茵陳蒿湯 (《傷寒論》) ’ [異名] 茵陳湯(茵陳散(《太平圣惠方》卷55)，錄自《外臺(tái)秘要》卷4《范汪方》，滌熱湯(《圣濟(jì)總錄》卷60)、大茵陳湯(《證治準(zhǔn)繩．類方》卷5)、茵陳梔子大黃湯(《濟(jì)陽(yáng)綱目》卷34)、茵陳大黃湯(《癥因脈治》卷3)。 [組成] 茵陳蒿六兩(1Sg) 梔子十四枚擘(12g) 大黃二兩去皮(6g) [用法] 上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓。分~．Htl。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。 [功用] 清熱利濕退黃。 ， [主治] 濕熱黃疸。一身面目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱，腹微滿，ISl渴，不欲飲食，惡心欲吐，大便秘結(jié)或不爽，汗出不徹，無(wú)汗，或但頭汗出，劑頸而還，小便不利，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 [病機(jī)分析] 本證病機(jī)為陽(yáng)明瘀熱在里發(fā)黃，濕熱壅滯中焦，導(dǎo)致土壅木郁，肝膽疏泄失常，濕不得下泄，濕熱與瘀熱郁蒸于肌膚，發(fā)為此證。黃疸的成因多為濕熱交蒸或寒濕在里。黃疸一病多與濕邪有關(guān)，故有“無(wú)濕不成疸”之說(shuō)，本方所治即為濕熱黃疸。陽(yáng)明病屬里熱實(shí)證，其主證有發(fā)熱汗出，乃因熱勢(shì)向外宣透而不能發(fā)黃，但是由于熱與濕合，濕熱郁遏熏蒸，膽汁不循常道，身必發(fā)黃，色如橘子色而鮮明，若浸淫肌膚，下注膀胱，而使面目、小便俱黃。因無(wú)汗則熱不得外越，小便不利則濕不得下泄，就構(gòu)成了濕熱內(nèi)盛的條件。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故發(fā)熱。不能布津上承則口渴。濕邪壅滯，脾濕不運(yùn)，則腹微滿。谷氣不化，故不欲飲食，或惡心欲吐。濕熱膠結(jié)不解，出現(xiàn)但頭汗出，劑頸而還，身體無(wú)汗。影響肝膽疏泄，膽汁外溢，于是肌膚發(fā)黃。瘀熱在里而渴飲水漿，此又更加助長(zhǎng)濕邪，且腑氣不通，故大便秘結(jié)或不爽，小便不利。舌苔黃膩，脈滑數(shù)，均是濕熱之象。汪昂說(shuō)：“黃者，脾胃之色也。熱甚者身如橘色，汗如蘗汁．頭為諸陽(yáng)之會(huì)，熱蒸于頭，故但頭汗而身無(wú)汗。夫熱外越則不里郁，下滲則不內(nèi)存，今便既不利，身又無(wú)汗，故郁而為黃。內(nèi)有實(shí)熱故渴。熱甚則津液內(nèi)竭，故小便不利。凡瘀熱 在里，熱人血室，及水結(jié)胸，皆有頭汗之證，乃傷寒傳變，故與雜病不同。濕在經(jīng)則日晡發(fā)熱，鼻塞，在關(guān)節(jié)則身痛，在臟腑則濡泄，小便反澀，腹或脹滿，濕熱相搏則發(fā)黃。干黃，熱勝色明而便燥；濕黃，濕勝色晦而便溏。又黃病與濕病相似，但濕病在表，一身盡痛，黃病在里，一身不痛”(《醫(yī)方集解．利濕之劑》)。 [配伍意義] 黃疸有陽(yáng)黃、陰黃之分，陽(yáng)黃責(zé)之于濕熱，陰黃責(zé)之于寒濕。本證既是濕熱郁蒸，故當(dāng)清熱利濕退黃。茵陳蒿疏利肝膽，芳香化濁，為清除濕熱、退黃疸主藥，乃方中君藥。楊時(shí)泰云：茵陳蒿“發(fā)陳致新，與他味之逐濕熱者殊，而滲利為功者，尤難相匹……黃疸濕氣勝，則如熏黃而晦，熱氣勝，則如橘黃而明，濕固蒸熱，熱亦聚濕，皆從中土之濕毒以為本，所以茵陳皆宜”(《本草述鉤元》卷9)。茵陳芳香又能醒脾，清熱又能利膽。而黃痘之因主要責(zé)之肝膽脾胃，故黃疸之治，茵陳為第一要藥。梔子祛除濕熱，清泄三焦，通調(diào)水道，利濕熱自小便而出，為方中臣藥。仲景用梔子、茵陳，正取其利小便而蠲濕熱也。