摘要：本文為總結歸納胸痹病辨證及治療規(guī)律，根據(jù)《金匱要略》一書中張仲景對胸痹的論述，通過對導師李敬孝教授臨床治療胸痹的病例的分析總結，從臨床典型病例中選取能體現(xiàn)導師治療思想的病例加以分析。總結歸納導師怎樣對胸痹辨證分型闡釋病因病機，以及對經(jīng)方枳實薤白桂枝湯的化裁運用，從中可見導師對經(jīng)方的研究及臨床應用規(guī)律。
關鍵詞：李敬孝：金匱要略；枳實薤白桂枝湯；胸痹
李敬孝教授，博士研究生導師。第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承導師。黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院金匱教研室教授。在學術上全面系統(tǒng)地繼承和發(fā)揚了中醫(yī)學四大經(jīng)典著作之一的《金匱要略》一書的理論。李敬孝教授臨床認證精準，療效顯著。學術精湛，醫(yī)技高超，醫(yī)德高尚。
枳實薤白桂枝湯記載于《金匱要略》，構成簡單，由枳實、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞五味藥物組成，為治療胸痹之“瓜蔞薤白三方”中應用較為頻繁的方劑，臨床準確認證后根據(jù)患者病情稍加化裁即成效驗良方?，F(xiàn)將導師臨床應用枳實薤白桂枝湯效驗案例擇其典型記錄如下：
病案一
患者胡某某，女，60歲，2013年4月8日初診，主訴胸背痛1月，伴胸悶，脘腹部脹滿，無腹痛.失眠，舌暗紅苔白厚，脈細。診斷為：胸痹，證屬胸陽不振，飲阻氣滯。處方：瓜蔞20g枳實15g薤白25g厚樸15g桂枝15g半夏20g黃連5g遠志20g，五付。4月15日復診，服藥后胸背痛好轉(zhuǎn)，舌紅苔白厚，脈細。處方：上方加竹茹25g，七付。4月22日三診，患者訴胸背痛消失，氣短，倦怠，予瓜蔞20g枳實15g薤白25g厚樸15g桂枝15g半夏20g生曬參25g干姜5g炒白術20g，7劑，共為細末煉蜜為丸，每丸9g，每日3次。
師按：《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇中所訴“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”，故而由“枳實薤白桂枝湯主之”。此病當與真心痛鑒別，胸痹是以胸痛、胸悶為主證，伴有喘息咳唾、心下痞滿不適、兩脅脹痛、郁怒等癥狀。胸痹之痛，痛而持續(xù)，喜捶打，易治而不死，久不愈可發(fā)展為真心痛。胸痹病位在經(jīng)絡。真心痛是以心前區(qū)疼痛為主癥，多伴有四肢不溫，面白唇紫，大汗淋漓，脈微欲絕。真心痛休作有時，痛及肩背，不可觸按，甚者朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，病位在臟腑。
此病例屬胸陽不振則上焦不通，上焦不通則氣阻，氣阻則飲停之飲阻氣滯之證，病位在上焦，治療當溫陽化飲、行氣消痞。用枳實薤白桂枝湯為基礎方，薤白、桂枝辛溫通陽，溫陽化飲，通痹散寒，瓜蔞寬胸理氣，半夏降逆化飲，枳實、厚樸行氣消痞，該患之證兼有飲阻氣滯成郁化熱上擾心神，故失眠，方中加黃連清心火，遠志寧心安神且有化痰作用。三診，患者胸背痛癥狀消失，但仍有上焦陽虛癥狀，仲景云“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！爆F(xiàn)兩方合一，為丸劑調(diào)理，以緩緩圖之。
病案二
患者程某某，女，43歲，2014年6月10日初診。主訴胸骨右側(cè)悶痛，心前區(qū)無異常，氣短，持續(xù)性阻塞感，胸脘痞悶，兩脅脹滿，呃逆，呃逆后自覺略舒適，舌淡紅苔薄白，脈細。診斷為：胸痹，證屬胸陽不振，氣郁血滯，治療當溫陽通脈，行氣化郁兼以活血。處方：瓜蔞20g枳實15g薤白30g厚樸15g桂枝15g三七粉5g。二診，胸部悶痛感消失，偶有刺痛，自覺輕松，氣短太息則舒。予處方：當歸20g桃仁15g生地10g紅花10g枳殼15g赤芍15g柴胡10g川芎15g桔梗15g枳實20g薤白25g桂枝20g厚樸20g瓜蔞25g?；颊呶磥砣\，電話回訪患者訴諸證消失，囑其調(diào)情志，慎起居。
師按：胸痹病名是病位與病機的概括，即病位在胸，病機為痹?！督饏T·胸痹心痛短氣病篇》對胸痹進行了進一步全面的論述，原文第一條中明確提出其病機“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。闡明正虛與邪實并存才是胸痹的實，上焦陽虛、中下焦陰寒痰濁上犯并痹阻胸陽才可形成胸痹，并以“陽微陰弦”四字概之。故本虛標實，“陽微陰弦”為胸痹基本病機而上焦陽氣虛弱是本病的關鍵。后世醫(yī)家對胸痹的病因病機進行了進一步的細化，認為寒凝、氣滯、痰濁、瘀血是胸痹的病因病機。
此病例，患者痹阻滿悶不適感由胸部擴展到中焦胃脘及兩脅之問，脅下之氣逆而上沖，而成上中焦合病，癥候偏于實證。主因胸陽不振，氣結于胸，氣郁而兼有血滯故悶痛中伴有刺痛。胸陽不振，津液不布，聚而成痰，痰為陰邪，易阻氣機，結于胸中，則胸滿悶而痛；痰濁阻滯，肺失宣降，故見短氣；胸陽不振則陰寒之氣上逆，故有氣從下沖逆，而成呃逆之候，呃逆后氣稍暢達，故覺舒適。治當溫陽通脈，行氣化郁兼以活血。方中瓜蔞味甘性寒人肺，滌痰散結，開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，乃治療胸痹之要藥，共為君藥。枳實下氣破結，消痞除滿；厚樸燥濕化痰，下氣除滿，二者同用，共助君藥寬胸散結、下氣除滿、通陽化痰之效，均為臣藥。佐以桂枝通陽散寒，三七活血行氣。諸藥配伍，使胸陽振，痰濁降，陰寒消，氣機暢，則胸痹諸證可除。二診，患者胸悶消失但仍有刺痛，考慮為瘀血所致，方用瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯加減以寬胸行氣，活血散瘀。
文章來源：飲食保健
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