引言
臨床上肩內(nèi)或肩周疼痛病因很多，重要的是須準(zhǔn)確診斷才能明確類固醇注射治療是否可起效。
一個(gè)重要的概念是，與肩袖相關(guān)的許多肩痛在病因?qū)W上是退化性病變，要理清下列術(shù)語(yǔ)代表的病理學(xué)概念。
“肌腱炎”(tendinosis)其實(shí)是一-種誤稱，因?yàn)檫@種疾病在組織學(xué)上很少有炎癥細(xì)胞
可見肌腱病(tendinopathy) 所描述的是肌腱急性和慢性病變。
“肌腱炎”是-一種非炎性狀態(tài)，在組織學(xué)上可見膠原分解和壞死。
“肌腱炎”由多種因素致病，通常與反復(fù)出現(xiàn)的“微創(chuàng)傷”有關(guān)，并伴有膠原交聯(lián)的
破壞。如果修復(fù)不完全，可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷和肌腱功能減退。
肩痛需考慮的診斷如下:
岡上肌肌腱炎(肩胛下肌、岡下肌)。
肩袖撕裂。
凍結(jié)肩(粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎)。
肩峰下滑囊炎。
肱二頭肌肌腱炎(肱二頭肌長(zhǎng)頭腱)。
肩鎖關(guān)節(jié)或盂肱關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。
急性關(guān)節(jié)病， 例如類風(fēng)濕、銀屑病和其他血清陰性的關(guān)節(jié)病。
鈣化性肌腱炎。
臨床表現(xiàn)和診斷
肩痛最常見于中老年患者，發(fā)病率在約45歲時(shí)可達(dá)到高峰，且易發(fā)于女性群體。
隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和普及，臨床醫(yī)生仍不應(yīng)低估X線片檢查的價(jià)值。由于超聲的局限性，對(duì)于60歲以上肩痛的患者，不應(yīng)漏診盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，建議行x線檢查。
對(duì)于表現(xiàn)為與運(yùn)動(dòng)無關(guān)的急性和經(jīng)常發(fā)作性劇烈疼痛的患者應(yīng)首先考慮鈣化性肌腱炎的診斷。此時(shí)，X線檢查可以確診和評(píng)估病情，以供醫(yī)生選擇治療方案，包括影像學(xué)引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺病灶抽吸術(shù)，以便有效地控制病情，可使一定數(shù)量的患者避免手術(shù)。
須注意對(duì)于45歲以下的急性肩痛患者，尤其伴有外傷史者，應(yīng)考慮肩袖撕裂的可能，該撕裂通常主要累及岡上肌，但也有可能累及肩胛下肌和肱:頭肌。對(duì)于年輕人群，如果損傷嚴(yán)重，無論有無肩關(guān)節(jié)脫位病史均應(yīng)考慮軟骨損傷的可能。
對(duì)于.上述年輕患者，應(yīng)考慮及時(shí)轉(zhuǎn)診至肩關(guān)節(jié)外科?？漆t(yī)生處，及時(shí)接受手術(shù)治療以期獲得較理想的療效。
在以往，肩痛相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義較寬泛，而超聲或MRI的普及增加了診斷的準(zhǔn)確性，改變了這一狀況。
以“肩峰下滑囊炎”為例，該診斷常用于那些出現(xiàn)弧形疼痛的患者。須知除了炎癥性
關(guān)節(jié)炎之外，大多數(shù)病變始于肌腱，如果滑囊中有積液，則應(yīng)考慮肌腱撕裂的可能。在肩關(guān)節(jié)疾病中，岡上肌在盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下滑囊之間起到“液體密封”的作用。如果滑囊中有液體，則有可能是該密封結(jié)構(gòu)被破壞了(如岡 上肌撕裂)。
凍結(jié)肩會(huì)明顯影響患者的活動(dòng)能力。其病因尚不清楚，可能由多種因素致病。臨床上多為特發(fā)性，無法找到明確的發(fā)病原因，有些則與許多易感性疾病相關(guān):
糖尿病(10%~ 20%有關(guān))。糖尿病患者患有凍結(jié)肩的風(fēng)險(xiǎn)可增加2~4倍。而胰島素
依賴型糖尿病患者則有高達(dá)36%的概率發(fā)展為單側(cè)凍結(jié)肩(雙側(cè)10%),并且糖尿病患者的凍結(jié)肩病情通常更為嚴(yán)重。
心臟病、高血脂。
癲痢。
內(nèi)分泌異常，特別是甲狀腺功能減退。
創(chuàng)傷。
藥物。
與掌腱膜攣縮癥高度相關(guān)。
凍結(jié)肩常見的臨床病程分為3個(gè)階段:
“漸凍”階段(reezing phase):疼痛會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)而加重，夜間加重。隨著疼痛加重,
關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸開始受限。此階段持續(xù)2-9個(gè)月。
