哮病
【定義】
哮病系臟氣虛弱，宿痰伏肺，復(fù)因外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志過激、勞倦過度等觸動(dòng)，以致氣滯痰阻，氣道攣急、狹窄而發(fā)病，以發(fā)作性喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則喘息不得平臥為主要表現(xiàn)的頑固發(fā)作性肺系疾病。
【范圍】
西醫(yī)學(xué)中支氣管哮喘、喘息性支氣管炎，其它如嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、心原性哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病等具有本病證候特點(diǎn)者，皆可參照本篇辨證論治。
【病因病機(jī)】
哮病的病理因素以痰為主。痰的產(chǎn)生是在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，復(fù)加外感六淫、飲食不節(jié)、情志過激、勞倦過度等因素而誘發(fā)。
一、病因
1．臟氣虛弱稟賦薄弱，易受邪侵，如嬰幼兒患哮病者多因于此，其臟氣虛弱多，以腎虛為主。此外，病后體弱，傷于肺脾腎，致痰飲留伏，成為宿根。
2．外邪侵襲 肺開竅于鼻，外合皮毛，與外界氣候有密切的關(guān)系。哮病屬于肺系痰患，故在氣候突變，由熱轉(zhuǎn)寒之時(shí)，深秋寒冬季節(jié)，發(fā)病率較高。
(1)外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或暑濕等邪氣，未能及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于肺，氣不布津，聚液成痰。
(2)嗅吸花粉、煙塵、異味氣體等，致使肺氣宣肅失常，津聚痰生。
3．飲食不當(dāng)過食生冷，傷及脾陽，津液凝聚，寒飲內(nèi)生；嗜食酸咸肥甘厚味，痰熱內(nèi)蘊(yùn)；進(jìn)食海膻魚蟹蝦等，引動(dòng)宿痰而發(fā)病。
4．情志、勞倦所傷情志抑郁，驚恐惱怒，或月經(jīng)期前，或劇烈運(yùn)動(dòng)后，勞累乏力，皆可致氣機(jī)失調(diào)，肺失宣肅而發(fā)病。
上述各種病因，既是導(dǎo)致哮病的原因，也是哮病發(fā)作的誘因。
二、病機(jī)
1．發(fā)病 由于哮有“夙根”，一般認(rèn)為，主要是痰，但與水飲、瘀血、氣滯、火郁以及本虛等密切相關(guān)，故在哮的發(fā)病過程中，痰、瘀、虛最為主要，每因外邪、飲食、情志等因素而誘發(fā)本病。發(fā)病前可有噴嚏、鼻塞等先兆，亦有驟然起病而無先兆者。
2．病位病位在肺，涉及脾腎。肺主氣，司呼吸，上通氣道、咽喉而開竅于鼻?！胺螢橘A痰之器”，若肺有宿痰，必為誘因所觸發(fā)，以致痰氣交阻，壅塞氣道，肺失宣肅，喘促痰鳴，發(fā)為哮病，故哮病的主要病位在肺。肺與脾、腎關(guān)系密切，生理上相互資生，病理上也互有影響。如脾為生痰之源，痰伏于肺，便可成為發(fā)病的夙根。而肺為氣之主，腎為氣之根，若哮病日久，肺虛及腎，肺虛不能主氣，腎虛不能助肺納氣，每可加重發(fā)作。
此外，哮病反復(fù)發(fā)作，日久則痰瘀互結(jié)，病及于心。
3．病性哮病有寒熱、虛實(shí)之不同。
(1)發(fā)作期以邪實(shí)為主 因痰邪壅肺，痰阻氣閉所致。邪氣盛則實(shí)，故呼出尤為困難，而自覺呼出為快，由于病因不同，可有寒痰冷哮、熱痰熱哮等不同。
(2)緩解期以正虛為主哮病久發(fā)，氣陰日傷，肺脾腎俱衰，故以正虛為主。
(3)大發(fā)作期正虛與邪實(shí)并見，肺腎同病，病及于心，甚則脫閉。
4．病勢(shì)病勢(shì)隨正氣強(qiáng)弱、病邪盈衰、病情輕重、病程長(zhǎng)短以及治療是否及時(shí)得當(dāng)而不同。一般病邪不盛，治療及時(shí)，則病勢(shì)緩，多趨于邪外解而向愈。若邪盛或正虛較著，治療不當(dāng)，病勢(shì)急，多趨于邪內(nèi)伏而惡化。
5．病機(jī)轉(zhuǎn)化若因于寒或素體陽虛，痰從寒化，則發(fā)為冷哮；病因于熱，或素體陽盛，痰從熱化，則發(fā)為熱哮；若痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外襲，則發(fā)為寒包火證。寒熱之間可相互轉(zhuǎn)化，寒痰可以化熱；熱證久延或治不得法可病從寒化。哮證反復(fù)發(fā)作，寒痰每傷脾腎之陽，熱痰耗灼肺腎之陰，?；橐蚬绶翁摬荒苤鳉?，氣不布津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固而易招致外邪侵襲。脾虛失運(yùn)，積蘊(yùn)生痰，上貯于肺，影響到肺氣升降。腎虛攝納失常，唄0陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津?yàn)樘?，上干于肺。由于肺脾腎三臟相互影響，可致合病或并病，表現(xiàn)為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛，更致病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。病情嚴(yán)重時(shí)，因肺不能朝百脈，六脈運(yùn)行不暢，‘命火不能上濟(jì)于心，或痰飲凌心，痰濁蒙閉心竅，心氣心陽受累，則可發(fā)生喘脫危候。氣機(jī)不運(yùn)，氣血瘀閉，則可發(fā)生喘閉昏厥之危候。
【診斷和鑒別診斷】
一、診斷依據(jù)
1．發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。
2．呈反復(fù)發(fā)作性。常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累過度等因誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。
3．有過敏史和家族史。
4．兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音。
5．血嗜酸性粒細(xì)胞可增高，痰液涂片可見嗜酸細(xì)胞，胸部x線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征。
二、鑒別診斷
1．辨虛實(shí)本病屬邪實(shí)正虛，發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主，并可從病程新久及全身癥狀辨別虛實(shí)。
實(shí)證多為新病，喘哮氣粗聲高，呼吸深長(zhǎng)，呼出為快，脈象有力，體質(zhì)不虛。
