左室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH) 在病理上可以是左室肥厚，也可以是左室擴大。二者的臨床意義有所不同。心肌肥厚是心肌纖維增粗、增長，室壁或室間隔增厚；心肌擴大是指室腔變大、室壁可以正常或者變薄。心肌肥厚是心臟病中期代償?shù)慕Y(jié)果，有一定的積極意義。但代償過度就會走向反面，即心腔擴大以至心力衰竭，因此心室肥厚是心臟病的重要警報信號。由于常規(guī)心電圖不易區(qū)分肥厚和擴張，因此統(tǒng)稱為心肌肥大也可稱心肌肥厚。
二、左室肥大心電圖特征
1.反映左室電壓升高的指標
左室肥大使左室電動勢明顯增強，其表現(xiàn)為以R為主導(dǎo)聯(lián)的QRS高電壓(見圖10-1)，具體數(shù)值如下：
Rv5 ＞2.5mV；Rv5 +Sv1 ＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。
其他：RⅠ>1.5mV 、 RⅡ>2.5mV、 RⅢ>1.5mV 、 RAVL>1.2mV及 RAVF>2.0 mV。
2.QRS心電軸左偏
左室肥大使心室除極向左后增大，導(dǎo)致電軸發(fā)生向左偏移。但只是部分具備此特點，而且正常人也可電軸輕度左偏。因此電軸左偏對于診斷左室肥大不是必備條件。
3.QRS除極時間延長指標
正常QRS除極時間為0.06-0.08秒，現(xiàn)由于心室壁變厚或擴張使QRS除極時間延長至0.10秒左右的正常高限。曾經(jīng)有過“室壁激動時間”（ Ventricular activation time, VAT）概念，這一方法由于缺乏實用性現(xiàn)已被人忽略。VAT是指激動由心內(nèi)膜至心外膜除極所需要的時間，即QRS波群起點到QRS波群R波頂點垂線之間的距離 (見圖10-2)。左室肥大計算V5的VAT應(yīng)≥0.05秒，右室肥大計算V1的VAT應(yīng)≥0.03秒。
4.繼發(fā)性ST-T改變
繼發(fā)性ST-T改變是診斷左室肥大的重要條件之一。心電圖表現(xiàn)為以R為主的導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波低平或倒置(見圖10-3)。
心肌肥大使心室除極時間延長、QRS波群電壓升高。另一方面，雖然心肌肥厚體積加大，但心肌內(nèi)營養(yǎng)血管并不增多。也就是說，營養(yǎng)血管的營養(yǎng)半徑增加，必然導(dǎo)致心肌邊緣部分的缺血。這種由于心肌除極改變導(dǎo)致了復(fù)極異常就稱為繼發(fā)性心肌缺血又稱“勞損”或“勞累”(Srtain) (見圖10-4)。這種改變是可逆的。如果心室肥厚能得到逆轉(zhuǎn)，這種“心肌缺血”也可以恢復(fù)。有逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用的藥物是β受體阻斷藥(BB)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)，臨床需要長期服用。
三、診斷左室肥大注意事項
1.左室高電壓是診斷左室肥大的基礎(chǔ)
左室高電壓的項目越多診斷的可靠性越大。其中最重要的是Rv5 ＞2.5mV；Rv5 +Sv1 ＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。
2.左心室勞損是診斷左室肥大的重要條件
繼發(fā)性ST-T改變是診斷左室肥大的重要條件，沒有勞損的左室肥大是不可思議的。注意這種繼發(fā)性ST-T改變不代表冠心病，要和原發(fā)性ST-T改變相鑒別。
如果只有左室高電壓而沒有繼發(fā)性ST-T改變只能懷疑左室肥厚而不能診斷左室肥厚。特別是對沒有器質(zhì)性心臟病的年輕人、胸壁比較薄的瘦長人，絕對不能只根據(jù)左室高電壓診斷左室肥大(見圖10-5)。
3.其他條件并不重要
心電軸左偏、 QRS時間延長及左室壁激動時間這三項對診斷左室肥大只是參考條件。
4.介紹左室肥大的計點法診斷
如果將左室肥大患者的病理解剖和其生前的心電圖進行對照就會發(fā)現(xiàn)，有些指標敏感性很強而特異性不足。為了避免這一缺點，有些學(xué)者（如Romhilt、Esters、黃大顯等）提出用計分法來診斷左室肥大：如有左室QRS波群振幅高電壓計3分；如有ST-T改變也計3分；如有QRS電軸左偏≥-150 計2分；如有QRS波群時間≥0.09秒計1分；如有左室VAT≥0.05秒也計1分。如果上述5項都具備最高可得10分。計點法≥5分即可診斷為左室肥大，4分為可疑左室肥大。
[本講小結(jié)]
1.心室肥大是心臟病的重要警報信號。
2.左室QRS高電壓主要標準：Rv5 ＞2.5mV；Rv5 +Sv1 ＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。
3.左心室勞損是診斷左室肥大的重要條件。
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