1、頸肩僵痛案
趙某，女，46歲。
初診時間：2000年3月1日
病史簡要：頸肩部僵硬二月余，劇烈疼痛十五天。
刻診：頸項連及肩背部強硬，劇烈疼痛，活動受限，臥床不能自理，痛不欲生。伴胸悶、氣短、心悸，心煩喜嘔，頭暈口苦，口干喜冷飲。雙手微顫，周身乏力，汗出惡風(fēng)，失眠，大便干硬，尿黃。曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院，按心肌炎，冠心病治療無效，又于某醫(yī)院專家門診疑為甲狀腺炎，患者表示懷疑，未進(jìn)行治療。后經(jīng)人介紹，來我處求診。
舌苔脈象：脈弦，微數(shù)，寸浮尺弱。舌絳紅，苔膩微黃。
六綱辨證：少陽陽明并病
處方：柴胡80 黃芩30 芍藥30 半夏40 生姜50 枳殼40 大黃20 大棗12枚
六付，一日一付，分三次，水煎服。
按語：
1、“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”
2、“傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！?/p>
3、“傷寒五六日、中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>
4、“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?/p>
5、“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！?/p>
6、“問曰∶何緣得陽明病，答曰∶太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實大便難者，此名陽明也。”
從上面六條條文依據(jù)看，該患者已經(jīng)具備了少陽陽明并病大柴胡湯證的運用指征。
頸項強痛，汗出惡風(fēng)，頭暈口苦、口干，胸悶、氣短、心悸，心煩喜嘔，具備了少陽病小柴胡湯證的指征。
從口干喜冷飲、煩躁失眠，大便干硬，尿黃的癥狀看，又具備了津液損傷之“胃中干”的陽明里實證。頸項肩背強硬，手顫，又是發(fā)痙的一種表現(xiàn)，原因在于熱傷津液，肌肉失養(yǎng)。脈弦，微數(shù)，寸浮尺弱，是上焦不通，下焦津虧之兆。舌絳紅，苔膩微黃，是實熱挾水飲的表現(xiàn)。因此，辨為少陽陽明并病，以大柴胡湯為主，上焦得通，津液得下，水飲得降，陽明里實得解。加人參大補津液，葛根清熱生津而解痙攣。
二診：2000年3月7日
患者電話告知，兩付藥后，疼痛緩解大半，大便得通，心煩失眠等消失，繼服四付后，諸癥消失痊愈。
總按：
該病具備了少陽病諸癥以及陽明里實的煩躁口渴，大便干硬之主癥。同時因為汗出損傷津液，導(dǎo)致痙攣手顫等痙證出現(xiàn)，因此，在運用少陽陽明兩解的大柴胡湯的基礎(chǔ)上，加人參和葛根，補其傷損之津液，痙證得除。該患者夾帶的些許水飲，屬于中上焦的濕熱，口渴飲冷是主要的造成原因，也是少陽病的一個主要病機，方中半夏便是對治之藥，可以降化水飲。
2、咳血案
陳某，男，47歲
初診時間：2009年1月11日
病史簡要：患者素嗜煙酒，半月前自覺咽干，咳嗽，咳泡沫樣痰，呼吸灼熱。自服百合固金丸不解。于三天前，咳嗽加重，痰中帶血。
刻診：頭暈?zāi)垦?，耳鳴。晨起口干苦，胸脅滿悶煩躁，發(fā)熱汗出，咽中窒塞，發(fā)熱汗出，口渴喜冷飲，大便溏，小便黃赤。
舌苔脈象：舌干絳，苔黃厚膩，脈弦滑偏數(shù)。
六綱辨證：少陽陽明太陰合病
處方：人參30 柴胡80 黃芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30
大棗12枚 黃連30 葛根40 前胡40 五味子40 阿膠20
六付，一日一付，分三次，水煎服。
按語：
1、“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”
2、“傷寒五六日、中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”
