GBZ 188-2014學習體會
半年一次肝功能檢查：
1.砷
2.磷及其無機化合物
3.四氯化碳
4.三硝基甲苯
5.氯乙烯
6.氯丁二烯
7.二甲基甲酰胺
8.肝炎病防治工作
理由：確認的毒作用靶器官為肝臟的肝毒物？苯接觸人員為什么不也半年檢查一次血常規(guī)？
作業(yè)場所分級：
1.汞及其無機化合物
2.砷
3.氯乙烯
4.丙烯酰胺
5.所有粉塵
理由：完全不清楚。
根據(jù)生物監(jiān)測確定體檢間隔：
1．鉛及其無機化合物：血鉛或尿鉛定體檢周期：血鉛400-600或尿鉛70-120ug/L 每3個月復查一次血鉛或尿鉛；血鉛<400ug/L或尿鉛<70ug/L，每年體檢1次。
2．鎘及其無機化合物：尿鎘定離崗后健康檢查隨訪間隔：尿鎘>5umol/mol肌酐，隨訪3年；>10umol/mol肌酐，隨訪6年；每年1次。隨訪中尿鎘小于等于5umol/mol肌酐，可終止隨訪。
生物監(jiān)測指標：
1.鉛及其無機化合物：尿δ-ALA、血ZPP或FEP
2.汞及其無機化合物：尿汞、尿β2-微球蛋白
3.錳及其無機化合物：尿錳
4.鈹及其無機化合物：尿鈹
5.鎘及其無機化合物：尿鎘、尿β2-微球蛋白或尿視黃醇結(jié)合蛋白
6.鉻及其無機化合物：尿鉻
7.砷：尿砷或發(fā)砷
8.鉈及其無機化合物：尿鉈
9.苯：尿反-反粘糖酸、尿酚
10.正己烷：尿2，5-己二酮
11.氟及其無機化合物：尿氟
12.有機氟：尿氟
13.酚：尿酚
14.有機磷殺蟲劑：全血或紅細胞膽堿酯酶活性
15.氨基甲酸酯類殺蟲劑：全血或紅細胞膽堿酯酶活性
16.氰及腈類化合物：尿硫氰酸鹽
生物監(jiān)測一直是職業(yè)健康檢查發(fā)展的方向，比工作場所空氣的濃度更能反映勞動者接觸有害因素的量，美國ACGIH有關(guān)生物指標的數(shù)量大于上述列表的16個。建議有能力的單位多開展一些生物監(jiān)測指標。
項目設(shè)置規(guī)律：
1.幾乎所有有害因素必檢項目均為：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT
這四個指標分別代表了造血系統(tǒng)、腎臟、心臟與肝臟幾個主要毒物靶器官，如果對體檢項目的設(shè)置不太有把握，不妨先設(shè)置這四個。
2.設(shè)置有肝功能的因素有：鎘、砷、砷化氫、磷及其無機化合物、磷化氫、三烷基錫、鉈、苯、四氯化碳、甲醇、l,2-二氯乙烷、苯的氨基或硝基化合物、三硝基甲苯、硫化氫、氯乙烯、三氯乙烯、氯丁二烯、二甲基甲酰胺、氰及腈類化合物、酚與酚類化合物、五氯酚、偏二甲基肼、布魯菌屬、炭疽芽孢桿菌、肝炎病防治工作。
因為這些因素雖然沒被歸納為肝臟毒物，但也影響肝臟？
3.肝功能包括5個指標：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(血清ALT)、血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血清總膽紅素、總蛋白和白球蛋白。
先進技術(shù)？
1.周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒物：神經(jīng)-肌電圖
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒物：頭顱CT或MRI、腦電圖
3.塵肺照片：增加了DR
先進技術(shù)必然。
離崗后健康檢查：
1.錳及其無機化合物
2.鈹及其無機化合物
3.鎘及其無機化合物
4.鉻及其無機化合物
5.砷
6.聯(lián)苯胺
7.氯甲醚
8.焦爐逸散物
9.塵肺
