第一節(jié) 事故致因理論的發(fā)展
事故致因理論是研究事故發(fā)生原因的理論，從而由此找到防止事故發(fā)生的方法和對策。
在科學技術(shù)落后的古代，人們往往把事故的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意”，或是“命中注定”，而祈求神靈保佑。隨著社會的進步，人們在與各種傷害事故的斗爭實踐中不斷積累經(jīng)驗，探索傷亡事故發(fā)生及預防規(guī)律，相繼提出了許多闡明事故為什么發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何防止事故發(fā)生的理論。這些理論被稱做事故致因理論，或事故發(fā)生及預防理論。他們是指導安全工作的基本理論。
事故致因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物。在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過程中存在的安全問題不同，特別是隨著生產(chǎn)形式的變化，人們在生產(chǎn)過程中所處的地位的變化以及人們安全觀念的變化，使新的事故致因理論相繼出現(xiàn)。
一、 早期安全理論
本世紀初，資本主義世界企業(yè)生產(chǎn)已經(jīng)初具規(guī)模，蒸汽動力、電力驅(qū)動的機械顯示出了無比巨大的威力，它們堅固、持久，成為企業(yè)的中心．相比之下，工人是機械的附屬品、奴隸。
1919年英國的格林伍德和伍茲，對許多傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的分布進行了統(tǒng)計檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)、職員中的某些人較其它人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，1939年法默等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。據(jù)這種觀點，少數(shù)人具有事故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是企業(yè)事故發(fā)生的原因。如果企業(yè)中減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少事故。因此，人員選擇就成了預防事故的重要措施。通過嚴格的生理、心理檢驗，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)，而把企業(yè)中的所謂事故頻發(fā)傾向者解雇。
幾乎同一時期，1931年美國的海因里希在《企業(yè)事故預防》一書中，闡述了根據(jù)當時的安全實踐總結(jié)出來的安全理論。該理論包括的主要內(nèi)容有：
l)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖之末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為或(和)機械、物質(zhì)(統(tǒng)稱物)的不安全狀態(tài)。
2)人的不安全行為是大多數(shù)事故的原因。
3)由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。換言之，人員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨來自物的方面的危險。
4)在事故中，人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性質(zhì)。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時可以免遭傷害。
5)人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有；
(l)不正確的態(tài)度；
(2)缺乏知識或操作不熟練；
(3)身體狀況不佳；
(4)物的不安全狀態(tài)及物理的不良環(huán)境，這些原因因素是采取預防不安全行為產(chǎn)生措施的依據(jù)。
6)防止事故的四種有效的方法是：
(1)工程技術(shù)方面的改進；
(2)對人員進行說服教育；
(3)人員調(diào)整；
(4)懲戒。
7)防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。
8)企業(yè)領導者有進行安全工作的能力，并且能把握進行安全工作的時機，因而應該承擔預防事故工作的責任。
9)專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預防事故的關鍵，他們工作的好壞對能否做好預防事故工作有重要影響。
10)除了人道主義動機之外，下面兩種強有力的經(jīng)濟因素也是促進企業(yè)安全工作的動力：
(1)安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低；
(2)事故后用于賠償及醫(yī)療費用的直接經(jīng)濟損失，只不過占事故總經(jīng)濟損失的五分之一。
海因里希安全理論闡述了事故發(fā)生的因果連鎖論，人與物的關系問題，事故發(fā)生頻率與傷害嚴重度之間的關系，不安全行為的原因，安全工作與企業(yè)其它管理機能之間的關系，進行安全工作的基本責任，以及安全與生產(chǎn)之間關系等安全中最重要、最基本的問題。該理論曾被稱做“安全公理”，得到世界上許多國家廣大安全工作者的贊同，作為他們從事安全工作的理論基礎。但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)事故的責任都歸因于人的不注意等，表現(xiàn)出時代的局限性，因而是片面的。
二、二次大戰(zhàn)后的安全理論