大黃清除瘀熱，推陳致新，使?jié)駸巅斩舳拘皬拇笮”愣?，是為佐藥。由于濕熱瘀毒在此證中四者同時(shí)并存，大黃則對(duì)此四者同時(shí)兼顧，且通腑泄熱利濕，給濕熱以出路。又大黃走血分，與梔子相伍，能涼血泄熱，以防脾胃肝膽?zhàn)鰺岚l(fā)黃后動(dòng)血。三藥皆為苦寒，寒能清熱，苦能除濕，瀉熱通腑，清熱利濕退黃，排除瘀毒，使?jié)袂鍩岢瑒t黃疸消退。． 本方藥僅3味，雖均能清熱利濕退黃，因以茵陳蒿為君藥，且重用，故以茵陳蒿為方名。 本方配伍特點(diǎn)是，清熱利濕藥與清熱瀉火藥、瀉火通便藥合用，使瘀熱從二便而出。且方中三藥均能清利濕熱而利小便，故原書(shū)方后云：“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。” [類方比較] 茵陳蒿湯與茵陳五苓散兩方，都是治療濕熱黃疸的常用方劑，主要作用均是清熱利濕而退黃，但由于濕熱之邪有濕重與熱重的區(qū)分，二方用藥不一，適應(yīng)證功屏。茵陳蒿湯清熱之力強(qiáng)，利濕之力小，有攻下作用，適用于濕熱黃疽偏于熱重者。茵陳五苓散清熱之力小，利濕之力強(qiáng)，無(wú)攻下作用，適用于濕熱黃疸偏于濕重者。 [臨床運(yùn)用] 1。證治要點(diǎn) 本方清熱退黃作用強(qiáng)，為治陽(yáng)黃的常用之方，臨床以身黃如橘子色，小便不利，口中渴，舌苔黃膩，脈沉數(shù)為證治要點(diǎn)。 2．加減法 若往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，口苦嘔吐者，可加黃芩、柴胡、半夏、生姜，以和解少陽(yáng)，和胃降逆。如兼有惡寒、身痛、無(wú)汗等癥，可加麻黃、杏仁、連翹以解表散邪。如脅痛較重者，可加郁金、川棟子；延胡索等，以疏肝行氣止痛。若黃疸較重，熱勢(shì)較甚者，?？杉影逅{(lán)根、黃芩、大青葉、、虎杖、黃柏等以退黃除熱。如濕熱黃疽，病情惡化，出現(xiàn)高熱，煩躁，甚則神志不清，抽搐，出血等，此乃熱毒內(nèi)陷，可加牛黃、丹皮、赤芍、郁金、黃連、羚羊角等以涼血解毒。 3．本方現(xiàn)代常用于治療急性黃疸型肝炎，乙型肝炎，膽結(jié)石，膽囊炎，鉤端螺旋體病，腸傷寒，敗血癥，肺炎，蠶豆病的溶血性黃疸等偏于濕熱內(nèi)蘊(yùn)者。 [使用注意] 方中大黃為苦寒瀉下藥，久用或大量應(yīng)用易傷正氣，生大黃后下的瀉下作用強(qiáng)，制熟后瀉下作用減弱，大黃含有鞣質(zhì)，瀉后多再出現(xiàn)便秘，應(yīng)予注意。大黃 的利膽功效以劑量稍大，煎煮時(shí)后下為強(qiáng)，故應(yīng)結(jié)合患者的具體情況靈活應(yīng)用。 陰黃，不宜用本方。孕婦慎用，因方中大黃有活血化瘀作用，易引起流產(chǎn)。 [源流發(fā)展] 茵陳蒿湯原載《傷寒論．辨陽(yáng)明病脈證并治》。“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”(《傷寒論．238條》)；“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”(《傷寒論。261條》)。本方為張仲景治療陽(yáng)明病發(fā)黃證的代表方，而在《金匱要略。黃疸病脈證并治第十五》又作為治療谷疸的主．方?！肮瑞阒疄椴?，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之?！逼洳〗跃売跐駸峤徽簦倬爸拼朔剑瑸楹笫乐委煗駸狳S疸奠定了基礎(chǔ)。 從應(yīng)用演變看，以茵陳蒿湯治療濕熱黃疸的現(xiàn)存文獻(xiàn)記載分析，如《醫(yī)心方》卷 10引《深師方》之大茵陳湯，即本方加黃柏、黃連、甘草、人參，主治谷疸發(fā)寒熱，不可食，食即頭眩，心中怫冒不安。《備急千金要方》卷10載大茵陳湯，即本方加黃柏、白術(shù)、黃芩、栝樓根、甘草、茯苓、前胡、枳實(shí)，主治內(nèi)實(shí)熱盛發(fā)黃，黃如金色，脈浮大滑實(shí)者?！