理由是：重金屬難以排泄？致癌物？塵肺病發(fā)病的特殊性？
GBZ 188 中設(shè)置有應(yīng)急健康檢查的危害因素一覽表
最新頒布的GBZ 188-2014版本中有42種具有急性中毒診斷標準的化學毒物設(shè)計有應(yīng)急健康檢查。
但不是強制性的，只推薦性。
右邊標識為目前已經(jīng)制定其職業(yè)病的名稱。
1. 四乙基鉛 急性
2. 汞及其無機化合物 急性 慢性
3. 鈹及其無機化臺物 急性 慢性 皮炎 潰瘍
4. 鎘及其無機化合物 急性 慢性 金屬煙熱
5. 氧化鋅 金屬煙熱
6. 砷化氫 急性
7. 磷及其無機化合物 急性 慢性 皮膚灼傷
8. 磷化氫 急性
9. 鋇化合物 急性
10. 釩及其無機化合物 急性
11. 三烷基錫 急性
12. 鉈及其無機化合物 急性 慢性
13. 羰基鎳 急性
14. 苯 急性 慢性 白血病
15. 四氯化碳 急性 慢性
16. 甲醇 急性
17. 汽油 急性 慢性 皮膚病
18. 溴甲烷 急性
19. 1,2-二氯乙烷 急性
20. 苯的氨基與硝基化合物 急性
21. 氯氣 急性 肺病 皮膚眼灼傷
22. 二氧化硫 急性 肺病 皮膚眼灼傷
23. 氮氧化物 急性 肺病 皮膚眼灼傷
24. 氨氣 急性 肺病 皮膚眼灼傷
25. 光氣 急性 眼灼傷
26. 甲醛 急性 肺病 皮膚病 眼灼傷 哮喘
27. 一甲胺 急性 皮膚與眼灼傷
28. 一氧化碳 急性
29. 硫化氫 急性
30. 氯乙烯 急性 慢性 肝血管肉瘤
31. 三氯乙烯 急性 藥疹樣皮炎
32. 氯丁二烯 急性 慢性
33. 有機氟 急性
34. 二甲基甲酰胺 急性
35. 氰及腈類化合物 急性
36. 酚與酚類化合物 急性 皮膚灼傷
37. 五氯酚 急性
38. 偏二甲基肼 急性
39. 硫酸二甲酯 急性 皮膚與眼灼傷
40. 有機磷殺蟲劑 急性
41. 擬除蟲菊酯 急性
42. 酸霧或酸酐 急性 牙酸蝕病 接觸性皮炎 哮喘 皮膚與眼灼傷
GBZ 188-2014 無離崗時職業(yè)健康檢查項目之化學毒物清單
合計27個物質(zhì)，為什么會出現(xiàn)這個現(xiàn)象呢？
主要是因為這些物質(zhì)目前尚無慢性中毒診斷標準。
1. 四乙基鉛
2. 氧化鋅
3. 砷化氫
4. 磷化氫
5. 鋇化合物
6. 釩及其無機化合物
7. 三烷基錫
8. 羰基鎳
9. 甲醇
10. 溴甲烷
11. 1,2-二氯乙烷
12. 苯的氨基與硝基化合物
13. 光氣
14. 一甲胺
15. 一氧化碳
16. 硫化氫
17. 三氯乙烯
18. 有機氟
19. 二甲基甲酰胺
20. 氰及腈類化合物
21. 酚與酚類化合物
22. 五氯酚
23. 偏二甲基肼
24. 硫酸二甲酯
25. 有機磷殺蟲劑
26. 氨基甲酸酯類殺蟲劑
27. 擬除蟲菊酯類
關(guān)于GBZ 188-2014 的學習記錄 2014-6-13 23:39 閱讀(181)
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贊(以下為2014年6月13日晚上8-11點在中國職業(yè)病防治超級群學習記錄。
大家暫停打字，現(xiàn)在開始我們這個群今年的第六次學習會。今天主要學習最近頒布的GBZ 188-2014職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范。關(guān)于職業(yè)健康檢查，我們可能了解很多，尤其是學醫(yī)的、職業(yè)衛(wèi)生工作者。但今晚在座的，主要是不學醫(yī)的或者剛剛?cè)腴T的，因此有些問題講得比較淺顯。