腎炎病初探
里水皮水皆相見 祛邪利水據(jù)證投
這里所說的腎炎，是指常見的急性腎小球腎炎（Acuteglomerulonephritis）和慢性腎小球腎炎（Chronic glomeru-lonephritis），是由感染（以鏈球菌感染最常見）后免疫反應(yīng)引起的急、慢性炎癥。臨床以水腫、尿少、尿中見紅血球、管型、蛋白、髙血壓等為要癥候。本病屬中醫(yī)的水氣病范疇?！督饏T要略?水氣病》第1條：“病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗”。腎炎屬水氣病哪一種？第5條云：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，自亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之”。
急慢性腎炎常見這種方證。關(guān)于里水，有的注家認(rèn)為是“皮水”之誤，理由是越婢加術(shù)湯治外邪內(nèi)飲，而里水當(dāng)無外邪。實際這里的里水，是指水發(fā)自里，由于小便不利，因而病水，里有水飲，又見外邪在表，而呈外邪內(nèi)飲之證，恰是腎炎常見的病在里而現(xiàn)外邪內(nèi)飲證。這是腎炎常見的病證，并不是說里水就等于腎炎，腎炎在急、慢性發(fā)病過程中，可見到許多變征，出現(xiàn)許多方證，臨床對于腎炎的治療關(guān)鍵不是病名，而是辨具體方證，如《金匱要略?水氣病》第20條曰：“風(fēng)水，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。，21條曰：“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢加術(shù)湯主之”。兩條都稱風(fēng)水，前者為表虛，后者為表實，因表虛實不同，治療也就不同，前者固表利水，后者發(fā)汗利水。腎炎有急、慢之別，其癥也變化多端，其適應(yīng)方證也就很多，如四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，也為表虛里飲，為防己茯苓湯的適應(yīng)方證；如腰背痛，四肢腫，頭暈，心悸，病在半表半里，而呈血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證；如病久陽衰出現(xiàn)四肢腫冷，小便不利，少腹不仁，呈陽衰水停，為八味丸方證……具體方證很多，要在臨床上細(xì)辨，這里不再一一悉舉，從治驗病例可看出其治療規(guī)律。
讀后感悟：從《金匱要略.水氣病篇》看，“里水”、“風(fēng)水”、都包含有腎性水腫，關(guān)鍵在辯方證。如：1、里水的一身面目黃腫，小便不利，脈沉者，越婢加術(shù)湯；2、風(fēng)水的惡風(fēng)、一身悉腫，不渴，自汗出，無大熱，脈浮者，越婢加術(shù)湯；3、風(fēng)水的脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯；4、皮水的表虛里飲證，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之；5、邪入半表半里，呈血虛水盛證的腰背痛，四肢腫，頭暈心悸的，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散主之；6、腎炎病久，陽氣虛衰，水氣內(nèi)停，見四肢腫冷，小便不利，少腹不仁的，用八味腎氣丸主之等等。 例1、于某，男，35歲，病案號7246。初診日期：1965年7月5日。
慢性腎炎已兩年，曾住院治療三個月未見明顯療效，出院求中醫(yī)診治。全身浮腫，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在（++-+++）波動，舌苔薄白根黃，脈沉弦。與越婢加術(shù)湯加茯苓：
麻黃六錢，生石膏一兩半，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，蒼術(shù)四錢，茯苓三錢。
結(jié)果：上藥服三劑，小便增多，浮腫減輕，自感身輕有力，即自繼服原方，連服三月未更方，浮腫全消，査尿蛋白(-)。
按：此是腎炎常見典型的“里水”即越婢加術(shù)湯方證，雖病程長逾數(shù)年，但仍為外邪內(nèi)飲證，故用越婢加術(shù)湯而收捷效。胡老所稱該方不但能改善臨床癥狀，而且能改善腎功能，這種經(jīng)驗之談，確非虛言。值得說明的是，該患者自行服越婢加術(shù)湯三個月，雖屬效不更方，但更主要是證無變化，因此能使方藥對證，能獲捷效。而當(dāng)有變證時，也必隨證而變。
讀后感悟：從臨床癥狀看，本案內(nèi)飲癥狀明顯，如浮腫、乏力、口不渴，而外邪表現(xiàn)不明顯。胡老從舌苔薄白根黃這一線索分析“苔薄白”是有外邪，“根黃”是夾有陽明熱。外邪內(nèi)飲夾熱，故以越婢加術(shù)湯加茯苓治之。由此看，胡老辯證精細(xì)，惠眼識病機，這些經(jīng)驗不是普通醫(yī)生能領(lǐng)悟到的，不愧為經(jīng)方大師！
例2、馬某，女，12歲，病案號171525。初診日期：1965年9月4日。
前天出現(xiàn)面目浮腫，頭暈且脹，不欲食，大便干燥，小便黃少，査尿蛋白（+++），血壓150/100毫米汞柱，診斷為急性腎炎，舌苔白厚，脈弦數(shù)。與越婢加術(shù)湯：
麻黃六錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，蒼術(shù)八錢，生石膏二兩。
二診9月6日：藥后面目浮腫已消，仍頭暈，咳嗽明顯，胸脅苦滿，不欲食，舌苔白根黃，脈細(xì)數(shù)。與小柴胡湯合麻杏石甘湯：柴胡三錢，黃芩三錢；生姜三錢，半夏三錢，大棗四枚，黨參二錢，麻黃二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢，陳皮三錢，生石膏二兩。
三診9月8日：上藥服三劑，咳嗽巳不明顯，胸脅苦滿減，尚頭暈，大便干燥，血壓110/70毫米汞柱，仍與前方，去麻黃，加川厚樸三錢，豬苓三錢。
四診9月13日：頭暈已，諸證悉除，唯脈數(shù)、苔白、溲黃，與當(dāng)歸芍散合豬苓湯加生石膏：當(dāng)歸三錢，白芍二錢，川芎三錢，茯苓三錢，澤瀉三錢，蒼術(shù)三錢，豬苓四錢，阿膠三錢，滑石四錢，生石膏一兩。
五診9月17日：自感無不適，化驗?zāi)虻鞍祝?）。
按：本患者雖病程不長，但出現(xiàn)變證較多，因而用方也變換較多。又本例患病初即由中醫(yī)治療，未用激素，收效快可能與此有關(guān)，但愿腎炎患者都能如此。
讀后感悟：一診既有飲（浮腫、尿少、頭暈），亦有熱（大便干燥，小便黃少，舌苔白厚，脈弦數(shù)），故用越婢加術(shù)湯。二診則既見少陽癥（胸脅苦滿、不欲食、頭暈），亦有太陽、陽明證（咳嗽、苔白根黃），故用小柴胡湯解少陽，麻杏石甘湯散太陽而清陽明。三診屬隨證化裁。四診諸癥均減，唯苔白、溲黃，脈數(shù)，苔白為有飲，溲黃是有熱，脈數(shù)既為血虛，亦為有熱。故與當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，合豬苓湯加石膏養(yǎng)陰利水兼清余熱。觀其辯證用藥，非久經(jīng)臨證，學(xué)驗俱豐的高手，焉能達(dá)此境界乎？
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