虛證多為久病，喘哮氣怯聲低，呼吸短促難續(xù)，吸氣不利，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，體質(zhì)虛弱。
2．辨寒熱在分清虛實(shí)的基礎(chǔ)上，實(shí)證需辨寒痰、熱痰以及有無表證的不同。寒痰證 內(nèi)外皆寒，謂之冷哮。除有實(shí)證的表現(xiàn)外，多伴胸膈滿悶，咯痰稀白，面色晦滯，或有惡寒、發(fā)熱、身痛等表證，苔白滑，脈浮緊。
熱痰證痰火壅盛，謂之熱哮。除有實(shí)證的表現(xiàn)外，常伴有胸膈煩悶，嗆咳陣作，痰黃粘稠，面紅，或伴發(fā)熱、心煩、口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
3．辨臟腑虛證有肺虛、脾虛、腎虛之異。肺氣虛者，證見自汗畏風(fēng)，少氣乏力；脾氣虛者，證見食少便溏，痰多；腎氣虛者，證見腰酸耳鳴，動(dòng)則喘乏。此外，還應(yīng)審其陰陽氣血之偏虛，詳加辨別，分清主次。
三、治療原則
發(fā)作期以豁痰利氣祛邪為主，寒痰當(dāng)溫化，熱痰當(dāng)清化，表邪明顯者兼以解表，緩解期以扶正固本為主，正虛邪實(shí)者，當(dāng)標(biāo)本兼顧。
1．豁痰利氣祛邪
(1)溫化 “肺如鐘，撞則鳴”，若寒犯肺金，閉遏肺氣，引動(dòng)伏痰，發(fā)為哮鳴，欲使金鳴之聲靜，當(dāng)施溫肺化痰定哮法，使寒去痰除，氣機(jī)宣肅有序，哮病乃止。
(2)清化肺為嬌臟，不耐寒熱，遇寒則氣閉，遇熱則氣沸。若熱熾肺經(jīng)，氣沸津郁，痰阻氣道，發(fā)為哮喘。單一清之，膠痰難化，只投化痰，火不能息。故法當(dāng)以清熱化痰定哮法，使肺熱泄，痰熱除，氣道暢通，壅塞之逆氣歸于肅降，哮鳴乃止。
(3)散寒泄熱若風(fēng)寒緊束于外，邪熱痰火久盤于內(nèi)，致肺氣外閉內(nèi)壅發(fā)為哮鳴，施散寒泄熱定哮法方為正路，融辛溫與寒涼于一爐，外散風(fēng)寒，內(nèi)清里熱，肺氣以暢，哮鳴乃止。
此外，若因痰膠氣道，結(jié)為巢囊，阻塞肺氣，發(fā)為哮鳴者，謂之痰哮，治當(dāng)劫痰暢肺定哮；若寒飲內(nèi)宿，氣道不暢之水哮，則當(dāng)采用祛除水飲定哮法；痰瘀互結(jié)者，則又當(dāng)化痰活血。
近年來，針對(duì)哮有夙根，使用利氣祛痰消瘀定哮法、化濕泄毒撥根定哮法、蠲除痰濁定哮法等，取得了較好療效。
2．扶正固本若肺氣虛為主，治當(dāng)補(bǔ)肺益氣，用藥宜注重甘溫潤(rùn)劑，因肺喜溫潤(rùn)，為生水之臟，甘溫能滋生肺氣，潤(rùn)則略生肺津，甘補(bǔ)溫潤(rùn)，能生氣而保清肅之性；若以脾氣虛為主，治當(dāng)健脾益氣，投藥宜重甘溫燥劑，因脾喜溫燥而為中運(yùn)之臟，得甘則補(bǔ)，溫燥能升運(yùn)脾濕，甘補(bǔ)溫燥，能振奮中氣以持燥土之性；若以腎氣虛為主，治當(dāng)補(bǔ)腎納氣，常納陰柔養(yǎng)陰諸品于溫?zé)釅殃査幬镏校逡允龟幧栭L(zhǎng)，元陽振復(fù)，下施固攝之權(quán)，上以溫助肺金。
四、應(yīng)急措施
嚴(yán)重的哮病發(fā)作，采用一般治療措施仍難緩解；或發(fā)作持續(xù)過久，呼吸困難，呼長(zhǎng)吸短，氣息急促，唇甲紫紺，頸脈怒張，面色蒼白，四肢厥冷，意識(shí)模糊，或煩躁不安，額汗淋漓，皮膚潮濕，脈細(xì)弱或沉伏?？蛇x用下列急救措施：
(1)紫金丹米粒大5～10粒(少于150mg)，冷水送下。
(2)砒礬丸綠豆大5～10粒，溫水送服。
(3)十棗湯紅芽大戟(醋制)、甘遂(醋制)，芫花(醋制)。上藥各等分，共研細(xì)末，每服29，兒童減半，以大棗10枚煎湯送下，每日1～2次。得快利即停藥。
(4)霧化吸入選用復(fù)方銀黃氣霧劑霧化吸入。
(5)止喘靈注射液4ml，肌內(nèi)注射，4小時(shí)1次。
(6)艾灸肺俞、膈俞20分鐘。
(7)吸氧。
五、分證論治
1．發(fā)作期
(1)冷哮
證候喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶，咯痰稀白，面色晦滯，或有惡寒、發(fā)熱、身痛，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊。
證候分析寒痰留伏于肺，為誘因所觸發(fā)，痰氣交阻，搏擊有聲，故喉中哮鳴有聲；肺氣閉郁不得宣暢，故胸膈滿悶，咯痰稀白；陰盛于內(nèi)，陽氣不能宣達(dá)，則面色晦滯，形寒肢冷；外寒引動(dòng)內(nèi)飲，則感寒易發(fā)；若風(fēng)寒束表，則有惡寒、發(fā)熱、身痛等表證；舌質(zhì)淡、苔白滑、脈浮緊為痰飲內(nèi)伏，外受風(fēng)寒之象。
治法 溫肺散寒，化痰利氣。
方藥運(yùn)用
?、俪Ｓ梅缴涓陕辄S湯加減。藥用射干、炙麻黃、干姜、細(xì)辛、清半夏、陳皮、紫菀、款冬花、蘇子、甘草。
方中射干、麻黃宣肺平喘，豁痰利咽，為主藥；輔以干姜、細(xì)辛、半夏溫肺蠲飲降逆；佐以紫菀、款冬花、陳皮、蘇子宣肺化痰止咳；使以甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，重在溫化痰飲而降肺氣，故能除寒痰哮鳴之癥。
?、诩訙p痰壅喘逆不得臥者，合三子養(yǎng)親湯，也可加葶藶予以降氣滌痰；呼吸迫促，張口抬肩者．加厚樸、杏仁宣肺平喘；兼有浮腫者，加車前子、茯苓利水消腫；胸膈滿悶者，加桔梗、枳殼行氣化痰；若表證明顯者，可加桂枝、杏仁配麻黃以疏散表邪。
⑧臨證參考表寒里飲，寒象明顯者，用小青龍湯，酌配杏仁、蘇子、白芥子等藥。小青龍湯與射干麻黃湯中，麻黃、細(xì)辛、干姜等辛散之藥，在嚴(yán)寒潮濕地區(qū)，用量可稍重，尤其細(xì)辛之用量不必拘于“細(xì)辛不過錢”之說，可與麻黃、干姜等量用之。若頑痰久踞肺經(jīng)，哮鳴經(jīng)久不止，且寒熱不顯者，可用皂莢丸，亦可在辨證用藥基礎(chǔ)上，加竹瀝、姜汁以“透穴巢之痰”；如沉寒瘤冷，頑痰不化者，可在密切觀察下服用紫金丹以劫痰定喘，但應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，每次不超過150mg，冷茶送服，忌飲酒，連服5～7日，密切觀察服藥后反應(yīng)，不可久服，服藥后見嘔吐、腹瀉等癥者應(yīng)立即停藥。
(2)熱哮
證候喉中哮鳴如吼，氣粗息涌，胸膈煩悶，嗆咳陣作，痰黃粘稠，面紅，伴發(fā)熱、心煩、口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
證候分析 肺內(nèi)素有熱痰蘊(yùn)伏，外邪侵犯，肺失清肅，上逆而致痰氣搏擊，則喉中哮鳴如吼，氣粗息涌，嗆咳陣作；痰熱交結(jié)，則咯粘稠黃痰；痰火郁蒸，則胸膈煩悶、面赤、口渴；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為痰熱之象。
