痹證醫(yī)案四則
湖北省江北監(jiān)獄醫(yī)院 （ 湖北 荊州 ）434110 陳興華
1.益氣溫陽 活血通脈治血痹.
湯某，男，45歲，教師。2006年6月2日初診。患頸椎病10余年。服過中西藥，做過理療，不能根治。刻診：頸項疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，頭昏，右上肢麻木，時或汗出，舌紅苔薄，脈浮。證屬營衛(wèi)不和，筋脈失去溫養(yǎng)之血痹，治療當(dāng)以黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，活血通脈，調(diào)和營衛(wèi)，升津舒筋。藥用生黃芪15克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，大棗7枚，生姜3片，葛根30克，桑枝15克，全蝎3克，蜈蚣1條，玄胡15克，白芷15克，當(dāng)歸15克，丹參30克，雞血藤15克，白芥子10克，浙貝母10克。3劑水煎服，每日服3次，服完3劑后，頭昏肢麻減輕，繼服上方3劑。7月12日告之諸證皆除。2009年12月隨訪未復(fù)發(fā)。
按：《金匱要略》原文：“血痹陰陽懼微……外證身體不仁如風(fēng)痹狀，黃芪桂支五物湯主之?！北緱l論術(shù)了血痹重證證治。陰陽懼微是強調(diào)營衛(wèi)氣血皆不足，血痹的主證為肌膚麻木不仁，是風(fēng)寒之邪入侵血分，血行阻滯的反映。如風(fēng)痹狀者，謂如風(fēng)痹證那樣帶疼痛感，是因為血行閉阻較甚、不通則痛。治療血痹的方法，重在振奮衛(wèi)氣，溫通陽氣，所謂氣行則血行?；颊邿o明顯外感誘因，皆因伏案工作所致，顯屬雜病范疇?；颊咂剿匾缀钩觯瑑?nèi)在臟腑病變不明顯，當(dāng)知其為營衛(wèi)不和所致。汗出一癥，既為營衛(wèi)不和之反映，同時又是導(dǎo)致筋脈失去溫養(yǎng)的主要原因，故見頸項疼痛，頭昏，肢麻。此證雖未見發(fā)熱惡風(fēng)等表證，但已具備了黃芪桂枝五物湯營衛(wèi)氣血不足，筋脈失去溫養(yǎng)的特征。故投以黃芪桂枝五物湯。本方以黃芪為君，補益在表之衛(wèi)氣，充肌膚，溫分肉；桂枝解肌祛風(fēng)，通陽；芪桂同用固表而不留，補中有通，鼓舞正氣祛邪氣；佐以芍藥和營斂陰兼除血痹，使營陰充足，血脈通行，是治風(fēng)先治血之意；姜棗調(diào)和營衛(wèi)，其用生姜能辛溫散寒，能助芪桂振奮衛(wèi)陽，辛散表邪。故而全方可補益氣血，溫通衛(wèi)陽，散寒除痹。因本病時間較長，故加葛根，桑枝，全蝎，蜈蚣，玄胡，白芷，當(dāng)歸，丹參，雞血藤，白芥子，浙貝母，意在增強升陽益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)，散寒除痹之功。
2.清熱通絡(luò) 祛風(fēng)除濕治熱痹
趙某，男，20歲，荊州市王橋人。2007年8月5日初診。因發(fā)熱惡寒，四肢關(guān)節(jié)腫痛在荊州市第一人民醫(yī)院以急性風(fēng)濕熱住院治療，一周后，發(fā)熱惡寒退，胸背起疹而出院，尋求中醫(yī)治療。刻診：雙手食指、中指、無名指指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，雙踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，胸背部彌漫紅色丘疹，舌紅苔黃，脈數(shù)。此乃風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通，治當(dāng)清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕佐以清熱涼血，活血化淤之品，方用清痹湯加減：石膏30克，金銀花15克，忍冬藤30克，生地黃30克，牡丹皮15克，赤芍藥15克，紫草15克，黃柏10克，黃連10克，丹參15克，雞血藤15克，水煎服，一日一劑。二診：2007年8月18日，服藥12劑后，全身疹消，關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯減輕，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。