黃琰
關(guān)鍵詞：太陰??；陽(yáng)虛；脾家實(shí)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.031
中圖分類號(hào)：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）08-0114-04
太陰病是《傷寒論》三陰病之一，“辨太陰病脈證并治”篇中僅8條原文，述證簡(jiǎn)略，未明主方，學(xué)者讀其文似易，而得其要實(shí)難。筆者發(fā)現(xiàn)，在太陰病發(fā)病過程中，隨著太陰脾家陽(yáng)氣虧虛程度的變化，其病證方藥亦隨之而轉(zhuǎn)變。為此，筆者從太陰陽(yáng)氣虧虛的角度，討論太陰病證治。
1 太陰病概述
《傷寒論》主要討論的是傷寒邪氣傷人陽(yáng)氣病證，邪氣由外而來，侵入人體之后，人體之陽(yáng)氣奮起抗邪，這是傷寒病過程中的主要特點(diǎn)。而太陰病主要是足太陰脾在傷寒病中所表現(xiàn)出來的病變，足太陰的陽(yáng)氣主要反應(yīng)在脾陽(yáng)上，脾主升，胃主降，因陽(yáng)氣主升，故“升”反映出脾以陽(yáng)氣為主，得陽(yáng)氣之助脾氣才能上升，才能轉(zhuǎn)輸由胃而來的水谷之氣，上輸于肺。當(dāng)寒邪傷及脾陽(yáng)，脾不能主運(yùn)化，水谷精微之氣反而化為濕，產(chǎn)生以寒濕邪氣為特征的太陰病變。因寒濕的產(chǎn)生是建立在脾陽(yáng)虛基礎(chǔ)上，故臨床概括太陰病的病機(jī)特點(diǎn)為脾陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)盛。脾陽(yáng)虛，則后天之氣生化不足，致先天之氣隨之而不足，進(jìn)而累及腎陽(yáng)虛。但脾的病變有輕有重，如寒邪傷脾陽(yáng)不嚴(yán)重，或患者素體脾陽(yáng)不足，僅僅是運(yùn)化無力，還未表現(xiàn)寒濕內(nèi)盛，此時(shí)可能出現(xiàn)《傷寒論》中的太陰病變，當(dāng)然它可進(jìn)一步發(fā)展成為脾陽(yáng)虛寒濕內(nèi)盛的狀態(tài)。所以，在討論太陰病時(shí)，需區(qū)別對(duì)待不同的太陰病證。
太陰病初起分為2種情況：一為初受邪氣，出現(xiàn)表證，成為太陰中風(fēng)（《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第276條）；一為氣血不足，致氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈而出現(xiàn)的腹?jié)M時(shí)痛（《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第279條）。這2種情況相對(duì)而言病勢(shì)較輕，但進(jìn)一步發(fā)展皆可出現(xiàn)脾陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)盛，甚至出現(xiàn)少陰陽(yáng)虛。
2 太陰病初起
上述太陰病初起分太陰中風(fēng)和腹?jié)M時(shí)痛，實(shí)際對(duì)應(yīng)的是桂枝湯證與桂枝加芍藥湯證。在藥物配伍上，桂枝湯和桂枝加芍藥湯均無干姜、附子一類的溫陽(yáng)之品，故從溫補(bǔ)陽(yáng)氣角度而言，桂枝湯和桂枝加芍藥湯相對(duì)理中湯、四逆湯是最弱的。所以，筆者把二者所在的條文作為太陰病初起的證候，而把二者作為太陰病初起的代表方劑。
2.1 太陰病初起是否存在“下利”
在討論桂枝湯證和桂枝加芍藥湯證之前，首先需要明確的問題是，太陰病初起有無“下利”。太陰病提綱證為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”（《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第273條），大多數(shù)醫(yī)家據(jù)此認(rèn)為，太陰病應(yīng)合并下利，如尤在涇《傷寒貫珠集》云：“太陰者，土也。在臟為脾，在氣為濕。傷寒傳經(jīng)之熱，入而與之相摶，則為腹?jié)M吐利等證。直中之寒，入而與濕相摶，亦為腹?jié)M吐利等證?！比欢P者認(rèn)為，仲景針對(duì)《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第280條“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利”，提出了“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之”的觀點(diǎn)，由此可推斷《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第279條“腹?jié)M時(shí)痛”，甚至“大實(shí)痛”時(shí)，病者均未出現(xiàn)下利，更無提綱證中的“自利益甚”。腹?jié)M時(shí)痛與大實(shí)痛均為病在太陰脾之經(jīng)脈氣血不和，非病在脾陽(yáng)虛，在血分而不在氣分，故證情中只現(xiàn)腹?jié)M、腹痛，而無吐利之癥。