治法 清熱宣肺，化痰降逆。
方藥運(yùn)用
?、俪Ｓ梅蕉ù瓬訙p。藥用炙麻黃、杏仁、黃芩、生石膏、桑白皮、款冬花、清半夏、白果、甘草。
方中麻黃宣肺平喘，配白果斂肺氣，化痰濁，定喘嗽，二藥一開一收，則使宣散不致太過，收斂不致留邪，制止哮喘發(fā)作，共為君藥；臣以桑白皮、黃芩、生石膏清泄肺熱；佐以杏仁、半夏、款冬花降氣平喘，止咳祛痰；使以生甘草調(diào)和諸藥。九藥合用，使痰濁祛而肺氣宣，肺熱清而喘自平。
?、诩訙p表熱甚者，加連翹、薄荷以清熱解表；肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌不得臥者，加葶藶子、瓜蔞皮、地龍瀉肺降氣，化痰平喘；便秘者，加大黃、枳實(shí)以通腑利肺；痰黃粘稠難咯者，加用黛蛤散、知母、魚腥草以清熱化痰；痰多色黃胸痛者，加桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、蘆根以化痰通絡(luò)。
?、叟R證參考定喘湯用于痰熱郁肺而表證不著者。若肺熱內(nèi)盛，復(fù)感外寒，則寒束衛(wèi)表，出現(xiàn)咳喘無汗、身痛、惡寒發(fā)熱之外寒內(nèi)熱證，即所謂寒包熱哮，可用越婢加半夏湯或大青龍湯。對(duì)于寒包熱哮，王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·喘》提出未病先治熱，進(jìn)行預(yù)防性治療，“八九月未寒之時(shí)，先用大承氣湯下其熱”，“至冬寒時(shí)無熱可包，自不發(fā)者是也”。
(3)虛哮
證候反復(fù)發(fā)作，甚者持續(xù)哮喘，咯痰無力，聲低氣短，動(dòng)則尤甚，口唇爪甲紫紺，舌質(zhì)紫暗，脈弱。
證候分析哮病反復(fù)發(fā)作，正氣日虛，痰邪深伏，致成難以緩解之虛哮。肺氣大損，痰濁泛溢，肺失肅降，故喘促痰鳴，反復(fù)發(fā)作，甚則持續(xù)喘哮；肺腎氣虛，故咯痰無力，聲低氣短，動(dòng)則尤甚；病久及心，心氣、心陽受累，血行瘀滯，故口唇爪甲紫紺，舌質(zhì)紫暗；脈弱為虛。
治法 補(bǔ)肺益腎，化痰活血。
方藥運(yùn)用
?、俪Ｓ梅缴}散合人參蛤蚧散加減。藥用人參、麥冬、五味子、丹參、蛤蚧、茯苓、桑白皮、地龍、陳皮、清半夏、甘草。
肺為主氣之臟，腎為納氣之根，今肺腎氣虛，以人參大補(bǔ)元?dú)猓蝌谎a(bǔ)腎納氣，共為君藥；虛則肺氣易于耗散，故臣以五味子、麥冬養(yǎng)陰斂肺；肺主宣肅，為貯痰之器，故佐以桑白皮、陳皮、半夏化痰平喘；肺朝百脈，氣虛易致血瘀，故再使丹參、地龍活血、平喘，甘草調(diào)和諸藥。全方肺腎同治，氣血同調(diào)，使肺有所主，腎有所納，升降有序，哮喘自平。
?、诩訙p痰多胸悶者，加瓜蔞、桔?；道麣猓淮跽?，加白果、芡實(shí)、罌粟殼斂肺固腎；陽虛者，加肉桂溫補(bǔ)腎陽；陰虛者，加熟地黃、山藥補(bǔ)腎養(yǎng)陰；氣陰將竭者，加山萸肉、龍骨、牡蠣斂汗救陰。
?、叟R證參考若痰多哮鳴如鼾，聲低氣短不足以息，咯痰清稀，汗出肢冷，面色蒼白，舌淡，脈細(xì)，此為痰濁壅盛于上，腎陽虧虛于下，故須溫陽補(bǔ)虛，降氣化痰，可選蘇子降氣湯化裁；若痰瘀互結(jié)，哮喘痰鳴，面色晦暗，爪甲青紫，可選血府逐瘀湯化裁；若心腎陽衰、哮鳴甚，以上方送服黑錫丹、蛤蚧粉。黑錫丹內(nèi)含鉛，只宜急救，不宜久服。
2．緩解期
(1)肺氣虧虛
證候 平素自汗、怕風(fēng)，常易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)哮喘，發(fā)病前噴嚏頻作，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈濡。
證候分析 肺主表衛(wèi)外，肺氣虧虛，故平素自汗怕風(fēng)，常易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)；外邪從口鼻、皮毛犯肺，故發(fā)病前噴嚏頻作，鼻塞流涕；舌苔薄白、脈濡為肺氣虧虛之象。
治法 補(bǔ)肺益氣。
方藥運(yùn)用
?、俪Ｓ梅接衿溜L(fēng)散合人參定喘湯加減。藥用人參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、半夏、五味子、罌粟殼、甘草。
方中人參、黃芪補(bǔ)肺益氣為君；臣以白術(shù)、甘草健脾補(bǔ)中，益氣血生化之源，以加強(qiáng)君藥補(bǔ)肺益氣之力；佐以半夏化痰降逆，五味子、罌粟殼斂肺定喘，防風(fēng)歸脾經(jīng)，開宣散邪，以防收斂太過；甘草調(diào)和諸藥，兼使藥之功。全方扶正不忘祛邪，補(bǔ)肺不忘斂肺，使肺之宣降得復(fù)，清肅得司，哮病可愈。
?、诩訙p外感表寒者，加麻黃、生姜祛風(fēng)散寒；脾氣虛者，加茯苓、陳皮健脾益氣；兼痰熱者，加桑白皮、貝母清熱化痰。
?、叟R證參考 本證患者需長(zhǎng)期服藥，亦可應(yīng)用丸散緩圖之。若平素肺氣虛弱突出，或有微喘，易發(fā)哮鳴者，可服用人參蛤蚧散，臨證時(shí)可加地龍等平喘降逆之品。
(2)脾氣虧虛
證候 平素痰多，倦怠乏力，食少便溏，每因飲食失當(dāng)而引發(fā)哮喘，舌苔薄白，脈細(xì)緩。
證候分析 脾主生化氣血而運(yùn)濕，脾氣虧虛，聚濕生痰，上貯于肺，故平素痰多；脾主肌肉，氣虛則倦怠乏力，脾虛不能運(yùn)化水濕，則食少便溏，每因飲食失當(dāng)而引發(fā)；舌、脈象均為脾虛之征。
治法 健脾化痰。
方藥運(yùn)用
①常用方六君子湯加減。藥用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子。
方中人參大補(bǔ)元?dú)鉃榫惠o以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，陳皮、半夏燥濕化痰；佐以干姜、細(xì)辛、五味子溫肺化飲而止喘哮。全方補(bǔ)氣而不滯氣，行氣而不耗氣，補(bǔ)中有清，收中有散，促進(jìn)脾胃運(yùn)化以建功，溫化痰飲哮喘自平。
②加減兼氣滯納呆、脘脹者，加木香、厚樸、砂仁行氣消滯；兼脾陽不振，形寒怕冷，肢冷便溏者，加桂枝、干姜溫脾化飲。
(3)腎氣虧虛
證候 平素氣息短促，動(dòng)則為甚，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累，下肢欠溫，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈沉細(xì)。