3、“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?/p>
該患者，具備少陽病小柴胡湯證指征，同時兼有陽明里熱的煩躁、口干渴、發(fā)熱汗出，便溏，尿黃，舌絳紅，苔黃膩，又具備了陽明里熱的水熱下利和上逆咳喘的葛根芩連湯證指征。
水熱上逆重者，則咽中窒塞，胸悶咳逆。熱傷上焦太陰血分，則見咳血。因此，辨為少陽陽明太陰合病。其夾帶的水熱，與口渴飲冷有關(guān)。
方用小柴胡湯合葛根芩連湯，少陽陽明兩解。按藥癥，加前胡、五味子、阿膠。
藥癥如下：
前胡，辛苦。寒?！秳e錄》主療痰滿胸脅中痞，心腹結(jié)氣，風(fēng)頭痛，去痰實，下氣。治傷寒寒熱，推陳致新，明目益精。
專入陽明病位，寒能清熱，辛能散邪而氣得旁流，苦能降逆下氣，療胸咽之窒塞不通。
五味子，酸溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主益氣、咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精。
該藥入少陰、太陰、厥陰病位，降水飲，斂沖逆，止咳喘。性溫，又是諸寒藥之反佐。
阿膠，甘平?！?a class="channel_keylink" >神農(nóng)本草經(jīng)》：治心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服輕身益氣。
該藥入陽明、少陰、太陰、厥陰病位，可養(yǎng)血止血，滋枯潤燥，可解上焦熱燥之津血損傷。
二診：2010年1月17日
刻診：咳血消失。尚微咳，痰稠微黃，口微苦，尿黃，其余癥狀已正常。
舌苔脈象：舌淡紅，苔白膩，脈緩微弦。
六綱辨證：少陽陽明并病
處方：人參30 柴胡80 黃芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30
大棗12枚 黃連30 葛根40 前胡40 五味子40 阿膠20
六付，一日一付，分三次，水煎服。
諸癥基本消失，尚存余邪，效不更方，原方六付繼服。
三診：2010年1月23日
今日患者來告，諸癥消失痊愈。
總按：
3、痞積案
佟某，女，50歲
初診時間：2009年1月2日
病史簡要：心下及兩脅下痞硬、脹滿半年，逐漸消瘦。B超顯示，幽門水腫?；颊邞峙聶z查結(jié)果為惡性病，因此肝脾及結(jié)腸未查。
刻診：面色萎黃，身體消瘦，二目有神。心下痞硬，壓痛，兩脅下痞硬，左下腹結(jié)硬，頭暈、口干不苦，飲水不多，時發(fā)熱，無畏寒，周身無汗，痠疼不適，膝關(guān)節(jié)時而涼痛，嚴(yán)重影響睡眠。食欲亢進(jìn)，多食則脹悶不舒，上攻兩脅，自覺胃中時而寒涼如冰，大小便無異常。
舌苔脈象：舌紅，舌尖赤紅。苔白膩，中間微黃。脈寸關(guān)浮滑有力，尺脈沉弦。
六綱辨證：少陰太陰陽明合病，屬厥陰
處方：大黃30 生附子30 細(xì)辛30 旱半夏40 黃芩30 干姜30 炙甘草40
六付，一日一付，分三次，水煎服。
按語：
1、“······醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！?/p>
2、“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利，腹時自痛，胸下結(jié)堅，下之益甚。”
3、“陽明病，若能食，名中風(fēng)?！?/p>
4、“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，宜溫藥下之，以大黃附子湯。”
患者心下痞硬壓痛，連及兩脅，伴胃中寒涼感，為胃中虛，伴有陽明里熱，即能食，舌紅尖赤，時發(fā)熱，舌中苔微黃。當(dāng)屬痞證的水熱互結(jié)，寒熱并在，符合甘草瀉心湯證病機。