锻馀_(tái)秘要》卷4引《小品方》三物茵陳湯，即本方去大黃加石膏，主治黃疸，身目皆黃，肌膚甲錯(cuò)?！锻馀_(tái)秘要》卷4引《近效方》茵陳湯，即本方加黃芩、升麻、龍膽草、枳實(shí)、柴胡，主治發(fā)黃，身面眼悉黃如金色，小便濃如煮黃柏汁者?！短绞セ莘健肪砉茵陳散，即本方加滑石、木通、甘草，主治傷寒，頭項(xiàng)汗出，身作無(wú)汗，小便不利，渴欲飲水者，因瘀熱在里，身欲發(fā)黃?！短绞セ莘健肪砉?茵陳丸，即本方加豆豉、鱉甲、芒硝、杏仁，主治時(shí)氣熱毒不解，心胸躁悶，變?yōu)辄S?！短绞セ莘健肪?4茵陳丸，即本方加秦艽、樸硝、甘草，主治小兒脾胃熱毒，致肌肉變黃，小便赤少，心中煩。《圣濟(jì)總錄》卷60茵陳丸，即本方加龍膽草、枳殼、黃芩、升麻、柴胡，主治身面悉黃，小便如濃梔子汁，酒疸，食氣，女勞疸，諸種黃疸?！夺t(yī)學(xué)綱目》卷31茵陳湯，即本方加柴胡、黃柏、黃芩、升麻、龍膽草，主治傷寒發(fā)黃，目悉黃，小便赤。《普濟(jì)方》卷369茵陳湯，即本方加芒硝、寒水石、木通，主治小兒發(fā)黃，身如橘色。 從主治方面看，仲景制定茵陳蒿湯明確指出其病機(jī)乃“瘀熱在里”，其臨床表現(xiàn)為身黃如橘子色，小便不利，腹微滿，渴引水漿，心胸不安，久久發(fā)黃。歷代治濕熱黃疸者皆以本方為主，也為后世治療濕熱黃疸規(guī)范了“清、利”的基本大法，尤其是對(duì)茵陳的應(yīng)用，幾乎歷代均以其作為治療黃疸的代表藥，以至于無(wú)論濕熱抑或寒濕發(fā)黃均用茵陳。．用治陰黃，如《傷寒微旨論》卷下茵陳四逆湯，用甘草、茵陳、干姜、附子，主治陰黃，脈沉細(xì)遲，肢體逆冷，腰以上汗出者； 《醫(yī)學(xué)心悟》卷2茵陳術(shù)附湯，用茵陳、白術(shù)、附子、干姜、甘草、肉桂，主治陰黃證；《醫(yī)醇媵義》卷3茵陳術(shù)附湯，用茵陳、白術(shù)、附子、茯苓、當(dāng)歸、廣皮、半夏、砂仁、苡仁、姜皮，主治陰黃，面目發(fā)黃，身冷不渴，小便微黃而利。用治酒疸，如《醫(yī)醇媵義》卷3茵陳玉露飲，用茵陳、玉竹、石斛、花粉、葛根、山梔、廣皮、半夏、茯苓、萆蘚、苡仁，主治酒疸，因子日嗜酒，濕熱熏蒸，面目發(fā)黃，黃甚則黑，嘈雜，雖食甘芬，如啖酸辣，小便赤澀。清代沈金鰲將茵陳蒿湯變通用治黑疸。如《沈氏尊生書(shū)》卷16治黑疸方：“用茵陳蒿四兩，搗取汁一合，瓜蔞根一斤，搗取汁六合，沖和頓服之，必有黃水自小便中下。如不下，再服，此金鰲自制方也?！逗?jiǎn)便方》單用瓜蔞根汁以泄熱毒，為黑疽良方，余復(fù)加茵陳汁，以 為濕邪引導(dǎo)，較為真切，故用之輒效也?！?從劑型方面看，將原方湯劑改變成其它劑型，便于服用或更能針對(duì)病情，提高療效，如仲景即用茵陳五苓散，后世有丸劑、飲劑、注射劑等。如王氏等的臨床及實(shí)驗(yàn)觀察，茵梔黃注射液在機(jī)體內(nèi)有輔助病毒誘生干擾素的作用，能成倍地增加人體白細(xì)胞干擾素誘導(dǎo)效價(jià)，提高患者干擾素水乎。虞氏等用茵梔黃注射液和15服茵陳蒿湯治療新生兒黃疸，兩組療效無(wú)明顯差異。黃氏用解放軍302醫(yī)院的茵梔黃制劑80ral加入 10％葡萄糖500ml內(nèi)每日靜滴1次。10一14天為一療程，與其它治療肝炎重度黃疸的藥物進(jìn)行綜合處理，其療效相似，無(wú)明顯差異。 [疑難闡釋] 1．茵陳先煎的機(jī)制 原方強(qiáng)調(diào)茵陳先煎，主要是去其輕揚(yáng)外散之氣，以厚其味，使其專于苦降，不使達(dá)表而直人于里，以利濕熱從小便而出，則黃疸自去。周巖云：“茵陳發(fā)揚(yáng)芳郁，稟太陽(yáng)寒水之氣，善解肌表之濕熱，欲其驅(qū)邪由小便而去，必得多煮以厚其力”(《本草思辨錄》卷2)。 2．關(guān)于應(yīng)用大黃．