米汞柱血壓范圍內(nèi)開始藥物治療，這與高風(fēng)險(xiǎn)患者的有力證據(jù)一致。
根據(jù)新的ACC / AHA指南，估計(jì)美國成年人的高血壓患病率將增加13.7 % (即3100萬美國人)，使美國成年人口中的高血壓患者總數(shù)達(dá)到45.6 %。這種影響在45歲以下的人群和婦女中最為顯著。將這種低風(fēng)險(xiǎn)人群標(biāo)記為高血壓的效果尚不清楚，這種大規(guī)模重新分類對(duì)健康保險(xiǎn)或健康行為改變的影響也尚不清楚。
二，開始抗高血壓藥物治療的閾值。
ACC / AHA指南建議，在10年期動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為10 %或更高的臨床心血管疾病的受試者中，以130 / 80毫米汞柱的閾值開始藥物治療，而對(duì)于低心血管風(fēng)險(xiǎn)( 10年期動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)低于10 % )的受試者做二次卒中預(yù)防。在ACC / AHA指南中，10年期動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行分類的截止值10 %，與加拿大高血壓協(xié)會(huì)采用的SPRINT試驗(yàn)(收縮壓干預(yù)試驗(yàn))中最初的15 % framinghm風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(相當(dāng)于6 % - 7 % )有很大不同。這兩個(gè)指南都建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體或二級(jí)預(yù)防進(jìn)行早期治療。
雖然有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，在140 / 90毫米汞柱的閾值下中等風(fēng)險(xiǎn)人群開始治療的益處，但對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，證據(jù)不太清楚，兩個(gè)指南的建議也不同。具體而言，ACC / AHA指南建議，即使在低風(fēng)險(xiǎn)的高BP患者中也以140 / 90 毫米汞柱的閾值開始藥物治療，而加拿大高血壓協(xié)會(huì)建議以160 / 100 毫米汞柱的閾值開始治療。160 / 100毫米汞柱的閾值來自高血壓臨床試驗(yàn)的血壓進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)。然而，當(dāng)血壓小于160 / 100 毫米汞柱時(shí)，缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持，藥物干預(yù)在降低低風(fēng)險(xiǎn)成人（無心血管危險(xiǎn)因素和無靶器官損害）的心血管死亡率和發(fā)病率方面的益處。因此，這些患者需要承受的治療成本和治療副作用的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有很好的理由。加拿大高血壓協(xié)會(huì)將繼續(xù)建議采取有針對(duì)性的、基于風(fēng)險(xiǎn)的增量治療方法。
第三，降壓的目標(biāo)。
ACC / AHA指南建議，所有受試者的統(tǒng)一血壓治療目標(biāo)為小于130 / 80毫米汞柱，而不管心血管風(fēng)險(xiǎn)如何。然而，加拿大高血壓協(xié)會(huì)繼續(xù)建議大多數(shù)人的血壓目標(biāo)為小于 140 / 90毫米汞柱，糖尿病患者( 小于 130 / 80毫米汞柱)或心血管風(fēng)險(xiǎn)增加(收縮壓小于120毫米汞柱)的50歲以上患者的血壓目標(biāo)較低。最近的薈萃分析也支持這一較低的目標(biāo)，表明強(qiáng)化血壓的控制可提供更大的心血管益處。
對(duì)123項(xiàng)試驗(yàn)( n = 613 815名受試者)的薈萃分析表明，收縮壓降低與心血管風(fēng)險(xiǎn)降低之間存在強(qiáng)有力的線性關(guān)系，因此，對(duì)于收縮壓每降低10 毫米汞柱，可注意到重大心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低20 %。在最近對(duì)42項(xiàng)試驗(yàn)( n = 144 220名患者)進(jìn)行的薈萃分析中，還發(fā)現(xiàn)平均收縮壓與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率之間存在線性關(guān)聯(lián)，與較高收縮壓相比，120—124 毫米汞柱的風(fēng)險(xiǎn)最低；實(shí)際上，平均收縮壓為120—124毫米汞柱與平均收縮壓為130—134毫米汞柱的受試者相比，其主要心血管疾病的危險(xiǎn)率為0.71。必須承認(rèn)，這些薈萃分析不包括低風(fēng)險(xiǎn)患者，因此，加拿大高血壓協(xié)會(huì)沒有將這一證據(jù)外推至低風(fēng)險(xiǎn)患者。
雖然2017年ACC / AHA高血壓治療目標(biāo)( 小于 130 / 80 毫米汞柱)似乎在一定程度上受到SPRINT試驗(yàn)的影響，但這一目標(biāo)似乎已被調(diào)整，以適應(yīng)臨床實(shí)踐中非自動(dòng)裝置，這種裝置往往高估血壓讀數(shù)。在加拿大高血壓協(xié)會(huì)，我們繼續(xù)提倡使用自動(dòng)血壓裝置和SPRINT指定的120毫米汞柱目標(biāo)來提高高危患者血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。預(yù)計(jì)新的ACC / AHA單一血壓目標(biāo)的影響將是非常重大的。盡管美國成年人推薦抗高血壓藥物的比例預(yù)計(jì)僅略有增加，但另外14.4 % (即790萬美國人)的藥理學(xué)治療患者將被認(rèn)為高于血壓目標(biāo)，因此需要加強(qiáng)治療。
第四，藥物治療起始的選擇。