腹脹、胸下結(jié)堅，胃中涼，口干不多飲屬于太陰病里虛寒的水飲結(jié)聚病機，加重則會形成“臟結(jié)”。無汗，時發(fā)熱，身痛而雙膝時發(fā)涼痛，難以入眠，左脅下之腹部結(jié)硬，雙尺沉弦，有少陰虛寒而水飲凝聚指征。
因此辨為少陰太陰陽明合病，屬厥陰，選甘草瀉心湯合大黃附子湯，按藥癥加白術(shù)、枳殼。
白術(shù)，辛甘溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治風(fēng)寒濕痹、死肌、痙,疸，止汗，除熱，消食。
專入太陰病位，能去周身風(fēng)濕痹痛，去水飲，加入方中，有理中湯之意，可以溫滲中焦太陰虛寒水飲。
枳殼，酸苦而寒?！?a class="channel_keylink" >神農(nóng)本草經(jīng)》：主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱熱結(jié)，止利。長肌肉，利五臟，益氣。
該藥入陽明、厥陰病位，可以去寒熱結(jié)聚，消胸腹痞滿氣脹，攻沖兩脅。
二診：2009年1月8日
刻診：藥后便溏，矢氣頻頻。心下痞硬脹滿顯著緩解，兩脅硬滿稍有減輕，左下腹部結(jié)硬消失。頭暈依舊，周身時有不舒，睡眠恢復(fù)正常。
舌苔脈象：舌尖紅赤消失，苔薄白而垢濁，尺脈微弦，兩關(guān)浮滑。
六綱辨證：少陰太陰陽明合病，屬厥陰
處方：大黃30 生附子30 細(xì)辛30 旱半夏40 黃芩30 干姜30 炙甘草40
六付，一日一付，分三次，水煎服。
三診：2009年1月14日
刻診：面色已見紅潤，心下硬滿消失大半，大便硬，兩脅硬滿如初，時而向上攻沖。頭暈、口干不欲飲。
舌苔脈象：舌干絳，苔薄膩暗黃，脈如上。
六綱辨證：少陰太陰少陽陽明合病，屬厥陰。
處方：大黃30 生附子30 細(xì)辛30 旱半夏40 黃芩30 干姜30 炙甘草40
黃連10 大棗12枚 柴胡40 白芍40 枳殼40 人參20 麥門冬90
六付，一日一付，分三次，水煎服。
按語：
1、“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”
2、“傷寒五六日、中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>
按語：
患者頭暈?zāi)垦?，口干，兩脅硬滿不緩解，是兼有少陽病小柴胡湯證指征，前診疏忽，未予重視。今取柴胡芍藥枳實甘草湯合入，解除少陽陽明之氣滯攻沖，合方之后，加人參，補津液，又暗含小柴胡湯之配伍方義。加麥門冬，意在養(yǎng)胃氣，通胃絡(luò)，藥癥相符，增強療效。
麥門冬，甘涼?！?a class="channel_keylink" >神農(nóng)本草經(jīng)》：主治心腹結(jié)氣傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣。
四診：2009年1月20日
諸癥基本平復(fù)，告知其可以停藥，注意飲食起居調(diào)養(yǎng)。
總按：
久積必有寒實，屬太陰少陰虛寒水飲結(jié)聚，尺脈雙弦，如書中所說，“雙弦為寒”，結(jié)于下焦。少陽不利，則熱與水飲結(jié)于脅下。加之陽明里熱，寒熱錯雜，交結(jié)于心下成痞。因此，諸癥紛雜，歸入屬厥陰綱疾病。治療上的組方，也是寒熱并用，溫清并舉，固護(hù)津液。寒積逐漸溫化，并然病勢向陽明和少陽回轉(zhuǎn)，因此后期見到津虧不足的便秘，口干，舌絳紅，苔暗黃等。
大黃附子湯，對于攻除寒積，療效顯著。因此以其為主，最終沒有更改。而麥門冬，后世諸家，皆以為是滋陰、清熱、潤肺之藥，實際上，它是入陽明和厥陰病位，通胃中脈絡(luò)，養(yǎng)胃中津虧，去邪氣結(jié)聚的要藥。
4、閉經(jīng)案
張某，女，29歲
初診時間：2000年3月20日
病史簡要：經(jīng)期郁怒而閉經(jīng)，達(dá)兩月余。此前月經(jīng)期常有少腹脹滿，排經(jīng)不利，下紫色血塊。
刻診：唇萎口干，微渴，時發(fā)潮熱汗出，自覺少腹脹滿，按之微痛，睡眠多夢，大便微硬，小便正常。