關(guān)于職業(yè)健康檢查機構(gòu)，職業(yè)病防治法與安監(jiān)49號令的用人單位職業(yè)健康監(jiān)督辦法，只要求機構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)即可，沒要求是我們一般所理解的專門職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，這是法例上的矛盾。衛(wèi)生部有個23號令，還是很早的，以前的，現(xiàn)在沒更新過，衛(wèi)生部出法規(guī)出標準就是比別人要慢很多，安監(jiān)接手后馬上出臺了一大堆針對性與可行性很強的標準與規(guī)范，蠻好的。關(guān)于職業(yè)健康檢查技術(shù)方面有GBZ 188，它告訴我們怎么去職業(yè)健康體檢，這是個強制性的規(guī)范，但里面有些是推薦性的條款，目前有2個版本，第一版是2007，上周出了一個2014，10月1號施行。里面除了關(guān)于職業(yè)健康檢查外，其實還有特殊崗位的，比如駕駛員、高處作業(yè)、從事肝炎的工作者等等，分四大部分：
第一部分是化學毒物，58種，注意這是“種”，并不是個數(shù)，比如鉛及其無機化合物、致哮喘物，這里面包括N多化學物，因此并不是58個，可能有數(shù)百種。
第二部分是粉塵，有六種，不知道大家有沒有看過，這里也有一個叫其他粉塵的體檢，但這個其他粉塵并不與GBZ 2.1那里的其他粉塵一致。還有一個新的有機粉塵，有機粉塵包括很廣，比如前段時間大家討論的面粉、谷物粉塵，它包括植物性的、動物性的、微生物的三大類。還有一個叫棉塵的，與其他五種粉塵不同，體檢項目不太一樣。
第三部分是物理因素，大家注意，包括噪聲高溫等，微波紫外線的職業(yè)危害是白內(nèi)障。
第四部分，是特殊崗位，高處作業(yè)駕駛員等，高處作業(yè)，雖然不是職業(yè)病危害因素，但大家在做建設(shè)項目評價的時候要注意識別這類工人有沒有體檢，崗前體檢有沒有做？可以要求對方做體檢，比如造船廠的某些行車操作工人，站在高處的碼頭卸貨工人。高處的定義？我不清楚，大家可以百度一下。
我花了半個月時間對新舊標準進行了比較，大家打開我這個日志來一起學習，之前關(guān)于職業(yè)健康檢查的種類都不同的定義，職業(yè)病防治法只包括上崗前 在崗期間與離崗時，安監(jiān)49號令用人單位職業(yè)健康監(jiān)督管理辦法除這三種外，還增加了應(yīng)急性健康檢查。新的188，在此基礎(chǔ)上，再增加了一個離崗后的健康檢查。三個文件定義都不同，字面上會看起來知識數(shù)字的不同種類的不同，好像不存在多大問題，好像我們衛(wèi)生的更加完美了。但大家想想，沒有安監(jiān)這個職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督部門支持，我們的離崗后體檢如何執(zhí)行？經(jīng)費誰出？出了糾紛后誰來支持后續(xù)工作？監(jiān)督無依據(jù)執(zhí)法。因此，新的188把離崗后健康檢查定義為推薦性的。大家注意叫法，不叫離崗后職業(yè)健康檢查，少了職業(yè)兩個字，而是離崗后健康檢查。以前叫醫(yī)學隨訪。
