安徽省郎溪縣中醫(yī)院 溫興韜 242100 《傷寒論》被后世推崇到無以復加的程度。其臨床療效毋庸置疑，其方劑及藥物總數(shù)與《外臺秘要》、《千金方》等相比簡直微不足道 ，但其臨床療效何以如此神奇？醫(yī)圣在序言中擲地有聲的寫道：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，則思過半也?！?/span>所謂“見病思源”，即醫(yī)圣通過尋?？梢姷拿}證表現(xiàn)，破譯了萬千復雜疾病的內在規(guī)律。其簡明的方證蘊含極為實用而高效的診療法則。把高深莫測紛繁復雜的中醫(yī)理論簡單化、具體化、規(guī)范化、實用化，開創(chuàng)了一個“至平至易、人人可入”的中醫(yī)臨床診療體系。 孔子曰“吾道一以貫之”，《傷寒論》之所以如此神奇就在于它有一個一以貫之的內核。它不是普通意義的方書，除具有自身完整獨特的理論體系即以六病為綱方證為目的特點外，就是其自身獨特的組方規(guī)律。 然而后世醫(yī)家大多對此缺乏足夠的認識，或隨文演義或以經解經，難窺真諦。從現(xiàn)有的資料來看，除王叔和首先整理了《傷寒論》外，唐孫思邈收集整理了《傷寒論》，但他坦言：“至于仲景特有神功，尋思旨趣，莫測其至?！闭f白了就是沒有讀懂。其后成無己首開全面引用《內徑》相關理論理論來注解《傷寒論》，后世醫(yī)家大多難以擺脫其窠臼，未能對經方理論體系有更深刻清晰的認識。僅宋許叔微、清柯芩、陳修園、及晚近的曹穎甫、范中林、胡希恕、武簡侯、馬堪溫、黃煌、李心機等對經方理論體系有更準確清晰深刻的認識。 探討其理論體系 、剖析其組方規(guī)律，對于正確認識經方、學習經方、運用經方、拓展經方有著特別重要的意義。 1.六病為綱 統(tǒng)括萬病 醫(yī)圣以悲天憫人的情懷，并以其天才的智慧在繼承前人經驗的基礎上，從萬千復雜的疾病中破譯出疾病的基本分類及脈證規(guī)律，并創(chuàng)立了與之相對應的特效方藥。如同中國古代建筑，是由以梁柱為宏觀結構與以卯榫為微觀結構協(xié)同組成的，不僅具有獨特的力學結構，且堅固耐用并兼有良好的審美價值。 《傷寒論》 正是由以六病為宏觀結構與以方證為微觀結構協(xié)同組成的獨特體系。即按照六病為綱、方證為目的系統(tǒng)，精確論述了疾病基本的脈證規(guī)律和對應的方藥，構筑了一相對完備而高效的中醫(yī)臨床診療體系 ，這是經方自身獨特的理論體系。 不難看出，經方之六病與《內經熱論》篇之三陰三陽有高度的相關性，但卻比之更精確更系統(tǒng)。六病是醫(yī)圣對萬千復雜疾病的宏觀分類，六病各有其獨特的內涵，但其間又有非常復雜的聯(lián)系。 方證統(tǒng)領在六病之下，全書是以六病為綱領而以方證為眼目。如臨床見到脈浮、頭項強痛而惡寒，即可判斷為太陽病。若兼脈浮緩、惡風、汗出即桂枝湯證；若兼脈浮緊、無汗等即麻黃湯證。可以說簡單明了，至平至易。 該體系兼具極強的原則性與極大的靈活性，即所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。” 不僅僅是針對某一類具體的疾病而是可以針對所有疾病，在臨床上適用于內外婦兒各科疾病，可以說是中醫(yī)治療學的總論。其方劑有著很強的系統(tǒng)性、邏輯性、規(guī)律性、普適性、高效性、靈活性、簡易性。 然而目前中醫(yī)高校的《傷寒論講義》往往改變了原有的排序，破壞了原書的結構與規(guī)律，反令初學者難窺原貌。如北京的天壇是古代建筑的典范之作，試想若將之拆散，將磚瓦木料各自堆放，游客還能窺探其結構與雄姿嗎？還能感受到他的藝術價值嗎？ 經方家范中林言：“疾病縱然千奇百怪，人之形臟又厚薄虛實不一，但歸根到底，仍不離三陰三陽之傳經變化規(guī)律。