習慣性
便秘，又稱功能性
便秘，是指排便時間延長，三天以上才能排便；或排便時間不延長，但糞質(zhì)干結(jié)、排出艱難；或時間也不延長，糞質(zhì)也不硬，但便而不暢的病證，且經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)
性病變，時間持續(xù)兩個月以上者。西醫(yī)學認為其主要原因是原發(fā)性胃腸蠕動功能減慢，大便輸送延緩遲滯所致。
習慣性
便秘為臨床常見疾病，中醫(yī)多用麻仁滋脾丸、復方蘆薈膠囊、通便靈、三黃片、番瀉葉等治療，療效不理想，有些患者還會產(chǎn)生依賴。筆者在臨床上應用四逆散加減治療習慣性
便秘取得良好療效，以下為個人淺見。
現(xiàn)代生活中人事關(guān)系復雜，生活工作壓力加大，工作多靜少動，過食辛辣、寒涼、油膩等，導致情志不暢，胃腸負擔重，胃腸蠕動減慢，久而久之容易形成習慣性
便秘。
多靜少動的狀態(tài)會導致胃腸蠕動減慢。在胃腸蠕動減慢的同時，全身的血液運行也是遲滯的。氣血運行郁滯日久，會引起肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，進而引起情志抑郁。情志抑郁反過來還會加重胃腸氣滯，習慣性
便秘會更加嚴重，形成惡性循環(huán)。過食辛辣、寒涼、油膩等，導致胃腸負擔過重、胃腸蠕動減慢。這在中醫(yī)屬于脾胃氣滯，日久可影響到肝的疏泄，進而引起情志抑郁。情志抑郁反過來就會加重胃腸氣滯，習慣性
便秘會更加嚴重，形成惡性循環(huán)。筆者認為，前種情志抑郁是顯性的、顯著的、為人所重視的，后兩種情志抑郁是隱性的、不顯著的、為人所忽視的。但從中醫(yī)角度來說，習慣性
便秘的根本原因都可歸屬于情志抑郁。
肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯為習慣性
便秘的根本病機
《醫(yī)學啟源·五臟風寒積聚病》曰：“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘”。
便秘需要辨證論治，不可一味瀉下。
習慣性
便秘常有心情不暢、
頭暈頭昏甚至
頭痛、胸悶嘆息、脘
腹脹滿、口出濁氣、排便困難、排便時間長、時好時壞、時干時稀、脈弦等臨床表現(xiàn)，辨證屬于中醫(yī)肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯證。故筆者認為習慣性
便秘的根本病機為肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯，屬于
便秘中的氣秘。
習慣性
便秘的兼見證候亦不可忽視。如肝氣郁結(jié)日久，胃氣不僅郁滯，還可致胃氣上逆，使大便更加干燥難解。肝氣郁結(jié)日久，郁而化火，火熱耗傷胃腸津液或腎陰，津液虧虛或腎陰虧虛無以濡潤大便，使大便更加干燥難解；肝郁氣滯日久，則脾氣虧虛，不能生化氣血，氣虛無力推動大便，血虛不得濡潤大便，使大便更加干燥難以排出。脾氣虧虛不能運化水濕，濕邪停滯，使大便黏膩難以排出。肝氣郁結(jié)日久，氣滯血瘀導致胃腸絡脈瘀阻，胃腸蠕動功能受阻，也會影響大便排出。肝氣郁結(jié)日久，氣滯濕停導致濕邪蘊結(jié)胃腸，濕邪重濁黏膩，氣機阻滯，胃腸蠕動功能受阻，則大便黏膩難以排出?？梢?，習慣性
便秘在肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯主要病機的基礎上，可以伴有虛證，也可以伴有實證。
常見的兼證有胃氣上逆證、肝郁化火證、津液虧虛證、腎陰虧虛證、脾胃虛弱證、氣虛證、血虛證、脾虛濕停證、瘀血阻絡證、濕邪蘊阻證、肝氣犯肺證等。這些兼證是習慣性
便秘更加嚴重、更加頑固、纏綿難愈的重要原因，臨床上要注意辨證。