總體說來，2014版本針對性更強一些了。（應(yīng)急是什么意思？），就是出了事故后，或者同一個車間很多人出現(xiàn)了一樣的病癥，就要體檢；或者發(fā)生急性職業(yè)病危害事故后暴露人員都要體檢。鉛作業(yè)第一次按照血鉛、尿鉛來確定體檢周期，不再按照以前的簡單的年度來要求。這個加大了難度，職業(yè)健康檢查機構(gòu)首先要有檢測血鉛的能力，必檢項目。執(zhí)法機構(gòu)如何針對這條執(zhí)法？也是個問題。我發(fā)現(xiàn)一條規(guī)律，就是絕大多數(shù)有害因素的必檢項目為：2大常規(guī)+心臟+ALT。血常規(guī)反映造血系統(tǒng)，尿常規(guī)反映腎臟，心電圖反映心臟，ALT主要反映肝臟。這四大系統(tǒng)也包羅了毒物的主要毒作用器官。第二個變化，就是有些體檢時間延長了，比如2年變?yōu)?年。第三個，現(xiàn)在技術(shù)先進了，把數(shù)字拍片的DR作為胸片技術(shù)引入進來了。另外還有就是頭顱CT 與 MRI，后面是核磁共振的縮寫。一個讓大家不好做的是有幾個毒物與粉塵，是根據(jù)作業(yè)分級來定體檢周期。有五種物質(zhì)要求作業(yè)場所分級：1.汞及其無機化合物，2.砷，3.氯乙烯，4.丙烯酰胺，5.所有粉塵。我不知道為什么要這樣，本來分級就不好操作，標準雖然出來了，但是很多職業(yè)病數(shù)據(jù)沒法得到，也沒這樣的數(shù)據(jù)參考，無法啊！但這是不是代表以后的一個發(fā)展方向？先嘗試幾個。
關(guān)于項目設(shè)置，設(shè)置有肝功能的有25種情況：鎘、砷、砷化氫、磷及其無機化合物、磷化氫、三烷基錫、鉈、苯、四氯化碳、甲醇、l,2-二氯乙烷、苯的氨基或硝基化合物、三硝基甲苯、硫化氫、氯乙烯、三氯乙烯、氯丁二烯、二甲基甲酰胺、氰及腈類化合物、酚與酚類化合物、五氯酚、偏二甲基肼、布魯菌屬、炭疽芽孢桿菌、肝炎病防治工作。這些因素損害肝臟或者是肝臟不好的人容易中毒，因此要做肝功能。大家留意肝功能與ALT轉(zhuǎn)氨酶并不一致，肝功能包括5個指標：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(血清ALT)、血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血清總膽紅素、總蛋白和白球蛋白。肝功能也就是2個酶+3個其他指標。其實肝功能也不是肝臟功能，而是損傷指標，只不過平時大家都是這么叫。
我還發(fā)現(xiàn)一條規(guī)律，生物監(jiān)測指標被使用的次數(shù)多了。（什么是生物監(jiān)測？），生物檢測=血尿毒物監(jiān)測或損害效應(yīng)監(jiān)測，還有頭發(fā)毒物檢測，唾液，呼出氣等介質(zhì)，當然包括代謝物。我歸納生物監(jiān)測有個表16種物質(zhì)：1.鉛及其無機化合物：尿δ-ALA、血ZPP或FEP，2.汞及其無機化合物：尿汞、尿β2-微球蛋白，3.錳及其無機化合物：尿錳，4.鈹及其無機化合物：尿鈹，5.鎘及其無機化合物：尿鎘、尿β2-微球蛋白或尿視黃醇結(jié)合蛋白，6.鉻及其無機化合物：尿鉻，7.砷：尿砷或發(fā)砷，8.鉈及其無機化合物：尿鉈，9.苯：尿反-反粘糖酸、尿酚，10.正己烷：尿2，5-己二酮，11.氟及其無機化合物：尿氟，12.有機氟：尿氟，13.酚：尿酚，14.有機磷殺蟲劑：全血或紅細胞膽堿酯酶活性，15.氨基甲酸酯類殺蟲劑：全血或紅細胞膽堿酯酶活性，16.氰及腈類化合物：尿硫氰酸鹽
要申請體檢資質(zhì)的朋友要注意了，這里很多都是生物監(jiān)測都是必檢項目，希望大家仔細核查一下目前有沒有這個能力。生物監(jiān)測在我們國家比較少用，但美國ACGIH那個目錄上很多。比如有些毒物呼出氣中的苯甲苯、尿中馬尿酸等等。（問：作業(yè)場所分級由體檢單位分還是由誰分呢？答：用人單位做啊，應(yīng)當他們提供檢測結(jié)果。當然按照法則檢測報告須由合格的檢測機構(gòu)完成）。還有一個好的現(xiàn)象，就是肝臟毒物半年查一次肝功能（8個情況）：1.砷，2.磷及其無機化合物，3.四氯化碳，4.三硝基甲苯，5.氯乙烯，6.氯丁二烯，7.二甲基甲酰胺，8.肝炎病防治工作。這個數(shù)字并不與前面所說25種檢測肝功能的數(shù)字吻合。其緣由：這些有害因素是典型的肝臟毒物，主要損害肝臟。這樣做節(jié)省錢，又具針對性。我就想啊，為什么不對苯作業(yè)的工人要求半年檢查一次白細胞呢？苯中毒風險那么大。不過實際工作中，俺去指導工廠，就提出了半年檢查一次白細胞。半年檢查一次血常規(guī)，扎一次手指簡單便宜。