再者，《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者”及《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”中，也未提到下利，那么，太陰中風(fēng)是否可以合并有下利？筆者認(rèn)為，太陰中風(fēng)證沒有下利，因太陰中風(fēng)如果合并下利，應(yīng)是協(xié)熱而利的桂枝人參湯證，正如舒馳遠(yuǎn)《傷寒集注》所云：“證屬里陰，雖脈浮亦不可發(fā)汗，即令外兼表證，當(dāng)以理中為主，內(nèi)加桂枝兩相合治，此一定之法也?！碑?dāng)然，舒馳遠(yuǎn)對(duì)太陰中風(fēng)的理解也有商榷之處，他把太陰中風(fēng)認(rèn)為是“表里不解”的協(xié)熱而利，從而提出其治療當(dāng)于理中湯中加桂枝，溫里兼和表。但他忽略了仲景為太陰中風(fēng)所立的是桂枝湯而非桂枝人參湯，但桂枝湯顯然無法治療太陰下利，所以，太陰中風(fēng)不應(yīng)伴有下利。另外，仲景在《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第364條中亦言“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”。可見，仲景對(duì)表證合并下利的治療是很慎重的。傷寒學(xué)家李克紹[1]認(rèn)為：“把太陰病的主證局限在下利上，好像不下利就不是太陰病，所以才鉆進(jìn)了死胡同……撇開了下利，只從脈浮上來找太陰病，這樣，用發(fā)汗法，方用桂枝湯，無疑都是講得通的?！?/p>
筆者認(rèn)為，太陰病初起，無論是太陰中風(fēng)還是腹?jié)M時(shí)痛，均不伴下利；下利的出現(xiàn)，是脾陽(yáng)虧虛到一定程度的標(biāo)志，絕非桂枝湯所能取效。
2.2 太陰中風(fēng)
《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，太陰病以脾陽(yáng)虛為基礎(chǔ)，虛人傷寒本不可發(fā)汗，但桂枝湯正為體虛之人外受風(fēng)寒邪氣所設(shè)立，其本意在于補(bǔ)益中焦脾胃之氣，故太陰病邪氣在表而仍可用桂枝湯發(fā)汗。筆者認(rèn)為，仲景對(duì)太陰中風(fēng)用桂枝湯而不取桂枝人參湯，關(guān)鍵在于患者僅僅是脾陽(yáng)虛而尚未到寒濕內(nèi)盛的程度，臨床表現(xiàn)沒有出現(xiàn)下利。
關(guān)于如何判斷太陰病的表證——太陰中風(fēng)，《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”，提示太陰中風(fēng)有自愈的機(jī)轉(zhuǎn)，寸口脈微主邪氣已衰，尺部脈澀主里虛，《素問·脈要精微論篇》有“長(zhǎng)者氣治”，脈體長(zhǎng)示正氣可逐漸恢復(fù)。“四肢煩疼”為太陰中風(fēng)之臨床特點(diǎn)，首先，與太陽(yáng)病傷寒之疼痛不同，傷寒是寒邪凝閉氣血，阻痹經(jīng)脈引起的疼痛明顯而劇烈，且必疼痛，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第50條所云“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛”，而中風(fēng)表虛證一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛；其次，太陰病之“四肢煩疼”不是寒邪郁閉所致，而是由肢體經(jīng)脈失于氣血滋養(yǎng)所引起，表現(xiàn)為肢體肌肉的酸楚感、令人心煩。太陰主脾，《素問·太陰陽(yáng)明論篇》云：“帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也?！比羝⑻摬荒苻D(zhuǎn)輸水谷精微，四肢失養(yǎng)，又外受風(fēng)寒邪氣，即出現(xiàn)四肢煩疼。故區(qū)別太陽(yáng)中風(fēng)與太陰中風(fēng)，關(guān)鍵在于“四肢煩疼”。臨床若見太陰中風(fēng)但不汗出，宜用桂枝湯而不可用麻黃湯發(fā)汗。
2.3 腹?jié)M時(shí)痛與大實(shí)痛
