中西醫(yī)結合治療毒蛇咬傷197例報告
①劉志國，①韓濤，①高玉國，①林以彥，①曹慧，②汪國和
① 安徽省池州市青陽博愛醫(yī)院，池州青陽 242800
② 安徽省祁門縣蛇傷研究所，安徽祁門，245600
我院坐落在皖南山區(qū)，青陽縣陵陽鎮(zhèn)，該地區(qū)山林密茂，生態(tài)環(huán)境均衡，蛇種類繁多，常見的毒蛇有：神經毒類的銀環(huán)蛇，血液毒類的五步蛇（蘄蛇）、竹葉青蛇、烙鐵頭蛇、白頭蝰蛇，混合毒類的蝮蛇、眼鏡蛇。其中青陽縣陵陽鎮(zhèn)、楊田鎮(zhèn)、廟前鎮(zhèn)、九華山、杜村以蝮蛇、銀環(huán)蛇分布為主，酉華鄉(xiāng)、喬木鄉(xiāng)以蝮蛇、五步蛇分布為主，石臺黃山區(qū)、貴池區(qū)以蝮蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇分布為主。
1資料與方法
1.1一般資料
2012年1月~2013年12月我院共收治毒蛇咬傷患者197例。其中男：122例；女：75例；年齡最大的84歲，年齡最小的9歲。咬傷部位：上肢87例（占44.2%）；下肢104例（占52.8%）；臀部2例（占1.0%）；毒液傷眼1例（占0.5%）；頭面部3例（占1.5%）。其中蝮蛇咬傷128例，竹葉青蛇咬傷26例，五步蛇咬傷32例，眼鏡蛇咬傷7例，銀環(huán)蛇咬傷2例（其中一例因耽誤治療時間，來院途中死亡），烙鐵頭蛇咬傷2例。咬傷就診時間為15min~11天。
1.2臨床表現(xiàn)
①蝮蛇咬傷：局部癥狀：可見毒牙痕2個或者4個，牙痕呈“八”字形或倒“八”字形，深而清晰，牙痕間距0.3-0.6cm，腫脹后一般辨認牙痕不明顯。蛇傷早期局部有刺痛麻木感，并逐漸加重。傷后30min左右
疼痛最為明顯，傷肢活動疼痛加重。傷口一般出血不多，常有少量淡黃色或血性液體滲出，周圍紅腫發(fā)展迅速，并有水泡和血泡，甚至皮下瘀斑，周圍淋巴結腫大，壓痛明顯，少數(shù)出現(xiàn)傷口局部組織壞死出現(xiàn)。全身癥狀：多在咬傷后4-12小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為眼臉下垂，視物模糊，
頭暈目眩，尤其復視明顯，為蝮蛇咬傷特有癥候之一。繼而出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、胸悶、頸部及全身肌肉酸痛，并出現(xiàn)心肺循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、
腎功能衰竭（尿量減少或血尿，醬油色尿）。
②五步蛇咬傷：局部癥狀：一般有2個牙痕并列，深且較大，牙距寬1.2~3.5cm，傷口流血不止，刀割樣劇痛，患肢腫脹嚴重，迅速向肢體近端蔓延，可至軀干。可有較大水泡，相繼轉為血泡或瘀斑，易發(fā)生組織壞死和潰爛，局部淋巴結腫痛，全身癥狀：五步蛇咬傷患者出現(xiàn)全身癥狀較快，且來勢兇猛，發(fā)展迅速。常見胸悶、心悸、氣促、頭暈眼花、畏寒、發(fā)熱、視力模糊，嚴重者出現(xiàn)煩躁不安，譫語，呼吸困難，全身廣泛性的內出血，皮膚和粘膜出現(xiàn)大片瘀斑，民間俗稱“蘄蛇斑”。嚴重者死于急性循環(huán)衰竭和
急性腎功能衰竭[1]。
③竹葉青蛇咬傷：局部癥狀：牙痕兩個，顯針尖樣，牙距0.3~1.0cm，傷口局部可有燒灼樣劇痛，疼痛難忍，患肢局部紅腫，迅速向近心端蔓延，傷口流血不多，偶有流血不止，周圍皮膚常有水泡、血泡、或瘀斑，局部淋巴結腫大、壓痛，局部組織壞死嚴重者可導致潰瘍。全身癥狀：主要表現(xiàn)為頭暈、
頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、全身酸痛、畏寒、發(fā)熱，嚴重者可有粘膜出血、吐血、咯血、血尿、便血，甚至因劇烈疼痛和出血等原因引起
休克者。
④烙鐵頭蛇咬傷：局部癥狀：牙痕一般2個，牙間距0.8-1.6cm，傷口出血不多，腫痛劇烈難忍，呈持續(xù)性燒灼痛。全身癥狀：表現(xiàn)為頭昏、眼花、惡心、嘔吐、視力模糊、胸悶、