離崗后的健康檢查有哪些呢？1.錳及其無機化合物、2.鈹及其無機化合物、3.鎘及其無機化合物、4.鉻及其無機化合物、5.砷、6.聯(lián)苯胺、7.氯甲醚、8.焦爐逸散物、9.塵肺，有這9個情況。大家從這里可以看到，前四物質(zhì)是重金屬，難以排泄，在體內(nèi)駐留時間長，而且危害大，鉻還是致癌物。第五到第八種，是致癌物，當然并不是所有致癌物都包含在這里，比如苯，其他的如氯乙烯，可能與這些致癌物的特殊性有關(guān)。塵肺呢，我的理解是，塵肺好像一潘多拉魔盒，一旦啟動難以剎住，就會自動的發(fā)展，從一期惡化到3期，直至死亡，我把剛才這幾點歸納在這個日志里，大家有空看看，可能不全，也可能不對，大家補充批判。
接下來，我們看看哪些有害因素設(shè)置了應(yīng)急體檢。這個日志里有，俺數(shù)得很辛苦，數(shù)出來一共有42種。凡是有急性毒性診斷標準的物質(zhì)，都有應(yīng)急體檢項目，否則沒有，氧化鋅的金屬煙熱屬于急性，發(fā)病很快。我還歸納了，有27種化學物質(zhì)居然沒有離崗時體檢項目設(shè)置。這些物質(zhì)之所以沒離崗體檢項目設(shè)置，可能是因為目前壓根就沒有其相關(guān)的慢性中毒診斷標準。在工廠的時候如果發(fā)生中毒，也就急性中毒；如果離開了，損害就不存在了。因此，就沒離崗體檢，個人是這樣理解的，不知道對不對。
還有，所有物質(zhì)都有崗前體檢。如果是純急性中毒，就沒有離崗體檢。如果這個物質(zhì)既有慢性又有急性中毒診斷標準，那么就有可能五種類型的體檢都有。慢性物質(zhì)沒應(yīng)急檢查。關(guān)于急性中毒物質(zhì)與慢性中毒物質(zhì)，我想解釋一下。其實所有物質(zhì)都存在這兩種毒性，劑量大了，就可能發(fā)生急性，劑量少長時間接觸就慢性。但常規(guī)使用情況下，由于毒性的原因，有些物質(zhì)常規(guī)情況下只有急性，有些物質(zhì)只有慢性。而有些物質(zhì)兩者都有。這是一個相對的概念。
當然這個標準只是最低要求，所有的標準都是最低要求。我們在評價的時候怎么使用呢，如何去評價呢？我想可以這樣，在寫報告書的時候，撰寫職業(yè)健康監(jiān)護評價，俺們要做2個事情：第一個事情是識別有毒物質(zhì)的種類與分布情況。就是大于檢出限能檢出的物質(zhì)，80分貝以上的崗位。結(jié)合上次GBZ2.1征求意見稿，0.1限值水平的崗位，接觸人數(shù)，弄一個接觸人數(shù)分布表格。第二個事情，按照強制體檢標準，即是188。通過這個規(guī)范分析出應(yīng)當強制體檢的是哪些人。通過這2步，得出應(yīng)體檢人員。然后去評價這些人員有沒有體檢，體檢情況怎么樣，經(jīng)常的情況是眉毛胡子一把抓，弄得應(yīng)體檢人數(shù)很大。當然，我們應(yīng)當清白，這個GBZ 188只是最低標準，標準前面與后面的文本也說到了這點。還是以前我經(jīng)常提到的說法，如果接觸人數(shù)多、濃度大、有限值，有檢測標準，就要體檢。有限值意味著毒作用清楚，即使一下子找不到毒性，大家努力還是可以找得到的。