誠然，若臨床掌握這一根本，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。常見病如此，罕見之怪證焉能例外?！狈断壬鷮浄搅〉恼J識非常深刻，反復研讀其醫(yī)案便會對六病有更清晰的認識。 學習經方若對六病缺乏深刻的認識，那只能得其一鱗半爪，難入上乘境界。后世有：“六經通，百病通?！薄爸倬爸?，百病不出其范圍”等。所有真正系統(tǒng)掌握經方的人即可以當全科醫(yī)生，足以應對常見病、疑難危重病的治療。 《金匱要略》雖是以雜病為綱，論述雜病的治療，但其間六病的身影隨處可見。如痙濕暍病脈證治第二篇，首條：太陽病，發(fā)熱無汗，名曰剛痙等。 不難理解六病乃醫(yī)圣認知疾病的最基本方法。 2.類方有序 規(guī)律可循 《傷寒論》的方劑具有很強的規(guī)律性、系統(tǒng)性、連貫性，如同武術上的組合拳，并非孤立的一招一式。經方的脈證與方藥之間存在著高度的有序性和規(guī)律性。醫(yī)圣通過類方反復演示方證藥證之間的動態(tài)對應關系。而漢唐及后世的其他方書，其方藥的系統(tǒng)性、規(guī)律性明顯不如經方?！痘蕽h醫(yī)學》緒言：“后世方其間能統(tǒng)一連絡者頗少”。 只有《輔行訣臟腑法要》初具雛形，但其未脫離五行及臟腑辯證的思路 ，雖有部分方劑與《傷寒論》相同或相似。該書以五臟為綱，亦構筑了一相對獨立的辯證體系，其方劑也有比較明確的方證。但其總體的學術與臨床價值與《傷寒論》無法相比。 大論第12條，詳述了桂枝湯的基本脈證，在其后的條文中隨著脈證的細微變化，方藥亦隨之加減，形成動態(tài)的對應關系。其他如麻黃湯、小柴胡湯等同樣如此。同時類方之間亦有非常密切的聯(lián)系，如桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，柴胡桂枝湯等。至于半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯，三者之間的方藥組成及脈證極為相似，其細微的差別很難用后世病機來區(qū)分。 從類方入手可以系統(tǒng)認識方證、藥證之間的動態(tài)演變規(guī)律，進而掌握經方臨證規(guī)律與技巧。清著名經方家徐靈胎的《傷寒論類方》及當代經方大家黃煌教授的《中醫(yī)十大類方》等書是系統(tǒng)研究類方的典范，是正確學習經方掌握經方的最佳指南。 3.結構嚴密 渾然一體 《傷寒論》通篇是一結構嚴密的有機整體，其方劑更具有明顯的結構學特點，方劑的藥物組成較少而結構卻井然有序。漢字的組成結構很微妙，是由一系列的字根組合而成。字根是漢字最重要的構架，漢字的獨特構架所蘊含的各種不同意象正是反證漢字視覺效應的獨特魅力所在。 經方的獨特性亦在于它有獨特的構架。經方如其說是由藥組成不如說是由方根組成，方根乃經方的基本構架。如桂枝甘草、芍藥甘草等方根如同建筑上的卯榫，每個卯榫均有其自身獨特的結構與功能，不同的卯榫間的協(xié)同作用就更大了。很多方根是可以獨立運用的小方，有其相應的適應證。方根進一步組合與塑造便孳生具有新的復雜結構與功能特點的眾多新方，故經方與漢字一樣具有簡易性與繁難性、貫一性與孳多性兩極共生的奇特現(xiàn)象。如桂枝湯藥僅五味，卻有好幾個方根組成，但它又作為一個方根進一步組合成更多的新方，如柴胡桂枝湯、桂枝麻黃各半湯等。桂枝湯包含桂枝甘草湯、芍藥甘草湯，其中的桂枝芍藥、姜棗草雖沒有特定方名，卻是作為方根廣泛使用。如大青龍湯即包含麻黃湯、麻杏石甘湯等方根，這樣更便于理解該方的方證。從方根入手是認識經方的重要方法。 4.脈證合參 方證的對 《傷寒論》的脈法與后世脈法不盡相同 ，其脈法大多統(tǒng)言浮沉遲數(shù)，很少分三部九候，更極少涉及五行藏相，而且脈證相互合參，極少單憑脈定方。 仲景的癥狀學具有自身的顯著特點，對疾病的切入點迥異于歷代其他方書 。