證候分析久病氣虛，攝納失常，氣不歸元，故氣息短促，動(dòng)則為甚；腎虛精氣虧乏，不能充養(yǎng)，故腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累；元陽虛衰，故下肢欠溫，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈沉細(xì)。
治法 補(bǔ)腎攝納。
方藥運(yùn)用
?、俪Ｓ梅浇饏T腎氣丸。藥用附子、肉桂、熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹反。
腎主納氣，方中附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽，鼓舞腎氣，雖為君藥，用量宜輕，取其少火生氣之義；臣以熟地、山藥、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，陰中求陽；佐以澤瀉、茯苓、丹皮瀉火滲濕，寓補(bǔ)于瀉之中。諸藥合用則益火之源，溫腎納氣。
②加減陽虛明顯者，加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角片溫腎助陽；陰虛明顯者，用七味都?xì)馔杓欲湺?、?dāng)歸、龜板膠益腎養(yǎng)陰；腎不納氣，配胡桃肉、五味子、冬蟲夏草、紫石英，或合用參蛤散補(bǔ)腎納氣；痰多者，加陳皮、蘇子化痰。
?、叟R證參考 由于肺脾腎三臟在生理病理上互有聯(lián)系與影響，故臨床每多錯(cuò)雜并見，表現(xiàn)為肺脾、肺。腎氣虛，或肺腎陰虛、脾腎陽虛，或肺脾腎三臟皆虛等不同證候，治療上應(yīng)區(qū)別主次，適當(dāng)兼顧。
六、其它療法
1．中成藥
(1)復(fù)方Jkthh片(華山牌，河北邯鄲制藥廠)：每次3～6片，每日3次。用于寒哮。
(2)止喘靈注射液(蘇中牌，江蘇揚(yáng)州蘇中制藥廠)：每次2ml，每日2～3次，肌內(nèi)注射。用于哮喘，見有咳嗽、有痰、氣喘、氣短或伴有胸部脹悶，以及支氣管哮喘、喘息性支氣管炎而見上述癥狀者。
(3)止嗽定喘膏、止咳喘熱參片、麻杏止咳糖漿、蛤蚧定喘丸(見喘病篇)。
2．單驗(yàn)方
(1)干地龍研粉，每次3g，每Et 2次，或裝膠囊開水吞送?，F(xiàn)已有地龍注射液，每次2ml，首次用0．5ml，隔El 1次，肌內(nèi)注射。用于發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為熱證者。
(2)曼陀羅葉制成細(xì)卷狀，發(fā)作時(shí)燃吸，可緩解哮喘。
(3)露蜂房30g，食醋90g，加水煎，每Et 3次。
(4)玉涎丹：蛞蝓(蜒蛐)20條，大貝母lOg，共搗為丸。每服1．5g，每El 2次，或用蛞蝓加糖水化服。治熱哮。
(5)皂角15g，煎水，浸白芥子30g，12小時(shí)后焙干，研粉，每次1～1．5g，每1－3次。用于痰壅氣逆之證。
(6)烏賊魚骨，刮削，研細(xì)末。每次2g每日2次，白開水送服。
(7)治醋哮方：甘草60g，去皮，作一寸段中半劈開，以豬膽汁5枚，浸3 日，取出，火上炙干為末，煉蜜為丸。每日1次，每次4丸，臨臥服。適用于每因食用添加醋類的食品而誘發(fā)哮病者之預(yù)防治療。
(8)治酒哮方：白礬30g(研)，杏仁250g。二味同熬，礬溶化將干，取出，攤新瓦上，露一宿，砂鍋內(nèi)炒干。每晚飯后細(xì)嚼杏仁10～15枚。適用于每因酒精飲入誘發(fā)哮病發(fā)作者的預(yù)防和治療。
(9)平喘湯小蝌蚪用涼水洗凈，成人每日服10個(gè)，小兒酌減，連服10 日。主治過敏性哮喘。
3．食療方
(1)胡桃肉1個(gè)，生姜1片，每晚同嚼后服下。適用于虛證哮喘，可減少復(fù)發(fā)。
(2)治鹽哮方：豆腐1塊，加水煮開，加糖少許，每日服1碗，不間斷服百日。適用于過食咸物而誘發(fā)哮病發(fā)作者的預(yù)防和治療。
(3)五味子蛋：五味子250g，水3．5L，煮30分鐘，待涼時(shí)用新鮮雞蛋20只，浸入湯內(nèi)，7天后，待蛋殼變軟，即可取服，早晚各1只，熱水中浸5分鐘后去殼服下。感冒發(fā)熱忌服。
(4)人胞，用新鮮者煮服。或焙干研粉，每次吞服1．5--3g，每日3次。用于哮喘緩解期治療。
4．針灸療法
(1)體針發(fā)作期取穴定喘、天突、內(nèi)關(guān)?？忍刀嗉涌鬃?、豐隆。每次選2--3個(gè)腧穴，重刺激，留針30分鐘，每隔5～10分鐘捻針1次，每日或間日1次。緩解期取穴大椎、肺俞、足三里。腎虛加腎俞、關(guān)元；脾虛加脾俞、中脘。每次選2～3個(gè)穴，用輕刺激，間日治療1次。在發(fā)作前的季節(jié)施針。
(2)耳針發(fā)作期取定喘、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，未發(fā)時(shí)可埋壓豆于脾、腎、內(nèi)分泌等穴。
5．敷貼法
(1)白芥子敷貼法白芥子21g，細(xì)辛21g，延胡索12g，甘遂12g，人工麝香10～15g，均研細(xì)末，用姜汁調(diào)和，做成小薄圓餅狀外貼。夏三伏季節(jié)中，分3次敷貼肺俞、膏肓、大柱等穴，約1～2小時(shí)去之，每10日敷1次。
(2)三健膏天雄、川烏、附子、桂心、官桂、桂枝、細(xì)辛、川椒、干姜各等分，麻油調(diào)熬，加黃丹收膏，攤貼肺俞穴，3日1換。
6．割治療法取膻中或手掌(掌側(cè)第二、三或三、四掌骨間)割治，常規(guī)消毒，局麻后作0．5～1．5cm切口，摘除少量皮下脂肪組織，或在切口周圍進(jìn)行一定的機(jī)械刺激，切口處用撥毒膏貼敷，覆蓋消毒紗布包扎。一般割治1～3次，兩次治療間隔為7天，可在原處旁開lcm處或另選部位進(jìn)行。亦可取膻中及魚際穴(男左女右)。常規(guī)消毒后，作0．3cm長(zhǎng)切口，剪出顯露的皮下脂肪后，把酒精消毒的白胡椒剪成楔形埋入穴位，愈后，白胡椒可被溶化吸收。
7．埋線療法取穴：定喘，膻中，中府透云門，肺俞透厥陰俞，及孔最、足三里，每次選其中1～2穴。選定穴位后，常規(guī)消毒，局麻，用埋線鉤針或三角縫針穿入羊腸線，快速刺入皮膚，埋于所需深度(皮下組織與肌肉之間)，線頭不可暴露于皮膚外，針孔涂以碘酒，覆消毒紗布，膠布固定。也可在上述部位埋入少量兔腦垂體代替羊腸線。一般3～4次開始見效，每?jī)纱伍g隔20～30天，用于反復(fù)發(fā)作之久哮者，需注意過敏反
應(yīng)。
【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】
一、轉(zhuǎn)歸
