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闊筋膜張?。═FL）作為一塊髖部肌肉為很多手法治療師所熟悉。它在下肢，骨盆和脊柱的疼痛和功能障礙中扮演重要角色。但我們卻知之甚少，因?yàn)殛P(guān)于這塊肌肉的臨床研究非常之有限。此外，大部分關(guān)于TFL以及與之相連的髂脛束（ITB）的解剖研究和觀點(diǎn)都過于簡(jiǎn)單化了。因?yàn)閮?nèi)容較為，本期關(guān)于闊筋膜張肌的討論將分為兩期，第一期（本期）主要是介紹其解剖和功能，第二期將重點(diǎn)介紹針對(duì)闊筋膜張肌的松解術(shù)和相關(guān)練習(xí)。

闊筋膜張肌和髂脛束相連，其解剖分布頗為復(fù)雜。它扮演著多種功能，不僅參與髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而且也通過闊筋膜（fascia latae）和ITB起到加強(qiáng)筋膜張力的作用。因此，TFL不僅能維持單腿站立時(shí)的姿勢(shì)，而且還能避免因體重，地面沖擊力以及兩者形成的合力對(duì)股骨造成的拉伸應(yīng)力（Tensile stress）。

局部解剖

討論TFL的解剖離不開髂脛束。Pare等（1981）發(fā)表了可以說是迄今為止有關(guān)TFL最全面的解剖學(xué)和肌電學(xué)研究。在此之前，Kaplan在1958年提出了一項(xiàng)關(guān)于闊筋膜張肌和髂脛束的詳盡研究²。

有趣的是，Kaplan的研究將人類TFL/ITB與其它靈長(zhǎng)類和哺乳類動(dòng)物進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)人類是具有ITB的唯一哺乳類動(dòng)物。Gottschalk等（1997）也對(duì)TFL和ITB的解剖及其功能做了大量補(bǔ)充³。而在這個(gè)千禧年，F(xiàn)airclough等（2006）⁴和Feto等（2002）⁵通過對(duì)尸體和生物機(jī)制模型的研究更加豐富了TFL以及TFL與ITB兩者相互關(guān)系方面的知識(shí)。

TFL和MLL(中間縱向?qū)?

一般認(rèn)為，TFL起自髂嵴，始于髂前上棘（具體位置位于縫匠肌起點(diǎn)的外側(cè)）并隨髂嵴往后延伸約2-5公分并整合入臀部筋膜（gluteal fascia）^{6，7，8}。Pare等（1981）指出TFL實(shí)際上有兩個(gè)功能意義和解剖意義都互不相同的起點(diǎn)，即內(nèi)前（anteromedial, AM）起點(diǎn)和側(cè)后（posterolateral）起點(diǎn)。我們會(huì)在后面詳細(xì)討論。

不過，最有爭(zhēng)議的是TFL的止點(diǎn)位置。從現(xiàn)有研究來看，該肌肉不僅有附著于股骨的骨性止點(diǎn)，而且還有附著于髂脛束的筋膜止點(diǎn)。對(duì)于髂脛束（也叫做band of Maissai）的研究早就從1843年就已經(jīng)開始。髂脛束一直被認(rèn)為是連接髂骨和膝部之間的韌帶組織，負(fù)責(zé)維持站立和走路時(shí)的機(jī)體穩(wěn)定性¹⁰。Kaplan(1954)11后來的研究顯示人類是擁有這一沿大腿外側(cè)向下的筋膜帶（髂脛束）的唯一哺乳動(dòng)物。進(jìn)一步的研究顯示ITB在雙足站立及平衡方面也發(fā)揮重要作用¹²。這一觀點(diǎn)后來也被Feto等（2002）等的生物力學(xué)模型所支持¹³。

但是，后來的尸體研究除進(jìn)一步解釋ITB的精確解剖以及它與TFL及臀肌的關(guān)系之外，事實(shí)上更證明了相互之間的復(fù)雜性。大腿外側(cè)的闊筋膜層次眾多且相互連接。對(duì)于TFL特別重要的是該闊筋膜的中間縱向?qū)樱╩iddle longitudinal layer, MLL）。此中間縱向?qū)邮且粚雍窈竦目v向排列的結(jié)締組織，始于髂嵴并有幾個(gè)不同的止點(diǎn)。中間縱向?qū)樱∕LL）的絕大部分和內(nèi)側(cè)橫向?qū)樱╥nner transverse layer）相互摻雜并直接附著于股骨。中間縱向?qū)右埠瑴\表纖維一直延伸至膝蓋周圍。

TFL位于髖關(guān)節(jié)前側(cè)，就像三明治一樣被淺層和深層的中間縱向?qū)铀@。另外，中間縱向?qū)右灿欣w維直接和臀大肌的淺層纖維相融合。因此，中間縱向?qū)硬糠秩谌胪未蠹?，也有部分融入TFL。

為了使TFL被中間縱向?qū)影虑橐沧兊酶鼮閺?fù)雜。TFL遠(yuǎn)端止點(diǎn)的部分纖維也止于中間縱向?qū)印FL的內(nèi)前側(cè)纖維融入中間縱向?qū)硬⑼赂街谕鈧?cè)髕骨支持帶（lateral patella retinaculum）。因此，這多少會(huì)有點(diǎn)影響髕骨相對(duì)于股骨滑車溝的位置。

然而，內(nèi)前側(cè)纖維并沒有跨過膝關(guān)節(jié)而附著在Gerdy’s結(jié)節(jié)，因此對(duì)脛骨的活動(dòng)沒有影響，它主要作用于髖關(guān)節(jié)。TFL的部分側(cè)后纖維，與臀大肌淺層纖維伴行，融入中間縱向?qū)硬⒁恢毕滦兄褂诿劰峭鈧?cè)結(jié)節(jié)。這才有了跨過髖關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定骨盆和下肢的作用。