仲景將這些看似很常見的癥狀通過組合便形成具有獨特病理價值的證， 并與特定的方藥相對應，形成了近似幾何學上的公理定理，由此進行推導演化形成一相對完備而復雜的方證體系。 如發(fā)熱、惡寒、體痛、口渴、心悸、小便不利、脈浮弱、脈緊等本身并無特異性， 但幾個相應癥狀的組合往往便成為具有特定內涵的證并有特定的方藥與之相對應。如脈浮弱、汗出、惡風，桂枝湯主之; 嘔而發(fā)熱者小柴胡湯主之;脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之；其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之；厥而心下悸者，茯苓甘草湯主之等。 這種具有特定病理價值并可以與特定的方藥相對應的脈證組合即方證。熟練掌握基本的方證是提高臨床療效的基本保證。 仲景極少就單一癥狀確定方藥，因為單一癥狀具有不確定性，缺乏特異性。仲景所確定的方證與方藥之間有很強的對應關系，容不得絲毫的含糊，運用于臨床即會收到良好的療效。離開了相應的方證，很難說某方能治什么或不能治什么。歷代經方大家的一些奇案，無不是對經方方證的準確把握。 《傷寒論》極少有脾虛、腎虛等病理術語，雖罕言病理，但并非沒有病理，其看似簡略的脈證蘊含獨特的病理。學習經方就是要從這些方證中領略其病理，否則難以真正理解經方運用經方。故曹穎甫言：“不明病理者不可與論傷寒”。 某些方證若非通過特殊的案例是很難理解的，如28條桂枝去桂加茯苓白術湯及174條去桂加白術湯。本人曾治一八旬老翁，因咳喘難以平臥以心衰住院治療半月不效來診，四診時發(fā)現(xiàn)其有心下滿痛伴小便不利，即投以桂枝去桂加茯苓白術湯而取效。一七旬老婦，腰疼難以俯仰轉側，初據(jù)其有心悸、惡風、口苦等癥用柴胡桂枝湯加味不效，后因本人出差，囑其住院治療，一周后回來見其疼痛依然。在診查時發(fā)現(xiàn)其有大便硬小便自利。當即想到174條，遂用去桂加白術湯，并迅速獲效。兩者皆去桂加術，為何前者小便不利，而后者小便自利？實在是微妙難言！ 經方家姜佐景言：“惟能識證者方能治病”，其所言的證即是仲景所描述的特定方證。仲景方證沒有絲毫臆測的成分，完全是看得見摸得著，實實在在具體的脈證。仲景的方證既是相對獨立的又是相互聯(lián)系的，方證由簡單到復雜，呈現(xiàn)動態(tài)的演化過程，層層深入，構筑了一相對完備的方證體系。 特別是經方診療疾病的切入點即脈證取舍與時方有很大的區(qū)別。如《傷寒論》221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒，反譫語。若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上胎者，梔子豉湯主之?！眴螒{脈浮而緊，則似麻黃湯證；見腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，則極似承氣湯證。然仲景并未面面俱到而選是用了對時方來說微不足道的梔子豉湯。至于219條三陽合病，仲景獨用白虎湯主之，則更顯經方之奧義。 再如《范中林六經辨證醫(yī)案選》載：治宋女,左側頸部發(fā)現(xiàn)包塊兩月，診斷為“甲狀腺左葉囊腫”，因懼怕手術而求診。證見：神疲乏力，入夜難寐，手足清冷，惡寒，頭昏。舌暗淡，苔淡黃而膩。辨為：癭病，太少兩感，以麻黃附子細辛湯加味，服藥十余計包塊消失。此案并未拘泥一般癭瘤多屬痰氣郁結，或火郁傷陰之常規(guī)。非擅用經方者難以領會此中意境。 仲景的方證蘊含獨特臨床思維 ，其對疾病的著眼點及脈癥取舍與時方迥然不同，更能反映出疾病的本質特征，是臨床最佳的切入點。學習運用經方在臨床上就是要“尋求能反映病機特征的特異性癥狀或脈象”（李心機語）。