“凍結(jié)”階段(frozenphase):疼痛開始減輕，但是關(guān)節(jié)活動(dòng)度開始出現(xiàn)明顯受限，
患側(cè)活動(dòng)范圍與健側(cè)相比縮小50%。此階段持續(xù)4~12個(gè)月。
“解凍'階段(thawing phase): 癥狀逐漸緩解，大多數(shù)患者在接下來的12~42個(gè)月內(nèi)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可逐漸恢復(fù)。
撞擊綜合征(impingement syndrome)這一診斷概念在過去幾年中較為流行。該綜合征的典型表現(xiàn)為當(dāng)手臂外展時(shí)肩膀外側(cè)邊緣出現(xiàn)疼痛，通常是由岡上肌肌腱炎引起的。這是因?yàn)閷霞‰焱俗儯δ芡嘶?，無法抵抗三角肌的力學(xué)作用從而導(dǎo)致力偶平衡被破壞，肱骨頭功能減退或向上半脫位，進(jìn)而導(dǎo)致肩峰下間隙變窄，在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)易發(fā)生肩袖與肩峰的“摩擦”，或稱之為“撞擊”。
功能解剖
充分了解肩部的功能或臨床解剖結(jié)構(gòu)除了能提高診斷精確度，還能使操作者注射技術(shù)精準(zhǔn)，提高執(zhí)業(yè)信心。過去由于缺乏相關(guān)知識(shí)，醫(yī)生們?nèi)狈π判?，無法做到準(zhǔn)確定位注射位點(diǎn)。對(duì)于肩袖損傷而言，注射技術(shù)的要點(diǎn)在于確保針頭能準(zhǔn)確進(jìn)入肩峰下間隙。不建議嘗試將針尖穿，人盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)，因?yàn)樵趯?shí)際操作中，在缺乏影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)輔助的條件下，盲穿此處非常困難。
盂肱關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂相連組成。這一表淺關(guān)節(jié)的間隙長(zhǎng)度不超過3.8cm。
關(guān)節(jié)由松散的囊狀纖維組織包裹固定，肩袖的三組肌腱從前方(肩袖下肌)、后方(岡下肌與小圓肌)和上方(岡上肌)加強(qiáng)固定肱骨頭，并與關(guān)節(jié)囊融合，大大增強(qiáng)了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起始于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的上關(guān)節(jié)盂結(jié)節(jié)上，周圍由滑膜腱鞘包繞，位于關(guān)節(jié)囊上方。關(guān)節(jié)囊外的長(zhǎng)頭腱走行于肱骨頭前外側(cè)面的肱二頭肌溝(結(jié)節(jié)間溝)，在上臂前方與肱二頭肌短頭會(huì)合入肌肉中。
肩胛下肌位于前方，起到內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)的作用;岡下肌(位于后方)和小圓肌一起起到外旋肩關(guān)節(jié)的作用;而岡上肌(位于上方)起到外展上臂至90°的作用(“疼痛弧')。
由于這些肌腱與肩關(guān)節(jié)囊融合在一起， 因此只需將藥液注人關(guān)節(jié)囊所包圍間隙內(nèi)(解剖學(xué)上即是肩峰下間隙)即可，如此可使損傷的軟組織浸潤(rùn)于類固醇和利多卡因藥液中，以有效緩解疼痛。
類固醇藥物有效控制組織退行性變的機(jī)制仍是未解之謎。
與主流觀點(diǎn)不同的是，我們認(rèn)為沒有必要將藥液直接注入盂肱關(guān)節(jié)間隙中。
肩鎖關(guān)節(jié)
肩鎖關(guān)節(jié)屬于小平面關(guān)節(jié)，或稱之為骨性結(jié)合，是由鎖骨的外側(cè)肩峰端與肩胛骨的肩峰關(guān)節(jié)面組成微動(dòng)關(guān)節(jié)。肩鎖韌帶增強(qiáng)了關(guān)節(jié)囊韌帶，而且肩鎖關(guān)節(jié)的間隙很小，只能容納0.2 -0.5 mL的注射液。肩鎖關(guān)節(jié)疼痛易被誤診或漏診，細(xì)致的體格檢查可以有效避免漏診、誤診的發(fā)生。
須注意，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎(肌腱腱鞘的炎癥)和肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是肩痛的兩種常見病因，但它們的注射治療方法不盡相同，下文會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的闡述。若未能準(zhǔn)確診斷此類疾病，采用治療方法不要當(dāng)?shù)脑?，?huì)出現(xiàn)注射無效的情況。
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