為迎接即將到來的等級醫(yī)院評審，醫(yī)院根據(jù)等級醫(yī)院評審要求，醫(yī)院制定了臨床醫(yī)技科室、護理部以及職能部門近期各10項重點工作，由易利華院長在院周會上進行了重點部署，并全院下發(fā)。
一、臨床醫(yī)技科室十大重點項目
1．科室制度、診療指南和操作規(guī)范：科室制度是指適用于本科室內(nèi)部的制度，指南和規(guī)范，要根據(jù)衛(wèi)計委、學(xué)組、專業(yè)委員會發(fā)布的指南和標準進行整理。
2．臨床路徑和單病種：要針對2013年以來臨床路徑的開展情況進行匯總，包括開展的病種、入徑例數(shù)、完成例數(shù)、入徑率及完成率。每年對臨床路徑開展情況、成效進行一次分析與評價。每月完成科室單病種質(zhì)量數(shù)據(jù)的上報，年度進行一次匯總及對比分析。6個重點單病種（心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、肺炎、髖膝關(guān)節(jié)置換、冠脈旁路移植）要有橫向的數(shù)據(jù)對比、分析。
3．核心條款：病人身份識別、危急值報告制度與處置流程、手術(shù)和有創(chuàng)檢查與治療的部位識別、術(shù)前安全核查是核心條款，各科室要堅持執(zhí)行，對每個病人均按規(guī)范要求實施，確保每個環(huán)節(jié)都沒有遺漏。
4．不良事件報告制度與流程：科室所有醫(yī)務(wù)人員都要掌握不良事件的定義、分類及報告流程，匯總2013年以來科室發(fā)生的不良事件，并對每年不良事件進行分析，提出改進措施避免再次發(fā)生，同時做好記錄。
5．科室QC小組活動記錄：各科每月要有一次活動記錄。完善2013年以來的科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄，包括組織架構(gòu)、年度計劃、每月活動記錄、年度總結(jié)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動主題明確，記錄詳細，有指標、有數(shù)據(jù)、運用管理工具，每年至少有1—2個持續(xù)改進的案例。
6．技術(shù)項目開展情況一覽表：各科室依據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平標準（2015版）》認真準備必備技術(shù)項目，列出2013年以來的必備技術(shù)項目清單，每個項目至少5例住院號，缺項或例數(shù)不夠的取難度相近的技術(shù)項目替代。病歷全部要抽好，統(tǒng)一存放在病案室。
7．病歷質(zhì)量：重點準備技術(shù)項目的病歷、2013年以來的死亡和糾紛病歷、非計劃二次手術(shù)病歷、住院時間超過30天及費用10萬元以上的病歷，確保無重大缺陷、無丙級病歷，要有病情評估的內(nèi)容、授權(quán)委托和知情同意書齊全；近期的各類知情同意書均需使用新版，有替代方案，有授權(quán)委托書；抗菌藥物和輔助藥物使用規(guī)范。
8．交接班記錄、搶救登記、危重、疑難病人比例大于30%、四級手術(shù)率大于30%、2013年以來的科室值班表（單獨值班人員均有資質(zhì)）等：這些臺帳，各科室都在準備，但不夠齊全，要抓緊時間，確保在7月底前完成。
9．醫(yī)師技術(shù)權(quán)限：各位醫(yī)務(wù)人員要明確自己的權(quán)限，并按照此權(quán)限開展醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不得有超越權(quán)限的行為。
10．病例討論：包含疑難危重病人討論、死亡討論、糾紛討論、術(shù)前討論、非計劃二次手術(shù)、住院天數(shù)大于30天、出現(xiàn)并發(fā)癥的病人，均有登記和分析，重點討論分析醫(yī)療過程中存在的問題，提出改進意見，落實整改并做好記錄。例如：某一段時間，連續(xù)出現(xiàn)同樣一類并發(fā)癥，就需要對適應(yīng)癥、操作流程和規(guī)范進行修訂和完善，減免類似事件再次發(fā)生。
此外急診、重癥、麻醉、藥事、檢驗、病理、影像、輸血、介入、血透、放療等科室除了做好上述準備工作外，還需參照專門條款，作好迎評的準備。
二、護理部十大重點項目
1. 修定?？谱o理常規(guī)：護士長根據(jù)?？谱钚逻M展和規(guī)范要求，2周內(nèi)完成本?？频淖o理常規(guī)與操作規(guī)范的修訂，1月內(nèi)組織全科培訓(xùn)并掌握到位。
2. 建立?？谱o理臺賬：護士長根據(jù)今年護理部完善的靜療、壓瘡、疼痛、管道、糖尿病、血液凈化等6個?？谱o理小組開展的工作，2周內(nèi)完成本部門的相關(guān)?？谱o理臺賬，并進行培訓(xùn)和落實。
3. 具備3項必備技能與技術(shù)：護士長針對“重點環(huán)節(jié)、重點時段患者評估技能”、“新護士在科室獨立當(dāng)班資質(zhì)考核必備技術(shù)”、“SBAR模式促進交班環(huán)節(jié)有效溝通”等3項技能，2周內(nèi)制定實施方案并組織全科培訓(xùn)，1月內(nèi)人人掌握。
4. 制定?？谱o理分級標準：護士長根據(jù)部頒“分級護理標準”，結(jié)合本?？铺攸c，制定本?？频姆旨壸o理標準；2周內(nèi)完成護理組的培訓(xùn)，1月內(nèi)掌握。