濕熱黃疸是濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦脾胃，熏蒸肝膽，致使肝失疏泄，膽汁不循常道，外溢肌膚而成，無(wú)論是便溏不爽或大便秘結(jié)，大黃均可用之，使?jié)駸嶂皬拇蟊愣?，故不可忽視大黃的應(yīng)用。其清潔腸道，可消除腹部氣脹，也有助于去除毒素的不良作用。周巖說(shuō)：“大黃止二兩而又后煮，則與茵陳走肌表之氣相浹，且能促之使下也”(《本草思辨錄》卷2)。 3．祛瘀與解郁的關(guān)系 張仲景認(rèn)為本方的發(fā)黃機(jī)制為“瘀熱在里”，對(duì)于“瘀”，也有認(rèn)為應(yīng)作“郁”解，如《傷寒論講義》說(shuō)：“瘀熱，瘀與郁可通用，瘀熱即郁熱，郁滯在里的意思?！逼鋵?shí)《傷寒論》對(duì)“瘀”、“郁”的應(yīng)用是有區(qū)別的，凡“瘀熱”，多有身黃，用藥亦必祛瘀，如《傷寒論》128條：“太陽(yáng)病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”瘀，乃積血，郁，乃氣郁，一為血病，一為氣病。黃疸發(fā)生與血分有關(guān)，故活血祛瘀為功，選用大黃活血屬當(dāng)然，當(dāng)不以“郁” 作為選用大黃的依據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，見(jiàn)一個(gè)瘀字，可見(jiàn)黃皆發(fā)于血分也，凡氣分之熱不得稱瘀。 4．關(guān)于方中君、佐藥 本方所組成的三味藥，歷來(lái)醫(yī)家均認(rèn)為以茵陳蒿為君藥，似無(wú)異議，但吳有性在《溫疫論》卷上發(fā)黃中云：“茵陳為治疸退黃之專藥，今以病證較之，黃因小便不利，故用山梔除小腸屈曲之火，瘀熱既除，小便自利。當(dāng)以發(fā)黃為標(biāo)，小便不利為本。及論小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移熱，又當(dāng)以小便不利為標(biāo)，胃家為本。是以大黃為專功，山梔次之，茵陳又其次也。設(shè)去大黃而服山梔、茵陳，是忘本治標(biāo)，鮮有效矣?；蛞蛞痍愇遘撸晃┎荒芡它S，小便間亦難利?！笨梢?jiàn)吳有性認(rèn)為本方中應(yīng)以大黃為君藥，其所用“茵陳湯”也由“茵陳一錢，山梔二錢，大黃五錢，水姜煎服”組成?？贾倬耙痍愝餃c吳有性茵陳湯組成藥味相同，但由于對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)不一，兩方的藥物配伍和劑量有所差異，茵陳蒿湯以茵陳為君藥，輔以梔子、大黃，而吳有性之茵陳湯則重用大黃，減輕了茵陳、山梔的劑量。吳氏認(rèn)為黃疸的成因是由于 “胃家移熱”，故對(duì)其主要藥物的認(rèn)識(shí)及用法亦不同。關(guān)于佐使藥，吳謙認(rèn)為是“佐以大黃，使以梔子”(《醫(yī)宗金鑒。訂正傷寒論注》卷4)。而吳瑭認(rèn)為是“梔子通水源而利三焦，大黃除實(shí)熱而減腹?jié)M，故以之為佐也”(《溫病條辨》卷2)。由此看來(lái)，對(duì)方中二藥的主次關(guān)系各有不同看法。不過(guò)從現(xiàn)在對(duì)茵陳蒿湯的使用情況來(lái)看，似以吳瑭之說(shuō)更．貼切仲景制方旨意。 、 [方論選錄](méi) 1．吳昆：“頭汗出者，只是頭有汗，躋頸而還皆無(wú)汗也。內(nèi)有實(shí)熱，故渴飲水漿；升降不交，故小便不利；濕熱郁于中而不得越，故必發(fā)黃?！督?jīng)》曰：大熱之氣，寒以取之，故用茵陳；苦人心而寒勝熱，故用梔子；推除邪熱，必假將軍，故用大黃。又曰：茵陳、梔子能導(dǎo)濕熱由小便而出，故用之?！?《醫(yī)方考》卷1) 2．柯琴：“太陽(yáng)、陽(yáng)明俱有發(fā)黃證，但頭汗而身無(wú)汗，則熱不外越，小便不利，則熱不下泄，故瘀熱在里。