【圓桌對話】

    編者按

　　當前，醫(yī)患糾紛乃至由此引發(fā)的惡性傷醫(yī)事件不時發(fā)生，令公眾如芒在背。當透過眾多個案紛繁復雜的表象，去探尋醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的根源時，我們常常發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學人文精神的缺乏恰是癥結(jié)所在。這種缺乏，體現(xiàn)在部分醫(yī)務人員的工作中，與個人修養(yǎng)、職業(yè)操守相關，也與社會教育缺失、理念錯位、醫(yī)療體制機制的不盡完善相關；這種缺乏，也存在于很多患者心中，既是浮躁心態(tài)的縮影，也反映了公眾對醫(yī)學認識的不足。因而，它不僅是一個醫(yī)學問題、教育問題，更是一個社會問題。

　　本期“圓桌對話”，我們邀請4位知名專家學者，著重探討如何重拾與光大醫(yī)學人文精神。張雁靈長期關注醫(yī)學人文建設并擔任《中國醫(yī)學人文》總編輯；呼吸疾病國家重點實驗室主任鐘南山在不同場合多次強調(diào)人文精神是醫(yī)學的核心價值；王一方是國內(nèi)知名的醫(yī)學人文學者；徐克成是我國知名消化病和腫瘤治療專家，同時，他也是一名癌癥患者。

　　主持人  

　　本報記者 田雅婷 金振婭

　　嘉 賓

　　中國醫(yī)師協(xié)會會長 張雁靈

　　中國工程院院士 鐘南山

　　北京大學醫(yī)學部人文研究院教授 王一方

　　廣州復大腫瘤醫(yī)院院長 徐克成

　　話題1.如何看待醫(yī)患關系緊張與人文精神缺失

    張雁靈：當前，醫(yī)患關系正面臨巨大考驗。技術主義思潮的泛濫和極少數(shù)醫(yī)務人員出現(xiàn)的道德滑坡、拜金主義，既是醫(yī)學人文精神失落的集中表現(xiàn)，同時也加劇了醫(yī)患關系的物質(zhì)化和醫(yī)療行為的商業(yè)化傾向。而部分患者也把醫(yī)患關系等同為商業(yè)關系——我付了錢，你就一定要把病治好——缺乏對醫(yī)學科學的理性態(tài)度。這些，都導致醫(yī)療糾紛日益增加，醫(yī)患關系愈發(fā)緊張。

　　鐘南山：作為一名醫(yī)生，面對目前醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀，我感到很痛心！何至于此？我認為，這有體制機制的原因，也有醫(yī)療資源分配不均衡的原因，此外，醫(yī)學人文精神的淪落也是重要原因。

    徐克成：我是一名從醫(yī)50多年的腫瘤醫(yī)生，但在花甲之年罹患癌癥，現(xiàn)在成了“幸存者”。作為患者，我希望得到最先進、最有效和最劃算的治療；作為醫(yī)生，我認為應該給病人最恰當?shù)闹委?。醫(yī)生治病，不僅靠技術，更憑人文關懷，要給那些已失去希望的患者活下去的信心。正因如此，來我們復大醫(yī)院住院的病人，總希望見到我，哪怕握個手聊上幾句，他們就會放松些。只要在醫(yī)院，我也總是滿足病人的期望。例行查房時，我總喜歡對患者說“Follow me（跟隨我）”。我們是同一戰(zhàn)壕里共同抗擊癌癥的戰(zhàn)友，我活下來了，你們也能，可能活得更好呢！在廣東，我在生命之光癌癥康復協(xié)會擔任會長，會員約5000人，其中80％患者生存期達5年以上。這與協(xié)會的氣氛有關，我經(jīng)常與他們聚會、交流，大家說說笑笑，開開心心。

　　王一方：其實，我們每個人都可能會有這樣的心理體驗——病中，最讓人感到絕望的不是病痛本身，而是那種極強烈的被拋棄感。據(jù)統(tǒng)計，中國人在一生中，平均要去59次醫(yī)院，生老病死無不與醫(yī)生密切相關。我們所期望看到的好醫(yī)生，不是那個能夠徹底消滅所有疾病的人——沒有人能做到這一點——而是在面對疾病與死亡威脅時，仍擅于積極引導病人樂觀自信活下去的那個人。

　　徐克成：醫(yī)患角色不同，感受也有諸多區(qū)別。例如，為患者“病灶”拍CT，病灶縮小，醫(yī)生欣喜于治療效果，患者則更關心還能活多久。與一些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)實驗結(jié)果可以寫成一篇漂亮的論文而產(chǎn)生的成就感不同，患者更關心自己還能不能工作及享受生活？