腹痛、嗜睡等。嚴重者出現(xiàn)皮下出血、鼻衄、便血、血尿即全身內臟出血、血壓下降、意識模糊、四肢冰冷、休克以致昏迷。由于烙鐵頭蛇毒毒性較強，如不及時救治，往往發(fā)展急性腎功能衰竭和循環(huán)衰竭而死亡。
⑤眼鏡蛇咬傷：局部癥狀:局部可見2個或4個毒牙痕，牙距通常在1~2cm間，傷口不流血或少量流血，牙痕很快閉合，牙周出現(xiàn)青紫變黑。全身癥狀：由于咬傷后疼痛而引起全身發(fā)抖，出冷汗，甚至虛脫。傷后1~6h出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、全身不適、煩躁不安、視力模糊、咽喉疼痛、吞咽困難、呼吸急促。嚴重者因急性
呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭等多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡[2]。
⑥銀環(huán)蛇咬傷：局部癥狀：傷口一般可見2個牙痕，針尖樣大小，牙距0.8-1.5cm，傷口一般不紅、不腫、不痛或僅有微痛，或有麻木感。由于局部癥狀不明顯，常被誤認為無毒蛇咬傷。全身癥狀:一般咬傷后當時無明顯不適感，傷后1~2小時后出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為頭暈、眼花、四肢無力、肌肉酸痛、眼瞼下垂、吞咽困難等，繼而出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難、呼吸衰竭而死亡。
1.3臨床分型
根據(jù)2001年12月份中國中醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會蛇傷學組公布的“毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準進行分型”[3]，危重者42例，重型65例，輕型88例。不同種類毒蛇咬傷的臨床分型，見表1。
表示：蛇傷種類及臨床分型
致傷蛇種 致傷
病例數(shù) 危型 重型 輕型
蝮蛇
五步蛇
竹葉青蛇
山烙鐵頭蛇
眼鏡蛇
銀環(huán)蛇
128
32
26
2
7
2
17
22
2
0
2
1
32
8
18
2
4
1
79
2
6
0
1
0
治療方法（1）局部處理：患者入院后，即行傷口清創(chuàng)，檢查有無殘牙，并取出。除血液毒毒蛇咬傷的患者外，其余蛇傷患者均采用手術刀片在局部作“十”字切開，深達皮下，不宜過深。用1：1500高猛酸甲溶液或過氧化氫水徹底清洗傷口，予利多卡因5ml+地米5mg+相應的抗蛇毒血清進行傷口局部浸潤封閉注射。血液毒毒蛇咬傷患者如出血不止者用雷夫奴爾黃紗條或云南白藥粉填塞加壓包扎。腫脹部位用解毒祛瘀散（我院配方，由大黃、黃柏、側柏葉、丹參、白蚤休、徐長卿、芒硝、射干、烏桕葉、白花蛇舌草等組成）加生理鹽水調勻作局部濕敷，每天換藥一次，至腫脹全部消退。對蛇毒液傷眼者，用生理鹽水加相應的抗蛇毒血清2ml稀釋后多次清洗眼睛，并用氯霉素滴眼液、氫化可的松滴眼液滴眼。同時靜脈使用相應的抗蛇毒血清，并予以抗炎等對癥治療
（2）全身治療：快速建立靜脈通道，必要時可建立雙通道。危重病例如呼吸急促患者給予吸氧。毒蛇咬傷患者均首選相應抗蛇毒血清應用：抗蛇毒血清注射前需作皮試，陰性者方可注射。使用時加地塞米松10mg，以防出現(xiàn)血清
過敏反應，也可同時肌注撲爾敏1ml。開始靜滴為30滴∕分鐘，觀察無過敏等不良反應后可以調至60-70滴∕分鐘。①蝮蛇咬傷：應用抗蝮蛇毒血清6000u-12000u+5％G.S或氯化鈉中滴注。②五步蛇咬傷：一般給予抗五步蛇毒血清8000n-12000n+5％G..S或氯化鈉中滴注。③竹葉青蛇咬傷：給予抗蝮蛇毒血清6000u或五步蛇毒血清4000u+5％G.S或氯化鈉中滴注。④烙鐵頭蛇咬傷：給予抗五步蛇毒血清6000u或者抗蝮蛇毒血清6000u+5％G.S或氯化鈉中滴注。⑤銀環(huán)蛇咬傷：給予抗銀環(huán)蛇毒血清10000u-20000u+5％G.S或氯化鈉中靜滴。⑥眼鏡蛇咬傷：給予抗眼鏡蛇毒血清2000u-4000u+5％G.S或氯化鈉中靜滴。近幾年，由于我國抗眼鏡蛇毒血清短缺，我院采用抗蝮蛇毒血清12000u﹙2支﹚聯(lián)合抗銀環(huán)蛇毒血清10000u治療眼鏡蛇咬傷，也能達到預期效果。本組患者在抗蛇毒血清治療同時，給予碳酸氫鈉125ml靜滴，以防抗蛇毒血清引起的胃腸道不良反應，并可中和酸性的蛇毒液。同時合理使用抗生素以防傷口