然里有不同，肌肉是太陽(yáng)之里，當(dāng)汗而發(fā)之，放用麻黃連翹赤豆湯，為涼散法；心胸是太陽(yáng)陽(yáng)明之里，當(dāng)寒以勝之，用梔子柏皮湯，乃清火法；腸胃是陽(yáng)明之里，當(dāng)瀉之于內(nèi)，故立本方，是逐穢法。茵陳稟北方之色，經(jīng)冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之氣，故能除熱邪留結(jié)，率梔子以通水源，大黃以調(diào)胃實(shí)，令一身內(nèi)外瘀熱，悉從小便而出，腹?jié)M自減，腸胃無(wú)傷，仍合引而竭之之法，此陽(yáng)明利水之圣劑也。昔仲景治陽(yáng)明渴飲有四法：本太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬者，五苓散微發(fā)汗以散水氣；大煩燥渴，小便自利者，白虎加參清火而生津；脈浮，發(fā)熱，小便不利者，豬苓湯滋陰而利水；小便不利，腹?jié)M者，茵陳湯以泄?jié)M，令黃從小便出。病情治法，胸有成竹矣?！?錄自《古今名醫(yī)方論》卷3) 3．錢潢：“茵陳性雖微寒，而能治濕熱黃疸及傷寒滯熱，通身發(fā)黃，小便不利；梔子苦寒瀉三焦火，除胃熱時(shí)疾黃病，通小便，解消渴，心煩懊儂，郁熱結(jié)氣，更人血分；大黃苦寒下泄，逐邪熱，通腸胃。三者皆能蠲濕熱，去郁滯，故為陽(yáng)明發(fā)黃之首劑云?！?《傷寒溯源集》卷6) 4。吳謙，等：“身黃濕熱之為病也，濕盛于熱，則黃色晦，熱盛于濕，則黃色明。如橘子色者，謂黃色明也。傷寒七八日，身黃色明，小便不利，其腹微滿，此里熱深也。故以茵陳蒿治疸病者為君，佐以大黃，使以梔子，令濕熱從大小二便瀉出，則身黃腹?jié)M自可除矣?！?《醫(yī)宗金鑒．訂正傷寒論注》卷4) 5。吳瑭：“此純苦急趨之方也。發(fā)黃外閉也，腹?jié)M內(nèi)閉也，內(nèi)外皆閉，其勢(shì)不可緩，苦勝最急，故以純苦急趨下焦也。黃因熱結(jié)，瀉熱者必瀉小腸，小腸丙火，非苦不通。勝火者莫如水，茵陳得水之精，開(kāi)郁莫如發(fā)陳，茵陳生發(fā)最速，高出眾草，主治熱結(jié)黃疸，故以之為君。梔子通水源而利三焦，大黃除實(shí)熱而減腹?jié)M，故以之為佐也?！?《溫病條辨》卷2) 6．黃宮繡：“黃原有陰陽(yáng)寒熱之分，陽(yáng)黃者由熱蘊(yùn)于脾土，如苗值于大旱，則苗必燥而黃，是苗因燥而黃者也。太澇則苗必濕而黃，是苗因濕而黃者也。熱為陽(yáng)，寒為陰，故黃亦以陰陽(yáng)分之。陽(yáng)黃身如橘色，汗如柏汁；陰黃黃而色晦，當(dāng)細(xì)辨別。是以仲景立有茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯，以治陽(yáng)黃之證，又立茵陳附子湯，以治陰黃之證。茵陳治黃通劑，在人審其所因而酌治耳?！?《本草求真》卷5) ， 7．張秉成：“此方純治邪氣實(shí)而不虛者。如濕熱內(nèi)結(jié)而成實(shí)證，則茵陳五苓等藥，又屬無(wú)濟(jì)，非用下奪之法，不足以殺其邪而導(dǎo)其結(jié)。故以梔子泄其前，大黃泄其后，茵陳辛苦微寒，得春初生發(fā)之氣，能人太陽(yáng)、陽(yáng)明，發(fā)汗利水，為治黃主藥。三味合而用 之，前證自然奏效耳。”(《成方便讀》卷3) [評(píng)議] 濕熱相交民病疸。對(duì)于黃疸的治療，柯琴提出“涼散法”、清火法，認(rèn)為本方是“逐穢法”。其實(shí)結(jié)合《傷寒論》、《金匱要略》二書(shū)對(duì)黃疸的論述，以茵陳蒿湯在臨床上最為常用，也最著名，但張仲景治療黃疸并非限此一法，幾乎八法皆用，如 “諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當(dāng)以汗解之”(《金匱要略。黃疸病脈證并治》)， “傷寒瘀熱在里，身必黃、，麻黃連翹赤小豆湯主之”(《傷寒論》263條)，是汗法；“黃疽病，茵陳五苓散主之”(《金匱要略．