到第二次世界大戰(zhàn)期間，已經(jīng)出現(xiàn)了高速飛機、雷達及各種自動機械等。為防止和減少戰(zhàn)斗機飛行事故而興起的人機工程研究及事故判定技術(shù)等，對戰(zhàn)后安全的發(fā)展產(chǎn)生了深刻的影響。人機工程學的興起標志著生產(chǎn)中人與機械關系的重大變化。以前是按機械的特性來訓練人，讓人滿足機械的要求；現(xiàn)在是根據(jù)人的特性設計機械，使機械適合人的操作。
第二次世界大戰(zhàn)后，科學技術(shù)有了飛躍的進步。新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料及新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)，與日俱增。這些新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料及新產(chǎn)品給生產(chǎn)及人們的生活面貌帶來巨大變化的同時，也給人類帶來了更多的危險。隨著工業(yè)迅速發(fā)展而來的廣泛就業(yè)，使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進行“拔尖”的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問題的人之外，廣大群眾都有機會進入企業(yè)部門。這就使職工隊伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。科技的發(fā)展也把作為現(xiàn)代物質(zhì)文明的各種產(chǎn)品送到各類人們面前。企業(yè)部門要保證消費者利用其產(chǎn)品時的安全。所有這些都給安全提出了新的課題，也促進了人們安全觀念的變化。
戰(zhàn)后，人們對所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新的見解。一些研究表明，認為大多數(shù)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯誤的，有些人較另一些人容易發(fā)生事故，是與他們從事的作業(yè)有較高的危險性有關。越來越多的人認為，不能把事故的責任簡單地說成是人的不注意，應該注重機械的、物質(zhì)的危險性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是，在安全工作中比較強調(diào)實現(xiàn)生產(chǎn)條件、機械設備的安全。先進的科學技術(shù)和經(jīng)濟條件為此提供了物質(zhì)基礎和技術(shù)手段。
能量意外釋放的出現(xiàn)是人們對傷亡事故發(fā)生的物理實質(zhì)認識方面的一大飛躍。1961年和1966年，吉布森和哈登提出了一種新概念：事故是一種不正常的，或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。于是，應該通過控制能量，或控制作為能量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。根據(jù)能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉(zhuǎn)移。
與早期的事故頻發(fā)傾向理論、海因里希因果連鎖論等強調(diào)人的性格特征、遺傳特征等不同，戰(zhàn)后人們逐漸地認識了管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆，管理上缺陷的反映，只有找出深層的、背后的原因，改進企業(yè)管理，才能有效地防止事故。
三、 系統(tǒng)安全
本世紀五十年代以后，科學技術(shù)進步的一個顯著特征是設備、工藝及產(chǎn)品越來越復雜。戰(zhàn)略武器研制、宇宙開發(fā)、核電站建設等使得作為現(xiàn)代科學技術(shù)標志的大規(guī)模復雜系統(tǒng)相繼問世。這些復雜的系統(tǒng)往往由數(shù)以千、萬計的元素組成，元素之間以非常復雜的關系相連接，在被研究制造或使用過程中往往涉及到高能量，系統(tǒng)中微小差錯就會導致災難性的事故。大規(guī)模復雜系統(tǒng)安全性問題受到了人們的關注，于是，出現(xiàn)了系統(tǒng)安全理論和方法。
按照系統(tǒng)安全的觀點，世界上不存在絕對安全的事物，任何人類活動中都潛伏著危險因素。能夠造成事故的潛在的危險因素稱作危險源，它們是一些物的故障、人失誤、不良的環(huán)繞因素等。某種危險源造成人們傷害或物質(zhì)損失的可能性稱作危險性，它可以用危險度來度量。
在事故致因理論方面，系統(tǒng)安全強調(diào)通過改善物的(硬件)系統(tǒng)的可靠性來提高系統(tǒng)的安全性，從而改變了以按人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念。作為系統(tǒng)元素的人在發(fā)揮其功能時會發(fā)生失誤，人失誤不僅包括了工人的不安全行為，而且涉及設計人員、管理人員等各類人員的行為失誤，因而對人的因素的研究也較以前更深入了。
根據(jù)系統(tǒng)安全的原則，早在一個新系統(tǒng)的規(guī)劃、設計階段起，就要開始安全工作，并且要一直貫穿于制造、安裝、投產(chǎn)，直到報廢為止的整個系統(tǒng)壽命期間內(nèi)。系統(tǒng)安全工作包括危險源識別、系統(tǒng)安全分析、危險性評價及危險源控制等一系列內(nèi)容。
人們發(fā)現(xiàn)，對于已經(jīng)建成并正在運行的系統(tǒng)，管理方面的疏乎和失誤是導致事故的主要原因。
約翰遜等人創(chuàng)立了系統(tǒng)安全管理的理論和方法體系。包括了安全中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術(shù)，標準化作業(yè)、職業(yè)安全分析等，同時又把能量意外釋放論、變化的觀點引入安全管理中。它的基本思想和方法對現(xiàn)代安全管理產(chǎn)生了深刻的影響。
