2002年衛(wèi)生部新聞辦公布中國高血壓控制率為6.1％，經(jīng)過近十年的努力，目前其控制率約10％，此低控制率與歐美國家比較有明顯的差距。2010版中國高血壓防治指南近日已公布，其亮點(diǎn)問題很多，尤其是近年來大量循證醫(yī)學(xué)表明，新的心血管危險(xiǎn)因素出現(xiàn)，促使心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展。其中，2010版中國高血壓防治指南提出了一項(xiàng)新的心血管危險(xiǎn)因素，這就是高同型半胱胺酸血癥，目前已引起了學(xué)術(shù)界高度重視。研究表明，同型半胱胺酸（HCY）與高血壓及心血管疾病關(guān)系十分密切。本文就HCY與高血壓及心腦血管疾病的關(guān)系作簡單解讀。
1 心血管病的中國現(xiàn)象
眾所周知，中國人群高血壓、高血脂、高血糖患病率分別為18.8％、3％和10％。美國其患病率分別為32％、31％和24％。但是，我國腦卒中患病率與冠心病比率為10比1；而美國為1比1。我國腦卒中是我國人口首位死亡原因，約占總死亡疾病譜的22.45％。近年來我國無論腦卒中及冠心病死亡率均呈上升趨勢，前者2005年較1985年上升138％，后者上升54％。流行病學(xué)資料顯示，美國心臟病死亡率為腦卒中4.5倍；中國腦卒中死亡率為冠心病的2.6倍。在高血壓控制完全一樣的情況下，中國人群腦卒中與心肌梗死比例為6.1；歐美國家為1：1。2008年我國調(diào)查結(jié)果顯示：腦卒中每年以8.7％速度增長。我們思考的問題是我國為什么高血壓、高血脂、和高血糖患者低于美國，但腦卒中患病率卻明顯的高于美國？這是值得我們深思的問題。研究證實(shí)：我國人群HCY水平平均在10 μmol/L以上，而美國人群HCY的水平低于10 μmol/L。我國學(xué)者研究結(jié)果顯示，當(dāng)高血壓人群的HCY水平得到控制后，心腦血管疾病特別是腦卒中患病率明顯降低。文獻(xiàn)報(bào)道，心血管風(fēng)險(xiǎn)度與HCY水平呈正相關(guān)，HCY水平越高，心血管風(fēng)險(xiǎn)越大。由此可見，心腦血管疾病的中國現(xiàn)象出現(xiàn)與高同型半胱胺酸血癥有關(guān)。
2 HCY與高血壓及心血管疾病
中國高血壓防治指南2010版明確指出高HCY是新的危險(xiǎn)因素。2006年美國AHA指出，HCY的濃度高于10 μmol/L.，稱為高HCY血癥。我國與西方國家高膽固醇普遍偏高不同，而我國人群中HCY普遍增高。有人研究指出，觀察我國635例正常老年人HCY平均為11.6 μmol/L，高血壓患者組279例，其HCY平均水平達(dá)到13.7 μmol/L；腦卒中患者組HCY平均水平為14.8 μmol/L；冠心病患者組HCY水平平均為15.4 μmol/L。由此可見，如伴有其它心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，其HCY的水平會(huì)更高。此進(jìn)一步提示，高HCY是心血管危險(xiǎn)因素。此外還有人研究表明，高膽固醇、高HCY、高血糖、高尿酸和高血壓這五種心血管危險(xiǎn)因素相對危險(xiǎn)度分別為1.8、 2.2、 1.7、 2.0、 6.8。此結(jié)果提示，高HCY心腦血管危險(xiǎn)度僅次于高血壓，占第二位。我國學(xué)者對39165人群高血壓和不同水平HCY協(xié)同增加心腦事件風(fēng)險(xiǎn)的觀察研究，平均追蹤觀察6.2年。結(jié)果顯示，HCY水平小于10 μmol/L、HCY在10-20 μmol/L之間和HCY大于20μmol/L水平者，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別為1、2.2、3.7；而腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)為1、3.9和5.7。這進(jìn)一步說明，高HCY血癥是心腦血管的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者研究結(jié)果顯示，HCY水平與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)。心腦血管病中國現(xiàn)象顯示，高HCY可導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展，特別是高HCY與高血壓及腦卒中關(guān)系更為密切。
近年來，有的學(xué)者提出一個(gè)全新的概念，原發(fā)性高血壓患者伴有血漿HCY增高者，定為H型高血壓（H-type Hypertension）。文獻(xiàn)報(bào)道，H型高血壓是心腦血管疾病極高的危險(xiǎn)因素。此型高血壓可增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)28倍，明顯高于伴有吸煙和高膽固醇病史的高HCY患者。
綜上所述，不難看出高HCY血癥與心血管疾病發(fā)生和發(fā)展有著密切關(guān)系。高HCY血癥可促使腦、心、腎和血管等靶器官的損害，導(dǎo)致和促進(jìn)心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展。故國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為高HCY是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。由于大量的循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)此學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，故中國高血壓防治指南2010版增加此項(xiàng)內(nèi)容，確認(rèn)高HCY為心血管危險(xiǎn)因素。