哮病發(fā)作期以實(shí)證為主，緩解期以虛證為主。實(shí)證如反復(fù)發(fā)作或失治誤治，可漸次向虛證或虛中夾實(shí)證轉(zhuǎn)化；虛證如感外邪或有其它誘因，亦可轉(zhuǎn)為實(shí)證或虛實(shí)夾雜之證。冷哮日久，或治療中長(zhǎng)期過用溫燥，在里之寒痰、濕痰亦有化燥化火的可能，而為寒熱夾雜或外寒里熱之證；熱哮日久，或?qū)矣脹鱿?，損傷中陽，也可能轉(zhuǎn)為冷哮。無論冷哮、熱哮，由于病邪久留不去，哮喘屢愈屢發(fā)，都會(huì)使人體正氣日耗，由實(shí)證向虛證方向轉(zhuǎn)化，成為正虛邪戀或正虛邪實(shí)之證。在病程中，因痰濁伏于內(nèi)，痰阻氣壅，血行不暢，可轉(zhuǎn)為痰瘀互結(jié)之證，日久病及于心，正氣衰微。
二、預(yù)后
哮病難治，迄今仍無特效的根治方法。正確的辨證論治，對(duì)及時(shí)緩解病情有肯定的療效。但欲控制復(fù)發(fā)，達(dá)到徹底根治，尚屬難度較大的研究課題。若體質(zhì)強(qiáng)，邪濁不重，治療及時(shí)，一般預(yù)后良好。治療得法者，一般服藥后，哮鳴胸憋癥狀即可減輕，3～7天內(nèi)基本緩解。若體質(zhì)弱，病邪深伏，誘因不除，可反復(fù)發(fā)作，易轉(zhuǎn)為肺脹等病。嚴(yán)重者，可發(fā)生閉脫危證，預(yù)后不良。
【護(hù)理與調(diào)攝】
讓患者保持良好的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。尋找并祛除發(fā)病誘因。注意室內(nèi)空氣流通，溫度濕度適宜，避免接觸到刺激性氣體、灰塵、花粉等。飲食宜清淡而富營(yíng)養(yǎng)，忌生冷肥甘厚味、海膻發(fā)物、辛辣等食物，并戒除煙酒。
密切觀察哮喘發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、加重時(shí)間及晝夜變化規(guī)律，以了解病情輕重，決定治療和護(hù)理措施。
對(duì)于喘閉、喘脫危候者，采取中西結(jié)合法搶救，必要時(shí)予一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理，給氧或機(jī)械通氣，記出入量，采取鼻飼、導(dǎo)尿等措施。
根據(jù)哮、喘、咳、痰四癥之特點(diǎn)分別護(hù)理，哮鳴咳嗽痰多，痰聲漉漉或痰粘難咯者，用拍背、霧化吸入等法，助痰排出；對(duì)喘息哮鳴，心中悸動(dòng)者，應(yīng)限制活動(dòng)，防止喘脫。
【預(yù)防與康復(fù)】
一、預(yù)防
1．加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉根據(jù)個(gè)人身體情況，選擇太極拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢跑、呼吸體操等方法長(zhǎng)期鍛煉。
2．藥物預(yù)防可根據(jù)具體情況辨證用藥。肺脾氣虛者，宜常服玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯；脾腎陽虛者，可常服金匱腎氣丸、右歸丸、右歸飲、保元湯等；肝腎陰虛者，可常服六味地黃丸、滋水清肝飲、左歸丸等方藥。
3．避免接觸誘因 如過敏藥物、食物及其它異物。
4．預(yù)防感冒 注意氣候變化，做好防寒保暖工作。
二、康復(fù)
1．藥物康復(fù) 在康復(fù)階段可繼續(xù)使用扶正固本方藥。如六君子湯、麥門冬湯、金匱腎氣丸、十全大補(bǔ)湯等。
2．食療康復(fù)可辨證選用羊蜜膏、人參粥、羊脊骨粥等。
(1)肺腎陰虛者，可選羊蜜膏。方用熟羊脂150g，熟羊髓50g，白沙蜜150g，生姜汁200ml，生地黃汁1500ml。先以羊脂煎令沸，次下羊髓又令沸，再下蜜、生姜汁、地黃汁，不停攪拌，微火熬數(shù)沸成膏。每日空心溫酒調(diào)服1匙，或作姜湯，或作粥食之亦可。
(2)肺腎氣虛者，可用人參粥。人參末5g，或黨參末15g，姜汁15g，米lOOg，煮粥，空腹服。
(3)脾腎陽虛者，可用羊脊骨粥。羊脊骨1具(全者、搗碎)，肉蓯蓉50g，洗切作片，草果3個(gè)，蓽茇9g，水煎成汁，濾去渣，入蔥白、五味，作粥食之。
3．自我療法 自我按摩足三里、合谷、后溪、昆侖等穴。
【醫(yī)論提要】
由于哮必兼喘，故本病又稱作哮喘。哮喘之名，首見于宋代王執(zhí)中的《針灸資生經(jīng)》。元代《丹溪心法》中朱丹溪?jiǎng)t首先將哮喘作為獨(dú)立的病名成篇?！秲?nèi)經(jīng)》雖無哮病之名，但《素問·陰陽別論》及《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中的“喘鳴”，《素問·太陰陽明論》中的“喘呼”，均是對(duì)本病特征的最早記載?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中“咳而上氣，喉中水雞聲”等記載，則描述了本發(fā)作時(shí)的典型癥狀。綜觀歷代醫(yī)籍，古人對(duì)本病的命名繁多，而大致可分為以癥狀特征為名、以病因?yàn)槊鸵圆±硇再|(zhì)為名3類。以癥狀特征為名者，如呷嗽、哮吼、粕耠(h6K)、駒喘、粕觳(xi丘)等；以病因?yàn)槊?，如寒哮、冷哮、熱哮、風(fēng)寒哮、食哮、魚腥哮、酒哮、水哮、鹽哮、糖哮、年久哮等；以病理性質(zhì)為名者，有實(shí)哮、虛哮之分。
在朱丹溪正式把“哮”作為一個(gè)獨(dú)立的病名以前，醫(yī)家大都將哮病與喘證混論，統(tǒng)稱為喘，由于哮必兼喘，故一直未能將兩者作出明確的分證論述。到了明代虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳·哮喘》，才對(duì)哮與喘作了明確的區(qū)別：“哮以聲響言，喘以氣息言”，“喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連屬不能以息者，謂之喘”。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》更詳細(xì)描述了二者見癥之異：“喘者，促促氣急，喝喝息數(shù)，張口抬肩，搖身擷肚。”哮“與喘相類，但不似喘開口出氣之多?！孕刂卸嗵?，結(jié)于喉間，與氣相擊，隨其呼吸呀呷于喉中作聲?！龊黹g之痰去，則聲稍息；若味不節(jié)，其胸中未盡之痰復(fù)與新味相結(jié)，哮必更作?！鼻宕~天士《臨證指南醫(yī)案·哮》亦指出：“喘證之因，若由外邪壅遏而致者，邪散則喘亦止，后不復(fù)發(fā)……；若夫哮證，……邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月。”