太陽(yáng)病誤治傷及脾陽(yáng)，導(dǎo)致氣血不能滋養(yǎng)，經(jīng)脈失和，表現(xiàn)在外可見“四肢煩疼”，在內(nèi)則見“腹?jié)M時(shí)痛”。此處未出現(xiàn)下利，說明還未到達(dá)陽(yáng)虛寒濕內(nèi)盛的程度，只是一般性的太陰脾陽(yáng)虛弱、經(jīng)脈失和所出現(xiàn)的腹?jié)M疼痛。因此，臨證只需補(bǔ)益太陰氣血，即用桂枝湯，但在內(nèi)之疼痛乃經(jīng)脈拘急不利所致，故與桂枝湯加芍藥，以芍藥緩經(jīng)脈之急。
當(dāng)氣血不和嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)經(jīng)脈閉阻的情況，仲景謂之“大實(shí)痛”。所謂“大”，指病位大；“實(shí)”指疼痛狀態(tài)言——拒按。由“腹?jié)M時(shí)痛”發(fā)展到“大實(shí)痛”，說明由經(jīng)脈不和進(jìn)展到氣血瘀滯，故再加二兩大黃，目的在于去除氣血之瘀滯。因方中用了大黃，又描述為“大實(shí)痛”，桂枝加大黃湯病證究竟屬虛屬實(shí)，一直有爭(zhēng)議。有醫(yī)家認(rèn)為病證屬實(shí)，當(dāng)為腹中有積滯，如柯韻伯《傷寒論注·桂枝湯證下》云“若因下后而腹大實(shí)痛，是太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明而胃實(shí)……大實(shí)而痛，是燥屎之征”。筆者認(rèn)為，仲景用大黃以瀉下時(shí)，其劑量較大，一般為四兩，如不以大黃攻下，其劑量就小；再者，從原文描述來看，如大實(shí)痛進(jìn)一步發(fā)展下去，其原先未出現(xiàn)的下利就會(huì)出現(xiàn)，即《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第280條“其人續(xù)自便利”，如原本為實(shí)證，則不會(huì)出現(xiàn)續(xù)自下利?！皽p之”即減少而非去掉，即當(dāng)需要用大黃、芍藥則應(yīng)減少其劑量，因芍藥、大黃都是性寒之品，其人胃氣弱，容易出現(xiàn)下注不止。
3 太陰自利
提綱證中“腹?jié)M而吐，食不下”僅是脾胃功能失常的一般表現(xiàn)，而太陰病脾陽(yáng)虛弱、寒濕內(nèi)盛的主要病證特點(diǎn)是“自利益甚”。下利之后，人體陽(yáng)氣隨下利而出，越利則陽(yáng)氣越虛，陽(yáng)氣越虛，寒濕越盛，形成惡性循環(huán)。且因寒濕內(nèi)盛，瘀滯氣血，可出現(xiàn)寒濕發(fā)黃。
3.1 理中湯證與四逆輩
仲景在《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第277條進(jìn)一步明確太陰虛寒下利的臨床特點(diǎn)，即“自利不渴者屬太陰”。針對(duì)“自利不渴”，有的醫(yī)家從寒熱論之，如《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》謂“自利而渴”者為熱，因二陽(yáng)合病中都因熱迫津液下注而出現(xiàn)下利，里有熱故口渴。但實(shí)際上虛寒下利與里熱引起的下利在臨床上往往容易區(qū)分，虛寒下利是下利清谷，因脾陽(yáng)不能主運(yùn)化，飲食不得腐熟，與熱利明顯不一樣。仲景為何提出“自利不渴”？這主要為了與少陰陽(yáng)虛下利區(qū)別，《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第282條“五六日自利而渴者，屬少陰也”，少陰陽(yáng)虛下利同樣會(huì)出現(xiàn)下利清谷、腹?jié)M疼痛，疼痛也是虛性疼痛，也可出現(xiàn)虛寒上逆的惡心嘔吐，如何辨別少陰下利還是太陰下利，仲景提出了用“渴”與“不渴”加以區(qū)分。病變?cè)谏訇帲∥辉谙陆?，腎中陽(yáng)氣不能蒸化膀胱所藏之津液，津液不能上承故出現(xiàn)口渴。若僅為中焦太陰脾寒，下焦腎陽(yáng)可蒸騰津液上承，故口不渴。