如《名醫(yī)類案》載：陶節(jié)庵治一咯血病人，前醫(yī)用犀角地黃湯服之反劇，陶切其脈浮緊，用麻黃湯一服汗出而愈；及舒馳遠治一難產脈浮緊無汗用麻黃湯應聲而愈；恩師黃煌教授曾治一女患崩漏多年，觀其口渴飲冷，投以白虎湯加味而愈；筆者曾治一乳腺炎，癥見紅腫熱痛伴惡寒、心悸、汗出、脈浮緩，用桂枝湯數(shù)劑而愈。在《傷寒論》并沒有麻黃湯治療咯血、難產等條文，只因其具有相應的方證，故而用之必效。 這些通常難為時方家所理解，反復學習純正經方家的醫(yī)案，久而久之便會從中領略并掌握醫(yī)圣獨特的臨證思維方式。 對于經方來說，六病是綱領，方根是基礎，方證是眼目。臨證時面對疑難雜病，若能從紛繁復雜的脈證中，快速準確發(fā)現(xiàn)核心的方證，常可迎刃而解。 如山西名醫(yī)門德純治一頑固性失眠，觀其有“叉手自冒心”，投桂枝甘草湯一劑酣睡不醒。本人治一頑固性失眠，觀其有“厥而心下悸”，投茯苓甘草湯數(shù)劑而愈。 然而方證并非一成不變，方證有其多面性，《傷寒論》中同一方在不同篇章的方證往往不同。后世方劑學習慣于將一些經方的適應癥進行歸納，如白虎湯、大承氣湯等，提出所謂四大證，反而障礙了對經方的正確認識與運用。 學習經方很重要的一個方面，就是熟諳經方的方證，并通過學習純正經方家的醫(yī)案來強化對方證及經方思維的認識與把握。 5．重視表證 表里相兼 后世或認為《傷寒論》是一部論述外感病的專書，其實這種說法似是而非?！秱摗氛撌隽顺Ｒ娂膊〉幕驹\療原則與技巧，是中醫(yī)臨床治療學的總論。但其非常重要的特色就是特別重視表證，這與其他的中醫(yī)方書迥然不同。 其第一條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！遍_宗明義道出了太陽表證的基本脈證，并由此循序漸進，由表入里，詳述了表證、里證、表里兼證的種種典型與不典型的脈證及鑒別方法。如56條“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表，當須發(fā)汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯?！崩钍坎艑Υ藯l有非常深刻的理解，曾遇一患者譫語狂笑，眾議以承氣湯下，李觀其小便清，遂力排眾議用桂枝湯而愈。試想若非精通經方的大家，誰能想到譫語可以用桂枝湯來治療，但桂枝湯又不可以治療所有的譫語，所以取效必然是因符合仲景所確定的脈證。 《傷寒論》詳細論述表證及表里兼證的脈證特點及治療。如91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里;后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里，宜四逆湯；救表宜桂枝湯?！奔?04條“傷寒十三日，不解，……先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！闭撝蟹磸吞岬降耐庾C即是表證，并強調治療外證的重要性。 清郭誠勳所著的《證治歌訣》一書搜羅廣博辭簡理周 。其吐血篇有：“先論外因，孰為要領?！濒校骸帮L寒壅甚，桂麻成法宜遵。”這本書有別于其它的內科方書，非常重視表證，對很多疾病的辨治均強調對表證的關注 ，深得仲景心法。本人臨床治療心腦血管疾病、糖尿病等疑難雜病多有從表證入手而獲捷效。 6. 藥專力宏 精純不雜 《傷寒論》共有方劑112首，其方劑大多藥味較少，三到五味藥的方占大多數(shù)。如白虎湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、諸承氣湯等。這些方劑雖小，但其臨床功效卻是不容置疑的，臨床若辨證準確，往往能解決大癥重癥。