《謝映廬醫(yī)案·
便秘門》曰：“治大便不通，僅用
大黃、巴霜之藥，奚難之有？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有流行肺氣之法……”
首先有長期大便的異常，或排便時間延長，或大便干結(jié)難解，或排便不暢。其次，檢查無明顯的器質(zhì)
性病變。最后，具有肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯證的特點。
肝郁氣滯證的臨床表現(xiàn)：面色青黃、青白、暗黃，皮膚干燥無光澤，神經(jīng)質(zhì)性格（性格內(nèi)向消極，悲觀，易焦慮），情志抑郁或急躁，食欲好壞與情志有關(guān)，寒熱往來，四肢不溫或冰冷，頸肩部壓迫拘攣酸痛，胸脅脹悶疼痛，少腹部脹痛，舌質(zhì)堅老偏瘦，舌色稍紫或暗，舌苔薄白或薄黃少津不潤，脈弦細。若夾有痰飲水濕，則脈弦滑；若夾有瘀血，則脈弦澀；若肝郁化火，則脈弦數(shù)、弦硬、弦大。婦科表現(xiàn)：女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見胸悶乳脹煩躁，經(jīng)來腹痛，經(jīng)血暗或有血塊等。腹診表現(xiàn)：按壓上腹部有抵抗和疼痛，腹直肌緊張拘攣。胃腸氣滯的臨床表現(xiàn)：脘
腹脹滿或脹痛、腸鳴、噯氣、惡心、
嘔吐、呃逆等。
既然習慣性
便秘的根本病機為肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯，則疏肝理氣、調(diào)暢胃腸為習慣性
便秘的根本治療方法。根據(jù)兼夾證候，可酌情鎮(zhèn)降胃氣、清透肝火、滋養(yǎng)津液、滋養(yǎng)腎陰、補益脾胃、補益元氣、滋養(yǎng)血液、
健脾除濕、
活血通絡、行氣除濕、宣降肺氣等，使治療方法既靈活又準確。
如果是胃腸腫瘤、結(jié)核、息肉等器質(zhì)性疾病引起的長期
便秘，通過中醫(yī)辨證屬于肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯者，在治療原發(fā)性疾病的基礎上也可參照本法治療。
四逆散見于《
傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散具有疏肝解郁、調(diào)和肝脾的功效，主治肝郁脾滯證和陽郁厥逆證，臨床可見脅肋脹悶、
腹脹腹痛、泄利下重、手足不溫、身微熱、
咳嗽、
心悸、小便不利、舌淡白或淡紅、苔白或黃、少津、脈弦有力。
何為肝郁脾滯證？肝郁就是肝氣郁結(jié)。脾滯是否僅僅就是脾氣滯，脾不能正常升清和脾不能正常運化呢？筆者認為這種理解有點狹窄局限。
脾滯應該作為脾、胃、小腸、大腸一個總體系統(tǒng)的氣滯理解方為恰當。肝氣郁結(jié)，既可乘脾導致脾氣郁滯，也可犯胃導致胃氣郁滯，也可乘大、小腸導致大小腸氣滯。脾、胃、大腸、小腸可同時氣滯，也可有所側(cè)重。所以，四逆散既可治療肝郁脾滯證，也可治療肝氣犯胃證，更可治療肝氣郁結(jié)、大小腸氣滯證。
傷寒大家聶惠民說：“本方具有行氣開郁，推陳致新，條達氣機之功，后世用于疏肝解郁，開胃行滯頗效，故成為疏肝行氣之祖方。如《景岳全書》之
柴胡疏肝散，即為在此方的基礎上，改枳實為
枳殼，并加入
香附、
川芎、
陳皮而成，主治肝氣郁結(jié)，脅肋疼痛、往來寒熱、
痛經(jīng)等證”。既然四逆散可以治療肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯證，那么就可以治療肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯證習慣性
便秘。
四逆散由
柴胡、枳實、
芍藥、炙
甘草組成。方中
柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，為君藥；枳實苦降，行氣散結(jié)、寬中下氣、降胃導滯，疏散胃腸氣滯，為臣藥；
白芍酸甘，能養(yǎng)血斂陰、柔肝養(yǎng)肝，助
柴胡疏肝理氣而無耗傷肝臟陰血之弊；
白芍能養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，助枳實疏散胃中氣滯而無耗傷胃腸陰津之弊；炙
甘草調(diào)和諸藥、和胃安中，為使藥。四藥相配，肝胃同調(diào)，升降并施，散斂并用，共奏疏肝和胃、散滯通便之功。
四逆散加減和生活調(diào)養(yǎng)
四逆散治療肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯證習慣性
便秘時要重視加減，才能取得良好的療效。
習慣性
便秘除了藥物治療外，還要重視生活調(diào)養(yǎng)，要囑咐患者保持心情舒暢的同時，忌食辛辣、肥甘、油膩等刺激性食物，多吃紅薯、芝麻、松子仁、柏子仁、核桃、韭菜、白蘿卜、芹菜、豆芽、絲瓜、
西紅柿、菠菜、海帶、糙米飯、粗制饅頭、雜糧、蘋果、香蕉、梨等食物；多喝
蜂蜜、白開水、甘蔗汁、梨汁等飲料。
習慣性
便秘的基本病機為肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯。肝郁氣滯日久，容易橫逆犯肺，導致肺氣郁滯或肺氣上逆。肺氣和胃氣、大腸之氣皆以降為主，且肺與大腸相表里，故三者氣機息息相關(guān)。肺氣降，則胃腸氣降；胃腸氣降，則肺氣降。故肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯證習慣性
便秘很容易伴有肺氣郁滯或肺氣上逆。臨床應用四逆散治療肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯證習慣性
便秘時重視調(diào)節(jié)肺氣氣機對提高療效很有幫助。
如果習慣性
便秘伴見胸悶、咳喘、咳吐白痰或黃痰者，可加
桔梗、
杏仁、
枳殼、紫菀、
百部、白前、
前胡、
瓜蔞、薤白、
牛蒡子、葶藶子、冬瓜子、蘇子、桑白皮等宣降肺氣，不通便而便自通矣。其中，尤其要注意選用重用紫菀。因為紫菀不但有潤肺降肺之功，而且性滋潤，非常有利于通便。
宋代即有用紫菀通便的案例。“蔡京病大
便秘結(jié)，太醫(yī)治之不得通，史載之當時初至京城，無醫(yī)名，聞之，則上門施技，卻為守門者所阻，待史后來診蔡京之脈，即云：請求二十錢。蔡驚問：何為？史云：用來買藥。即用紫菀研末來送服，須臾大便即通，史于是名滿開封。”
古代醫(yī)家將通過宣降肺氣治療
便秘的方法稱為開上竅法。雷豐在《時病論》中對宣降肺氣的開上竅法有獨到的認識，他說：“松柏通幽法，治燥結(jié)盤踞于里，
腹脹便秘。松子仁四錢、柏子仁三錢、冬葵子三錢、火麻仁三錢、苦
桔梗一錢、
瓜蔞殼三錢、薤白頭八分、大腹皮一錢，酒洗。加白
蜂蜜一調(diào)羹沖服。此仿古人五仁丸之法也。松、柏、葵、麻，皆滑利之品，潤腸之功非小，較硝、黃之推蕩尤穩(wěn)耳。丹溪治腸痹，每每開提上竅，或以
桔梗、蔞、薤開其上復潤其下，更加大腹寬其腸，白蜜潤其燥，幽門得寬得潤，何慮其不通哉”。
驗案舉例
韋某，女，22歲，學生，2001年10月4日診。曾有輕度的
便秘，后來逐漸加重，大便干燥如羊屎，用三黃片、蘆薈膠囊、果導片以及中藥增液湯等治療。藥后只能暫時緩解病情，旋即復發(fā)，故一直用果導片維持至今。查其舌脈均可，無其他異常。辨證為肝氣郁結(jié)、胃腸氣滯、肺氣郁滯、津液虧虛，以四逆散化裁。
二診：一劑
便秘即得緩解，四劑后便質(zhì)反稀，慮為蘆薈過于苦寒所致。故去蘆薈，紫菀改為15克，繼服六劑鞏固療效。（張再康）