第二節(jié) 事故因果連鎖論
一、海因里希因果連鎖論
海因里希首先提出了事故因果連鎖論，用以闡明導致傷亡事故各種原因因素間及與傷害間的關系。該理論認為，傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。海因里希把傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖，即：
1)人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果；
2)事故的發(fā)生是由于
(l)人的不安全行為；
(2)物的不安全狀態(tài)；
3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的；
4)人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。
海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素：
1)遺傳及社會環(huán)境
遺傳因素及社會環(huán)境是造成人的性格上缺點的原因。遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展。
2)人的缺點
人的缺點是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，它包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的，先天的缺點，以及缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的缺點。
3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)
所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊荷上停留，不發(fā)信號就啟動機器，工作時間打鬧，或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護的傳動齒輪，裸露的帶電體，或照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。
4)事故
事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。
墜落、物體打擊等能使人員受到傷害的事件是典型的事故。
5)傷害
直接由于事故產(chǎn)生的人身傷害。
上述五個事故因果連鎖關系，如果移去連鎖中的一個因素，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故發(fā)生。
二、博德的事故因果連鎖
博德在海因里希事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現(xiàn)代安全觀點的事故因果連鎖。
l)控制不足——管理
事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分理解，他們的工作要以得到廣泛承認的企業(yè)管理原則為基礎。即，安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C能(計劃、組織、指導、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。
大多數(shù)正在生產(chǎn)的工業(yè)企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進來預防事故既不經(jīng)濟，也不現(xiàn)實。只能通過專門的安全管理工作，經(jīng)過較長時間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故連鎖中所有要因的控制對策。
在安全管理中，企業(yè)領導者在安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產(chǎn)及安全的目標；職員的配備；資料的利用；責任及職權(quán)范圍的劃分；職工鈉選擇、訓練、安排、指導及監(jiān)督；信息傳弟；設備、器材及裝置的采購、維修及設計；正常時及異常時的操作規(guī)程；設備的維修保養(yǎng)等。
管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷變化，完善的、十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。出于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。
2)基本原因一一起源論
為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。
基本原因包括個人原因及工作有關的原因。個人原因包括缺乏知識或技能，動機不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸氣；通風、噪聲、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面，障礙物，不可靠的支持物，有危險的物體)等環(huán)境因素。只有找出這些基中原因才能有效地控制事故的發(fā)生。
所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實現(xiàn)有效地控制。
3)直接原因——征兆