本人曾用三黃瀉心湯治療蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)高熱及肝硬化大出血等、用麻黃附子細辛湯治療寒顫高熱達40度、用半夏干姜散治療頻發(fā)室早、用苓桂術甘湯治療支氣管擴張咯血、心肌病等，皆因具有相應的脈證而療效卓著。 學習經方當從這些小方入手，真正把握好這些方證，練就準確可靠的下手功夫。然后再根據(jù)病情的復雜程度，作相應的加減變化。否則一開始就用大方，堆砌藥物，縱然獲效，都不知道是怎樣獲效的。 7. 兼證合方 隨證化裁 《傷寒論》中有諸多合方，如柴胡桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。而方劑的加減更是靈活而豐富，如小柴胡湯的加減非常詳盡，根據(jù)臨床見證隨證化裁。12條中的桂枝湯后雖未羅列加減，但在其后的諸多條文中還是詳述了加減法則，如桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯、桂枝去芍藥湯、桂枝加大黃湯、桂枝去桂加茯苓白術湯等。本人臨床常常根據(jù)脈證隨證化裁經方，常用的有桂枝陷胸湯、桂枝理中湯、桂枝四逆湯、桂枝腎著湯、桂枝合大柴胡湯等?；驅⒔浄脚c時方合用，如桂枝清震湯、桂枝升陷湯、桂枝四物湯等。 經方處處展現(xiàn)的是活法，根據(jù)脈證的動態(tài)變化而加減取舍。關鍵是要充分掌握經方的脈證變化規(guī)律，及方藥加減變化的法則。 8.組方靈活 法度嚴謹 《傷寒論》的方劑組成結構更是豐富多彩、精細微妙?；蚣兒儫幔缛S瀉心湯、麻黃附子細辛湯、干姜附子湯等；或寒熱夾雜，如大黃附子瀉心湯、麻黃升麻湯、烏梅丸、半夏瀉心湯等；或純補純?yōu)a，如新加湯、大承氣湯等；或補瀉同施，如半夏瀉心湯等；或表里相兼，如黃連湯、大柴胡湯等；或陰陽相濟，如甘草干姜湯、桂枝甘草湯等；或輕靈宣透，如梔子豉湯等；或大劑峻補，如炙甘草湯等；或通陽化濕，如五苓散等；或滋陰利水，如豬苓湯等；或峻劑發(fā)散，如麻黃湯、大青龍湯等；或甘溫解表，如桂枝湯等；或回陽救逆，如四逆湯等；或清解熱厥，如白虎湯等；或溫通寒厥，如四逆湯、當歸四逆湯等； 很多經方之間呈現(xiàn)類似對偶關系，如麻黃附子細辛湯和麻黃附子甘草湯、大柴胡湯和小柴胡湯；大青龍湯與小青龍湯。 經方的劑量更是微妙，劑量稍變則方名與方證即變。如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍湯。桂枝二越婢一湯與大青龍湯僅僅相差一味藥，而方證則有天壤之別。炙甘草湯之地黃則重用一斤，而《金匱要略》防己地黃湯之地黃則重用二斤。 9 藥證精微 自成一體 自《神農本草經》以降，本草專著頗多，但醫(yī)圣卻無相應的本草書籍專論藥物功效。誠如岳美中言：“出方劑而不言藥性”。 仲景對藥物功效的認識亦有其獨特性，且精細入微，自成一體，難以用后世的方藥理 論來理解。倒是與<神農本草經>有著非常密切的關系.如桂枝，其在時方中并非治療心悸的主藥，而在經方中其突出的功效就是心悸氣上沖胸。特別是半夏散及湯治療喉痹，本人臨床用之多驗。即便是咽喉充血明顯，按時方辨證來說屬熱證者用之亦然，本經恰恰有桂枝主喉痹等。 “藥證是由癥狀和體征構成的診斷單元，藥證是構成方證的基礎，方證是放大了的藥證”（黃煌語）。歷代研究經方的專著頗多，但有關經方藥物研究的書很少。目前所知最主要的經方藥證專著是清鄒澍 的《本經疏證》及黃煌教授的《張仲景五十味藥證》 。都是詳細闡述經方藥證的專書，對于正確認識理解經方藥證十分重要。 若對經方藥證缺乏足夠的認識將難以準確認識經方運用經方。 結語 《傷寒論》是迄今為止最嚴密、完善、成熟、高效、簡易、實用的中醫(yī)臨床診療體系，而本文所述仍是很膚淺的，期待經方同仁共同努力，不斷提高完善對經方的認識，造福天下蒼生，告慰醫(yī)圣在天之靈. |
聯(lián)系客服
微信登錄中...
請勿關閉此頁面