黃疸病脈證并治》)，是利法；“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯”(《金匱要略。黃疸病脈證并治》)，是下法；“黃家日晡所發(fā)熱…．一因作黑疽……硝石礬石散主之”(《金匱要略．黃疸病脈證并治》)，是消法； “諸黃，腹?jié)M而嘔者，宜柴胡湯”(《金匱要略。黃疸病脈證并治》)，是和法；“傷寒發(fā)汗已，身目發(fā)黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之”(《傷寒論》260條)，是溫法；?傷寒身黃，發(fā)熱，梔子柏皮湯主之”(《傷寒論》262條)，是清法。仲景治療黃疸，是因證立法，因法制方，非常靈活。因此各醫(yī)家一再?gòu)?qiáng)調(diào)，凡用茵陳蒿湯必須是濕熱為患者，歷代醫(yī)家皆認(rèn)為本方為治濕熱黃疸的要方。關(guān)于本方所治病位，錢潢提出梔子人血分，其實(shí)大黃亦人血分，由于茵陳蒿湯原本為陽(yáng)明發(fā)黃而設(shè)，且仲景明確提出“瘀熱在里”，所以本方亦治血分病。茵陳蒿為利膽退黃專藥，凡濕熱熏蒸而發(fā)黃者，無(wú)不用之。對(duì)于方中君藥，絕大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是茵陳，黃宮繡提出茵陳乃治黃通劑，的確如此。對(duì)于“黃從小便去”一語(yǔ)，后人有不同看法，有認(rèn)為前后得利而解，如吳昆即有此觀點(diǎn)，認(rèn)為“推除邪熱，必假將軍”， “茵陳、梔子能導(dǎo)濕熱由小便而出”；有認(rèn)為專從小便而出，如柯琴云：“令一身內(nèi)外瘀熱悉從小便而出”，“此陽(yáng)明利水之圣劑也?！苯Y(jié)合臨床，茵陳蒿湯中不用大黃，則不利于退黃，而用大黃則退黃作用好，黃疸消退時(shí)間顯著縮短，因此茵陳蒿湯應(yīng)是分消前后之劑。 [驗(yàn)案舉例] 1．黃疸 《張聿青醫(yī)案》卷11：華左，遍體面目俱黃，中脘痞滿，濕熱蘊(yùn)遏，恐其由標(biāo)及本。西茵陳、制川樸、赤白苓、澤瀉、青蒿、山梔、廣橘皮、制半夏、木豬苓、上湘軍(二錢，好酒浸透后下)。二診：脘痞稍減，黃疸略退，藥既應(yīng)手，守前法再望轉(zhuǎn)機(jī)。茵陳二錢，冬術(shù)(炒炭)二錢，澤瀉二錢，砂仁七分，黑山梔二錢，上湘軍二錢，橘皮一錢，豬苓一錢五分，川樸一錢，官桂五分，制半夏一錢五分，焦麥芽三錢。三診：面目色黃稍退，而熱退不清，還是濕熱壅遏熏蒸之所致也，再淡以滲之，苦以泄之。官桂五分(后人)，豆豉三錢，黑山梔三錢，制半夏一錢五分，豬苓二錢，郁金一錢五分，茵陳三錢，冬術(shù)炭二錢，赤白苓各二錢，杏仁二錢，澤瀉一錢五分。四診：黃疸已退，然形色瘦奪，脾土無(wú)不虛之理，當(dāng)為兼顧。野于術(shù)二錢(炒)，廣皮一錢，豬苓二錢，云苓四錢，茵陳二錢，澤瀉二錢，焦麥仁四錢，官桂五分(后人)，制半夏一錢五分，枳實(shí)一錢，竹茹一錢。五診：黃疸大勢(shì)雖退，而濕熱未能盡去，小溲未清，足跗帶腫，還是濕熱墜下，再培土而分利濕邪。于術(shù)一錢五分，大腹皮二錢，川通草一錢，茯苓三錢，炒冬瓜皮一兩，澤瀉一錢五分，木豬苓二錢，焦蒼術(shù)一錢，生熟米仁各三錢，茵陳一錢五分。六診：諸病向安，惟氣色尚滯，宜鼓舞脾土，土旺自能勝濕也。人參須五分，茵陳二錢，云茯苓四錢，豬苓一錢五分，制半夏一錢五分，野于術(shù)二錢， 炮姜三分，焦蒼術(shù)一錢，澤瀉一錢五分，廣皮一錢。七診：補(bǔ)氣運(yùn)脾滲濕。人參須五分，蒼術(shù)一錢，于術(shù)二錢，茵陳二錢，豬苓一錢五分，云茯苓三錢，炒冬瓜皮五錢，炮姜炭四分，澤瀉千錢五分，生熟薏仁各三錢，谷芽三錢。 按語(yǔ)：此案黃疸乃因濕熱蘊(yùn)遏致面目俱黃，故初診用茵陳蒿湯加味以清熱祛濕退黃，為了防止苦寒傷脾胃，又配伍苦溫之品以除濕。