仍守前法：石膏30克，金銀花15克，忍冬藤30克，生地黃12克，牡丹皮15克，赤芍藥15克，當(dāng)歸12克，丹參30克，雞血藤15克，香附12克，連翹12克，蒲公英24克，穿山甲10克，全蝎3克，知母12克，白芍藥18克，乳香10克，沒藥10克，玄胡12克，陳皮10克，甘草6克，水煎服，一日一劑。三診：2007年9月15日，上方服藥近一月，右手中指仍然腫脹、左踝關(guān)節(jié)仍然腫痛行走不變，脈數(shù)。到荊州市第一人民醫(yī)院復(fù)查血沉、抗o、類風(fēng)濕因子都正常。舌紅苔薄，脈數(shù)。處方：忍冬藤18克，當(dāng)歸15克，丹參15克，雞血藤15克，香附12克，三七10克，穿山甲10克，白芥子10克，僵蠶10克，土茯苓15克，萆薢15克，澤瀉12克，白芷18克，菟絲子18克，全蝎3克，蜈蚣2條，地龍15克，桃仁10克，紅花5克，黃芪15克，木瓜15克，水煎服，一日一劑。四診：2007年10月13日，關(guān)節(jié)腫痛皆除，以丸藥鞏固療效。熟地黃50克，補骨脂60克，當(dāng)歸50克，丹參60克，雞血藤50克，香附50克，三七50克，忍冬藤80克，穿山甲50克，土鱉50克，烏梢蛇50克，土茯苓60克，蜈蚣10條，全蝎30克，地龍50克，桃仁50克，紅花30克，黃芪80克，僵蠶50克，白芷80克，菟絲子80克，做水蜜丸，一次10克，一日3次口服。2009年12月隨訪，一切正常。
按：該患者素體陽盛，外感風(fēng)濕熱邪，襲于肌腠 ，壅于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，發(fā)為風(fēng)濕熱痹。故表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕貫穿于整個治療療程，藥用石膏，金銀花，忍冬藤；胸背部彌漫紅色丘疹，藥用生地、丹皮、赤芍、紫草以清熱涼血、活血化淤；當(dāng)歸、丹參、雞血藤、香附、桃仁、紅花、三七養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止痛；穿山甲、土鱉、烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龍搜風(fēng)通絡(luò)止痛；白芷、菟絲子、白芥子、僵蠶、土茯苓、萆薢、澤瀉祛風(fēng)除濕，祛痰通絡(luò)止痛；菟絲子、黃芪、熟地黃益肝腎，補氣血，蠲痹活絡(luò)止痛；該病歷時3月，清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，佐以清熱涼血，活血化淤，搜風(fēng)通絡(luò)，益肝腎，補氣血，蠲痹活絡(luò)止痛而收功。
3.散寒通絡(luò) 祛風(fēng)除濕治痛痹
周某，女，40歲，公務(wù)員。雙手指關(guān)節(jié)疼痛，晨僵三年。雙手指關(guān)節(jié)腫大，活動不利。納食可，二便正常、舌質(zhì)紅、苔薄。血沉40mm/h，ASO：800u,RF：(+) 1：320。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹）；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治以祛風(fēng)、散寒、除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛。囑服雷公藤合劑，每次30ml ,每日二次。一周后痛止，晨僵減輕；三個月后，臨床癥狀消失，復(fù)查血沉、ASO、RF均正常。
雷公藤合劑，其組方與制作如下：雷公藤50g、生川烏50g、生草烏50g、黃芪50g、獨活50g、寄生50g、秦艽50g、防風(fēng)50g、細辛30g、白芍50g、杜仲50g、桃仁50g、紅花20g、當(dāng)歸50g、烏梢蛇100g、冰糖1000g、白酒5斤組成。將上藥用5斤水浸泡30分鐘，用武火煎開后，再用文火煎，使藥煎至2.5斤或3斤時，過濾去渣，兌冰糖溶化，再兌白酒，待冷后灌裝即成。每次口服30ml，每日二次(即早晚各服1次）。
