雇主責任險能否替代工傷保險

前 言

前幾年，很多社保部門允許企業(yè)單獨為職工辦理工傷保險?，F(xiàn)在，除建筑領域允許施工單位以建設項目為單元、按照項目造價的一定比例為在該項目上施工的農民工單獨辦理工傷保險外，一般不再允許企業(yè)為職工單獨辦理工傷保險。在此情況下，部分沒有為職工辦理工傷保險的企業(yè)向保險公司投保雇主責任保險，希望以此轉嫁企業(yè)承擔的工傷保險責任。

問題是，雇主責任險能否覆蓋工傷保險責任呢？

案 例

某個人雇主沒有為職工辦理工傷保險，而是投保了雇主責任險，其中，醫(yī)療費保險賠償限額為5萬元，傷殘死亡保險賠償限額為50萬元。

該雇主名下某職工因工作原因受傷，職工沒有申請工傷認定，沒有申請勞動能力障礙等級鑒定，也沒有通過勞動仲裁程序申請工傷保險待遇。該職工基于提供勞務者受害責任請求雇主承擔民事賠償責任。

雙方沒有按照工傷及職業(yè)病致殘適用的《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014）進行勞動能力障礙等級鑒定，雙方按照人身損害賠償適用的《人體損傷致殘程度分級》進行鑒定，經鑒定，該職工有二處均為10級的傷殘。

依照《民法典》《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定，雙方就雇主承擔的醫(yī)療費、傷殘賠償金等民事責任達成賠償協(xié)議，雙方按照2個10級累加為9級傷殘確定傷殘賠償金數(shù)額，雇主承擔的傷殘賠償金超過15萬元。

事后，該雇主向為其承保雇主責任險的保險公司索賠。保險公司對雇主與受傷職工在賠償協(xié)議中約定的傷殘等級、賠償標準、賠償依據、賠償數(shù)額沒有異議，認可雇主實際賠付醫(yī)療費5萬余元、傷殘賠償金15萬余元。保險公司同意在5萬元醫(yī)療費賠償限額內支付保險賠償金5萬元，但不接受雇主有關傷殘賠償金的保險賠償請求。

雇主認為，其支付了15萬余元傷殘賠償金，沒有超過50萬元傷殘死亡賠償限額，請求保險公司據實進行賠付。

保險公司認為，根據保險條款所附傷殘賠償比例表，10級、9級、8級傷殘對應的賠償比例分別為1%、4%、10%，以其實際承保的50萬元傷殘死亡賠償限額為基數(shù)，其針對每處10級傷殘賠付的傷殘賠償金為5,000元，9級傷殘的傷殘賠償金為20,000元，保險公司拒絕了雇主該項的賠償請求。

該雇主不服，依據保險合同中的仲裁條款提起仲裁申請，請求保險公司給付15萬余元傷殘賠償金。

雙方對本案相關事實沒有異議，該雇主抗辯認為，投保時，保險公司沒有提示或說明是以傷殘死亡賠償限額為基數(shù)、按照保險條款所附傷殘賠償比例表對應的傷殘等級計算并支付傷殘賠償金，其認為應當在保險賠償限額內據實賠付。

仲裁庭支持了該雇主的仲裁請求，裁決保險公司向雇主支付其實際賠償?shù)?5萬余元的傷殘賠償金。仲裁庭的主要理由為，此類按比例計算并支付保險賠償金的條款及約定屬于減輕保險公司責任的條款，保險公司應當履行提示或告知義務，本案保險公司沒有證明其履行了相關義務，因此，此類條款對本案雇主沒有約束力。

案件分析

一、本案的雇主非常幸運，但并不是所有投保雇主責任險的雇主都會如此幸運。因為并不是所有的雇主都能如本案一樣，并不是所有法官、仲裁員都會支持上述裁判觀點。

我們檢索查閱了多家保險公司的雇主責任險的條款，顯示的傷殘賠償比例差別很大，如：

中國人民財產保險股份有限公司雇主責任險保險條款（2015版）所附傷殘賠償比例表載明，10級、9級、8級、7級、6級、5級、4級、3級、2級、1級傷殘對應的賠償比例分別為1%、4%、10%、15%、25%、45%、55%、65%、80%、100%；

中國人壽保險股份有限公司雇主責任險（A）保險條款所附傷殘賠償比例表記載，10級-1級傷殘對應的賠償比例分別為1%、4%、10%、15%、25%、45%、55%、65%、80%、100%；

陽光財產保險股份有限公司雇主責任險保險條款（2015版）所附傷殘賠償比例表載明，10級-1級傷殘對應的賠償比例分別為5%、10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、100%；

中國太平洋財產保險股份有限公司雇主責任險保險條款（2016版）所附傷殘賠償比例表載明，10級-1級傷殘對應的賠償比例分別為10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、90%、100%。

可見，除了要考慮保險費率、承保的風險范圍、賠償限額等事項外，雇主應當充分注意有關賠付比例、除外責任等的約定。特別是在辦理投保手續(xù)時，一定要保險公司說明是否適用賠付比例。

否則，一旦發(fā)生工傷事故，雇主應當承擔的工傷保險賠償金額與雇主預期的雇主責任賠付金額、保險公司同意支付的賠償金額之間可能相差甚遠，會使得雇主希望通過雇主責任險轉移工傷保險責任的目的落空，極易產生糾紛。

二、理論上講，社保機構通過社?；鹬Ц豆ｋU待遇沒有限額規(guī)定，特別是工傷醫(yī)療費、康復費，社保機構一般據實支付，而工傷死亡補償金、傷殘補償金等也按照標準計算后據實支付。

但商業(yè)保險是根據投保金額、賠償金額、賠償限額等計算保險費的，因此，如果雇主投保的醫(yī)療費、傷殘死亡賠償限額過低，就喪失了投保的意義，但是，投保的賠償限額過高，企業(yè)也不愿負擔過高的保險費。在本案中，雇主只投保了5萬元醫(yī)療費，一旦發(fā)生工傷事故，醫(yī)療費很容易超過該保險賠償限額。該雇主投保了50萬元傷殘死亡賠償金，如果職工發(fā)生工亡，按照目前的標準，工亡補償金不低于80萬元，企業(yè)仍需要自行負擔30余萬元。如果職工構成一級傷殘，該保險公司的傷殘賠償比例為100%，大多保險公司的賠償比例也是如此。如果按照民事人身損害賠償標準計算，殘疾賠償金不低于80萬元，企業(yè)仍需要自行負擔30余萬元。更何況，企業(yè)發(fā)生此類傷殘事故的比例小。

因此，一般情況下，雇主責任險很難覆蓋企業(yè)工傷保險責任。

三、有的保險公司推出的雇主責任險承保的風險范圍超出《工傷保險條例》規(guī)定的認定或視同工傷的事故范圍，有的保險公司在雇主責任險的基礎上推出附加險，這些附加險承保的風險范圍更廣一些。

比如，有的雇主責任險的賠償項目包括護理費、誤工費等按照《工傷保險條例》規(guī)定由企業(yè)承擔、工傷保險基金不支付的項目。

因此，在為職工辦理工傷保險的基礎上，如果企業(yè)還投保雇主責任險，確實可以為企業(yè)轉移部分工傷責任風險，甚至會使得受傷職工獲得額外補償，這倒是企業(yè)應當注意的。