5. 確定2項?？谱o理監(jiān)測指標：護士長根據(jù)本專科特點，借鑒國家衛(wèi)計委護理質(zhì)控中心2016版“?？谱o理監(jiān)測敏感指標”指導(dǎo)用書，2周內(nèi)確定本專科至少2項?？谱o理監(jiān)測敏感指標，并完成全科護士的培訓(xùn)，人人皆知，在次月初完成上月敏感指標的數(shù)據(jù)分析。
6. 確定2項優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)特色項目：護士長根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理開展要求，確定本?？浦辽?項優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)特色或創(chuàng)新項目，有目標有內(nèi)涵；2周內(nèi)完成全科護士的培訓(xùn)，人人知曉。
7. 落實護士分層次培訓(xùn)計劃：護士長和科室?guī)Ы汤蠋熞黄?，根?jù)國家衛(wèi)計委2016新入職護士培訓(xùn)大綱和護理部總體指導(dǎo)意見，2周內(nèi)完善本?？芅0-N4級護士的分層次培訓(xùn)目標與計劃，1月內(nèi)組織實施和落實。
8. 完善最近6個月排班：護士長根據(jù)所在病區(qū)優(yōu)質(zhì)護理類別，核算科室所需護理人力，由科護士長在大科內(nèi)協(xié)調(diào)具體人頭，1月內(nèi)完善本科室最近6個月的排班資料，在排班上體現(xiàn)科室“實施彈性人力資源調(diào)配的方案”，確保優(yōu)質(zhì)護理實施所需的人力，體現(xiàn)護理人力相對固定和彈性調(diào)配的效果。
9. 完善最近6個月績效考核記錄：根據(jù)排班表確定人員，1月內(nèi)完成本科室護理人員一覽表及護士分級管理檔案，2月內(nèi)完善最近6個月護士績效考核記錄的資料。
10. 完成1個PDCA持續(xù)改進項目：護士長組織科室全體人員召開一次半年度質(zhì)量分析討論會，針對本科室護理質(zhì)量控制存在問題，2周內(nèi)確立1個科室的PDCA持續(xù)改進項目，1月內(nèi)完成持續(xù)改進案例的制作。
三、職能部門十大重點項目
1. 按要求，完成各科室對應(yīng)條款的再學(xué)習(xí)及再分工（7月29日前）：根據(jù)二院政【2016】24號文件，關(guān)于下發(fā)《2016年三甲醫(yī)院評審迎檢工作方案》的通知要求，完成由本科室牽頭的評審條款內(nèi)容的再學(xué)習(xí)，對照要求重新梳理臺賬資料。
2. 完成醫(yī)院三甲制度匯編工作和各類委員會工作責(zé)職（8月5日前）：根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012版），對應(yīng)各評審條款梳理所要求的規(guī)章制度目錄，提交院部審核通過后，根據(jù)要求完成所有制度的修訂及制訂。同時完成各類委員會的工作責(zé)職。
3. 完成醫(yī)院2016版《醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)》匯編（8月12日前）：按等級醫(yī)院要求，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》，完成我院2016版《醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)》。
4. 各類發(fā)文規(guī)定的完善（8月12日前）：請各科室按等級醫(yī)院評審要求，梳理2013年1月1日以來需重新發(fā)文和重新審批的相關(guān)管理規(guī)定。
5. 完善迎檢支撐數(shù)據(jù)（8月19日前）：充分利用信息平臺，完成2013年以來相關(guān)支撐數(shù)據(jù)的收集，數(shù)據(jù)必須具有可信度及權(quán)威性。
6. 召開迎檢聯(lián)席會（8月5日前）：由條款牽頭部門召集相關(guān)科室召開聯(lián)席會，具體分解并落實迎檢任務(wù)。
7. 對臨床科室臺賬資料進行全面檢查（8月19日前）：凡涉及臨床科室的臺賬資料，由條款牽頭部門召集相關(guān)部門進行全面檢查，并提出整改建議。
8. 學(xué)習(xí)及調(diào)研（8月19日前）：對標準解讀不明確或存有疑惑的條款，主動與省內(nèi)大醫(yī)院或去年已迎接過三甲評審的醫(yī)院聯(lián)系與請教。
9. 完成臺賬資料的補充和完善（8月25日前）：根據(jù)初評調(diào)研反饋的信息，結(jié)合院部最新要求，從難從嚴對科室臺賬進行補充和完善。
10. 完善醫(yī)院各類應(yīng)急預(yù)案制定（8月12日前）：根據(jù)《全國醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范》標準，按等級醫(yī)院要求，制定我院應(yīng)急工作預(yù)案，并明確各類人員責(zé)職，做到人人知曉；按要求完成演練和相關(guān)應(yīng)急準備。
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