不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直接原因是最重要的，必須加以追究的原因，但是，直接原因不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現(xiàn)象。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當?shù)母纳拼胧?；同時，為了在經(jīng)濟上可能及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。
4)事故——接觸
從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財物損失的，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施防止能量釋放，通過訓練提高工人識別危險的能力、佩戴個人保護用品等來實現(xiàn)。
5)傷---損壞——損失
博德提出的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面，神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。
在許多情況下，可以采取恰當?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如：對受傷人員的迅速搶救，對設備進行搶修以及日對人員進行應急訓練等。
三、亞當斯的事故因果連鎖
亞當斯提出了與博德連鎖理論類似的因果連鎖論，叫亞當斯連鎖論。
亞當斯連鎖論在該因果連鎖理論中，第四、五個因素基本上與博德的理論相似。這里把事故的直接原因，人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場失誤。本來，不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過程中的錯誤行為及生產(chǎn)條件方面的問題。采用現(xiàn)場失誤這一術(shù)語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)。
該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領導者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯成疏忽，企業(yè)領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題。它涉及到管理體制，即如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實現(xiàn)確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導方針等重大問題。
四、北川徹三的事故因果連鎖
他的事故因果連鎖把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導企業(yè)的安全工作。實際上，傷害事故發(fā)生的原因是很復雜的，一個國家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對傷害事故的發(fā)生的預防有著重要的影響。
日本的北川徹三提出了如下的事故因果連鎖：
1)傷害或損壞。
2)事故。
3)直接原因；
物的原因；
人的原因。
4)間接原因；
技術(shù)的原因；
教育的原因；
身體的原因；
精神的原因；
管理的原因。
5)基礎原因：
學校教育的原因；
社會的原因；
歷史的原因。
當然，作為基礎原因的原因因素的解決，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學科的研究范圍。但是，充分認識這些原因因素，在這些背景條件下，綜合利用可能的科學技術(shù)、管理手段改善間接原因因素，達到預防傷害事故的目的，卻是非常重要的。
第三節(jié) 人與機軌跡交叉理論
一、軌跡交叉論
人的不安全行為或(和)物的不安全狀態(tài)是引起傷害事故的直接原因。關于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認識，是事故致因理論中的一個重要問題。
海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75，000起傷害事故，發(fā)現(xiàn)占總數(shù)98％的事故是可以預防的，只有2％的事故超出人的能力所能達到的范圍，是不可以預防的在可預防的事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10％。根據(jù)海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行為，或者是由于物的不安全狀態(tài)，沒有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起的(參見圖3-3)。于是，他得出的結(jié)論是，幾乎所有的傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。
后來，這種觀點受到了許多研究者的批判。根據(jù)日本的統(tǒng)計資料，1969年機械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中，96％的事故與人的不安全行為有關。91％的事故與物的不安全狀態(tài)有關；1977年機械制造業(yè)的休工4天以上的104，638起傷害事故中，與人的不安全行為無關的只占5．5％，與物的不安全狀態(tài)無關的只占16．5％。這些統(tǒng)計數(shù)字表明，大多數(shù)傷害事故的發(fā)生，既由于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。對人和物兩種因素在事故致因中地位認識的變化，一方面是由于生產(chǎn)技術(shù)的進步的同時，生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)條件不安全的問題越來越引起了人們的重視；另一方面是人們對人的因素研究的深入，能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。正如約翰遜指出的，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受到研究者主觀因素的影響，取決于他對問題認識的深刻程度。許多人由于缺乏有關人失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看作是不安全行為。