對(duì)于哮病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以清代醫(yī)家李用粹《證治匯補(bǔ)·卷五》之概括最為精辟：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”本病病機(jī)的關(guān)鍵在于痰，如明代秦景明《癥因脈治·哮病》所云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”一般認(rèn)為，伏痰為本病之“夙根”，而痰之生成，責(zé)之于肺不能布津液，脾不能運(yùn)輸水精，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚，伏藏于肺。古人很早就認(rèn)識(shí)到本病之發(fā)與痰有關(guān)。漢代張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》之“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”，已經(jīng)指出伏飲、痰濁與本病的發(fā)病直接有關(guān)。隋·巢元方《諸病源候論·氣病諸候·上氣鳴息候》闡述本病病機(jī)時(shí)說：“肺主于氣，邪乘于肺，則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通”，并于同書《咳嗽病諸候·呷嗽候》中指出：“其胸膈痰飲多者，嗽則氣動(dòng)于痰，上搏咽喉之間，痰氣相擊，隨嗽動(dòng)息，呼呷有聲?！彼未S叔微《普濟(jì)本事方·卷一》也認(rèn)為：“凡遇天陰欲作雨便發(fā)，……甚至坐臥不得，飲食不進(jìn)，此乃肺竅中積有冷痰，乘天陰寒氣從背、口鼻而入，則肺脹作聲。此病有苦至終身者，亦有母子相傳者”，既闡發(fā)了寒痰伏肺為本病之宿根，又強(qiáng)調(diào)了本病的難治性與遺傳性。到明代，丹溪弟子戴元禮在《證治要訣·哮喘》中，才明確提出了本有“宿根”之說，“喘氣之病，哮吼如水雞之聲，牽引胸背，氣不得息，坐臥不安，此謂嗽而氣喘，或宿有此根……，遇寒暄則發(fā)……”。張介賓《景岳全書·雜證謨·喘促》亦持此說，認(rèn)為：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即作者，亦名哮喘?！?br> 在哮病的辨證論治方面，以金元時(shí)代的朱丹溪和明代張介賓的貢獻(xiàn)為最大。《丹溪心法·哮喘》認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，并將治法精辟概括為“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”。此論一直為后世醫(yī)家所宗?！毒霸廊珪穭t在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮，提出“扶正氣須辨陰陽，陰虛者補(bǔ)其陰，陽虛者補(bǔ)其陽；攻邪氣須分微甚，或溫其寒，或清其痰火；發(fā)久者，氣無不虛．故于消散中宜酌加溫補(bǔ)，或于溫補(bǔ)中宜量加消散，此等證候當(dāng)眷眷以元?dú)鉃槟睿厥乖獨(dú)鉂u充，庶可望其漸愈，若攻之太過，未有不致日甚而危者”。另外，在他們之前，張仲景創(chuàng)立的許多方劑，如桂枝加厚樸杏子湯、越婢加半夏湯、小青龍湯、射干麻黃湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯等，為后世治療哮病所常用；《諸病源候論》雖未載本病之治療方藥，但對(duì)本病有“應(yīng)加消痰破飲之藥”的原則性提示；宋代許叔微《普濟(jì)本事方·卷一》載有治哮專方“紫金丹”，開砒劑治哮之先河。明代還有許多醫(yī)家，在總結(jié)前人治療哮病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了一些新的見解。如《雜病證治準(zhǔn)繩》對(duì)于哮之屬冷而發(fā)者，屬中外皆寒，用東垣參蘇溫肺湯合紫金丹劫寒痰；屬寒包熱，宗仲景、丹溪用越婢加半夏湯；遇厚味而發(fā)者，用清金丹。李中梓《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為治療“禁用涼劑，恐風(fēng)邪難解；禁甩熱劑，恐痰火易升。理氣疏風(fēng)，勿忘根本”，主張用蘇子、枳殼、桔梗、防風(fēng)、半夏、瓜蔞、茯苓、甘草之類藥，冬加麻黃，夏加石膏，寒加生姜。清代醫(yī)家對(duì)本病的治療又有所發(fā)展?！锻跣窀哚t(yī)案·痰喘》指出“喘哮氣急，……治之之法，在上治肺胃，在下治脾腎，發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下?！比~天士《臨證指南醫(yī)案·哮》華岫云按云：“閱先生之治法，大概以溫通肺臟，下攝腎真為主。久發(fā)中虛，又必補(bǔ)益中氣，其辛散苦寒、豁痰破氣之劑，在所不用，此可謂治病必求其本者矣?！睆?qiáng)調(diào)了在治療上對(duì)對(duì)脾、腎二臟的重視，對(duì)臨床有很大的指導(dǎo)意義。
民國(guó)以降之醫(yī)家，對(duì)本病的治療亦有發(fā)揮。程門雪先生，善于化裁古方治哮：認(rèn)為《金匱要略》射干麻黃湯為哮證之祖方，此方合辛開、苦泄、酸收為一體，應(yīng)為治哮之專方；認(rèn)為王旭高治療小兒哮病，用六君、平胃加川貝、榧子為本，塞入大棗中，葶藶同煎，意甚巧妙，可資取法；曾用外科陽和湯法(熟地30g，白芥子3g炒研，鹿角膠9g，姜炭、麻黃各1．5g，肉桂、生甘草各3g，水酒各半煎，加五昧子1．5g)治兒童陽虛哮證，獲良效；對(duì)于陰虛痰熱之哮，認(rèn)為用定喘湯似未盡符合，杏軒《醫(yī)述》所載一方，可資參考，藥用：熟地15g，當(dāng)歸3g，茯苓4．5g，半夏4．5g，橘紅4．5g，金沸草4．5g，麥冬4．5g，甘草1．5g，淡豆豉3g，黑山梔3g．海浮石6g。黃文東認(rèn)為，哮病的治療，以表、攻、補(bǔ)三法為主，哮喘患者多為本虛而標(biāo)實(shí)，發(fā)作時(shí)，以治標(biāo)為主，用表法或攻法。表法即表散風(fēng)邪，因哮病患者多為體虛，表衛(wèi)不固，易受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲而發(fā)病，此時(shí)當(dāng)以祛邪為主，屬風(fēng)寒用小青龍湯，偏風(fēng)熱以小青龍湯加生石膏、黃芩。干姜改用生姜；攻法，即攻其有形之痰，用溫化痰飲或清化痰熱。緩解期用補(bǔ)法，即溫補(bǔ)脾腎，以培其本，偏陽虛用苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸等，偏陰虛用生脈散、七味都?xì)馔璧?。錢今陽則提出，治療哮喘當(dāng)顧調(diào)肝。