3 HCY致高血壓及損害心腦血管的機(jī)制
眾所周知，高HCY血癥可損害心、腦、腎及血管，引起靶器官損害，甚至產(chǎn)生相關(guān)疾病，其作用機(jī)制一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。近年來國內(nèi)外研究結(jié)果表明，其與氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞增殖、機(jī)體凝血和纖溶之間平衡失調(diào)和動(dòng)脈硬化有關(guān)。
文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)體HCY水平增高可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致一氧化氮水平下降，內(nèi)皮素水平上升，其結(jié)果導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁彈性蛋白的水解增強(qiáng)，引起血管彈性及順應(yīng)性下降。此外，高HCY血癥還可引起動(dòng)脈血管平滑細(xì)胞增殖，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁增厚和血管彈性降低。由此還產(chǎn)生動(dòng)脈血管舒張功能下降，最終導(dǎo)致動(dòng)脈壁硬度增大，血管外周阻力增加，這也是引起高血壓原因之一，特別是老年人收縮期高血壓發(fā)生的重要機(jī)制。研究表明，75％的高血壓患者伴有高HCY血癥。其原因與去甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）活性下降有關(guān)。有人研究指出，MTHFR的C677T位點(diǎn)有三個(gè)基因團(tuán)；CT雜合型（50.4％）、CC重合型（24.8％）和TT突變型。值得提出的是，TT突變型可使MTHFR活性下降，導(dǎo)致HCY轉(zhuǎn)化率降低，最終引起HCY的水平增高。為什么MTHFR活性下降會(huì)導(dǎo)致HCY轉(zhuǎn)化率降低呢？研究證實(shí)，這與機(jī)體葉酸代謝障礙有關(guān)。研究表明，食物中的蛋氨酸經(jīng)過甲基化代謝，可產(chǎn)生HCY。在正常情況下，機(jī)體過多的HCY可經(jīng)過再甲基化，其轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，但此過程必須有充足的甲基化四氫葉酸參與方能實(shí)現(xiàn)。此時(shí)可降低肌體內(nèi)過多的HCY，不產(chǎn)生高HCY血癥。當(dāng)機(jī)體缺乏葉酸時(shí)，可影響HCY的代謝，則產(chǎn)生高HCY血癥。
4 抗高HCY血癥的治療對策
我國高血壓控制率較低，其原因很多，特別是與致高血壓的危險(xiǎn)因素沒有得到有效控制有關(guān)。我國高血壓并發(fā)高HCY患者占75％。目前已知，高HCY與高血壓及心腦血管病發(fā)生和發(fā)展關(guān)系十分密切。因此，學(xué)術(shù)界十分重視抗高HCY的治療。
目前我國75％高血壓患者伴有高HCY血癥，已知葉酸可降低HCY水平。因此，人們設(shè)想采用雙重因素干預(yù)措施治療H型高血壓及防治心腦血管疾病。一方面應(yīng)用降壓藥物控制血壓，另一方面應(yīng)用葉酸降低高同型半胱胺酸血癥。
關(guān)于葉酸防治H型高血壓及心腦血管疾病的效果問題一直被人們所關(guān)注。目前已有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，葉酸確實(shí)有對其防治的效果。文獻(xiàn)報(bào)道，在我國林縣3318例受試者，每日補(bǔ)充葉酸800μg，觀察6年，治療組腦血管病死亡率減少37％。還有人報(bào)道，執(zhí)行強(qiáng)化葉酸的美國和加拿大國家，在1999-2002年，腦卒中死亡率每年分別下降2.9％和5.4％，但對照組未服用葉酸的國家英格蘭腦卒中死亡率無變化，此提示葉酸強(qiáng)化措施可降低HCY，使腦卒中死亡率下降。目前，我國上市國家一類新藥馬來酸依那普利葉酸片就是根據(jù)雙重干預(yù)思路開發(fā)的新藥。有針對性的治療H型高血壓及防治心腦血管疾病。研究證實(shí)，ACEI類藥物依那普利與葉酸組合的固定配方片劑既能降血壓，又能降低HCY。此組合理論依據(jù)是高HCY可使硫化氫酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致硫化氫的水平下降，促使ACE活性增強(qiáng)，促使血管緊張素Ⅰ形成過多的血管緊張素Ⅱ，最終造成外周動(dòng)脈血管收縮，血壓升高，心腦血管受損。這樣的患者應(yīng)用ACEI類藥物依那普利可阻斷ACE的作用，減少血管緊張素Ⅱ的生成，使過度收縮的動(dòng)脈血管得到了一定程度的舒張，引起血壓有一定程度降低。
目前認(rèn)為，采用雙重干預(yù)措施治療H型高血壓及防治心腦血管疾病有重要的臨床價(jià)值。我國在十二·五期間已立項(xiàng)進(jìn)一步重點(diǎn)研究此問題。
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