    話題2.醫(yī)學技術與醫(yī)學人文是什么樣的關系

    鐘南山：多年行醫(yī)的經(jīng)歷告訴我，醫(yī)學人文精神是調(diào)動患者治病積極性、解決其病痛的重要組成部分。樂觀的情緒對病情的轉(zhuǎn)歸和預后可起到重要作用，而這種心情很大程度源于醫(yī)患間積極的人文交流。醫(yī)學人文精神的核心，不能簡單理解為“態(tài)度好”，它表現(xiàn)為醫(yī)生對患者身心的關懷、生命的尊重、尊嚴的維護和價值的認同，是醫(yī)務人員發(fā)自內(nèi)心地想方設法為患者治好病。一個醫(yī)生是否真心對待病人，病人是能強烈感受到的。遺憾的是，我們很多醫(yī)務人員面對患者時，眼中看到的只是疾病，而不是活生生的人。

　　徐克成：只見疾病，不見病人，正表明了醫(yī)學與人文的疏離。醫(yī)學人文精神與醫(yī)學知識和技能是醫(yī)學發(fā)展的兩個方面。今天，現(xiàn)代醫(yī)學取得了飛躍發(fā)展，我們已知道人體有多少基因，各基因及其表達的蛋白質(zhì)起什么作用；影像學的發(fā)展可以非常清楚地觀察到人體組織器官的結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部變化；血液生化、免疫學檢測，使我們從各個指標判斷人體發(fā)生了哪些病變。但這些也給臨床帶來了新問題，很多醫(yī)生看病不是看“人”，而是看“片子”和看化驗單，這似乎很科學，實際上是“只見樹木不見森林”。人們常說，醫(yī)學是科學、技術和藝術的結(jié)合，但常被忽視的是“人文”。生命，才是醫(yī)生工作的原點，一切的科學思考與治療選擇都必須圍繞這個原點展開。

    張雁靈：希波克拉底說，醫(yī)生有三件法寶：語言、藥物、手術刀?，F(xiàn)在有的醫(yī)生把第一件最重要的法寶丟掉了。中國醫(yī)師協(xié)會對近3年來的醫(yī)患糾紛事件進行過剖析，90%以上源于溝通不暢或缺乏溝通。我們倡導要給醫(yī)生和患者時間，讓他們有時間交流溝通；我們推進醫(yī)學人文培訓，就是讓醫(yī)生掌握和患者交流的方法和藝術；我們樹立典型，就是要讓醫(yī)生學習楷模，用心尊重關愛病人。醫(yī)學人文是讓醫(yī)學成為愛的產(chǎn)物，讓醫(yī)學成為溫暖的科學。醫(yī)學是一門充滿了人文精神的科學，抽去了人文精神，醫(yī)學就失去了靈魂，而不具備人文精神的醫(yī)生，就不是一位合格的醫(yī)生。

　　王一方：醫(yī)學不僅僅是一門學科，還飽含著對生命的尊重。醫(yī)務人員不僅要面對患者的軀體，還要面對他們的心靈，因而，醫(yī)生的職業(yè)生涯應該始終伴隨著對科學與人學、技術與人性、工具與價值的思考。在臨床中，醫(yī)務人員不僅要處理好這九種關系——個體與群體、治療與照顧、治療與調(diào)養(yǎng)、主體與客體、觀察與體驗、偶然與必然、救助與拯救、干預與順應和消殺與共生的關系，還要力避片面與莽撞；在德行修養(yǎng)方面，要時時在心中拷問理性與良知，真相與真誠，真理與真諦，正確與正義的價值選擇，防止迷失。

　　鐘南山：事實上，醫(yī)學人文精神是實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學模式的促進劑。沒有醫(yī)學人文精神支撐，就不可能實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變。因為傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式逐漸轉(zhuǎn)向生物——心理——社會醫(yī)學模式，這意味著臨床防治戰(zhàn)略重點的轉(zhuǎn)化，概括起來，可稱為“4P”醫(yī)學模式：預測性（Predictive）、預防性（Preventiv）、個體化（Personalized）、參與性（Participatory）。在“4P”基礎上還應再增加一個“P”——早干預（Pre-symptomatic）。在“5P”醫(yī)學模式的實現(xiàn)中，人文醫(yī)學應發(fā)揮更重要的作用。因為越在疾病早期，治療及干預的效果越好，但患者治療的積極性及自覺性越低，此時更需要醫(yī)生發(fā)揚人文精神，引導并說服患者接受醫(yī)學干預及治療。這就要求醫(yī)生不僅把關注焦點放在下游的治療環(huán)節(jié)，還應更多地去關注上游的預防和干預。