按：雷公藤合劑方中雷公藤、川烏、草烏大辛大熱，為驅(qū)除寒邪要藥，有祛風(fēng)濕、定劇痛的作用；獨活、秦艽、防風(fēng)、細辛、烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)蠲痹，使邪外出；黃芪益氣固表，以防大汗表虛；桃仁、紅花活血化瘀；當(dāng)歸、芍藥活營養(yǎng)血，行氣止痛，寓有“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”之意；杜仲、寄生培補肝腎；冰糖甘平緩和雷公藤、川烏、草烏的劇毒之性；白酒助諸藥宣痹通陽之功。全方共湊祛風(fēng)散寒除濕，益氣固衛(wèi)，和營養(yǎng)血，培補肝腎，活血化瘀，祛痰通絡(luò)之功，故用之治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，每獲良效。
4、除濕通絡(luò) 祛風(fēng)散寒治著痹
冉某，女，58歲，江北農(nóng)場中學(xué)職工。2006年3月6日初診。主訴：雙手指腫脹、疼痛、屈伸不利，雙則踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛一年余。一年前，因雙手指關(guān)節(jié)疼痛，雙踝關(guān)節(jié)疼痛，以風(fēng)濕病用中藥治療過，痛劇時口服芬必得膠囊，時好時壞，現(xiàn)雙手五指不能并攏，腫脹，疼痛，雙下肢踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，步履困難，由其愛人護送前來就醫(yī)。診見：雙手十指腫脹，不能屈伸，捫之灼手，雙踝關(guān)節(jié)腫大，捫之發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查：血沉40㎜/h，ASO：800u,RF：（+）。中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)濕熱型），西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治以清熱解毒，疏風(fēng)除濕，活血化淤。用清痹湯加減：雷公藤6克、忍冬藤30克、敗醬草30克、土茯苓30克、丹參18克、香附12克、石膏30克、苡仁30克、乳沒各10克、木瓜15克、牛膝12克、黃柏10克、蒼術(shù)10克。水煎服，每日一劑，分三次服。3月22日二診：上方服15劑后，疼痛減輕，手指已能活動，自行前來就醫(yī)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。效不更方，繼服清痹湯加減。4月24日診：清痹湯加減服用一月余，疼痛消失，腫消，手指活動自如。復(fù)查血沉：15㎜/h，ASO：400u,RF：（-）。囑服蠲痹合劑Ⅱ號鞏固療效〔1〕。2007年3月23日診：一年來，病情穩(wěn)定，為防其復(fù)發(fā)，囑其服蠲痹合劑Ⅱ號鞏固療效。
按：《素問.痹論》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！瓭駳鈩僬邽橹砸??！被颊唠p手指腫脹、疼痛、屈伸不利，雙則踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，此乃濕邪滯留于關(guān)節(jié)，氣血痹阻而發(fā)為著痹。方用牛膝、黃柏、蒼術(shù)、苡仁、土茯苓除濕通絡(luò)；雷公藤、忍冬藤、敗醬草、石膏、丹參、乳沒、香附清熱解毒，疏風(fēng)除濕，活血化淤。服蠲痹合劑Ⅱ號鞏固療效。蠲痹合劑Ⅱ號具有祛風(fēng)散寒除濕，益氣固衛(wèi)，和營養(yǎng)血，培補肝腎，活血化瘀，祛痰通絡(luò)之功。辯證與辯病相結(jié)合，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床療效滿意。
〔1〕陳興華 蠲痹合劑Ⅱ號治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎180例〔J〕，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（19）：2524。
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