劉某，女，20歲初診日期：2010.4.5.
主訴：痛經(jīng)三年。
刻診：失眠頭痛，呃逆，心下痞，無(wú)汗，腰痛，手足冷，經(jīng)期有血塊，便干，尿黃，舌紅苔白，脈沉細(xì)。
這個(gè)孩子，發(fā)生痛經(jīng)的時(shí)候，頭痛惡心的厲害，疼得很重，要折騰個(gè)兩三天。痛經(jīng)這個(gè)病，別看簡(jiǎn)單，實(shí)際上，治療的難度很大，關(guān)鍵是治療的時(shí)間，需要長(zhǎng)些，有的甚至要連續(xù)吃兩個(gè)多月的藥才行。這個(gè)病人的癥狀，起碼是有了少陰病癥狀和陽(yáng)明病癥狀。少陰證，她有“失眠頭痛，無(wú)汗，腰痛，手足冷，脈沉細(xì)”。病人說(shuō)，從小就手腳逆冷，小肚子怕涼，痛經(jīng)的時(shí)候，肚子更是象一塊冰一樣的冷。她的“頭痛，無(wú)汗，腰痛，手足冷”，我們可以看作是少陰的表虛寒。而失眠，脈沉細(xì)，符合“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐”的提綱證候。還有一點(diǎn)，我們要注意，那就是“經(jīng)期有血塊”，這是典型的血瘀表現(xiàn)。我們說(shuō)，血瘀，屬于滯證。滯證，本于寒，寒能收引，能使血脈閉阻。少腹這個(gè)部位，為下焦真陽(yáng)所居，也和少陰有關(guān)，又是血室所居。熱入血室，會(huì)躁狂譫語(yǔ)，寒阻血室，則會(huì)疼痛血瘀，氣血不得下行，因而挾帶寒飲上逆，出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐。歸根結(jié)底，是這個(gè)寒邪導(dǎo)致的。
陽(yáng)明方面，具備了“便干，尿黃，舌紅”癥狀。尿黃，舌紅，這是代表熱象，看來(lái)，這不是一個(gè)單純的虛寒血瘀證。便干，有陽(yáng)明之象，所謂“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，大便干，看起來(lái)，符合胃家實(shí)的體征。我特意問(wèn)了一下，說(shuō)是3-4天一次大便，便的時(shí)候，有些費(fèi)力。從舌苔上看，是個(gè)薄白苔，沒(méi)有黃苔，因此考慮，即使是陽(yáng)明里實(shí)，也是不重，不可用攻下，更何況，人家以陰證虛寒為主，更不可寒涼攻下。平時(shí)有“呃逆，心下痞”，這個(gè)怎么理解？這就是寒熱互結(jié)于心下了。
少陰的寒，陽(yáng)明的熱，以少陰寒為主?？紤]到最后，辨為：少陰陽(yáng)明合病，屬厥陰。什么方證最適合呢，一定要選能通脈的，溫陽(yáng)的，降逆止痛的，更要有清熱破瘀而入血的方子。我們看看下列三條：
1、手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。
2、若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。
3、少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
病人雖然沒(méi)有下利，但是發(fā)病時(shí)，有嘔吐，并且手足逆冷，煩躁欲死??！并且，病人是從小就有虛寒四逆，所謂“其人內(nèi)有久寒者”，因此啊，我們選擇了當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。為什么不加用吳茱萸湯？吳茱萸湯有人參，偏涼而主水飲，病人虛寒血瘀為主，也沒(méi)有傷及津液的明顯表現(xiàn)，因此減掉了。另外，當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯，吳茱萸用量二升，要140克，怕女孩子承受不了這么大的量，因此，用了60克。
處方如下：
當(dāng)歸30 桂枝30 白芍30 細(xì)辛30 炙甘草20 木通20 大棗25個(gè) 生姜80 吳茱萸60
四付水煎服。
學(xué)生：這個(gè)量也很大了，吳茱萸是最苦的經(jīng)方藥物之一。
是的，即使這樣，患者喝了，直叫苦呢。
這個(gè)方子，我們摘錄一段我們書(shū)中的講解：
桂枝，辛甘溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》：治上氣咳逆、結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。-----注意桂枝的這個(gè)作用，“利關(guān)節(jié)”。 關(guān)節(jié)利則血脈通。桂枝有這個(gè)作用。
當(dāng)歸，辛甘溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治欬逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍，金創(chuàng)，煮飲之。-----當(dāng)歸入營(yíng)分，主入少陰病位。能夠溫養(yǎng)血脈。
細(xì)辛，辛溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長(zhǎng)年。-----細(xì)辛，可是比桂枝還厲害，溫通百節(jié)經(jīng)脈的。西醫(yī)的類風(fēng)濕，少不了它。主入少陰病位。這個(gè)藥，后世醫(yī)家有“不過(guò)錢”的說(shuō)法，導(dǎo)致了很多人不敢使用。不過(guò)錢，指的是散劑。水煎的話，10—80克，敞開(kāi)藥壺的蓋子，30分鐘，那個(gè)有毒的成份就揮發(fā)和分解了。可以放心大膽的用。類風(fēng)濕難以治療，我估計(jì)就是“不過(guò)錢”這句話搞的。止痛和溫經(jīng)的效果，不可替代。