錢氏認(rèn)為，對(duì)于哮喘的治療，治標(biāo)多以宣肺祛痰為主，治本多從肺、脾、腎著手，但還應(yīng)注意到肝在本病發(fā)病中的作用。蓋肝屬木，肺屬金。金本克木，而一旦肺金病變，則又常易受木氣反侮，慢性反復(fù)的肺病患者，尤其如此；或肝失調(diào)達(dá)，一身氣機(jī)升降乖亂，肺失肅降；或木郁化火，火性上炎克伐肺金；或肝陰不足，下吸腎水，子盜母氣，肺少清潤(rùn)。故臨證每于一般常用的治療哮喘方法基礎(chǔ)上，配合以清肝、疏肝、養(yǎng)肝之法，臨床應(yīng)用比較得心應(yīng)手。董漱六防治哮病的體會(huì)，認(rèn)為治哮必先祛痰，祛痰首當(dāng)宣肺達(dá)邪，使邪去痰消，哮病自然平息；麻黃治哮，必須善為配伍，寒哮配用桂枝，熱哮配用石膏，清肺配用桑白皮，下氣配用葶藶，化痰定喘常與射干同用，理氣寬胸常與厚樸并投，麻黃合黨參益氣平喘，合熟地滋腎定喘，合北沙參養(yǎng)肺陰，定哮喘，合附子溫腎陽，止痰喘；哮病在靜止期的調(diào)治，每以內(nèi)服藥物和外敷貼法緩圖治本，使正氣日見充沛，外御病邪，從而控制哮病發(fā)作。胡建華指出，哮病往往來勢(shì)急驟，病情多變，時(shí)起時(shí)伏，時(shí)虛時(shí)實(shí)，因此如何正確掌握相應(yīng)的治則，或以攻為主，以補(bǔ)為先，或虛實(shí)兼顧，攻補(bǔ)兼施，確非易事。如果能隨病勢(shì)的變化而作適當(dāng)?shù)膽?yīng)變措施，則可使臨床療效有明顯提高。
【醫(yī)案選粹】
案一
耳姓婦，回族，患哮，自以為寒，頻飲燒酒，不但病加，更兼嘔吐泄瀉。兩腳筋掣，既不能臥，又不能坐。孟英診日：口苦而渴乎?泄出如火乎?小溲不行乎?痰粘且韌乎?病者日：誠(chéng)如君言，想為寒邪太重使然。孟英日：汝何愚耶?見證如是，猶謂受寒，設(shè)遇他醫(yī)，必然承教，競(jìng)當(dāng)此小寒之候，而哮喘與霍亂，世俗無不硬指為寒者。誤投姜、附，汝命休矣。予北沙參、生苡仁、冬瓜子、絲瓜絡(luò)、竹茹、石斛、枇杷葉、貝母、知母、梔子、蘆根、青果、．海蜇、萊菔汁為方，一劑知，二劑已。
(選自《王氏醫(yī)案》)
案二
江某，男，68歲。1986年5月6日初診。哮喘史5年，1年來持續(xù)發(fā)作，西藥不能緩解，喘時(shí)咳甚，不喘則無咳痰，動(dòng)輒氣促，口燥咽干，胸脅不舒，胃納尚可，舌質(zhì)稍紅，舌苔薄膩，脈來弦數(shù)。證屬肝陰不足，木火內(nèi)燃，肺失肅降。治擬潤(rùn)肺平喘，養(yǎng)血柔肝。處方：
南沙參10克，玄參10克，大生地15克，蜜炙麻黃10克，蜜炙紫菀10克，大貝母10克，苦杏仁10克，款冬花10克，前胡10克，杭白芍10克，葶藶子10克，萊菔子10克，枇杷葉10克(包)。
復(fù)診：上藥連服20余劑，氣喘平，形神朗，藥已應(yīng)癥。宗上法調(diào)理而愈。
(選自《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華咳喘專輯》)
案三
巫婦。梅夏宿哮屢發(fā)，痰多喘咳，顯系濕痰郁熱為寒邪所遏。暫用加減麻黃湯溫散。
麻黃三分，桂枝五分，杏仁二錢，蘇葉、半夏(制)各錢半，橘紅一錢，桔梗八分，姜汁三匙。
二服后隨用降氣疏痰：栝蔞皮、桑皮(俱炒)一錢，貝母、杏仁(俱炒研)各二錢。海浮石三錢，前胡、枳殼各八分，蘇子(炒研)六分，茯苓二錢，姜汁三匙。數(shù)服哮嗽降。
(選自《類證治裁》)
【現(xiàn)代研究】
近年來開展中醫(yī)對(duì)哮病的研究，在治療上發(fā)作期采用清熱、活血、滌痰、解痙、降氣、解表等法，緩解期采用扶正固本，同時(shí)均配合埋線、割治、針灸、灌腸、霧化吸入等綜合療法，取得了療效。對(duì)本病的病因病機(jī)、證候分類等也有所豐富和完善?，F(xiàn)綜述如下：
一、病因病機(jī)研究
強(qiáng)調(diào)內(nèi)外因相合為患。古今醫(yī)家一直認(rèn)為哮喘病因當(dāng)分內(nèi)外，內(nèi)因是肺脾腎三臟虧虛，表衛(wèi)不固，痰濁內(nèi)生；外因是六淫、七情、飲食、勞倦及與病人不相容的某些物質(zhì)等。近年來更加強(qiáng)調(diào)內(nèi)外因的共同作用，認(rèn)為哮病反復(fù)發(fā)作是機(jī)體內(nèi)外因素和體外誘因相結(jié)合的病理反應(yīng)。
發(fā)展了宿根學(xué)說，歷代醫(yī)家多認(rèn)為痰飲伏肺為哮喘之宿根。近年來某些學(xué)者對(duì)此提異議，提出痰瘀伏肺為“夙根”，肺脾腎不足是宿根的見解。如洪廣祥認(rèn)為，宿痰伏肺并不是孤立存在的，因?yàn)樘底栌诜?，氣機(jī)郁滯，而致瘀血內(nèi)停，痰夾瘀血，結(jié)成窠臼，潛伏于肺，遂成哮病的宿根。氣候突變、飲食不當(dāng)?shù)日T因，均可導(dǎo)致肺氣宣降失常，而引起哮病發(fā)作。發(fā)作期以肺實(shí)為主要矛盾，痰瘀氣壅是其主要病機(jī)。在治療上遵循“氣順痰自消”、“氣行血亦活”的理論，確立疏暢氣機(jī)的基本治法，創(chuàng)制“蠲哮湯”(葶藶子、青皮、陳皮、檳榔、牡荊子、鬼箭羽、大黃、生姜)用于臨床，療效顯著(中醫(yī)雜志，1988，(3)：7～9)。
重視風(fēng)邪為患。晁恩祥針對(duì)哮病發(fā)病迅速、時(shí)發(fā)時(shí)止、反復(fù)發(fā)作、發(fā)時(shí)痰鳴氣喘的特征，認(rèn)為此與風(fēng)邪善行數(shù)變的性質(zhì)相符，提出“風(fēng)盛痰阻，氣道攣急”是本病急性發(fā)作主要病機(jī)的觀點(diǎn)，祛風(fēng)解痙為發(fā)作期的基本治法(中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1992，(4>：55～56)。需指出的是，不僅外風(fēng)侵襲可導(dǎo)致哮喘，而內(nèi)生肝風(fēng)，夾痰犯肺，風(fēng)搖鐘鳴，哮喘亦作。
病連五臟，以肺腎為要。哮病之發(fā)，雖病位在肺，而連及脾腎心肝，病初在肺，漸及肝脾，日久心腎受累。肺主宣降，司呼吸，哮喘之作總不離乎肺；腎寓元陽，主納氣，腎陽衰微則五臟俱虛，氣不歸元，故哮喘與腎關(guān)系至密；脾為生痰之源，脾運(yùn)不健，痰飲留伏，或肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，皆可導(dǎo)致哮喘遷延反復(fù)。近年來，提出哮喘與肝相關(guān)的論述漸多，認(rèn)為肝可通過氣郁、氣逆、木火刑金等病機(jī)引起哮喘發(fā)作。重癥哮喘所見之心悸汗出、唇甲青紫、面色晦黯等心血不暢之證，與肝火疏泄亦密切相關(guān)。
二、辨證論治研究
