第十一節(jié) 溫中散寒法 ． [概述] 溫中散寒法，是根據(jù)“寒者溫之”的理論而立法。中焦虛寒是臨床常見(jiàn)的證型之一。以嘔吐、瀉利，脘腹疼痛，得溫稍減，苔白不渴，脈沉遲，或弦緊為主要見(jiàn)證。故臨床常選用干姜，吳茱萸、良姜、生姜、甘松、蜀椒等溫中散寒藥物與黨參、黃芪、白術(shù)、砂仁、甘草等健脾益氣藥物配伍組成溫中散寒方劑，以治脾胃虛寒證。俾使中陽(yáng)復(fù)、寒邪散而病可除。 [常用方劑] 理中湯(<傷寒論》) 理中湯又名人參湯。本方由黨參9克、干姜，焦白術(shù)各6克，炙甘草3克組成。功能溫中散寒，益氣健脾。主治脾胃虛寒所致之腹痛、泄瀉、嘔吐、不渴、或腹?jié)M食少，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)或沉遲， 以及胸痹心胃同病之證。 本方證屬于脾胃虛寒所致。治宜溫中散寒，健脾胃以復(fù)升降．故方以黨參補(bǔ)脾胃元?dú)?，干姜溫中散寒，白術(shù)、甘草健脾益胃，俾中焦得溫，則寒邪自去，而腹痛除，泄瀉止，升降復(fù)，腹?jié)M除。 (主治病證] 1．脾胃虛寒(消化性潰瘍) 臨床觀察，消化性潰瘍病除脾胃虛弱、脾虛血瘀、胃陰不足，肝胃不和等證型外，脾胃虛寒則是其常見(jiàn)證型。其證胃脘隱痛，多在氣候交接轉(zhuǎn)涼時(shí)易于復(fù)發(fā)，得溫痛減，納谷不香，神疲乏力，舌淡苔白，脈細(xì)少力或沉遲。緣由脾陽(yáng)不振，寒氣內(nèi)滯所致。治宜溫中散寒。方用理中湯合黃芪建中湯化裁。倘若兼有氣滯者，加佛手，厚樸、香附等，溫中理氣；嘔惡者，加姜半夏、竹茹、蘇梗、茯苓，生姜和胃降逆止嘔，泛酸者，加瓦楞子，烏賊骨、象貝母、煆龍骨、煆牡蠣以止酸，納呆便溏者，加炒神曲、焦山楂、淮山藥、煨木香等消導(dǎo)健脾。 2。中寒泄瀉 中寒泄瀉，除腹痛腸鳴，大便頻，舌質(zhì)淡白，脈沉或遲外，常伴畏寒肢冷，尤以脘腹局部惡寒為甚。宜溫中散寒，澀腸止瀉。用理中湯合參苓白術(shù)散加熟附片。蓋理中者，實(shí)以燮理之功也，予中焦之陽(yáng)，另可加肉桂、補(bǔ)骨脂等溫腎藥，引藥入腎，激越腎陽(yáng)，火能生土，有利驅(qū)逐陰寒之邪。 3．虛寒痢疾 虛寒痢疾之發(fā)生，多由濕熱痢疾失治或過(guò)用苦寒清利而來(lái)，亦有為平素恣食生冷，寒濕內(nèi)盛，或啖不沽食物，傷寒脾胃，損及脾陽(yáng)而成者。 本病表現(xiàn)以下痢腹痛，大便稀薄，食少神疲，四肢不溫，畏寒怕冷，甚則滑脫不禁，舌苔白滑，脈沉細(xì)弱為主證。治宜溫中散寒，收澀固脫。桂附理中湯加木香、肉蔻，白芍等。若兼脾氣下陷，導(dǎo)致脫肛，加升麻，柴胡，黃芪補(bǔ)氣升提。 4．中寒眩暈 中寒眩暈多由脾陽(yáng)不足，升降失司，水不化氣，陰寒內(nèi)盛，濁氣上擾所致。治宜溫補(bǔ)中陽(yáng)，促使氣化，調(diào)整氣機(jī)升降，眩暈自愈。方用哎金匱要略>甘草干姜湯加減治之。 蓋甘草干姜湯，乃仲景為肺痿虛寒證而設(shè)，何以能治脾陽(yáng)虛弱，寒濕眩暈?因干姜溫中，甘草補(bǔ)中，甘辛合用，恢復(fù)中陽(yáng)，中陽(yáng)得振，寒水自化，陰寒悉除，升降有權(quán)，眩暈自能除矣。丹波元簡(jiǎn)所云。此證雖云肺中冷，其源未嘗不由胃陽(yáng)虛乏。也即此謂。 5．虛寒頭痛 虛寒頭痛，以頭痛為主，甚則頭痛如劈，常伴惡心，心悸、神疲乏力，畏寒肢冷等中焦虛寒之象。應(yīng)予溫中散寒，吳茱萸湯加減可獲效。如治張女，43歲，會(huì)計(jì)。頭痛反復(fù)發(fā)作，記憶力減退長(zhǎng)達(dá)7年之久。證見(jiàn)痛苦面容，面色少華，少氣懶言，雙側(cè)頭痛，惡心欲嘔，心悸，畏寒，納差，難寐。舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈弦緩。脈怔分析，乃中焦虛寒，痰濁阻絡(luò)所致。擬溫中散寒，滲濕降濁法。藥用干姜、陳皮、桂枝、炙甘草各6克，吳茱萸，生姜、半夏各9克，川芎18克，焦白術(shù)15克，茯苓24克，合歡皮工2克。連進(jìn)3劑，頭痛減半，惡心消失，能食入睡。原方繼進(jìn)3劑， ，多年頭疾獲愈。 6．陽(yáng)虛痿蹙 痿蹙之作，多因于熱，而臨床又以肺熱葉焦為其主要因素，然亦有不因熱致痿者。張景岳說(shuō)：“觀所列五臟證，皆言為熱，而五臟之證，又總乎肺熱葉焦，以致金燥水虧，形成痿癥?！薄按松鹫哂兄?，因此而敗傷元?dú)庖嘤兄??！惫手嘘?yáng)不足，元?dú)獠恢?，寒濕入侵，筋脈不利，亦可致痿。 本病的治療，歷代醫(yī)家多宗<內(nèi)經(jīng)》之旨，從陽(yáng)明，從火，從濕，從陰虛者多，然從陰寒，從陽(yáng)虛者甚少。若一概從火論治，則陽(yáng)虧上衰者而不適宜，故當(dāng)辨寒熱之深淺，虛實(shí)之真假，陽(yáng)明之偏勝以施治，庶得治痿之法矣。故對(duì)于陽(yáng)虛痿蹙當(dāng)溫運(yùn)中焦為法。常用藥物如干姜、桂枝、熟附片、黨參、焦白術(shù)、淮山藥、淮牛膝、細(xì)辛、甘草、谷芽等。待中陽(yáng)恢復(fù)，又宜酌加雞血藤、杜仲、木瓜，地龍、蠶砂、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨之品。筆者曾用以上藥作散劑，治療一雙下肢陽(yáng)虛痿蹙的男性患孩，10歲，前后服用散藥二料(約三個(gè)月量)，終使患兒雙下肢功能恢復(fù)，能起立步行。 7．蛔厥 蛔厥之病，突發(fā)脘腹劇痛，按之有塊，甚則汗出肢冷，嘔吐蛔蟲(chóng)?！秱摗吩?；“蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘。今病靜者，而復(fù)時(shí)煩者，此臟寒，烷上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而吐，又煩者，蛇聞食臭出，其人當(dāng)自吐烷?！敝我藴刂猩⒑a(bǔ)虛安蛔。烏梅丸加減。無(wú)寒去桂附，正氣未虛者去人參，當(dāng)歸；腹痛甚者加木香，炒川楝行氣止痛，大便秘者加檳榔、枳實(shí)、元明粉，攻下通便。亦可用理中湯加烏梅、炒川楝、檳榔、吳芋、附片、榧子、炙甘草、蜀椒等。 8．陽(yáng)虛口瘡 脾陽(yáng)不足，元?dú)庀铝鳎幓鹕蠜_，可致口腔潰瘍，謂之陽(yáng)虛口瘡。宜理中湯溫陽(yáng)降火，切不可投以寒涼。《丹溪心法》云：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，……用理中湯。”即此之謂也。 9。陽(yáng)虛便秘 陽(yáng)虛便秘，與大腸傳導(dǎo)失常相關(guān)。大腹屬脾，腸乃脾胃所統(tǒng)。脾陽(yáng)不足，寒從中生，寒性凝滯，運(yùn)化力弱，大便失去傳導(dǎo)，清濁相混，雍塞腸道，遂致便秘。李東垣云：“脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉?！?本病的治療，忌清里攻下，禁三承氣湯之類(lèi)，亦不宜甘寒潤(rùn)下，若用之，則如雪上加霜，更傷正氣，其秘益甚。帷振奮中陽(yáng)，健運(yùn)中焦，腑氣得降，大便自通。誠(chéng)如章虛谷說(shuō)：“此當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)以生陰，非可通利以開(kāi)始也?！