痛經(jīng)為婦科常見(jiàn)病。經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛等癥稱為痛經(jīng)，也叫經(jīng)行腹痛。臨床有寒、熱、虛、實(shí)之分。一般經(jīng)前痛多實(shí)多寒，經(jīng)后痛多虛多熱。本病最早見(jiàn)于漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下經(jīng)水不利，小腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者。”
【病因病機(jī)】本病病因雖多，但寒瘀多見(jiàn)，與肝、腎，沖、任脈關(guān)系密切。七情六淫可使寒凝經(jīng)脈、沖任瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，胞宮經(jīng)血運(yùn)行受阻而痛；或肝腎虛弱，沖、任、胞宮失養(yǎng)，不榮亦痛。
腎為先天之本，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)。腎正常，能維持機(jī)體平衡；當(dāng)其有偏，致使沖任失調(diào)。肝主疏泄藏血。月經(jīng)來(lái)源于血海，月經(jīng)正常與其疏泄正常有關(guān)。肝病則疏泄失調(diào)而郁滯；肝血虛少，則血?？仗?。沖為血海，任主胞胎，二脈同起胞中，共同調(diào)節(jié)月經(jīng)。沖任失調(diào)則病痛經(jīng)。
1．氣滯血瘀肝氣怫郁，郁則氣滯，血亦瘀阻。血海氣機(jī)不利，經(jīng)行不暢而為痛，《沈氏婦科輯要箋證》日：“經(jīng)前腹痛無(wú)非厥陰氣滯，絡(luò)脈不疏。”《傅青主女科·經(jīng)水未來(lái)腹先疼》日：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生?！?/span>
2．寒凝阻胞感寒飲冷，內(nèi)傷于寒，致使風(fēng)寒客于沖、任、胞中，使經(jīng)血凝滯不暢。宋·許叔微日：“蓋陰氣乘陽(yáng)，則胞寒氣冷，血不運(yùn)行，經(jīng)所謂天寒地凍，水凝成冰”(《普濟(jì)本事方》)。
3．氣血虛弱 腎肝不足，精虧血少，或脾胃素虧，化源不足，氣血俱虛，而使沖任不足，胞脈失養(yǎng)而成痛經(jīng)?！短ギa(chǎn)證治》日：“經(jīng)血止而復(fù)腰腹病者，血?？仗摬皇找病！薄吨T病源候論·月水來(lái)腹痛候》日：“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷血?dú)?，以致體虛，受風(fēng)冷之久，
客于胞經(jīng)，損沖任之脈?！?/span>
臨床癥見(jiàn)：氣滯血瘀者，經(jīng)前或經(jīng)始小腹痛，伴乳脹肋痛為氣滯，伴經(jīng)色暗而有塊、舌有瘀斑者為血瘀；寒凝者行經(jīng)前或后小腹冷痛，喜熱量少色暗；氣血虛弱則經(jīng)后小腹隱痛，經(jīng)血量少色淡，乏力等。《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“凡經(jīng)來(lái)腹痛，在經(jīng)后痛，則為氣血虛弱，經(jīng)前痛，則為氣血凝滯。”
【辨證用藥】本病病機(jī)主要在于氣血瘀滯，沖任失調(diào)，治療應(yīng)著重于通調(diào)沖任、氣血，經(jīng)期止痛為主以治其標(biāo)，平時(shí)則辨證以治其本。據(jù)證而異，調(diào)氣、活血、祛寒、補(bǔ)虛，各選方藥。
1．氣滯血瘀活血止痛。方用膈下逐瘀湯加減。
方中枳殼、烏藥、香附調(diào)肝濕氣；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血；桃仁、紅花、牡丹皮、延胡索、五靈脂活血化瘀止痛，氣順血調(diào)則痛止。
2．寒凝 溫經(jīng)散寒，活血止痛。方用金匱溫經(jīng)湯加減或少腹逐瘀湯。
溫經(jīng)湯方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，通肝止痛；川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；人參補(bǔ)氣；姜半夏和中；附子、艾葉、小茴香溫經(jīng)散寒。
少腹逐瘀湯方中小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒，通達(dá)下焦；延胡索、五靈脂、蒲黃、沒(méi)藥利氣散瘀止痛；當(dāng)歸、川芎活血調(diào)經(jīng)，乃陰中陽(yáng)藥，血中要藥。全方共收溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛之效。王清任認(rèn)為，本方“去疾、種子、安胎，盡善盡美，真良善方也”，養(yǎng)中有疏，疏中兼養(yǎng)，補(bǔ)不帶邪，攻不傷正，以本為主，標(biāo)本相顧。
3．氣血虛弱 補(bǔ)氣養(yǎng)血止痛。方用芪參四物湯加味。
方中參、芪補(bǔ)氣；四物(芎、歸、芍、地)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；香附、延胡索調(diào)氣止痛。
4．肝腎不足補(bǔ)腎養(yǎng)肝止痛。方用傅氏調(diào)肝湯。
方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；山茱萸、巴戟天養(yǎng)腎肝，調(diào)沖任；阿膠補(bǔ)血生血；山藥健脾益氣。
【典型醫(yī)案】孫某，女，42歲。主訴經(jīng)期腹痛l年余。
1年前始呈現(xiàn)漸進(jìn)性經(jīng)行腹痛。月經(jīng)l7歲初潮，周期為8～20天，每次帶4～15天。
癥見(jiàn)月經(jīng)每次均提前1周多，且所帶時(shí)間長(zhǎng)，色黑有塊，近來(lái)性格急躁易怒，經(jīng)期乳脹，舌質(zhì)淡暗，脈見(jiàn)沉澀。經(jīng)婦科檢查診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。
此乃氣滯之痛經(jīng)證。治用活血化瘀、理氣止痛法。方用少腹逐瘀湯加減。
處方：小茴香l5克，干姜l0克，延胡索15克，五靈脂15克，蒲黃l5克，白芍l5克，茜草l5克，益母草30克，烏藥l5克，香附15克，當(dāng)歸30克。水煎服。
服藥l0劑，少腹已不痛，月經(jīng)已過(guò)20天尚未至，舌質(zhì)瘀點(diǎn)減少。前方又服5劑，月經(jīng)始至，痊愈。
【附方】
膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》) 見(jiàn)“腎泄”。
溫經(jīng)湯(《金匱要略》)組成：桂枝、吳茱萸、當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、生姜、麥冬、半夏、牡丹皮、阿膠、甘草。功用：溫經(jīng)散寒，祛瘀養(yǎng)血。主治：沖任虛寒，瘀血阻滯。
少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》) 組成：小茴香、干姜、延胡索、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂。功用：活血祛寒，溫經(jīng)止痛。主治：小腹瘀血，積塊疼痛。
調(diào)肝湯(《傅青主女科》) 組成：山藥、阿膠、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草。功用：調(diào)肝補(bǔ)腎，解郁止痛。主治：經(jīng)行腹痛。
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