深層TFL(inner TFL)

我們需要指出的是中間縱向?qū)友卮笸纫恢毕滦胁⑾喈?dāng)程度的融入闊筋膜的內(nèi)側(cè)橫向?qū)樱╥nner transverse layer）。大腿上三分之一的內(nèi)側(cè)橫向?qū)酉喈?dāng)發(fā)達(dá)和致密。這些橫向纖維斜向延伸牢牢地固定在股骨上。這些橫向纖維層組成大腿肌肉間（前部股四頭肌和后部腘繩?。┑纳畈抗墙睿╫steo-fascia）厚間隔。來自于內(nèi)側(cè)橫向?qū)拥睦w維也接受來自臀大肌上部的纖維并共同組成上升段肌腱（ascending tendon）。側(cè)后TFL并沒有融入中間縱向?qū)?，也沒有融入上升段肌腱而直接附著在肌肉間間隔，自然也就沒有附著于股骨。換句話說，大部分的TFL通過上升段臀肌肌腱間接附著在股骨以及通過融入中間縱向?qū)娱g接地附著于厚厚的橫向?qū)印?/span>

當(dāng)沿著大腿繼續(xù)往下，ITB仍保留闊筋膜的增厚部分并形成前部股四頭肌和后部腘繩肌之間的筋膜屏障。該闊筋膜完全包繞大腿，并通過斜向走行的纖維束錨定在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)并與髕骨支持帶相連¹⁶。這種纖維錨定帶將ITB分為近端“肌腱”部分以及遠(yuǎn)端“韌帶”部分。因此，F(xiàn)airclough等（2006）認(rèn)為TFL很少參與脛骨和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，它的角色主要是參與髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

TFL解剖小結(jié)

基于對(duì)當(dāng)前TFL解剖知識(shí)的理解，我們小結(jié)如下：

TFL的功能

內(nèi)前纖維

該纖維的功能是屈曲髖關(guān)節(jié)（開鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)），例如在行走的擺動(dòng)相(swing phase)時(shí)屈髖。這已經(jīng)被肌電圖和電刺激實(shí)驗(yàn)所證實(shí)¹⁹。一旦后跟著地，TFL的內(nèi)前纖維停止活動(dòng)，這表明該肌肉需保持靜息以允許支撐相（stance phase）時(shí)髖關(guān)節(jié)后伸。該肌肉的激活主要發(fā)生在跑步時(shí)的加速期，這再一次表明其主要作用是強(qiáng)有力的屈髖²⁰。

在單純的開鏈動(dòng)力學(xué)運(yùn)動(dòng)中，內(nèi)前側(cè)纖維在屈髖及外展時(shí)獲得最大程度激活。但是，如果髖關(guān)節(jié)外旋并內(nèi)收則該纖維處于失活狀態(tài)。因此，當(dāng)你為患者制定臀肌或其它髖部外旋肌的康復(fù)訓(xùn)練方案時(shí)需要考慮到這一點(diǎn)²¹。

側(cè)后纖維

該纖維在支撐相時(shí)獲得最大激活。這表明這些肌肉在單腿站立時(shí)主要扮演著穩(wěn)定髖部的作用。有趣的是，臀大肌上部纖維也同時(shí)被激活?？紤]到側(cè)后纖維同時(shí)也融入來自于臀大肌上部的肌腱，這表明側(cè)后纖維以及上部臀大肌互相協(xié)調(diào)共同控制支撐相時(shí)骨盆的穩(wěn)定性²²。

作為髖部肌肉的重要組成部分，無論是TFL還是臀大肌都通過與中間縱向?qū)?，深部橫向?qū)右约凹∪忾g間隔的相互聯(lián)系發(fā)揮著影響。它們通過網(wǎng)絡(luò)狀分布的筋膜有效地附著在股骨上。因此，可以認(rèn)為TFL起自骨盆而止于股骨。在單純的開鏈運(yùn)動(dòng)中，側(cè)后纖維在髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)以及外展運(yùn)動(dòng)時(shí)獲得充分激活。和內(nèi)前纖維相類似，側(cè)后纖維在髖關(guān)節(jié)外展并外旋時(shí)處于失活狀態(tài)²³。

在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的作用

大部分關(guān)于TFL在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以及髕骨穩(wěn)定性中所起作用的綜合性研究都很難對(duì)其作用做一個(gè)明確描述。該肌肉幾乎不對(duì)伸膝，屈膝或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)起作用²⁴。因此，之前所有關(guān)于TFL是股四頭肌伸膝的協(xié)同肌或脛骨外旋協(xié)同肌的描述幾乎都可以被摒棄。同樣，對(duì)于TFL可以將髕骨拉向外側(cè)的描述也很值得懷疑。TFL最大可能的作用是通過維持闊筋膜以及ITB遠(yuǎn)端融入髕骨支持帶部分間的張力來間接地穩(wěn)定髕骨25。

TFL功能小結(jié)

1.參與髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)旋和外展。

2.和臀肌一起維持單腿站立時(shí)的骨盆穩(wěn)定性。

3.維持伸膝時(shí)的筋膜張力。

4.通過ITB減少對(duì)外側(cè)股骨的拉伸應(yīng)力（這樣可以解釋ITB為什么存在于站立的雙足人類中，但在四足哺乳動(dòng)物中不存在，例如猩猩）。

5.通過與闊筋膜和ITB的連接，可以對(duì)髕骨施以輕微和精細(xì)地朝外和朝上的拉力。

未完待續(xù)......