現(xiàn)在，越來越多的人認識到，一起事故之所以能夠發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全條件，并且不安全條件對事故發(fā)生作用更大些。斯奇巴指出，生產(chǎn)操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機械設備的危險狀態(tài)對事故發(fā)生的作用更大些。他認為，只有當兩種因素同時出現(xiàn)，才能產(chǎn)生事故。實踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷害事故的發(fā)生。例如，美國鐵路車輛安裝自動連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連結(jié)作業(yè)事故中。鐵路部門的負責人把事故的責任歸因于工人的錯誤或不注意。后來，根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車輸都裝上了自動連接器，結(jié)果車輛連結(jié)作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。
反映這種認識的一種理論是軌跡交叉論。該理論認為，在事故發(fā)展過程中，人的因素的運動軌跡與物的因素的運動軌跡的交點，就是事故發(fā)生的時間和空間。即：人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時間、空間發(fā)生事故。
按照事故致因理論，事故的發(fā)生、發(fā)展過程可以描述為：基本原因-間接原因-直接原因—事故-傷害。從事物發(fā)展運動的角度，這樣的過程可以被形容為事故致因因素導致事故的運動軌跡。
如果分別從人的因素和物的因素兩個方面考慮，則人的因素的運動軌跡是：
1)遺傳、社會環(huán)境或管理缺陷。
2)由于1)造成的心理、生理上的弱點，安全意識低下，缺乏安全知識及技能等特點。
3)人的不安全行為。
而物的因素的運動軌跡是：
1)設計、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，設計計算錯誤或結(jié)構(gòu)不合理，錯誤的加工方法或操作失誤等，造成的缺陷。
2)使用、維修保養(yǎng)過程中潛在的或顯現(xiàn)的故障、毛病。機械設備等隨著使用時間的延長，由于磨損、老化、腐蝕等原因容易發(fā)生故障；超負荷運轉(zhuǎn)、維修保養(yǎng)不良等都會導致物的不安全狀態(tài)。
3)物的不安全狀態(tài)。
人的因素的運動軌跡與物的因素的運動軌跡的交點，即人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)，同時、同地出現(xiàn)，則將發(fā)生事故。
值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。例如，有時物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。因而，實際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進行；而是呈現(xiàn)非常復雜的因果關系。軌跡交叉論作為一種事故致因理論，強調(diào)人的因素、物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的同時、同地出現(xiàn)，來預防事故的發(fā)生。
二、事故預防的基本原則
海因里希把造成人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的主要原因歸結(jié)為四個方面的問題：
1)不正確的態(tài)度。個別職工忽視安全，甚至故意采取不安全行為；
2)技術(shù)、知識不足。缺乏安全生產(chǎn)知識、缺乏經(jīng)驗，或技術(shù)不熟練；
3)身體不適。生理狀態(tài)或健康狀況不佳，如聽力、視力不良，反應遲鈍、疾病、醉酒或其它生理機能障礙；
4)不良的工作環(huán)境。照明、溫度、濕度不適宜，通風不良，強烈的噪聲、振動、物料推放雜亂，作業(yè)空間陜小，設備、工具缺陷等不良的物理環(huán)境，以及操作規(guī)程不合適、沒有安全規(guī)程及其它防礙貫徹安全規(guī)程的事物。
針對這四個方面的原因，海因里希提出了以下四種對策，以避免產(chǎn)生人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；
l)工程技術(shù)方面改進；
2)說服教育；
3)人事調(diào)整；
4)懲戒。
這四種安全對策后來被歸納為眾所周知的3項原則，即：
1)工程技術(shù)
運用工程技術(shù)手段消除不安全因素，實現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機械設備等生產(chǎn)條件的安全；
2)教育
利用各種形式的教育和訓練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須的知識和技能；
3)強制
借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。