ACC / AHA建議在血壓高于2期高血壓( 140 / 90 毫米汞柱)目標(biāo)值20 / 10毫米汞柱時(shí)，使用單一療法作為治療開始的第一線，并開始使用2種一線抗高血壓藥物。然而，試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，血壓降低更有效，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，這迫使加拿大高血壓公司也推薦單藥組合作為一線治療。
在加拿大高血壓協(xié)會(huì)，我們歡迎2017年ACC / AHA關(guān)于使用適當(dāng)技術(shù)測(cè)量血壓的建議。我們同樣推薦使用經(jīng)驗(yàn)證的設(shè)備診斷和監(jiān)測(cè)血壓的標(biāo)準(zhǔn)化方法，而聽診方法則不太可取。此外，根據(jù)加拿大高血壓協(xié)會(huì)的規(guī)定，新的ACC / AHA指南大力鼓勵(lì)在高血壓診斷和監(jiān)測(cè)中使用家庭測(cè)量，這為標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院血壓測(cè)量提供了補(bǔ)充信息，特別有助于排除白大褂效應(yīng)和檢測(cè)隱性高血壓。盡管如此，ACC / AHA為醫(yī)院、家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供的等效值需要謹(jǐn)慎使用，因?yàn)閹缀鯖]有關(guān)于等效血壓水平的具體證據(jù)。
加拿大高血壓協(xié)會(huì)強(qiáng)烈同意ACC / AHA的意見，即心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)成為高血壓評(píng)估的常規(guī)部分，促進(jìn)最佳健康行為是高血壓預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。最后，我們還分享了這樣的信息，即高心血管風(fēng)險(xiǎn)的成年人應(yīng)在收縮壓閾值為130毫米汞柱的情況下進(jìn)行治療，使老年人受益。
總的來說，加拿大高血壓協(xié)會(huì)贊許ACC / AHA所做的努力，這些新的美國指南傳達(dá)了一個(gè)明確的信息，即降低血壓對(duì)患有高血壓的成年人的重要性。本文概述的差異可能是指南制定過程中的不同理念根本的結(jié)果。在制定指南時(shí)，可在可用性和有效性之間進(jìn)行權(quán)衡，因?yàn)榕R床試驗(yàn)人群可能與現(xiàn)實(shí)世界中的臨床人群有很大差異。我們各自的指導(dǎo)委員會(huì)以略有不同的方式平衡了這些相互競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)先事項(xiàng)。
美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)并不認(rèn)可修改
有意思的是，美國醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)( AAFP )為60歲及以上的成年人提供深思熟慮和平衡的指導(dǎo)，其中包括這些試驗(yàn)的結(jié)果。他們拒絕認(rèn)可ACC / AHA準(zhǔn)則，并繼續(xù)認(rèn)可2014年的證據(jù)基礎(chǔ)，即140/90mmHg。
發(fā)言人指出：ACC / AHA建議對(duì)新定義為高血壓患者定期隨訪，制定生活方式措施。使用藥物療法，加強(qiáng)藥物治療——僅生活方式改變的建議適用于年齡小于65歲且10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)小于10 %的成年人。然而，當(dāng)這些病人在三到六個(gè)月內(nèi)返回進(jìn)行隨訪時(shí)，該如何處理的指導(dǎo)方針是模糊的。這種行為的調(diào)整讓患者在12至24個(gè)月收縮壓平均下降約2mm Hg。當(dāng)然，最簡(jiǎn)單的方法將是跳躍到藥物治療，而不是讓這種“疾病”不受控制。
美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為，利用現(xiàn)有試驗(yàn)數(shù)據(jù)的結(jié)果，將血壓在130 / 80毫米汞柱以上的所有人都貼上未控制高血壓的標(biāo)簽，這是一種過分的做法，特別是根據(jù)最新的常規(guī)血壓測(cè)量結(jié)果貼標(biāo)簽。如果這種改變得到廣泛接受和執(zhí)行，特別是如果采用符合這一定義的治療措施，將會(huì)帶來很大的損害。
測(cè)量不良、過度預(yù)測(cè)和任意治療的后果所帶來的危害可以很容易地抵消在高風(fēng)險(xiǎn)人群試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的CVD事件的少量減少。超過90 %的血壓目標(biāo)降低的SPRINT試驗(yàn)參與者已經(jīng)接受治療；在這個(gè)新的閾值下開始藥物治療的數(shù)據(jù)很少。值得注意的是，在干預(yù)組和對(duì)照組中，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率分別為38.3 %和37.1 %；干預(yù)組低血壓、暈厥、電解質(zhì)異常、急性腎損傷和急性腎功能衰竭的發(fā)生率顯著升高。
然而，盡管新的ACC / AHA指南比以前的美國指南有所改進(jìn)，但它們可能導(dǎo)致數(shù)百萬低風(fēng)險(xiǎn)成年人被貼上高血壓的標(biāo)簽，并在缺乏明確的獲益證據(jù)的情況下，成為藥物強(qiáng)化的目標(biāo)。我們預(yù)計(jì)，由于這些新的指導(dǎo)方針，在高血壓流行病學(xué)、醫(yī)療保健服務(wù)使用和臨床結(jié)果方面可能發(fā)生的變化。在加拿大高血壓協(xié)會(huì)，通過嚴(yán)格的流程，我們繼續(xù)根據(jù)強(qiáng)有力的證據(jù)為高血壓患者提供最佳護(hù)理和臨床益處。
資料來源
http://hyper.ahajournals.org/content/71/6/976
https://www.medscape.com/viewarticle/894407
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