星期六
2020年1月18日
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皮膚黑色素瘤指南
分子學檢測原則（ME-C）
ME-C,1/7
用于皮膚黑色素瘤診斷和預后評估的新興分子學技術
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用于皮膚黑色素瘤診斷和預后評估的新興分子學技術
●用于組織病理學檢查后不能確定黑色素細胞腫瘤的診斷性檢測
?生物學潛能不確定的黑色素細胞腫瘤對病理科醫(yī)生和臨床醫(yī)生是一個獨特的挑戰(zhàn)。幫助鑒別良性Vs惡性分化的輔助診斷方法包括分子細胞遺傳學（如比較基因組雜交[CGH]、熒光原位雜交[FISH]）、基因表達譜分析（GEP）、二代測序（NGS）和免疫組化（IHC）等。雖然有限的資料報道中間類別的黑色素細胞腫瘤在黑色素瘤進展期間顯示致病性基因變異演變，1但是來自組織學上模棱兩可的黑色素細胞腫瘤的數(shù)據(jù)不足。因為輔助性檢測是臨床醫(yī)生和專業(yè)皮膚病理科專家檢查的輔助手段，而不是替代手段，所以應始終在臨床表現(xiàn)和組織病理學結(jié)果的背景下解讀輔助性檢測結(jié)果。
●用于預后評估的檢測
?市售的GEP檢測可根據(jù)轉(zhuǎn)移風險將皮膚黑色素瘤分為不同類別。2-5然而，尚不清楚當這些檢測方法作為已知的臨床病理因素或多變量列線圖（包括患者的性別、年齡、腫瘤位置和厚度、潰瘍、有絲分裂率、淋巴管浸潤、微衛(wèi)星和SLNB狀態(tài)）的補充或者當與它們一起使用時，是否提供了可指導臨床的預后信息。此外，尚未確定這些檢測對治療結(jié)果或隨訪計劃的影響。
?GEP檢測（用于評估預后）的各種研究（大多數(shù)是回顧性的）表明，它可作為一個預后不良的獨立預測因子，盡管它不優(yōu)于Breslow厚度或SLN狀態(tài)。4,6,7目前尚不清楚這種GEP譜是否能可靠地預測黑色素瘤風險譜結(jié)果。8在廣泛使用GEP來預測皮膚黑色素瘤預后之前，需要進行前瞻性驗證研究（如已經(jīng)在乳腺癌中進行的研究），以便更準確地定義分子學檢測的臨床效用，尤其是確定其在指導影像學監(jiān)測、SLNB和輔助治療決策中的作用。9還應將現(xiàn)有和新興的GEP平臺及其它用于預測預后的技術與優(yōu)化的當代多變量表型模型（即，正在開發(fā)的AJCC第八版黑素瘤風險計算器/預后工具）進行比較。10-12
●體系突變檢測
?已在皮膚黑色素瘤中鑒定出許多體系基因改變，其中一些是可靶向的驅(qū)動突變，已證明對指導治療決策和/或臨床試驗入組有用。
ME-C,2/7
BRAF突變和KIT突變及其意義
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●特定突變（BRAF、NRAS、KIT）及其意義
?BRAF (B-raf原癌基因)突變：
?BRAF是一種絲氨酸蘇氨酸激酶，可激活絲裂原激活的激酶途徑。該基因的突變導致細胞不受限制地生長和增殖。
?一些臨床特征與BRAF突變的發(fā)生頻率較高相關（例如，間歇性暴露于陽光下的皮膚、年齡較小、軀干位置），但這些特征不能用作這些突變的替代，也不能用于決策是否進行檢測。13
?BRAF突變最常見于第600個密碼子（V600），最常見的是V600E（80％），但也包括V600K（15％）和V600R/M/D/G（5％）。14
—BRAF V600突變與對BRAF抑制劑的敏感性相關?，F(xiàn)有證據(jù)表明，沒有BRAF V600突變的患者不應該使用BRAF抑制劑。15
—BRAF V600突變也與對MEK抑制劑的敏感性相關。16
—臨床試驗已經(jīng)表明，對于攜帶BRAF V600突變的患者，聯(lián)合使用BRAF和MEK抑制劑優(yōu)于單獨使用任何一種藥物。17
—大量的臨床試驗數(shù)據(jù)表明，與BRAF V600E相比，攜帶BRAF V600K突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者在接受BRAF±MEK抑制劑治療時可能反應/獲益稍低影響密碼子600（V600R/M/D/G）的頻率較低的突變也可以從這些療法中獲益。18,19