舌苔脈象：舌暗紅，苔薄黃。脈沉實，雙尺弦。
六綱辨證：陽明太陰（血）合病，屬陽明
六付，一日一付，分三次，水煎服。
按語：
1、師曰∶產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。（金匱要略增補師承課堂實錄）
2、病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。（金匱要略增補師承課堂實錄）
3、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。（傷寒論師承課堂實錄）
該患素有經(jīng)行不暢之瘀血癥狀，于經(jīng)期郁怒，導(dǎo)致陽明氣機郁滯，瘀血加重而閉阻。唇萎口干，自覺少腹脹滿，按之微痛，睡眠多夢，小便正常，是系列之瘀血癥狀。時發(fā)潮熱汗出，大便微硬，有陽明里實證候。舌暗紅，苔薄黃。脈沉實，雙尺弦，為陽明里實兼血瘀之表現(xiàn)。以血歸太陰，陽明里實，氣機郁滯，導(dǎo)致太陰之血瘀結(jié)而不通。符合下瘀血湯證指征。
故此，選用下瘀血湯為主，加水蛭30克，加大破瘀力度。
水蛭，咸平。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主逐惡血瘀血月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。
二診：2000年3月27日
刻診：服藥五天時，月經(jīng)來潮，量極少，色紫暗，大便一日兩次，尚成形，余證明顯緩解，舌脈同前。方已對證，囑續(xù)服原方六付。
六付，一日一付，分三次，水煎服。
三診：2000年4月2日
刻診：月經(jīng)來潮，下黯黑血塊若干，腹中暢快溫暖，睡眠恢復(fù)，舌脈基本正常。
總按：
《傷寒論》講的是常規(guī)的辨證，也就是癥候群的分屬歸納，辨求方證。而《金匱要略》，則是講的臨床“抓主癥”的問題。主癥，就是患者最明顯的，最迫切需要解決的癥狀。一切紛繁復(fù)雜的癥狀，都要以“主癥”為中心，進(jìn)行六綱五證等疾病本質(zhì)辨別，抓住重點，有執(zhí)簡馭繁之功，是一種高級的辨證“竅門”。
該患者以閉經(jīng)為主，是五證當(dāng)中的滯證，屬于瘀血證。血瘀的指征呢，大概上分幾條：1、舌質(zhì)青黯，或者有瘀斑。2、口干唇破，口唇紫紺?？诟煽诳?，漱口而不欲飲。3、睡夢紛紜，有疼痛者，痛如針刺。4、腹不滿脹而自云滿脹難忍。5，脈弦、緊、重者脈遲（不通造成的）。這些啊，都是淤血的暗征，提示有瘀血存在。明征好看，便血、尿血，閉經(jīng)，局部淤腫等等，都能直接見到。
瘀血閉經(jīng)，是該患的主癥，久瘀必要化熱，因同時兼有陽明的里實表現(xiàn)，就要通腑攻下配合，破逐實邪。該病本該辨為陽明病的里實血瘀證。因為在衛(wèi)氣營血的歸屬上，在內(nèi)者為血，歸太陰，在外者為營，歸少陰的法則，因此，辨為陽明太陰（血）合病，屬陽明。也就是說，內(nèi)熱瘀血，“屬”陽明，內(nèi)寒瘀血“屬”太陰。瘀血在肌表的，外熱“屬”太陽或者陽明，外寒的，“屬”少陰，這是個屬病的關(guān)系概念。（詳見《金匱要略增補師承課堂實錄》）
下瘀血湯，是個十分不錯的方。這個方子，也是承氣湯的類方，和抵當(dāng)湯接近。治療陽明血瘀里實的。包括很多婦女閉經(jīng)的，都可以用它治療，也可以變成湯劑使用。喝的時候，兌入蜂蜜。不用做成丸劑再煎湯。古代，可能是為了投藥方便，才做成丸劑。預(yù)先做好，用時煎湯。看來這個藥是個固定的成藥，針對人群很廣。
大黃，咸苦寒，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。
大黃，是大將軍，我說，是大元帥更合適。和那些峻烈毒藥相比，它是很平和的。惹急眼了，它霸道，平時，很厚道，微用，可以補脾胃，助消化，排毒，微量常服，健康長壽。毒藥的特性，都在它身上體現(xiàn)了。什么特性？多用攻逐，少用養(yǎng)身。腸清則長生，耐毒無病，這是至理名言。