首戰(zhàn)告捷，二診仍守原方原法，黃漸退，濕漸去，此時(shí)脾土虛象已現(xiàn)，故四、五診仍以培土為主，及至后期，正氣虛象亦現(xiàn)，加用參須、蒼白術(shù)等扶正以固本。由于此病乃黃疸顯現(xiàn)于外，故始終以茵陳退黃，其用藥辨證細(xì)微，可資借鑒。 ． 2．黃疸昏迷 《福建中醫(yī)藥》．(1984，4：封3)：某男，15歲。4天前自覺(jué)頭暈，食欲銳減，四肢酸軟，無(wú)發(fā)熱，偶畏冷，大便深黃色，尿短呈棕色，皮膚逐漸黃染，發(fā)癢，無(wú)衄血，無(wú)腹痛腹瀉史，全身皮膚及鞏膜黃染，體溫38℃，漸至昏睡，黃疸加深，神識(shí)昏迷，不省人事，牙關(guān)緊閉，周身發(fā)黃，顏色鮮明，表有微熱，大便一次色褐如膠狀，小便短赤，脈弦數(shù)有力。診為急性肝萎縮，溶血性黃疸，此乃濕熱熏蒸陽(yáng)明、太陰，發(fā)為黃疸，上犯心包，清竅為之閉塞，神明失其主宰，以至神識(shí)昏迷，急宜芳香化濁開(kāi)竅，苦寒泄熱通腑，方用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯合安宮牛黃丸加減。茵陳50g，生梔子9g，生大黃9g，黃柏6g，銀花15g，石菖蒲4．5g,丹皮4。5g，甘草3g，煎后加入安宮牛黃丸2粒，烊化均勻，分?jǐn)?shù)次用鼻飼法徐徐灌下。進(jìn)藥1劑后，神識(shí)較清，大便暢通1次，黃疸減退，諸證均減，體溫降至正常。守方去安宮牛黃丸，加至寶丹3g，再以泄熱化濕，清利余邪，茵陳9g，梔子9g，大黃9g，黃柏6g，郁金4．5g，木通 4．5g,赤苓9g，澤瀉6g，銀花12g，苡米12g，連翹9g，滑石9g，甘草3g。服藥后病情好轉(zhuǎn)，治療1周，已基本治愈。 按語(yǔ)：此案因濕熱熏蒸發(fā)為黃疸，且又上犯心包，以致周身發(fā)黃并出現(xiàn)神志昏迷。以茵陳蒿湯清泄肝膽濕熱，又配以化濁開(kāi)竅通腑之品，藥中肯綮，故見(jiàn)速效。 3。崩漏 《河南中醫(yī)》(1981，4：45)：某女，56歲。突然下血，淋漓不止，診斷為功能性子宮出血。每月二次來(lái)經(jīng)，每次約10天，伴飲食欠佳，頭暈惡，t3，身熱乏力，苔黃膩，脈滑數(shù)。投茵陳蒿湯原方，茵陳15g，大黃6g，炒梔子6g，6劑愈。． 按語(yǔ)：茵陳蒿湯不但有清利濕熱的作用，而且還有逐瘀血，通經(jīng)脈之功，對(duì)于崩漏因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，壅遏氣機(jī)，氣滯血瘀，血不歸經(jīng)，而致下血不止者，投本方亦效。此案辨證中肯，投茵陳蒿湯原方即獲效。 4．巨細(xì)胞包涵體病 《上海中醫(yī)藥雜志》(1988，2：35)：某男嬰，3個(gè)月。因發(fā)熱咳嗽，按支氣管肺炎治療，經(jīng)用大量抗生素至第6天高熱不退，鞏膜皮膚出現(xiàn)黃染，以后黃疸日益加深，納呆泛惡，檢查肝脾腫大L AKP60U，SB3．65mg％． SB，1。45mg％，HgsAg酶聯(lián)法陽(yáng)性，在其新鮮尿內(nèi)找到巨細(xì)胞核內(nèi)包涵體而確診為巨細(xì)胞包涵體病。爾后黃疸進(jìn)一步加深，黃中帶青，診視患兒精神極度委頓，納呆，泛惡，指紋已達(dá)命關(guān)，色紫紅，細(xì)審黃疸，青黃之中仍映鮮紅，小便如蘗色，為胎毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱熏蒸至深，陽(yáng)黃重證，大實(shí)而見(jiàn)羸狀，速投茵陳蒿湯加味。綿茵陳10g，焦山梔10g，生苡仁15g，制川軍6g，虎杖10g，秦艽10g，土茯苓15g,平地木10g，焦麥芽15g，生甘草6g。服3劑，熱退黃減，精神好轉(zhuǎn)。再進(jìn)6劑，黃疸退凈，小便色青，納食，精神、化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常。