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  糖尿病心臟病

    【概述】

糖尿病可以伴發(fā)或并發(fā)心臟病，其發(fā)生率比非糖尿病人高2~4倍，有人稱之為糖尿性心臟?。╠iabetic eardiopathy）（糖心病）從廣義上講糖心病可能包括冠心病，糖尿病性心肌病，微血管病變，心臟自主神經(jīng)功能紊致的心律失常和心功能異常。上述這些病變中有些是糖尿病患者所特有的，而多數(shù)病變同樣可以發(fā)生在非糖尿病患者，但是在糖尿病患者這些病變發(fā)生率較高，從多方面講糖尿病合并的心臟病與普通人群有所不同。

    【診斷要點(diǎn)】

1．糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死者多于非糖尿病，男性約高1.5倍，女性約高3.5倍，病死率高達(dá)26％~58％，非糖尿病者約15％且各種并發(fā)癥多，癥狀重。另一個(gè)特點(diǎn)是糖尿病發(fā)生急性心肌梗死時(shí)不典型者多，約有42％可無(wú)痛，急性期未死亡者常在以后的常規(guī)心電圖檢查顯示為陳舊性心肌梗死。無(wú)痛或疼痛輕微的原因?yàn)閭魅肷窠?jīng)的損傷和去神經(jīng)作用，由由此可以推想糖尿病伴冠心病患者也可因傳入神經(jīng)受損而不出現(xiàn)心絞痛癥狀。

2．心臟自主神經(jīng)病變多，表現(xiàn)為下述7個(gè)方面。
    （1）休息時(shí)心率快：心臟自主神經(jīng)病變首先損害副交感神經(jīng)，不能起減慢心率的作用，而交感神經(jīng)相對(duì)處于興奮狀態(tài)，休息時(shí)心率>90/min。心率比較固定，不易受呼吸、活動(dòng)、體位改變的影響。
    （2）深呼吸時(shí)每分種心率差變?。杭磫未紊钗昂蜕詈魵鈺r(shí)最大和最小的R-R間期（心博間期）變小。
    （3）乏氏（Valsalva）動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)變?。阂饬x與呼吸差相同，反映迷走神經(jīng)功能。
    （4）立臥位每分鐘心率差變小：常<10min?？煞从辰桓猩窠?jīng)的功能紊亂。
    （5）30/15比值，常<1.03，甚至<1.0。
    （6）體位性血壓，從臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)收縮壓下降>30mmHg或舒張壓>20mmHg，稱體位性低血壓。
    （7）持續(xù)握力時(shí)血壓增加少（常<10mmHg）。
    上述幾項(xiàng)中，（2）（3）（4）（5）屬早期表現(xiàn)，（1）（6）為晚期表現(xiàn)，提示交感神經(jīng)已受損，預(yù)后不良。

3．超聲心動(dòng)圖檢查　由于心肌內(nèi)微血管病變廣泛，伴糖蛋白沉積，灶性壞死，纖維化，故心臟的收縮與搏出功能均下降，檢查時(shí)主要發(fā)現(xiàn)有左心室功能減退，射血分?jǐn)?shù)下降，收縮末期左心室容積增大。

    【治療概述】

1．嚴(yán)格控制糖尿病　減輕糖尿病特有因素對(duì)心臟的影響。

2．控制高血壓　使血壓降到130/80mmHg以下，伴糖尿病腎病者應(yīng)控制在125/70mmHg以下。首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和鈣拮抗劑，也可選用β受體阻滯劑，α受體阻滯劑、利尿劑等。

3．糾正異常脂質(zhì)血癥　以膽固醇升高為主者，可用他丁類如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀等，以三酰甘油升高為主的選用苯氧乙酸類（貝他類）衍生物如非諾貝特、吉菲羅齊，苯扎貝特等。也可選用樂脂平（新一代煙酸衍生物）。

4．抗凝劑和抗血小板藥物　可采用小劑量阿司匹林，抵克力得，培達(dá)等藥物。

5．對(duì)癥治療　糖尿病患者一旦發(fā)生急性心肌梗死時(shí)采取的治療措施大致同非糖尿病患者相似，但要注意血糖的控制。體位性低血壓可穿彈力襪，緩慢地從臥位變?yōu)榱⑽唬谝归g及清晨起床時(shí)，先采取坐位，然后直立，以免驟然立起而跌倒。癥狀重者可用9-α氟氫可的松0.1~0.2mg/d。