芍藥，酸苦而涼。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。-----芍藥去血痹，通瘀滯啊。雖然性涼，在這里配伍，可是有用意的。和熱藥一起使用，就是和調(diào)陰陽(yáng)。另外，寒則血泣，就是血瘀，用芍藥去這個(gè)血瘀，雙重作用。
通草，辛苦涼。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主去惡蟲(chóng)，除脾胃寒熱，通利九竅血脈關(guān)節(jié)，令人不忘。-----它也是有芍藥的作用，“通利九竅血脈關(guān)節(jié)”。
這個(gè)方，寒熱并用，接續(xù)陰陽(yáng)而通血脈?？礃幼舆€是有點(diǎn)熱的，可以想象，厥后要發(fā)熱。因此，它是對(duì)治少陰和厥陰病的好方子。加上炙甘草和大棗養(yǎng)胃氣，補(bǔ)津液。我們把這條列入厥陰篇，而在少陰病為主的手足厥寒而脈微細(xì)欲絕的，用它也更合適。
通草這味藥，要記住，不是現(xiàn)在的通草，而是木通。木通，不是關(guān)木通，是川木通。關(guān)木通有毒。那個(gè)龍膽瀉肝丸事件，罪魁禍?zhǔn)子昧岁P(guān)木通入藥。另外，活血通脈，方劑配伍上有個(gè)規(guī)矩，就是要寒熱散斂并用。象古代的風(fēng)箱一樣，收縮——舒張。這能不通脈活血而強(qiáng)心嗎？懂了這個(gè)含義了吧？
吳茱萸,辛苦大熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主溫中下氣止痛，咳逆寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開(kāi)腠理。根，殺三蟲(chóng)。
生姜，辛熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。
干姜偏于溫中，生姜偏于走表。這是有了太陰水飲參與了。要出現(xiàn)頭痛、嘔逆、腹痛，或者下利。這兩味藥，不但溫里，同時(shí)也溫通表寒的。選藥很精啊！照顧的多全面！加了這兩味藥，可是三陰都照顧了。我很喜歡這個(gè)方子。尤其女孩子痛經(jīng)，手腳冰涼的，用了馬上就顯效??！治療痛經(jīng)，用它打頭陣，手腳暖和了，不疼了，就換溫經(jīng)湯，吃個(gè)10付左右，就徹底搞定了。這是竅門啊，百用百靈。
陽(yáng)明的那個(gè)問(wèn)題，芍藥和木通，就可以解決的。
2010.4.11. 復(fù)診。
刻診：頭痛，心下痞悶，腰痛減輕，手足偏溫，睡眠佳。舌淡紅，邊有齒痕。右脈寸沉濡，關(guān)尺浮弦數(shù);左脈寸沉細(xì)數(shù)，關(guān)尺浮細(xì)數(shù)。
從脈象看，陰寒開(kāi)始溫化了，關(guān)尺部代表中下焦，脈浮了，是陽(yáng)氣鼓動(dòng)的征兆。寸沉，是上焦陽(yáng)氣尚未恢復(fù)，舌邊見(jiàn)齒痕，舌淡紅，是水飲被化后的一種暫時(shí)表現(xiàn)。諸癥有緩解，守住原方不動(dòng)，繼續(xù)服用四付。
2010.4.18.三診
刻診：頭痛，腰腹涼，惡心，飲水偏多，手足溫暖，便溏，舌紅，苔薄白，
右脈弦，左脈關(guān)沉弦細(xì)，寸尺沉細(xì)弱。
這里，注意兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是便溏，飲水偏多，這是水飲被化開(kāi)了的表現(xiàn)。大便干，是不是跟著解決了？另一個(gè)問(wèn)題，就是惡心，頭痛，并且脈象兩手不同，一個(gè)是，單弦為飲，一個(gè)是左側(cè)關(guān)脈，可是代表解剖的那個(gè)“脾胃”的，是水飲開(kāi)始作怪了，要惡心頭痛和頭暈。大家看看，陳年寒飲結(jié)實(shí)，被化開(kāi)了，也要作怪吧？那么，我們就隨證治之。
學(xué)生：這是排病反應(yīng)。寒飲溫化的反應(yīng)，還有類似服小青龍湯后的渴。
是的，所以，我們加了茯苓和白術(shù)。去掉了吳茱萸，因?yàn)榛颊哒f(shuō)藥太苦了，呵呵。
處方如下：
當(dāng)歸30 桂枝30 白芍30 細(xì)辛30 炙甘草20 木通20 大棗25個(gè) 茯苓40 白術(shù)40 生姜80
四付水煎服。
大家看，是不是其中又含了苓桂術(shù)甘湯的方義了？是不是也含了茯苓甘草湯？
“傷寒，厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。”
【茯苓甘草湯】
茯苓（二兩 20克） 甘草（炙，一兩 10克） 生姜（切，三兩 30克） 桂枝（二兩 20克）
“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”
【茯苓桂枝白術(shù)甘草湯】
茯苓（四兩 40克） 桂枝（三兩 30克） 白術(shù) 甘草（炙，各二兩 20克）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
水飲上逆惡心頭痛，加上便溏，這是有了太陰病參與了。
2010.4.24 四診
刻診：腰腹稍有冷感，口不渴，頭微痛，心胸舒暢，大便正常，舌邊尖紅，苔白。右脈寸沉弦緩，關(guān)尺浮弦，左脈弦細(xì)。
原方四付水煎服。
從舌脈和癥狀看，是療效比較顯著了。效不更方，原方四付水煎服。
2010.4.30.五診
刻診：周身疲乏，時(shí)有呃逆，余無(wú)異常。舌淡紅，邊緣有齒痕，尖偏紅，苔薄白。右脈弦緊微數(shù)，左脈沉細(xì)弦。
這個(gè)時(shí)候，病人的兩手脈，基本接近同等了，左脈微沉而已。因繼續(xù)好轉(zhuǎn)，原方四付水煎服。
2010.5.8.六診
刻診：前日月經(jīng)來(lái)潮，少腹微痛，經(jīng)量正常，無(wú)血塊，余無(wú)異常。
囑繼服原方四付鞏固，停止治療。
近日其母親告知，一切正常。
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