?在大約5％的黑色素瘤中也發(fā)現(xiàn)了600密碼子以外的BRAF突變（BRAF非V600突變）和BRAF融合。
—外顯子15中V600附近密碼子（特別是BRAF L597和BRAF K601）的突變，已經(jīng)顯示出對MEK抑制劑和“BRAF抑制劑+MEK抑制劑”的反應。20,21
—BRAF融合也顯示出對MEK抑制劑和非特異性RAF抑制劑（例如索拉非尼）的反應。22,23
—外顯子11或外顯子15中其它密碼子的突變均未顯示出對BRAF抑制劑或MEK抑制劑的反應。
—KIT（原癌基因c-Kit）突變
?KIT是一種酪氨酸激酶，可促進細胞生長和增殖。
?KIT突變存在于10％-15％的粘膜（最常見的是外陰陰道原發(fā)，但也包括肛門直腸和鼻竇）和肢端（即，非承重的手掌和腳掌、甲床）黑色素瘤中。它們還存在于2％-3％的長期暴露于陽光下的皮膚中，但很少出現(xiàn)在間歇性陽光照射的皮膚上。因此，臨床特征可以指導是否進行KIT突變檢測的決策。24
?KIT突變可能會在整個基因的多個“熱點”中發(fā)生，并且它們對KIT抑制劑（例如伊馬替尼、舒尼替尼、尼洛替尼）的敏感性不同。25-27
—KIT外顯子11和外顯子13突變（如W557、V559、L576P、K642E）似乎對KIT抑制具有高度的敏感性。
—KIT外顯子17突變（如D816H）似乎對KIT抑制劑的敏感性很低或不敏感。
—KIT擴增對KIT抑制劑敏感性很低或不敏感。
ME-C,3/7
NRAS突變及其意義；其它不常見的突變；突變檢測方法
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?NRAS（NRAS原癌基因）突變
?NRAS是一種GTP酶，可激活促分裂原活化的蛋白激酶信號傳導和其它信號傳導途徑，從而導致細胞生長和增殖。28
?NRAS突變似乎與局部和晚期黑色素瘤的生存期差相關。29
?在長期和間歇受到日曬、手足表面和粘膜表面的皮膚黑色素瘤中，約15%的患者存在NRAS突變。13
?MEK抑制劑在少數(shù)攜帶NRAS突變的患者中可能有效。30
?由于可靶向突變（包括BRAF和KIT突變）重疊的可能性很小，因此存在NRAS突變可能會識別出無法從其它分子學檢測中獲益的患者。
●二代測序（NGS）panel檢測到的其它不常見的突變
?在一些黑色素瘤亞型中存在不常見（<1％）的NTRK1、NTRK2和NTRK3融合。31
?攜帶這些基因融合，對TRK抑制劑（拉羅替尼或恩區(qū)替尼）有高應答率。32,33
?ALK和ROS1融合在肺癌中更常見，在黑色素瘤亞型中不常見（發(fā)生率<1％）。34
?攜帶這些基因融合，可能會對這些基因的抑制劑（如克唑替尼、恩曲替尼）具有臨床活性。32
●突變檢測方法
?IHC是一種通過使用與那些特定抗原相結(jié)合的抗體選擇性地可視化組織切片中的抗原（蛋白質(zhì)）的技術。IHC可用于篩查BRAF V600E和C-KIT。這是檢測突變蛋白的間接檢查方法。
?IHC法檢測BRAF VE1（V600E）可作為一種快速篩查方法， 用于評估黑色素瘤中BRAF狀況并可能開始使用BRAF抑制劑治療方案。據(jù)報道，VE1抗體的敏感性和特異性分別為89.2％和96.2％，陽性和陰性預測值分別為97.1％和86.2％。鼓勵行BRAF分子學檢測驗證。35,36
?IHC法檢測KIT可作為一種篩查工具，用于評估肢端黑色素瘤或粘膜黑色素瘤的KIT狀況。由于有多種不同的KIT突變且該檢測缺乏廣泛運用，因此鼓勵行C-KIT分子學檢測驗證以避免假陽性或假陰性。37
?NGS，也稱為高通量測序，描繪了許多不同的測序技術，這些技術使DNA和RNA的測序比以前使用的Sanger測序更快、更便宜。在某些情況下，也可以使用單基因或小型多基因panel來檢測一個基因（BRAF）或有限數(shù)量的基因。
ME-C,4/7
基因檢測的指征；免疫治療的潛在生物標志物
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●基因檢測的指征
?指南專家組不建議對切除術后的I-II期皮膚黑色素瘤進行BRAF或NGS檢測，除非是告知參加臨床試驗。
?對于復發(fā)風險高，將來靶向BRAF的治療可能成為治療選擇的III期患者，建議行BRAF突變檢測。