　　話題3.營造良好的醫(yī)學人文氛圍應從哪些方面入手

　　王一方：一個鮮明的歷史悖論是：低技術時代，患者普遍秉持低期待，如今進入高技術、高消費時代，患者高期待，卻迎來了低滿意度?，F(xiàn)代醫(yī)院制度的困境，勾起了人們對理想醫(yī)院的憧憬，人們期待醫(yī)院救死扶傷的職能不斷放大，但現(xiàn)實情況是，以低成本、低投入、高需求、高滿足為訴求的結(jié)果，實際上是犧牲了醫(yī)生的勞動價值和尊嚴。

　　醫(yī)生與患者、醫(yī)療業(yè)與政府過度的商業(yè)博弈，必然帶來醫(yī)療市場的崩壞。這一過程往往呈現(xiàn)“溫水煮青蛙”的漸進型三階段式。第一階段為矛盾頻發(fā)期，表現(xiàn)為醫(yī)療事故不斷，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患沖突、醫(yī)療訴訟成為媒體熱點。第二階段為醫(yī)院運營艱困期，醫(yī)護骨干外流，醫(yī)院運營赤字，醫(yī)護品質(zhì)下滑，基礎性醫(yī)療業(yè)務萎縮，診療科室業(yè)務停頓甚至關閉，發(fā)生時段性、地區(qū)性醫(yī)療服務短缺。第三階段為混亂危機爆發(fā)期，表現(xiàn)為醫(yī)療服務短缺，無力應對老齡化的醫(yī)療和照護，逐漸發(fā)展為基礎服務短缺、醫(yī)療難民涌現(xiàn)、社保破產(chǎn)、社保體制外的高代價自費醫(yī)療重新開放。這值得我們警惕。

　　鐘南山：為培育醫(yī)學人文精神營造良好的氛圍及空間，首先要明確公立醫(yī)院的公益性，其核心就是醫(yī)護人員的合理收入應出自知識價值與高技術勞動的報酬，而非“創(chuàng)收”。當前的醫(yī)患關系緊張，既有醫(yī)生受市場利潤導向影響的原因，也有醫(yī)療資源分配不公平的原因。目前，盡管國家對醫(yī)療衛(wèi)生做了大量投資，但主要是投給患病的需方，而對供方及醫(yī)院投入很少，且大多限于場地和設備投資，醫(yī)護人員實際收入的70%～80%要靠醫(yī)院創(chuàng)收。醫(yī)院創(chuàng)收與醫(yī)生收入密切掛鉤這種狀況如果不改變，將加劇各種變相的醫(yī)療衛(wèi)生市場化、商業(yè)化、私有化趨勢，導致醫(yī)療人文精神的沉淪，并為醫(yī)療腐敗提供滋生的土壤和溫床。

    張雁靈：在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，部分醫(yī)院管理者過多追求經(jīng)濟效益和醫(yī)院規(guī)模擴大，對患者缺乏人性化的服務意識。同時，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自身還反映出兩大問題：一是在醫(yī)療服務過程中，缺少對患者的人文關懷；二是醫(yī)護人員面臨強度高和風險大的工作狀態(tài)，缺乏來自患者和社會的理解，也缺乏來自行業(yè)和醫(yī)院管理者的人文關懷。值得強調(diào)的是，醫(yī)務人員是醫(yī)學人文實踐的主體，只有醫(yī)務人員得到了醫(yī)院的真誠關愛，他們才會更好地去關愛患者，這是一條永恒的公式。

　　很多醫(yī)院在內(nèi)部管理方面，對有形的東西看得多，對無形的文化建設重視不夠；對眼下的東西看得多，對職工隊伍的長遠建設重視不夠。追根溯源，這也是人文精神缺失的另一種表現(xiàn)，是對人文醫(yī)學宗旨的背離。