一般地講，在選擇安全對策時應該首先考慮工程技術(shù)措施，然后是教育訓練。實際工作中，應該針對不安全行為和不安全狀態(tài)的產(chǎn)生原因，靈活地采取對策。例如，針對職工的不正確態(tài)度問題，應該考慮工作安排上的心理學和醫(yī)學方面的要求，對關鍵崗位上的人員要認真挑選，并且加強教育和訓練；如能從工程技術(shù)上采取措施，則應優(yōu)先考慮。對于技術(shù)不足的問題，應該加強教育和訓練，提高其知識水平和操作技能；盡可能地根據(jù)人機學的原理進行工程技術(shù)方面的改進，降低操作的復雜程度。為了解決身體不適的問題，在分配工作任務時要考慮心理學和醫(yī)學方面的要求，并盡可能從工程技術(shù)上改進，降低對人員素質(zhì)的要求。對于不良的物理環(huán)境，則應采取恰當?shù)墓こ碳夹g(shù)措施來改進。
根據(jù)軌跡交叉論的觀點，消除人的不安全行為可以避免事故。但是應該注意到，人與機械設備不同，機器在人們規(guī)定的約束條件下運轉(zhuǎn)，自由度較少；而人的行為受各自思想的支配，有較大的行為自由性。這種行為自由性一方面使人具有搞好安全生產(chǎn)的能動性；另一方面也可能使人的行為偏離預定的目標，發(fā)生不安全行為。由于人的行為受到許多因素的影響，控制人的行為是件十分困難的工作。
消除物的不安全狀態(tài)也可以避免事故。通過改進生產(chǎn)工藝，設置有效安全防護裝置，根除生產(chǎn)過程中危險條件，使得即使人員產(chǎn)生了不安全行為也不致釀成事故。在安全工程中，把機械設備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱做本質(zhì)安全。在所有的安全措施中，首先應該考慮的就是實現(xiàn)生產(chǎn)過程、生條條件的本質(zhì)安全。但是，受實際的技術(shù)、經(jīng)濟條件等客觀條件的限制，完全地杜絕生產(chǎn)過程中的危險因素幾乎是不可能的，我們只能努力減少、控制不安全因素，使事故不容易發(fā)生。
即使在采用了工程技術(shù)措施，減少、控制了不安全因素的情況下，仍然要通過教育、訓練和規(guī)章制度來規(guī)范人的行為，避免不安全行為的發(fā)生。
三、事故統(tǒng)計分析用因果連鎖
在事故原因的統(tǒng)計分析中，當前世界各國普遍采用的因果連鎖分析。著重于傷亡事故的直接原因——人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及背后的深層原因---管理失誤。我國的國家標準《企業(yè)職工傷亡事故分類》就是基于這種因果連鎖制定的。
在事故因果連鎖統(tǒng)計分析中，把物的方面的問題進一步劃分為起因物和加害物。前者是導致發(fā)生的機械、物質(zhì)；后者是直接作用于人體的能量載體或危險物質(zhì)。顯然，從防范未然的角度前者比起后者更為重要。在人的因素方面，應區(qū)分成行為人與被害者，強調(diào)行為人(即肇事者)的不安全行為的控制問題。
第四節(jié) 能量意外釋放理論
一、能量在事故致因中的地位
能量在生產(chǎn)過程中是不可缺少的，人類利用能量做功以實現(xiàn)生產(chǎn)目的。人類為了利用能量做功，必須控制能量。在正常生產(chǎn)過程中，能量受到種種約束和限制，按照人們的意志流動、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因能量失去了控制，超越了人們設置的約束或限制而意外地逸出或釋放，則稱發(fā)生了事故。
如果失去控制、意外釋放的能量達及人體，并且能量的作用超過了人體的承受能力，則人體將會受到傷害。吉布森和哈登從能量的觀點出發(fā)，認為事故是一種不正常的，或不希望的能量釋放。麥克法蘭特說：“所有的傷害事故(或損壞事故)都是因為：（1)接觸了超過機體組織(或結(jié)構(gòu))抵抗力的某種形式的過量的能量；(2)有機體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾(如窒息、淹溺等)。因而，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。同時，也常常通過控制能源，或控制作為能量達及人體媒介的車輛或能量載體來預防傷害。”
機械能、電能、熱能、化學能、電離及非電離輻射、聲能和生物能等形式的能量，都可能導致人員
傷害。其中前4種形式的能量引起的傷害最為常見。
意外釋放的機械能是造成工業(yè)傷害事故的主要能量形式。處于高處的人員或物體具有較高的勢能。當人員具有勢能意外釋放時，發(fā)生墜落或跌落事故；當物體具有的勢能意外釋放時，將發(fā)生物體打擊等事故。除了勢能外，動能是另一種形式的機械能。各種運輸車輛，以及各種機械設備的運動部分，都具有較大的動能。人員一旦與之接觸，將發(fā)生車輛傷害或機械傷害事故。
現(xiàn)代化生產(chǎn)中廣泛利用電能。當人員意外地接近或接觸帶電體時，可能發(fā)生觸電事故而受到傷害。
生產(chǎn)中利用熱能。生產(chǎn)中利用的電能、機械能或化學能可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽l(fā)生火災時，可燃物燃燒時釋放出大量的熱能，人體在熱能的作用下，可能遭受燒灼或發(fā)生燙傷。
有毒有害的化學物質(zhì)使人員中毒，是化學能引起的典型傷害事故。
研究表明，人體對每一種形式能量的作用都有一定的抵抗能力，或者說有一定的傷害閾值。當人體與某種形式的能量接觸時，能否產(chǎn)生傷害及傷害的嚴重程度如何，主要取決于作用于人體的能量的大小。作用于人體的能量越大，造成嚴重傷害的可能性越大。例如，球形彈丸以4．9N的沖擊力打擊人體時，只能輕微地擦傷皮膚；重物以68．6N的沖擊力打擊人的頭部時，會造成頭骨骨折。此外，人體接觸能量的時間和頻率，能量的集中程度，以及身體接觸能量的部位等。也影響人員傷害事故的發(fā)生情況。