體檢評價方面，可以提出的更高的進一步要求。（如何在實際工作中操作？），談到操作，一是要有醫(yī)生，有醫(yī)生才能操作，醫(yī)生要是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。按照相關(guān)規(guī)定、職稱、人數(shù)須滿足。接下來由粉塵主持，談?wù)勊牟僮鞑糠?。（粉塵：工廠情況太復雜，具體情況具體分析，去工廠你把建議都提了，能不能做到是工廠的事情，就沒你的事情了，培訓就是聽個理論上應(yīng)該怎樣，實際操作，培訓老師不會告訴你的。）
我接下來談?wù)剬τ?88上沒有的物質(zhì)如何確定體檢項目的問題。原則：1、根據(jù)毒理學，2、根據(jù)接觸量使用量，3、根據(jù)吸入可能性，這個吸入可能性包括了經(jīng)過皮膚進入人體的可能性。有些物質(zhì)空氣濃度合格，但經(jīng)常徒手作業(yè)，容易經(jīng)過皮膚吸收。先判定這些人要不要體檢，根據(jù)這三點去判定，如果使用量大，每天幾百公斤，滿車間都是粉塵、都是氣味、濃度很高，又沒口罩，那么這個時候就要體檢。按照我下面建議尋找毒性：1、參考MSDS，但是要留意很多MSDS是假的；2、空氣檢測報告；3、成份分析報告；4、公開發(fā)表的文章；5、既往職業(yè)中毒情況；6、經(jīng)驗，本機構(gòu)的或者專業(yè)人員積累的；7、權(quán)威網(wǎng)站，比如NIOSH網(wǎng)站，我日志中提到的那些網(wǎng)站。根據(jù)化學物名稱去搜索，最好的辦法是先把這個化學物質(zhì)輸入到百度，找到其CAS，然后再去英文網(wǎng)站找。當然不限于上述幾個途徑。（問：這是評價機構(gòu)做的么？體檢機構(gòu)還得再做一次？答：今晚接受培訓的人員，有些是檢測與檢測機構(gòu)，同時負有兩個職責，理想的是體檢機構(gòu)同時具有檢測資質(zhì)。）通過這些路徑找到毒性，比如損害肝臟，那么就設(shè)置肝功能指標；損傷腎臟就設(shè)置腎功能指標；中樞神經(jīng)系統(tǒng)，就設(shè)置頭顱CT MRI；心臟就體檢心電圖。在這里的有些朋友現(xiàn)在注意做好記錄。周圍神經(jīng)系統(tǒng)做神經(jīng)-肌電圖，血液系統(tǒng)做血常規(guī)。當然，要包括開始所說的4個基本指標，2大常規(guī)+心電圖+ALT。如果啥毒性都不知道，就四個指標，加上常規(guī)內(nèi)科、常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)等等常規(guī)檢查就可以了。體檢機構(gòu)應(yīng)當編制作業(yè)指導書，規(guī)定這個流程，最后要由單位有資質(zhì)的人審批才能確定，清楚了嗎？單位可以規(guī)定，比如主檢人相當于188里所說的專家。體檢機構(gòu)定好體檢項目后，要與工廠商量，形成書面意見，如果OK就可以做了。這是體檢過程，體檢結(jié)束后，要輸出報告。報告有3種，即：總結(jié)報告、個體結(jié)論報告和職業(yè)健康監(jiān)護評價報告。新的188對這3種報告都有新的要求。現(xiàn)有體檢機構(gòu)，要核查現(xiàn)有的報告是否符合新規(guī)范的要求。勞動者有5種體檢結(jié)果：a）目前未見異常：本次職業(yè)健康檢查各項檢查指標均在正常范圍內(nèi)；b）復查：檢查時發(fā)現(xiàn)與目標疾病相關(guān)的單項或多項異常，需要復查確定者，應(yīng)明確復查的內(nèi)容和時間；c）疑似職業(yè)?。簷z查發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病或可能患有職業(yè)病，需要提交職業(yè)病診斷機構(gòu)進一步明確診斷者；d）職業(yè)禁忌證：檢查發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的患者，需寫明具體疾病名稱；e）其他疾病或異常：除目標疾病之外的其他疾病或某些檢查指標的異常。