?對于初診為IV期的患者或臨床復發(fā)的患者，如果正在考慮接受靶向治療，則應通過轉(zhuǎn)移灶活檢（首選）獲取組織或通過先前保存標本查明BRAF變異情況和KIT變異情況（在一些適當?shù)呐R床情況下）。如果可行，建議選用更廣泛的基因組譜（例如，更大的NGS Panel，BRAF非V600突變），尤其是如果檢測結(jié)果可能指導將來的治療決策或入組臨床試驗的資格時。
?如果初始檢測采用BRAF單基因檢測并且結(jié)果是陰性，則臨床醫(yī)生應強烈考慮使用更大的NGS panel來識別其它潛在的基因靶點（例如，KIT、BRAF 非V600）。
●免疫治療的潛在生物標志物
?PD-L1（程序性死亡配體1）
?PD-L1是一種共調(diào)節(jié)分子，可以在腫瘤細胞和腫瘤浸潤性巨噬細胞表達，并抑制T細胞介導的抗腫瘤反應。PD-1（一種T細胞上的受體）與PD-L1結(jié)合，從而抑制T細胞活化。38
?IHC法檢測PD-L1可能有助于識別更可能對免疫檢查點抑制劑有效的患者。
—已開發(fā)出多種抗體克隆用于IHC分析PD-L1表達，盡管其中一些已顯示出相對等價，但其它一些還沒有。
—IHC法檢測PD-L1結(jié)果的解讀，通常集中于表達任何水平膜染色的腫瘤細胞的比例，因此是一個連續(xù)變量。
—定義為與臨床相關的PD-L1表達水平升高的閾值取決于所使用的抗體和平臺，這對于每一種檢查點抑制劑治療可能都是唯一的。PD-L1的多種不同檢測方法已經(jīng)引起了病理科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生的關注。39
—對于無法切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，PD-L1高表達（> 5％）可能是“納武利尤單抗”單藥治療與“伊匹單抗+納武利尤單抗單抗”聯(lián)合治療療效等同的一種標志。PD-L1低表達可能是“納武利尤單抗”單藥治療療效遜于“伊匹單抗+納武利尤單抗單抗”聯(lián)合治療的一種標志。即使在這些情況下（即PD-L1表達非常高或非常低），也不建議常規(guī)使用PD-L1表達來決定治療方案。40
ME-C,5/7
重新檢測轉(zhuǎn)移灶組織的原因；分子學檢測要求
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?體系突變負荷
?在黑色素瘤和其它癌癥中，一個腫瘤中存在的突變總數(shù)（突變負荷）似乎與對免疫檢查點抑制劑（包括“伊匹單抗+納武利尤單抗”聯(lián)用和“抗PD-1藥物”單藥）的反應相關。41,42
?這種效應的機制可能與突變數(shù)量增加生成了越來越多的新生抗原（一些免疫系統(tǒng)陌生的蛋白質(zhì)）有關。43
?雖然全外顯子測序是確定突變負荷的唯一方法，但一些研究表明，通過目標區(qū)域測序（targeted NGS）評估的突變負荷與全外顯子測序分析的結(jié)果密切相關，并且與免疫檢查點抑制劑的反應有類似的相關性。44-46
?使用突變負荷來指導治療決策目前仍處在研究中。
●再次檢測轉(zhuǎn)移灶組織的原因
?BRAF突變和KIT突變似乎是黑色素瘤的早期遺傳驅(qū)動因素。1因此，在復發(fā)或轉(zhuǎn)移時再次進行分子學檢測可能產(chǎn)出率較低。
?靶向治療（靶向BRAF或KIT的治療）進展后再次進行檢測似乎沒有臨床效用，因為耐藥機制多種多樣且沒有預后或治療相關性。47
?如果由于初始檢測原發(fā)腫瘤時組織不足或使用的是精度較低的檢測平臺（例如IHC）而擔心檢測結(jié)果的準確性，在復發(fā)或進展可能需要再次進行檢測。
●分子學檢測要求
?使用經(jīng)過適當認證的實驗室（CLIA）
?了解不同檢測方法需要哪些類型的樣本（新鮮標本、新鮮冷凍標本、福爾馬林固定石蠟包埋標本），并被檢測的實驗室認可
?了解所使用的方法及其局限性
?了解每種特定方法的變化范圍（能被檢測到和不能被檢測到）
?了解是腫瘤標本是否經(jīng)過組織學確診以及是不是有代表性的樣本
ME-C,6/7
參考文獻1-27
ME-C,7/7
參考文獻28-47
END
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