狈接美碇袦游?。筆者曾以自擬自制溫補(bǔ)脾胃的脾胃通幽湯治療本病38例，確有卓效。 1o．虛寒痛經(jīng)． 痛經(jīng)，乃婦科之常見(jiàn)病癥。臨床上以瘀、滯、寒、虛作為辯證論治的依據(jù)。因于虛者，脾腎陽(yáng)虛也。蓋沖任起于胞宮，隸屬陽(yáng)明。陽(yáng)明者，胃也，脾之與胃，互為表里。脾陽(yáng)虛弱，腎陽(yáng)不足，．胞官失溫，血液運(yùn)行不暢，經(jīng)行疼痛作矣。筆者常以甘草干姜湯加炒白芍、益母草、炒艾葉，鹿角膠治療本病，投之有效。 [臨癥心得) 溫中散寒法是治療脾胃虛寒證的常用方法。筆者認(rèn)為，本法不僅能治療中焦虛寒證，還可以治療中焦虛寒所致其他臟腑疾病，如胃腸神經(jīng)官能癥，消化性潰瘍，眩暈，慢脾風(fēng)，慢驚風(fēng)、胸痹，妊娠嘔吐，痛經(jīng)等，常用方劑是理中湯。 理中湯是一健胃方劑，臨床應(yīng)用加減頗多。如本方加附子，名“附子理中湯”。治脾胃虛寒，風(fēng)冷相乘，心痛吐利，轉(zhuǎn)筋等證．本方加肉桂、附子，名“附桂理中湯”。則溫陽(yáng)祛寒之力更大。本方加丁香、白蔻，名“丁蔻理中湯”．治虛寒反胃，效果尤好。本方加茯苓，半夏，名“理中化痰湯”，治脾胃陽(yáng)虛，中焦失運(yùn)，聚濕生痰，痰飲內(nèi)停之證。本方加枳實(shí)、茯苓，煉蜜為丸，為“枳實(shí)理中丸”。治虛寒痞滿(mǎn)，飲留中焦，虛寒腹痛之證，具有理中焦，遂痰飲，止腹痛之效。本方去甘草，加蜀椒、烏梅，茯苓，名“理中安蛔湯”。治脾胃虛寒，兼蛔蟲(chóng)腹痛。本方加膏皮，陳皮，名“治中湯”。治冷食積滯。本方加陳皮、茯苓，名“補(bǔ)中湯”。抬中焦虛寒，大便溏瀉，日久不愈者良。本方合五苓散，名“理苓湯”。治脾胃陽(yáng)虛，食滯喘脹，水腫，小便不利之證。本方加黃連、吳茱萸，名“連理湯”。治脾胃虛寒，嘔吐吞酸證，本方加茵陳，名“疏黃散”．治寒濕發(fā)黃。本方加阿膠、艾葉，當(dāng)歸、黃芪，名“膠艾理中湯”。治脾胃虛寒，便血良效。本方加半夏，茯苓，陳皮，細(xì)辛、五味子，名“加味理中湯”。治脾胃虛寒，咳嗽證。本方加黃連、吳萊荑，名“連萸理中湯”。治潰瘍病，寒熱鍇雜證．筆者體會(huì)，連萸理申湯再加黃芪15~30克，對(duì)虛寒性消化性潰瘍，伴四肢乏力，少氣懶言者，每可獲效。由上可見(jiàn)，一個(gè)方劑隨主治證候不同而適當(dāng)加減，可以擴(kuò)大治療范圍。前人謂經(jīng)方不可加減，不可拘其說(shuō)也。 使用溫中散寒法，還需提及的是以虛寒為病機(jī)要點(diǎn)。筆者體會(huì)。氣虛而陽(yáng)末虛者，絕不可用溫陽(yáng)藥，若用之，不僅不能補(bǔ)氣，反而傷氣。正如《內(nèi)經(jīng)》所謂的“壯火食氣”，亦與此有關(guān)，因而尹如當(dāng)用四君，則絕不可妄用理中。若陽(yáng)虛者，在用溫陽(yáng)藥之外．可加入補(bǔ)氣之品，有相得益彰之妙。因?yàn)?，“?yáng)虛者。其氣必虛”之故也，所以加入補(bǔ)氣藥療效更好，這從古方中可以找到不少佐證。如附子理中湯，除用溫燥大熱的附子，干姜外，同時(shí)又用了。甘溫。的黨參、甘草。理中湯自身也是以干姜溫陽(yáng)散寒，配以黨參、白術(shù)健脾益氣?？墒牵鏆馀c溫陽(yáng)治法不同，用藥有異。也只有辨證清楚，診斷明確，立法對(duì)路，用藥才能恰到好處，這也是中醫(yī)辨證論治的實(shí)質(zhì)所在。
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