朱超林 1，2 ，常寧 2
奚肇慶系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作 30 余年， 致力于肺系疾病的臨證和研究， 其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)源于中醫(yī)經(jīng)典著作，又?jǐn)X取諸家精華，有繼承有發(fā)展，尤有創(chuàng)新，形成了自 己獨(dú)特的臨證認(rèn)識和臨床
風(fēng)格。 筆者有幸入選江蘇省中醫(yī)藥局組織的江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承專項(xiàng)研究，師從奚肇慶教授，跟師學(xué)習(xí)，侍診左右， 聆聽教誨， 受益良多。 現(xiàn)試將其運(yùn)用中醫(yī)藥治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。
1 明確目 的 強(qiáng)調(diào)中晚期肺癌綜合治療下的中醫(yī)藥全程參與
奚老師認(rèn)為由于中晚期肺癌沒有手術(shù)切除機(jī)會，不存在根治的可能性， 故在中晚期肺癌治療中首先要明確治療目 的只能是以人為本， 在“帶瘤生存”的情況下提高患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。 因此奚老師反對一味的進(jìn)行化療、放療等治療手段，過分強(qiáng)調(diào)腫瘤的完全緩解、部分緩解等近期療效， 忽視患者的體質(zhì)， 治療時(shí)“見瘤不見人”，強(qiáng)調(diào)中晚期肺癌患者應(yīng)在綜合治療原則下的中醫(yī)藥全程參與， 努力提高患者“帶瘤生存”情況下的生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。
奚老師在臨床中晚期肺癌治療中不是一味強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥治療，認(rèn)為應(yīng)在中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的基礎(chǔ)上，按照中晚期肺癌綜合治療要求，進(jìn)行中醫(yī)藥的全程參與。奚老師認(rèn)為對于體質(zhì)允許及腫瘤治療敏感的情況下采用化療及放療治療的患者，可配合中藥和胃止嘔、益氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰清肺等治法以減輕放化療引 起的消化道反應(yīng)、骨髓移植、放射性肺纖維化等并發(fā)癥； 對于基因檢
測 EGFR 陽性， 給予分子靶向藥物吉非替尼或厄立替尼治療的患者，可配合中藥養(yǎng)血祛風(fēng)止癢等治法以減輕藥物性皮疹等并發(fā)癥；對于體質(zhì)不能耐受放化療、放化療及靶向治療不敏感的患者可采用 中醫(yī)藥辯證論治，以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。 奚老師認(rèn)為作為醫(yī)生，應(yīng)了解患者處于哪種情況，中藥主要起到什么作用，在辨證施治的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的不同情況，治療有所側(cè)重，才能有的放矢，取得滿意療效。
2 審證求因 正虛毒蘊(yùn)為中晚期肺癌的基本病機(jī)
奚老師認(rèn)為中醫(yī)雖無肺癌病名， 但在中醫(yī)文獻(xiàn)中相關(guān)論述頗多， 如“肺積”、 “息賁”、 “肺壅”、 “息積”等。 奚老師認(rèn)為腫瘤的發(fā)生與正氣的虧虛有密切的關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》云： “正氣存內(nèi)， 邪不可干”、“壯人無積， 虛人則有之”；《外證醫(yī)案》指出“正氣虛則成巖”； 《醫(yī)宗必讀· 積聚篇》謂： “積之成也， 正氣不足， 而后邪氣踞之”；《圣濟(jì)總錄》： “瘤之為義，留滯而不去也。 氣血流行不失其部，則形體平和， 無或余贅。 及郁積壅塞， 則乘虛投隙，病所由生?！?正氣虧虛是腫瘤發(fā)生的根本原因。