　　鐘南山：應該建立一個嚴格的監(jiān)督體制來評估醫(yī)生的職業(yè)道德和行為，重點是要問責，獎罰分明。醫(yī)生是一個崇高的職業(yè)，其實你的職業(yè)道德怎樣，同行都看得出來，但現(xiàn)在就是沒有相應的機制來規(guī)范和提高醫(yī)務人員的自律意識。同時，營造醫(yī)學人文的氛圍需要合力，公眾要提高人文素養(yǎng)與科學素養(yǎng)，理性對待醫(yī)學并不是包治百病的科學；行業(yè)協(xié)會也要重視醫(yī)務人員人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和考核；社會要尊重醫(yī)務人員，促進尊醫(yī)風尚的形成。

　　徐克成：制度、道德是最神圣的，一些違反道德制度的行為，不應該成為見怪不怪的事。我曾經(jīng)歷過一件事情，曾有一位印尼患者，在出院時硬塞給一位清潔工一個紅包。清潔工打開一看，是五張面值一萬元的印尼幣。她二話不說上交給醫(yī)院。其實她并不知道，這些錢折合成人民幣，還不到40塊。我得知后，馬上獎勵她500元。一個人一個醫(yī)院，誠信是本，包括給病人看病檢查開藥，一定要從實際出發(fā)，實事求是。我常說，我們辦醫(yī)院，最大的資本是誠信，失去誠信就等于是慢性自殺。

　　話題4.怎樣的醫(yī)學人文教育才能行之有效

　　張雁靈：人文素質(zhì)不是天生造就的，要靠后天教育養(yǎng)成。知識是外在的東西，只有讓知識進入人的認知本體，經(jīng)內(nèi)化后體現(xiàn)在日常行為之中，才能稱之為素質(zhì)。所以，看一位醫(yī)務人員人文素質(zhì)的高低，不是看他懂多少人文知識，而是看他在日常生活和醫(yī)療實踐中體現(xiàn)了多少人文精神。

　　通觀我國各級醫(yī)院的人文培訓現(xiàn)狀，可以用“熱”“多”“單”3個字來概括。整個醫(yī)療系統(tǒng)掀起了學習人文、倡導人文的熱潮，并形成了醫(yī)學倫理學、醫(yī)學法學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學經(jīng)濟學等多個熱點。從形式上看，人多、書多、方法模式多、培訓基地多，各大醫(yī)院都在組織人文講座，對人文的宣講似乎無處不在。但是，這種熱度的背后還存在很多問題，諸如發(fā)展方向單一，不是向?qū)W科群發(fā)展；結(jié)合現(xiàn)實情況不夠，往往停留在把國外的東西拿來，給醫(yī)務人員灌輸一套空洞的理論和呆板的做法；與醫(yī)患關系、醫(yī)改的深層次矛盾結(jié)合得不夠，對社會熱點問題和一些科普知識鉆得不深；注重掛牌子、發(fā)證書，但不關注跟蹤建設和長效評估。甚至，還有人把這一新學科的興起當成機遇，企圖通過培訓等方式營利。

    鐘南山：精英教育是醫(yī)學教育區(qū)別于其他教育的基本屬性。醫(yī)學教育的任務是培養(yǎng)精英人才，這是社會對醫(yī)學教育的要求和期望，也是醫(yī)學教育內(nèi)在的目標。

　　但在對“精英人才”的理解上，我國的人才培養(yǎng)體系往往偏重知識和技術，忽略了職業(yè)素質(zhì)。醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標是醫(yī)學人才，而醫(yī)學人才的服務對象是人，醫(yī)學人才所從事的是與人的健康和生命直接相關的疾病預防、診斷、治療、康復工作。正所謂“生命所系，性命相托”，精英教育的第一要務是培養(yǎng)受教育者把全心全意為患者服務放在第一位。這是醫(yī)學教育的任務，更是醫(yī)學人文素質(zhì)教育的任務。

    話題5.全社會醫(yī)學觀念共識應怎樣達成

　　鐘南山：要想對醫(yī)學生及普通公眾進行醫(yī)學人文教育，重要前提是我國的醫(yī)療體制改革必須賦予大醫(yī)院真正的公益性。目前，我國大醫(yī)院現(xiàn)存的醫(yī)療體制，非常不利于對醫(yī)學生和公眾進行醫(yī)學人文精神教育：現(xiàn)實情況與醫(yī)學生所接受的醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)教育是背道而馳的，同時醫(yī)院追求創(chuàng)收的市場化機制，會誤導患者對醫(yī)學人文精神的看法。面對疾病，醫(yī)患是同一戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，而不是在市場上進行交易的買賣雙方?，F(xiàn)存的“國有民營制”型的“公立醫(yī)院”，是到了體制改革的關鍵時刻了！