劉渡舟[2]指出：“太陰病主要是脾家陽(yáng)氣不足，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)盛，升降紊亂的病證，以脾虛臟寒證為主……治當(dāng)溫中散寒?！敝倬耙汛_定治療原則“當(dāng)溫之”（《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第277條），方以理中湯，“理中者，理中焦”（《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（下）》第159條），病位在中焦，則必用理中湯；若自利益甚發(fā)展成霍亂，病位仍在中焦，故霍亂病仍用理中湯治療?？梢娭薪龟?yáng)虛，內(nèi)有寒濕，必用理中湯治療。但仲景在條文中未提理中湯，反言“宜四逆輩”。四逆輩不是四逆湯，四逆湯雖可治療中焦陽(yáng)虛，但中焦之脾氣卻不能顧及，故四逆湯與理中湯之間的區(qū)別在于所顧及的臟器不同。四逆湯中用生附子為主，補(bǔ)益腎中陽(yáng)氣，所注重的臟器是少陰腎；理中湯中以人參為主，所重臟器在于太陰脾。太陰病不僅脾氣虛，重點(diǎn)在脾陽(yáng)虛，故方中有溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣的基本方——甘草干姜湯，人參配甘草干姜，補(bǔ)氣以助溫陽(yáng)；因其病變不僅是脾氣虛，還有寒濕，人參、干姜只能祛其寒不能行其濕，故加白術(shù)行濕利濕。四逆湯與理中湯的構(gòu)方思路不同，如用四逆湯治療中焦虛寒則達(dá)不到應(yīng)有的治療目的。但因以四逆湯為主的一類方劑中都有甘草、干姜，故仲景云“宜四逆輩”，言外之意：①“當(dāng)溫之，宜四逆輩”之“溫”，包含溫補(bǔ)中焦，故有所謂宜四逆輩實(shí)際上包括了理中湯，如《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》云：“四逆輩者，指四逆、理中、附子湯而言也?！雹谌鐑H強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣，只需直言理中湯，而仲景之所以強(qiáng)調(diào)“宜四逆輩”，是因預(yù)先考慮到疾病的發(fā)展趨勢(shì)，脾家之陽(yáng)虛下利可發(fā)展為少陰腎陽(yáng)不足，提示臨床診治太陰病時(shí)，見太陰下利，需明太陰傳少陰之理，體現(xiàn)了“治未病”的思想。
3.2 太陰發(fā)黃
在陽(yáng)明病中可見濕熱發(fā)黃，其有2個(gè)條件，即汗不得出和小便不利。這是傷寒病過程中最常見的發(fā)黃原因，但發(fā)黃還有屬于寒濕所引者?！秱摗け嫣幉∶}證并治》第259條云：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之?！卑l(fā)汗已然汗出，應(yīng)熱越而不能發(fā)黃，今反發(fā)黃，原因在于寒濕不解。由此可見，太陰病發(fā)黃的條件——寒、濕。“腹?jié)M而吐”“時(shí)腹自痛”“自利益甚”都是因?yàn)楹?，而濕則表現(xiàn)在“小便不利”，《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》第187條“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”與《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第278條“太陰當(dāng)發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃”，都提出了“小便不利”是太陰發(fā)黃的必然條件。寒濕瘀滯引起的發(fā)黃不同于胃家濕熱引起的發(fā)黃，不能用瀉下、清熱的方法，應(yīng)用小建中湯、茵陳理中湯、茵陳附子湯治療。
4 脾家實(shí)
仲景在《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第278條中對(duì)傷寒系在“太陰至七八日暴煩下利而后自止”的病機(jī)解釋是“以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”。對(duì)此，成無己《注解傷寒論》云：“今至七八日，暴煩，下利十余行者，脾家實(shí)腐穢去也。下利煩躁者死，此以脾氣和，逐邪下泄，故雖暴煩下利日十余行，而利必自止。”認(rèn)為下利煩躁者死，先煩后利者生。而方有執(zhí)《傷寒論條辨》云：“蓋脾主為胃行其津液，暴下利則脾得以為胃行其津液矣，所以脾為實(shí)而證為猶系太陰也。”認(rèn)為脾家正氣實(shí)，胃中有形之腐穢則去。但這種解釋經(jīng)不起推敲。筆者認(rèn)為，應(yīng)該從脾家陽(yáng)氣恢復(fù)的角度去認(rèn)識(shí)脾家實(shí)。