肺為嬌臟，易受邪毒侵襲，而諸如煙毒、山嵐瘴氣、工業(yè)廢氣、礦石粉塵等常致使肺氣宣降失司， 郁滯不宣，脈絡(luò)不暢，氣血瘀滯，毒瘀互結(jié)，久而形成腫塊。 脾為生痰之源，肺為貯痰之器； 脾失運(yùn)化， 水谷精微不能生化輸布，致聚濕生痰，留于肺臟；或飲食不節(jié)，水濕痰濁內(nèi)聚，痰貯肺絡(luò)， 肺失宣降， 痰凝氣滯， 導(dǎo)致氣血瘀阻，毒聚邪留， 郁結(jié)胸中， 漸成腫塊。 誠如《雜病源流犀燭》云： “邪積胸中， 阻塞氣道， 氣不得通， 為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊。”因此，肺癌是因虛而病， 因虛致實(shí)， 是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病。 虛以氣虛、 氣陰兩虛為主， 實(shí)以氣滯、血瘀、痰凝、毒聚為主。
奚老師認(rèn)為中晚期肺癌患者由于病程遷延日 久，除以氣虛、氣陰兩虛為主外， 在臟還常常涉及到脾腎。肺腎為母子之臟，常常致腎氣虧虛；或因患者接受放化療藥物的治療，而發(fā)生惡心、嘔吐、骨髓抑制等，加重脾腎受損。 脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上儲于肺，肺主氣，腎主
納氣，肺癌日 久常致肺脾腎三臟虧虛。 肺癌因虛而病，因虛致實(shí)，互為因果，惡性循環(huán)，病至中晚期，常常邪毒傷正，肺脾腎虧虛， 遏邪乏權(quán)， 邪毒可進(jìn)一步向肺外傳變，或著于肢節(jié)骨骼，淫髓蝕骨，或邪毒上擾清竅，甚至蒙蔽清竅，或流竄于皮下肌膚，或流注于臟腑筋膜。 奚老師認(rèn)為中晚期肺癌既非單純瘀毒內(nèi)結(jié)， 也非單純肺虛，或肺脾兩虛，或肺腎虧虛， 正虛毒蘊(yùn)是中晚期肺癌的基本病機(jī)，正虛以肺脾腎氣虛、 氣陰兩虛為主， 毒蘊(yùn)以氣滯、痰瘀毒內(nèi)結(jié)為主。
3 益氣養(yǎng)陰 扶正不忘健脾顧胃
奚老師認(rèn)為“肺為嬌臟，喜潤惡燥”， “肺主氣”， 故肺臟病易耗氣傷陰，導(dǎo)致肺氣虧虛，肺陰不足。 臨床所見中晚期肺癌患者或因疾病遷延日 久，未予重視，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而至中晚期；或經(jīng)手術(shù)、放療、化療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而至中晚期。 患者疾病日 久，耗氣傷陰，或手術(shù)中失血、化療中劇烈嘔吐、大劑量給予利尿劑均可致體液丟失過多，津血虧乏進(jìn)一步導(dǎo)致陰傷；或放射治療“大熱峻劑”， 耗傷人體陰液； 故中晚期肺癌患者常伴有干咳無痰或少痰，氣短乏力，口干口渴，或有潮熱，身體消瘦，舌紅少津， 脈細(xì)或細(xì)數(shù)等癥狀， 表現(xiàn)出氣陰虧損的一面。 在治療中扶正常常采用益氣養(yǎng)陰作為治療大法，方選四君子湯合沙參麥冬湯加減，
藥用黃芪、 太子參、白術(shù)、白芍、沙參、天冬、麥冬、五味子等以益氣養(yǎng)陰。 對于伴有肺熱癥狀的，常予養(yǎng)陰清肺為法，加用玄參、桑白皮、瓜蔞、杏仁、百部、川貝母等，避免使用苦寒燥濕之品，以進(jìn)一步傷陰；對于腫瘤后期陰陽俱虛的患者，給予滋陰溫腎為法， 加用生地黃、 熟地黃、 黃精、 山茱萸、仙茅、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、桂枝等，避用附子、鹿茸等溫陽性燥之品。
奚老師認(rèn)為中晚期肺癌正虛以氣陰虧虛多見，以益氣養(yǎng)陰為大法治療外，在遣方用藥時(shí)還必
須時(shí)刻注意顧護(hù)脾胃。 除根據(jù)中 醫(yī)五行生化規(guī)律，“土生金”， 肺金為病， “虛則 補(bǔ)其母”， 運(yùn)用“培土生金”的方法來達(dá)到補(bǔ)脾益肺的目 的外， 奚老師還認(rèn)為中晚期肺癌為慢性病， 需長期服藥， “脾為后天之本，氣血生化之源”， “有胃 氣則生”， “無胃 氣則死”， 《醫(yī)方考》指出： “脾胃者，土也。 土為萬物之母， 諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。 若脾胃一虧， 則眾體皆無以受氣，日 見羸弱矣。 若治重癥者， 宜以脾胃 為主?！?在
扶正的同時(shí)注意健脾氣， 保胃氣， 使脾胃之氣健旺， 有力抗邪，常常在方劑中加入蘇梗、陳皮、木香、佛手等暢通脾胃之氣，使其補(bǔ)而不滯， 無礙脾胃運(yùn)化； 在清熱攻邪方藥中加入雞內(nèi)金、谷麥芽等健脾助運(yùn)，使攻邪而不傷正。 奚老師認(rèn)為一切有損于脾胃功能和克伐脾胃生