需要注意的是復查，復查如何處理。這里的定義是：復查是檢查時發(fā)現(xiàn)與目標疾病相關(guān)的單項或多項異常，需要復查確定者，應(yīng)明確復查的內(nèi)容和時間；比如有些指標如血壓，不是這個危害的目標疾病，按照常理，要測量好幾次才能確定血壓數(shù)值，又比如心電圖異常與有害因素無關(guān)。這些異常結(jié)果即使需要復查，也不能算入這五種情形里面的“復查”，這是目前我們很多機構(gòu)做得不到位的地方。
體檢報告中的建議如何寫？從四個方面去寫：1、改善作業(yè)環(huán)境條件。寫這條，必須去現(xiàn)場調(diào)查；2、改革生產(chǎn)工藝，比如高毒替代，如很多人白細胞偏低，如發(fā)現(xiàn)使用甲苯，因為非常可能含有苯，這個時候你可以建議用其他溶劑；3、采用有效的防護設(shè)施和個人防護用品，如是溶劑類，建議配備手套或指套；4 職業(yè)病患者及疑似職業(yè)病和職業(yè)禁忌人員處置，疑似職業(yè)病人申報，向2個部門報告。不，如果1個不用向安監(jiān)報告，2個以上則要申報（安監(jiān)49號令）。建議體檢機構(gòu)弄一個計算機程序操作體檢，減少人為不必要的錯誤，提高工作效率，報告也規(guī)范。監(jiān)護報告最麻煩，好比一個控制效果評價報告的工作量。（體檢資料保存多長時間？），暫時沒明確規(guī)定，只有“妥善保管”，建議長期保存。我單位的做法是，買一臺1W左右的掃描儀，自動雙面掃描，保存到硬盤，雙份備份。我們還有計算機體檢系統(tǒng)。但我還想說，計算機體檢系統(tǒng)是依賴網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器保存數(shù)據(jù)的，服務(wù)器有可能損壞，而且其他人還可能修改數(shù)據(jù)。我們保存體檢過程所有的拉拉雜雜的資料，比如對方的MSDS，甚至我們的收款單據(jù)，全部掃描入電腦。
接下來大家自由討論：
1、問：寫體檢建議從四個方面去寫，改善作業(yè)環(huán)境條件，這個環(huán)境是指大的環(huán)境嗎？
答：應(yīng)該是工作場所。另外，大家留意一個環(huán)節(jié)，就是間接接觸問題，比如我看到一篇論文，是這樣寫的，一個造船廠，電焊工人很多耳聾的。但偏偏這些人因為是電焊工，只做了電焊相關(guān)體檢，沒做噪聲體檢。因此，間接接觸的一定要考慮進去。再一個建議，體檢機構(gòu)確定項目之前，派人先去現(xiàn)場調(diào)查。（噪聲哪里來？）船廠很大噪聲的，敲敲打打，切割。
2、問：有家企業(yè)以前都是做一般體檢，今年做健康檢查，他們有點看不上職業(yè)健康檢查機構(gòu)，覺得達不到他們的要求。兩個都做又太花精力，錢財，他們是國際大企業(yè)，有勞工福利必須要檢查哪些東西，但是職業(yè)健康檢查機構(gòu)達不到他們的要求。