太陰病有其特殊的轉(zhuǎn)歸，從陽(yáng)氣恢復(fù)角度來說，《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第278條所述“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去”是其好的方面，其不好的轉(zhuǎn)歸暗示在《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第277條“當(dāng)溫之，宜四逆輩”。陽(yáng)氣恢復(fù)的前提條件是病變?nèi)栽谔幎磦吧訇帲视邢忍礻?yáng)氣支持，后天之陽(yáng)就有可能恢復(fù)?！皞?，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”，仲景通過手足自溫提示腎陽(yáng)未受傷，若少陰腎陽(yáng)受傷，則見手足冷、厥逆等病變；太陰病變重在下利，278條中仲景雖未明言下利，觀其后“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止”，可知其原應(yīng)有下利。故此條文提示，若臨床見患者下利、其脈浮而緩、手足自溫，則表明其病仍在太陰而非少陰。少陰未傷，則脾陽(yáng)可得腎陽(yáng)支持而有恢復(fù)之機(jī)，“暴煩”正是陽(yáng)氣恢復(fù)要驅(qū)邪外出的反應(yīng)，故“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去”。
脾家實(shí)的情況同樣出現(xiàn)在少陰病中，《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第287條“少陰病，脈緊，至七八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利必自愈”。少陰病為邪入少陰，少陰陽(yáng)虛的病變，為何少陰下利“必自愈”？除非下利不屬少陰，而屬太陰?！吧訇幉?，脈緊”，除去此段，“至七八日自下利”“手足反溫”“雖煩下利”等與《傷寒論·辨太陰病脈證并治》第278條“手足自溫”“至七八日雖煩下利”何其相似?？梢姶藯l雖邪中少陰，傷及陽(yáng)氣而下利，終究下利手足溫，系在太陰，示少陰雖陽(yáng)虛，但虛弱之陽(yáng)仍可助脾陽(yáng)恢復(fù)，使脾家實(shí)而自愈。說明少陰陽(yáng)虛不甚，即脾腎兩虛者偏重在脾虛。而《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》第187條是脾家實(shí)另一種轉(zhuǎn)機(jī)，“至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也”，提示陽(yáng)復(fù)太過，化熱出現(xiàn)大便硬，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。
《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“邪之中人也，無有常，中于陰則溜于腑?！本科渚売蔀椤靶叭胗陉幗?jīng)，則其臟氣實(shí)，邪氣入而不能客，故還之于腑”。五臟者，藏精氣而不瀉；六腑者，傳化物而不藏，故邪雖中五臟，如臟氣充實(shí)，則邪無出路，只能還之于腑，使六腑瀉而不藏以逐邪外出。逐邪外出是機(jī)體最基本的功能之一，傷寒至太陰，由于先天陽(yáng)氣尚未受損，太陰脾陽(yáng)受腎陽(yáng)之助而恢復(fù)，正氣奮起抗?fàn)幉⌒?，盡力使邪還腑而驅(qū)出，故或暴煩下利，或大便硬轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。由此可見，“脾家實(shí)”指的是臟氣充實(shí)、脾陽(yáng)恢復(fù)的一種表現(xiàn)。
5 小結(jié)
筆者根據(jù)陽(yáng)氣虧虛由輕到重，把太陰病分為3個(gè)不同階段，即桂枝湯證、理中湯證、四逆輩。下利的出現(xiàn)是桂枝湯證與理中湯證、四逆輩的鑒別點(diǎn)；自利益甚，則提示太陰轉(zhuǎn)入少陰的可能，需要使用四逆輩來截?cái)唷白岳嫔酢眰吧訇幠I陽(yáng)之路。在太陰病發(fā)病過程中，由于先天腎陽(yáng)尚未受到傷害，可支助后天脾陽(yáng)，使太陰病有脾陽(yáng)恢復(fù)出現(xiàn)脾家實(shí)從而自愈的可能。所以，如果從太陰陽(yáng)氣盛衰變化的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)太陰病，則可對(duì)整個(gè)太陰病的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程把握得十分精準(zhǔn)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 李克紹.李克紹傷寒解惑[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012：319-320.
[2] 劉渡舟.傷寒論講解[M].北京：光明日?qǐng)?bào)出版社，1987：370.
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