蟅蟲，就是地鱉蟲，咸寒，主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅，下血閉。去血瘀閉結(jié)啊。
桃仁，苦溫微辛，主瘀血，血閉，瘕，邪氣，殺小蟲。還是破血閉瘀血的。
為了加大破瘀力度，我們加了一味水蛭。
5、皮下瘀血案
盧某，男，50歲
初診時間：2002年5月10日
病史簡要：晨起后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿后側(cè)中部，出現(xiàn)手掌大小范圍之黯紅色針尖樣出血點。素愛冬泳。
刻診：出血部位無皮膚感覺異常，頸部微酸，微有惡風(fēng)樣不舒服感覺，余無異常。
舌苔脈象：舌淡紅，苔薄白，六脈浮緩。
六綱辨證：太陽少陰（營）合病，屬太陽。
二付， 一日一付，分三次，水煎服。臨睡前服藥后，喝熱粥一碗，蓋被，微發(fā)汗。
按語：
1、太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。
2、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。
3、太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。
該患者，皮膚出血點，可以視為在表之證，微惡風(fēng)，頸項微酸，符合太陽病項強之微證，脈浮緩，符合太陽中風(fēng)脈。屬太陽病中風(fēng)證，營衛(wèi)不和，少陰之營氣外郁肌表。因此，給予桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)，散營氣之血痹。符合“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”之條文本義。
二診：2002年5月11日
刻診：患者今日一付藥服完，晨起出血部位完全恢復(fù)正常，欣喜來告，問第二付藥是否續(xù)服，告知可以續(xù)服，不必發(fā)汗。
總按：
該患者當(dāng)時來診時，除了局部出血的皮膚無異常感覺外，言說一切正常。舌象也正常，脈象浮緩，也接近正常，覺得很奇怪，有無證可辨的感覺。思之再三，覺得病灶在肌表，就要按照表證去理解，況且脈浮緩，一下子想起了太陽中風(fēng)證來，“太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，名為中風(fēng)?！币虼耍R上問他，是否頸項強痛、惡風(fēng)、汗出等?；颊哒f，你要是不問，我還真沒太注意，這兩天，確實是有些象要感冒的樣子，身上有些微微的怕風(fēng)，脖子也有些酸，以為是工作勞累造成的。排汗沒事，還算正常。又問平時嗜好，說堅持20余年冬泳。當(dāng)時就認(rèn)為，這是太陽中風(fēng)的微證。血在臟腑之外，歸于少陰營分，今營衛(wèi)不和，
與其近日冬泳，營衛(wèi)受劇烈刺激有關(guān)，因為突然入水驟冷，則營氣被郁，回家后，又房間溫暖，造成冷熱巨大反差，而營衛(wèi)失調(diào)，津血同源，內(nèi)郁的營血因此外達(dá)肌表，也是一種汗出排邪的象義。正與“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解”條文符合，果斷的運用桂枝湯予以治療，求得營衛(wèi)和諧。況且，桂枝湯中的芍藥，也有去血痹血瘀的功能，芍藥：苦酸涼?！?a class="channel_keylink" >神農(nóng)本草經(jīng)》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。
方藥符合病機要求，病證輕微，一付而愈。
以上5個病案，為經(jīng)方醫(yī)案記錄的標(biāo)準(zhǔn)模式，提供經(jīng)方界參考。從6案開始為實錄講解。
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