　　王一方：在醫(yī)療過程中，醫(yī)患的關注點大不相同。首先，從醫(yī)療活動的技術、社會屬性看，救助即呵護和拯救。醫(yī)者常強調(diào)醫(yī)療活動的風險與代價，患者往往看重醫(yī)療的關懷、照顧指標和感受，于是，有“醫(yī)生來自火星，患者來自土星”之說。相互指責是無益的，換位思考甚至換位體驗，讓醫(yī)生更關注人情與人性，患者更關注代價與風險，才是解決心理糾結(jié)之道。

　　英國曾針對醫(yī)患雙方的醫(yī)學觀念做過調(diào)查，患者普遍認為，醫(yī)學無所不能，應該治愈我的疾病。而醫(yī)生則認為，現(xiàn)代醫(yī)學所能解決的疾病和健康問題是有限的，醫(yī)療實踐充滿了風險，成功與失敗之間只有一步之遙。其實，醫(yī)生與患者應達成共識：生老病死都是人生必須面對的事情，醫(yī)學不是萬能的。在疾病面前，醫(yī)患目標是一致的，理應共同承擔。在遇到疑難問題時，醫(yī)患雙方更要保持信任和溝通，不能把所有難題都推給某一方。而且，醫(yī)生也應對患者坦言相告，治療方式和預后的效果。

　　徐克成：家人患病了，尤其是患上了癌癥這種重癥，家屬往往會選擇隱瞞病情，認為這樣可以保持患者的良好心情，對此我不認同。因為這既不符合法理，也不符合大多數(shù)患者的主觀愿望，還可能加重患者的心理負擔，甚至給治療帶來負面影響。知情同意權(quán)是患者自身的權(quán)利，只有當患者不具有同意能力時，其親屬才能代理行使這一權(quán)利。而從患者的主觀意愿看，多數(shù)人還是希望了解真相的。治療需要患者與醫(yī)務人員長期配合，因而，醫(yī)患之間的溝通和信任至關重要。同時，隱瞞病情會讓醫(yī)務人員縮手縮腳，患者也會因期望值高，引發(fā)諸多不滿?；颊呷敉ㄟ^其他途徑知道了真相，還會認為醫(yī)務人員不誠實，進而喪失了對他們的信任，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，這在臨床中并不少見。

    王一方：事實上，醫(yī)學界大多數(shù)人都在為改進病人安全、降低醫(yī)療差錯做著不懈努力，可是，他們不愿意為這個目標而進行社會承諾，也不善于借助承諾對公眾進行風險教育，對內(nèi)進行制度創(chuàng)新和安全裂痕修補。這樣一來，病人和社會的怨醫(yī)情緒就會滋長，甚至不能容忍低概率的醫(yī)療差錯，加之一些職業(yè)醫(yī)鬧甚至地方惡勢力的介入，許多不可控的醫(yī)療差錯最終發(fā)酵成為導致醫(yī)患沖突的惡性事故。

　　在一些醫(yī)務人員心里，始終有一個“結(jié)”，那就是“承諾恐懼”。他們認定承諾就是醫(yī)患利益博弈中單方面的無條件讓步。其實不然，這里有一個“反彈琵琶”的藝術泉眼。作為契約化的承諾，一定是有限承諾、封閉承諾，對雙方有對等的約束。相反，沒有承諾的索求，成為漫天要價的心理動因。需要強調(diào)的是，承諾和宣誓過程，也是公眾理解醫(yī)學、形成共識的健康傳播過程，是公信力培育的過程，還是社會危機化解的制度前提。美國醫(yī)學界率先領會了“反彈琵琶”的道理，近10年間，在醫(yī)源性傷害問題上，改變了回避、沉默的態(tài)度，組織專門委員會進行公開討論、系統(tǒng)調(diào)查、行業(yè)承諾等，戰(zhàn)略而藝術地解決了公眾詰難最多、聲討最激烈的醫(yī)療差錯與病人院內(nèi)安全問題。

　　公眾也應更多地了解，醫(yī)療差錯為什么會發(fā)生？如同“善良的意志與動機也可能造成惡的結(jié)局”一樣，這并非道德命題，而是一個有無問題，是概率大小問題。醫(yī)療是高風險行業(yè)，醫(yī)生是人不是神，處方、手術，孰能無錯應成為共識。

　　此外，對健康、疾苦、生死、醫(yī)療的病與藥的命題需要人們更多的徹悟。當國人對于疾苦與救療的信念與信條，被賦予新的認識，我們關于病與藥的觀念、行為，也會逐漸高明起來。