感染。并給予抗溶血治療：給予丹參注射液20ml或者血塞通注射液8ml加5％葡萄糖或氯化鈉稀釋后靜滴。（3）中醫(yī)治療：以中醫(yī)“治蛇不泄，蛇毒內結”的辯證觀點施治[4]。我院以解毒、通二便、活血化瘀方劑（組方：黃芩、黃連、七葉一枝花、半邊蓮、半枝蓮、穿心蓮、野菊花、烏桕葉、白花蛇舌草、徐長卿、射干、金錢草、墨旱蓮、大黃等），水煎內服，每日1劑，一日2次。
結果：本組197例蛇傷患者，治愈率100%。僅2例五步蛇咬傷出院時傷口未痊愈，出院后繼續(xù)換藥。住院時間最長20天。最短5天。
討論：皖南山區(qū)，丘陵山地，氣候濕度溫和，自然條件適宜蛇類生長繁衍，毒蛇種類多，因此毒蛇咬傷病例時有發(fā)生。本組患者主要以蝮蛇咬傷為多，其次是五步蛇、竹葉青蛇、眼鏡蛇、銀環(huán)蛇咬傷。因此，要通過傷口局部牙痕及患者打死致傷蛇體來辨別毒蛇種類。以明確診斷，及時針對性用藥。
抗蛇毒血清為毒蛇咬傷的首先藥物，具有中和游離蛇毒素，阻止蛇毒進一步損害組織器官的作用。特別是眼鏡蛇傷，在無相應的抗蛇毒血清的情況下采用抗蝮蛇毒血清合用抗銀環(huán)蛇毒血清，可取得預期的效果。同時給予抗炎、利尿，消腫，抗溶血等對癥處理治療；傷口局部按外科常規(guī)換藥處理。并發(fā)潰瘍壞死者應以保護傷肢功能為目的，如果早期治療得法，潰瘍是可以避免和減少發(fā)生的[5]。
在中醫(yī)中藥治療上，我院蛇傷協(xié)定方中的白蚤休：具有清熱解毒、消腫止痛、解蛇毒；黃芩：具有清熱解毒、瀉火止血作用，另外現(xiàn)代藥理研究黃芩素、黃芩苷可抑制急性炎癥反應；半邊蓮：利水、消腫、抗炎、治蛇蟲咬傷；徐長卿：有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎作用；大黃：瀉火解毒、活血祛瘀、瀉下攻積通便作用；丹參：強心、抗溶血、促進組織的修復與再生，丹參酮對蛇毒有一定的對抗作用；墨旱蓮：涼血止血，可以治療蛇傷出血不止；白花蛇舌草：清熱解毒、利濕、抗炎、消腫、治蛇蟲咬傷[6]。同時，由于毒蛇咬傷系常見的中毒急癥之一，因此護理上應根據(jù)患者的具體情況進行全面的護理評估，明確護理診斷。制定合理的護理方案，提供全面系統(tǒng)的護理過程。密切觀察傷口局部情況，注意觀察患者的體溫、呼吸、血壓、脈搏、意識、瞳孔、舌象、脈象、大小便、血氧飽和度等變化。同時做好相關實驗室見檢查，如血常規(guī)、出凝血時間，肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖、血生化等。
總之，本組蛇傷患者經及時診斷，明確治療方案，而且護理措施實施得當。大大降低蛇傷病死率及病殘率。取得了滿意效果。
參考文獻：
【1】 藍海，陳遠聰主編，中國毒蛇及蛇傷救治，上?？茖W技術出版社，2008。546
【2】 盛贛華，季沖，胡先得等，中西醫(yī)結合治療毒蛇咬傷1376例報告，蛇志2013.25.（1），26
【3】 濱文凱，蝮蛇咬傷患者的酸激酶和肌鈣蛋白的I的變化與心功能相關性研究，蛇志2013.25.（1），102
【4】 顧伯康，黃耀燊主編，中醫(yī)外科學，北京科學技術出版社，1986，200-206
【5】 汪國和，沈其權，中西醫(yī)結合治療五步蛇咬傷276例臨床分析，蛇志2005.17.（1）11
【6】 沈映君，陳長勛主編，中藥藥理學，上海科技出版社，2008..35-152
http://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=2024806&page=3#pid12133128