臨床上一般采用分期分型論治。如包培蓉總結(jié)呂同杰哮證論治經(jīng)驗(yàn)：①發(fā)作期：實(shí)痰冷哮證，用青龍三石湯(桂枝、干姜、五味子、麻黃、杏仁、甘草、膽南星、白芍、細(xì)辛、皂角炭、半夏、蘇子、鵝管石、海浮石、代赭石、葶藶子、石韋)；實(shí)痰熱哮證用養(yǎng)陰清肺湯；虛哮用固攝納氣湯(熟地、枸杞子、鵝管石、玄參、麥冬、附子、炮姜、蘇子、葶藶子、麻黃、杏仁、鹿角膠、阿膠、沉香粉、甘草)。②緩解期：實(shí)哮用挾風(fēng)散(瓜蔞、炙百部、皂角炭、黃芩、紫菀、川I貝、蘇子、葶藶子、半夏、膽南星、麻黃、杏仁、甘草、鵝管石、黃連、明礬，制水丸)；虛哮用化痰丸(臺(tái)參、黃芪、白術(shù)、炒山藥、半夏、云苓、蘇子、葶藶子、枸杞子、鵝管石、天冬、熟地、阿膠、鹿角膠、桔梗、沉香粉、橘紅、甘草)。隨癥加減治療本病取得較好療效(中國(guó)中醫(yī)急癥，1995，(1)：29～30)。賴祥林采用中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘急性發(fā)作期255例。痰熱阻肺型治以清熱化痰，止哮定喘，用定喘湯合麻杏石甘湯為主方；痰濁戀肺型治以化痰降濁，止咳平喘，用二陳湯合三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯或射干麻黃湯為主方；肺氣不足型治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺定喘，用生脈散、補(bǔ)肺湯或補(bǔ)中益氣湯為主方；腎不納氣型治以補(bǔ)腎納氣，用金匱腎氣丸合參蛤散，或七味都?xì)馔韬先藚⒑覝訙p。并用西藥對(duì)癥處理。結(jié)果痊愈62例，臨床控制76例，顯效72例，有效40例，無效5例，總有效率98％(實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995，8(10>：588～589)。
辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)哮喘病的基本病理變化確立相應(yīng)的治法及基本方藥，隨證加減治療本病發(fā)作期，這亦是本病辨證論治的一大趨勢(shì)。①祛風(fēng)解痙平喘：喻平瀛等以麻黃地龍湯(麻黃、杏仁、浙貝母、丹參、川厚樸、蘇子、炙桑白皮、地龍、甘草、白果)為基礎(chǔ)方，隨證加減，治療支氣管哮喘53例，總有效率為92．5％(甘肅中醫(yī)，1995，(3)：13～14)。劉潔以自擬定喘方(麻黃、蟬蛻、杏仁、葶藶子、川貝母、鉤藤、烏梅、石韋、甘草)為基本方隨證加減，治療本病38例，總有效率89．4％(山西中醫(yī)，1995，(6)：11～12)。②活血化瘀：王學(xué)東以天地哮靈治療支氣管哮喘50例，基本方為：制大黃、桃仁、莪術(shù)、地鱉蟲、天龍(壁虎)、地龍、白芍、炙黃芪、熟地、川樸、生甘草。寒哮加制附子、干姜；熱哮加生石膏、桑白皮?？傆行蕿?4％(新中醫(yī)，1996，(1)：24～26)。王炳文等以活血化瘀為主治療頑固性哮喘52例，基本方為炙麻黃、赤芍、丹參、虎杖、生山楂、僵蠶、降香、澤蘭、廣地龍。隨證加減，配合丹參、川芎嗪、藻酸雙酯鈉針劑靜滴。總有效率為94％(國(guó)醫(yī)論壇，1995，(5>：38)。③標(biāo)本兼治：陳超以補(bǔ)腎益肺法治療哮喘病300例，基本方為太子參、麥冬、五味子、陳皮、姜半夏、烏梅、地龍、磁石、補(bǔ)骨脂、胎盤、桃仁。氣虛甚加黃芪，陰虛加沙參、生地；陽虛加附子、肉桂；血瘀加丹參、川芎；痰多咳甚加瓜蔞仁、川貝母。結(jié)果：總有效率91％；療程長(zhǎng)、年齡小、病情輕者則療效好；治療后甲皺微循環(huán)明顯改善(中醫(yī)函授通訊，1993，<6)：14～17)。張?jiān)抡涞纫宰细蛏?紫河車、蛤蚧、冬蟲夏草)、白龍湯(白果、地龍、蘇子、五味子、炙麻黃、磁石)隨證加減，治療哮喘36例，總有效率為92％(云南中醫(yī)雜志，1995，(4>：20～21)。沈祖法以溫陽逐飲湯(白芥子、炙蘇子、炙麻黃、射干、鹿角片、仙茅、菟絲子、萊菔子、生赭石、黑丑、沉香、細(xì)辛、干姜、檳榔、桂枝、制半夏、淫羊藿、生地、熟地)，隨癥加減，治療晚間哮喘31例，結(jié)果痊愈5例，臨床控制8例，顯效12例，有效5例，無效1例(實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，7(2>：88～89)。薛西林等以哮寧
湯防治哮喘季節(jié)性發(fā)作70例，基本方為鎖陽、炒白術(shù)、橘紅、巴戟天、紅參、附片、肉桂、黃芪、山萸肉、炙甘草，隨癥加減，總有效率為84．29％(安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，(1)：29～30)。許得盛等對(duì)扶正法緩解哮喘的作用進(jìn)行了臨床觀察，結(jié)果標(biāo)本兼治優(yōu)于單純治標(biāo)(中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，(4)：198～199)。
哮喘緩解期的治療，多主張從肺、脾、腎虛進(jìn)行分證論治，扶正固本。洪廣祥認(rèn)為，緩解期多為虛中有實(shí)，既有正氣虛弱的一面，又有痰瘀伏肺的一面，主張“補(bǔ)虛不忘實(shí)，扶正不礙邪，力求補(bǔ)而不壅，滋而不膩，寒溫適當(dāng)，食療與藥療并重”的固本原則(中醫(yī)雜志，1988，(3>：8～9)。許得盛等主張“發(fā)時(shí)治肺，平時(shí)治腎”，對(duì)緩解期患者每年從7月底至10月底服用溫陽片(附子、生地、熟地、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子等)，連續(xù)治療5～10年，進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，142例患者，總有效率93．7％，治療時(shí)間越長(zhǎng)、療效越顯著(上海中醫(yī)藥雜志，1988，(II)：14～15)。邵長(zhǎng)榮等對(duì)25例支氣管哮喘患者緩解期補(bǔ)虛后作氣道反應(yīng)測(cè)驗(yàn)。藥用補(bǔ)腎方：補(bǔ)骨脂、杜仲、桑寄生、款冬花、枸杞、藿香。隨癥加減。經(jīng)治1月半后，氣急、痰多、胸悶均有不同程度改善。氣道反應(yīng)性測(cè)驗(yàn)：1秒鐘用力呼氣容積(FEV，)和FEV。下降至20％(PC：。)值與治前比較均有顯著性差異，表明補(bǔ)腎法對(duì)根治本病有良好作用(上海中醫(yī)藥雜志，1988，<10)：21～22)。
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