機(jī)的藥物均當(dāng)慎用， 對于臨床上某些醫(yī)生在中晚期肺癌治療中一派清熱解毒，諸多清熱解毒藥疊床架屋，認(rèn)為有違中醫(yī)辨證施治的精髓，且大量的苦寒藥物，敗壞胃氣。 對于腫瘤治療中認(rèn)為腫瘤正虛，不進(jìn)行辨證，而大量運(yùn)用滋補(bǔ)礙胃補(bǔ)益之品，同樣不足以取。
4 祛邪解毒 抗癌擅長運(yùn)用蟲類藥
奚老師認(rèn)為中晚期肺癌的治療， 在補(bǔ)益整體的基礎(chǔ)上，針對腫瘤毒根深藏的治療至關(guān)重要，正如國醫(yī)大師周仲瑛教授所言： “惡性腫瘤的治療務(wù)必以消癌解毒為首要?！?［1］ 奚老師常常在辨證論治選方用藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理認(rèn)識， 加用具有抗癌解毒的中藥如：白花蛇舌草、仙鶴草、蚤休、半枝蓮等，特別擅長運(yùn)用蟲類抗癌藥物，如蜂房、僵蠶、守宮、地鱉蟲、全蝎、蜈蚣等等。 奚老師認(rèn)為蟲類藥的特性是行走攻竄， 用以通達(dá)經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐搜剔勝于草本植物藥； 善于解毒散結(jié)、 破血祛瘀，其藥性猛而力專， 用于治療邪毒內(nèi)聚、 氣滯血瘀阻結(jié)為有形之塊的腫瘤，可收到較好的療效。
奚老師對中晚期肺癌喜用蜂房進(jìn)行治療， 認(rèn)為其入肺、胃、肝經(jīng)，具有攻毒療瘡、 消腫散結(jié)的功效， 且蜂房內(nèi)空質(zhì)輕、 輕清上浮， 取相類比， 形同于肺， 且入肺經(jīng)，取其解毒散結(jié)抗癌之功，直達(dá)病所，松動病根，常用量為 10g。
在抗腫瘤蟲類藥中， 奚老師還喜歡運(yùn)用 守宮，認(rèn)為“人之身， 肺為華蓋， 居于至高”， 非擅行能動之品無以直達(dá)病所，守宮除具有擅行能動的特性外，還具有祛風(fēng)定驚， 解毒散結(jié)的功效， 有很好的抗腫瘤特性，臨床常用量為 10g。
對于中晚期肺癌咳嗽、 痰多的患者，奚老師喜歡運(yùn)用僵蠶， 一來取其化痰之功， 二來取其解毒散結(jié)之效， 在化痰時(shí)， 每與紫蘇子、 平地木配伍應(yīng)用，其止咳化痰效果顯著。
對于中晚期肺癌患者血瘀證候明顯且伴有骨轉(zhuǎn)移的患者， 奚老師喜歡運(yùn)用土鱉蟲這味藥，認(rèn)為該藥是一味作用平和的活血化瘀藥，凡瘀血凝痛、癥瘕積聚等病癥用之皆有良效。 該藥除化瘀、攻堅(jiān)、破積的功效外， 還具有良好的續(xù)筋接骨功效，對于肺癌骨轉(zhuǎn)移患者尤為適宜。
對于肺癌合并腦轉(zhuǎn)移的患者，奚老師喜歡全蝎、 蜈蚣相須為用， 治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)頭痛頭暈、 肢麻偏癱等風(fēng)動痰擾的癥狀，取其息風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)之效，臨床療效顯著。
奚老師指出， 蟲類藥性猛力專， 臨床療效較好， 但多有毒性，副作用大，臨床應(yīng)在遵循中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證施治理論指導(dǎo)下， 亦應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理的研究成果合理使用。 既要反對某些醫(yī)生畏懼蟲類藥毒性或峻烈之性，或因患者恐懼， 而對蟲類藥棄之不用， 也要發(fā)對有些醫(yī)生不從疾病治療需要出發(fā)，動輒以蟲類藥起手，以圖近期捷效，一時(shí)痛快，孟浪從事。 蟲類藥應(yīng)在中晚期肺癌患者正氣未虛時(shí)使用， 對于病久正虛素體虛弱的患者，當(dāng)配用扶正之品。 中晚期肺癌患者多經(jīng)過化療、放療等治療手段，正氣多已受損，治療時(shí)不耐一味猛烈攻伐，使用蟲類藥應(yīng)衰其大半而止， 使邪去而正不傷，效捷而不猛悍。 在應(yīng)用蟲類藥治療中晚期肺癌時(shí)， 要
做到辨證確當(dāng)，選藥恰當(dāng)， 在蟲類藥破血行血、 化痰散結(jié)、搜剔止痛的共性中， 應(yīng)重視不同藥物的個(gè)性特征，適當(dāng)選用。
注意辨證論治和適當(dāng)配伍， 如息風(fēng)搜風(fēng)藥其性多燥，宜配伍養(yǎng)血滋陰的生地、 川 石斛； 攻堅(jiān)之藥多咸寒，宜配辛溫活血活絡(luò)的當(dāng)歸、 桂枝， 制其偏而增其效。
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