該理論闡明了傷害事故發(fā)生的物理本質(zhì)，指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量。根據(jù)這種理論，人們要經(jīng)常注意生產(chǎn)過程中能量的流動、轉(zhuǎn)換，以及不同形式能量的相互作用，防止發(fā)生能量的意外逸出或釋放。
二、能量觀點的事故因果連鎖
調(diào)查傷亡事故的原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且，幾乎毫無例外地這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。即，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)使得能量或危險物質(zhì)失去了控制，是能量或危險物質(zhì)釋放的導火線。
美國礦山局的札別塔基斯依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖論程序：
(l)事故
能量或危險物質(zhì)的意外釋放是傷害的直接原因。為防止事故發(fā)生，可以通過技術(shù)改進來防止能量意外釋放，通過教育訓練提高職工識別危險的能力、佩戴個體防護用品來避免傷害。
(2)不安全行為和不安全狀態(tài)
人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導致能量意外釋放的直接原因，它們是管理缺欠，控制不力，缺乏知識、對存在的危險估計錯誤，或其它個人因素等基本原因的征兆。
(3)基本原因
基本原因包括三個方面的問題：
1)企業(yè)領導者的安全政策及決策。它涉及生產(chǎn)及安全目標，職員配置；信息利用；責任及職權(quán)范圍、職工的選擇、教育訓練、安排、指導和監(jiān)督；信息傳遞、設備、裝置及器材的采購、維修；正常時和異常時的操作規(guī)程；設備的維修保養(yǎng)等。
2)個人因素。能力、知識、訓練；動機、行為；肉體及精神狀態(tài)；反應時間；個人興趣等。
3)環(huán)境因素。
為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。
從能量意外釋放論出發(fā)，預防傷害事故就是防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸。我們把約束、限制能量，防止人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。這是一種廣義的屏蔽。在工業(yè)生產(chǎn)中經(jīng)常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有以下幾種：
1)用安全的能源代替不安全的能源。有時被利用的能源的危險性較高，這時可考慮用較安全的能源取代。例如，在容易發(fā)生觸電的作業(yè)場所，用壓縮空氣動力代替電力，可以防止發(fā)生觸電事故。但是應該注意，絕對安全的事物是沒有的，以壓縮空氣做動力雖然避免了觸電事故，壓縮空氣管路破裂、脫落的軟管獨打等都帶來了新的危害。
2)限制能量。在生產(chǎn)工藝中盡量采用低能量的工藝或設備，這樣即使發(fā)生了意外的能量釋放，也不致發(fā)生嚴重傷害。例如，利用低電壓設備防止電擊；限制設備運轉(zhuǎn)速度以防止機械傷害；限制露天爆破裝藥量以防止個別飛石傷人等。
3)防止能量蓄積。能量的大量蓄積導致能量突然釋放，因此要及時泄放多余的能量防止能量蓄積。例如，通過接地消除靜電蓄積；利用避雷針放電保護重要設施等。
4)緩慢地釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時間內(nèi)釋放的能量，減輕能量對人體的作用。例如，各種減振裝置可以吸收沖擊能量，防止人員受到傷害。
5)設置屏蔽設施。屏蔽設施是一些防止人員與能量接觸的物理實體，即狹義的屏蔽。屏蔽設施可以被設置在能源上，例如安裝在機械轉(zhuǎn)動部分外面的防護罩；也可以被設置在人員與能源之間，例如安全圍欄等。人員佩戴的個體防護用品，可被看作是設置在人員身上的屏蔽設施。
6)在時間或空間上把能量與人隔離。
在生產(chǎn)過程中也有兩種或兩種以上的能量相互作用引起事故的情況。例如，一臺吊車移動的機械能作用于化工裝置，使化工裝置破裂而有毒物質(zhì)泄漏，引起人員中毒。針對兩種能量相互作用的情況，我們應該考慮設置兩組屏蔽設施：一組設置于兩種能量之間，防止能量間的相互作用；一組設置于能量與人之間，防止能量達及人體。
7)信息形式的屏蔽。各種警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人員的不安全行為或避免發(fā)生行為失誤，防止人員接觸能量。
根據(jù)可能發(fā)生的意外釋放的能量的大小，可以設置單一屏蔽或多種屏蔽，并且應該盡早設置屏蔽，做到防患于未然。
從能量的觀點出發(fā)，按能量與被害者之間的關系，可以把傷害事故分為三種類型，相應地，應該采取不同的預防傷害的措施。
l)能量在人們規(guī)定的能量流通渠道中流動，人員意外地進入能量流通渠道而受到傷害。設置防護裝置之類屏蔽設施防止人員進入，可以避免此類事故。警告、勸阻等信息的屏蔽可以約束人的行為。
2)在與被害者無關的情況下，能量意外地從原來的渠道里逸脫出來，開辟新的流通渠道使人員受害。按事故發(fā)生時間與傷害發(fā)生時間之間的關系，又可分為二種情況：
(l)事故發(fā)生的瞬間人員即受到傷害，甚至受害者尚不知發(fā)生了什么就遭受傷害。這種情況下，人員沒有時問采取措施避免傷害。為了防止傷害，必須全力以赴地控制能量，避免事故的發(fā)生。
(2)事故發(fā)生后人員有時間躲避能量的作用，可以采取恰當?shù)膶Σ叻乐故艿絺?。例如，發(fā)生火災、有毒有害物質(zhì)泄漏事故的場合，遠離事故現(xiàn)場的人們可以恰當?shù)夭扇「綦x、撤退或避難等行動，避免遭受傷害。這種情況下人員行為正確與否往往決定他們生死存亡。
3)能量意外地越過原有的屏蔽而開辟新的流通渠道；同時被害者誤進入新開通的能量渠道而受到傷害。實際上，這種情況較少。