答：如果對方要你提建議，我認為可以這樣：關(guān)鍵指標如苯作業(yè)的白細胞，如果不相信職業(yè)健康檢查機構(gòu)，可以去他信得過的醫(yī)院補查一次。另外，根據(jù)有關(guān)計量認證或?qū)嶒炇艺J可或ISO9000條款，客戶可以去體檢機構(gòu)參觀了解體檢過程與質(zhì)量控制。（這樣做多花一些錢喲），那建議去更高一級體檢機構(gòu)去，比如所在省、所在地市級。要注意執(zhí)業(yè)地理范圍，若是太遠，你可以建議那個工廠去原有體檢機構(gòu)去調(diào)查，了解其水平。如果可能，你可以協(xié)助這個工廠合理的縮減職業(yè)健康人數(shù)，不也節(jié)省一些費用嗎？你可能還想問另外一個問題，如果這個工廠以前做個體檢，但不是職業(yè)健康檢查機構(gòu)做的，如何對待這些數(shù)據(jù)？很多這樣的情況是客觀存在的。第一，還是剛才那樣說的，合理盡可能的縮小范圍；第二，客觀看待這些數(shù)據(jù)，比如體檢指標合理性，苯作業(yè)有沒有白細胞，有沒有中性粒細胞數(shù)據(jù)。也就是說有沒有包含188里的必檢項目，如果有，可以采納。但是另外多寫一段話，說不是職業(yè)健康檢查機構(gòu)，以后要·····。企業(yè)如果有噪聲接觸工人（大于85分貝），沒有電測聽檢測的話，就麻煩了，這個時候就必須要補測。
3、問：188上沒有的物質(zhì)，按照常規(guī)項體檢，如發(fā)現(xiàn)異常，如何下結(jié)論？能否判定是與接觸職業(yè)危害相關(guān)因素導致的，或是為職業(yè)禁忌，畢竟勞動者可能還會有其他因素
答：不好理解你這段話啊，可以這樣吧，還是按照人數(shù)來計算。如果常規(guī)項目，如很多人心電圖異常，如100個人中發(fā)現(xiàn)20個異常，這個時候怎么做？第一，檢索以前的體檢結(jié)果，情況是惡化了？還是繼續(xù)不變？如果不變，你可以下結(jié)論，跟職業(yè)沒關(guān)，如果提高了，進一步做調(diào)查。調(diào)查工作場所到底還存在哪些未知因素，同一個工廠其他車間是不是也存在這個情況。把調(diào)查訪問擴大，把體檢范圍擴大，盡量找到原因，如果萬一找不到原因，最后一絕刀：繼續(xù)觀察，最好調(diào)離，脫離原有環(huán)境。
4、討論A（小禾）：我以前曾聽專家培訓的時候提到苯無離崗后醫(yī)學隨訪，其他能引起腫瘤的都需要隨訪，原因是勞動者生活中接觸苯機會較多，比如房屋裝修等，很難與在工廠接觸還是家庭接觸辨別從而引起糾紛。剛才博士講到：為什么不對苯作業(yè)的工人要求半年檢查一次白細胞？我想也是類似的道理吧。
討論B（博士）：不是所有致癌物都要醫(yī)學隨訪的，只局限于開始提到的那四五種致癌物。
討論A（小禾）：苯在崗期間半年一次檢查血常規(guī)，如果生活中也接觸，白細胞降低的原因也復雜化了
討論B（博士）：對，很多疾病N多混雜因素。生活接觸與職業(yè)接觸是很難分開的。我再說一個看法，就是甲苯與苯的體檢。我個人的看法，這個情況下我們的工作就要做具體細致一點。如確確實實是甲苯，不是工業(yè)用甲苯，那么就要說清楚，解釋清楚，為什么那么定體檢項目，要考慮白細胞異常后，如何去評價。比如是不是只是本次檢測不到苯？其他時間的檢測有沒有檢測到？即使沒檢測到，但物料中有沒有可能含有苯？
5、問：前面提到對于不在188范圍內(nèi)的職業(yè)危害因素通過各種技術(shù)手段設(shè)置體檢項目，技術(shù)手段上說當然合情合理，但是我們申請的職業(yè)健康體檢資質(zhì)就是按照188來申請的，那這個不在188范圍內(nèi)的職業(yè)危害體檢不就是超出資質(zhì)范圍，非法了嗎~請問這個作何解釋？
答：不會的，GBZ 188前面有條款允許這么做。如何做，單位內(nèi)部必須制定一個體系文件來規(guī)定。生物檢測指標必須通過認證或認可或者單位內(nèi)方法確認。
