痿證是神經(jīng)內(nèi)科常見病，系指肢體筋脈遲緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。
全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師裘昌林擅治痿證（包括重癥肌無力、慢性格林巴利綜合癥、運動神經(jīng)元病等），尤其是重癥肌無力，他認(rèn)為臨床上以中氣不足或脾胃虧虛最為多見，應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》中：“治痿獨取陽明”的治療原則，但也要靈活運用。
“獨取陽明”三解
痿證的形成，《素問·痿論》認(rèn)為：“陽明者五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽宗筋之會，會于七街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用。”
陽明經(jīng)能主持諸經(jīng)，即諸經(jīng)在主潤澤眾筋的功用中，陽明經(jīng)起主導(dǎo)作用，因此陽明經(jīng)虛則宗筋松弛，帶脈不能約束縮引，發(fā)為痿證。采取“各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣?！睘橹委燄糇C的具體措施，這是對“治痿獨取陽明”這一治療總則的擴(kuò)展。
裘昌林認(rèn)為上文中雖涉及針灸取穴，但對于藥物治療同樣適用，理解其意義有三：
一是“取陽明”是治療痿證的關(guān)鍵。足陽明胃經(jīng)為五臟六腑之海，有潤養(yǎng)宗筋作用，而宗筋有束骨利關(guān)節(jié)之功，人體的骨節(jié)筋脈依賴陽明化生的氣血以濡養(yǎng)，才能運動自如，陰經(jīng)陽經(jīng)總會于宗筋，合于陽明；沖脈為十二經(jīng)脈之海，將來自陽明之氣血滲灌溪谷，并于陽明合于宗筋。
因此陽明虛為痿證總的病機，治痿取陽明指出了陽明經(jīng)的主導(dǎo)作用。無論針刺、藥物，均以補脾胃——后天之本為重點。
二是“取”并非“補”。虛則補之，但此處“調(diào)其虛實，和其逆順”，應(yīng)知并非補字可以一概而論的，同時包括祛邪一面。若是脾胃虧虛，氣血不足，則健脾益氣補中；若是陽明經(jīng)過盛，濕熱蘊脾，當(dāng)是清熱除濕健脾。
三是“獨取”并非“只取”?！案餮a其滎而通其俞”，治療時也是必須辨證論治的，在痿證的不同階段，病因病機不同，治療原則亦有異。如張介賓注“蓋治痿者，當(dāng)取陽明，又必察其所受病之經(jīng)而兼治之也。如筋痿者，去陽明厥陰之滎俞；脈痿者，去陽明少陰之滎俞；肉痿骨痿，其治皆然。”朱丹溪也指出：“瀉南方、補北方”，則是從瀉心火、滋腎陰方面，達(dá)到水火相濟(jì)，金水相生，滋潤五臟治療痿證。
病例一
沈某，男，26歲。
主訴：四肢進(jìn)行性麻木無力6月余?；颊?個月前，先雙手指尖麻木，并逐漸上升至肘關(guān)節(jié)處；下肢亦從足尖開始，向上發(fā)展至踝關(guān)節(jié)，麻木感加重，并伴有捆綁感。腰穿示：蛋白-細(xì)胞分離；肌電圖示：上下肢F波異常，雙側(cè)脛神經(jīng)H反射未引出，提示神經(jīng)源性肌電改變，周圍神經(jīng)損害可能 （運動及感覺神經(jīng)脫髓鞘損害伴軸索損害）。
刻診：癥狀同上，查上肢腕關(guān)節(jié)、下肢踝關(guān)節(jié)以下感覺減退；舌邊紅，苔黃膩，脈弦滑。
西醫(yī)診斷：慢性格林巴利綜合癥。
中醫(yī)診斷：痿證（濕熱浸淫）。治擬清熱利濕，活血通絡(luò)，方用四妙丸加減。
組方：黃柏12克，蒼術(shù)12克，生炒薏仁各30克，厚樸12克，牛膝12克，豨薟草15克，地龍12克，木瓜12克，澤瀉12克，全蝎6克，藿佩蘭各10克。7劑。
二診：四肢麻木略有好轉(zhuǎn)，仍有肢體困重，大便偏溏，服用激素，強的松片60mg/日，肝功能異常，舌邊紅，苔膩，脈弦滑。仍以四妙丸加減清利濕熱，活血化瘀。
四診后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后鞏固治療，病情穩(wěn)定。
按：本案因飲食肥甘，嗜酒，損傷脾胃，運化失職，濕熱內(nèi)生，壅遏筋脈，營衛(wèi)受阻，發(fā)為痿證，方以四妙丸加減，清熱利濕，通利經(jīng)脈。
病例二
劉某，男，45歲。
主訴：雙眼瞼下垂半年余?；颊唠p眼瞼下垂半年余伴有復(fù)視，有時講話含糊，飲水嗆咳，晨輕暮重，活動后明顯，休息后可略減輕。在外院明確診斷為重癥肌無力，服用吡啶斯的明1片，tid；并用強的松30mg，qd，逐漸加量至60mg；仍有眼瞼下垂，復(fù)視，咀嚼無力，夜間出汗，大便溏，日行2~3次，飲食調(diào)。
中醫(yī)診斷：痿證。治擬補中益氣，柔肝息風(fēng)，方用《脾胃論》補中益氣湯。
組方：炙黃芪80克，炒當(dāng)歸12克，白術(shù)15克，陳皮6克，黨參30克，山藥15克，淫羊藿30克，蘇梗9克，炙甘草6克，蟬蛻6克，僵蠶9克，地龍9克，升麻6克，柴胡6克，炒扁豆15克，炒薏仁30克，生曬參9克，紫河車粉6克（吞）。7劑。
患者以上方加減堅持治療月余，復(fù)診時肌無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
按：本案患者初診時以中氣不足為主，兼以肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動；故在治療上以補中益氣湯補中益氣為主，復(fù)診時癥狀好轉(zhuǎn)。
患者因嗜食煙酒，痰濕內(nèi)生，加之疲勞過度，脾胃虧虛，精微不運，脾主四肢肌肉，故見眼瞼下垂，活動耗氣，諸癥加重；病已半載有余，脾胃虧虛，精微不布，肝經(jīng)失養(yǎng)，“肝開竅于目”，故視物成雙；中氣不足，言語含糊，咀嚼乏力，飲水嗆咳；脾虛運化失常，大便偏溏；舌淡胖苔薄，脈細(xì)為脾胃虛弱，中氣不足之象。
裘昌林認(rèn)為，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)而致元氣虛衰，是本病的主要原因，故主要責(zé)之脾腎兩臟；但凡有視物模糊，不能轉(zhuǎn)睛或復(fù)視則累及肝也，故在治療過程中，調(diào)補脾腎貫穿始終。
以上兩則病例，雖均為痿證，但病因不同，表現(xiàn)癥候不同，治療方法亦不同。前者脾胃濕熱內(nèi)蘊，取清利濕熱，健脾之用；后者肌無力，復(fù)視，脾胃虧虛，健脾益氣為主，一清一補，同樣是治痿獨取陽明的靈活運用。
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