一年后隨訪體健無(wú)恙。 ． 按語(yǔ)：本案經(jīng)診斷為巨細(xì)胞包涵體病，出現(xiàn)高熱不退，黃疸，經(jīng)辨證為濕熱熏蒸，陽(yáng)黃重證，投茵陳蒿湯加味以瀉熱通腑、退黃，排出胎毒，達(dá)到了熱除濕祛黃退，故治之有效。 5．不明原因高熱 《河北中醫(yī)》(1992，5：16)：某男，27歲。不明原因高熱20天，體溫達(dá)39．2℃，頭痛，昏蒙不清，咽干，經(jīng)多種檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。癥見(jiàn)發(fā)熱，神疲困倦，頭重如裹，口干不欲飲，惡心納呆，小便黃赤，大便干燥，3日一行，舌質(zhì)紅，苔微黃而膩，脈滑數(shù)，此乃邪熱人里與濕相合，久羈不去，濕熱熏蒸所致。以茵陳蒿湯泄熱祛濕，使病邪從下而出。茵陳蒿15g，大黃lOg，梔子12g，黃芩12g，滑石20g，薏苡仁12g，竹葉lOgo 3劑后退熱，但仍覺(jué)口干，乏力，納呆，前方加生姜4片，大棗5枚，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，繼服5劑痊愈。 按語(yǔ)：本案根據(jù)患者客觀癥狀辨證為濕熱熏蒸，雖未見(jiàn)黃疸，但由于濕熱久羈不去，以茵陳蒿湯加味，使?jié)袢釤o(wú)所附，熱退而身安。 6．胃脘痛 《陜西中醫(yī)》(1992，8：372)：某男，47歲。2年前因吞咽沸湯引起胃痛，經(jīng)上消化道鋇透診斷為十二指腸潰瘍?，F(xiàn)形容消瘦，面色萎黃，惡心吐酸，二便不暢，伴有黑便，不欲飲食，舌苔黃而厚膩，脈沉數(shù)，證屬脾虛濕熱內(nèi)阻，治以健脾利濕，茵陳蒿湯加味，茵陳30g，．黨參、茯苓各15g，梔子、生大黃；白及粉(沖服)、枳殼、白術(shù)、瓦楞子、烏賊骨、焦三仙各lOg，三七粉(沖服)6g。3劑后胃脘痛明顯減輕，二便通暢，去大黃加山藥15g，服10劑后愈，未復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：此案胃脘痛因病久濕熱瘀阻，導(dǎo)致氣虛形衰，二便不暢，以茵陳蒿湯祛濕熱，通二便，加健脾扶正固本之劑而收功。茵陳蒿湯雖主治濕熱黃疸，但濕熱之證并不一定出現(xiàn)黃疸，這是因?yàn)闈駸崴诓课徊煌憩F(xiàn)各異，辨證中抓住“濕熱”病機(jī)，即能收到良好效果。 [臨床報(bào)道] 一、內(nèi)科 1．黃疸 以茵陳蒿湯加味治療黃疸20例。其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶200U以上者13例， IOOU以上者5例，40U以上者2例，黃疸指數(shù)在100—120U之間者2例，40-80U之間者5例，30U以上者7例，20U以上者6例，肝細(xì)胞性黃疸15例(其中腹水者1 例)，阻塞性黃疸3例，肝細(xì)胞性與阻塞性同時(shí)存在者2例。臨床表現(xiàn)以全身和面目俱黃，黃色鮮明如橘子色，食少腹脹，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便黃赤不利，大便干燥或便下不爽，阻塞性黃疸大便多色淡灰白。脈沉實(shí)或滑數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩為辨證要點(diǎn)。基本方：茵陳50g，梔子15g，大黃lOg，白花蛇舌草30g，敗醬草15g，雞骨草30g，大青根15g，田基黃15g。肝細(xì)胞性黃疸酌加蒲公英20g，二花20g，連翹20g，虎杖 15g，以清熱解毒；阻塞性黃疸上方重用大黃至15g，加郁金lOg，丹皮lOg，莪術(shù)lOg，雞內(nèi)金9g，以軟堅(jiān)散瘀；肝區(qū)疼痛加柴胡lOg，郁金lOg，丹皮12g；惡心嘔吐加佩蘭 15g，白蔻仁lOg，竹茹15g；小便不利加半邊蓮30g，車前子20g，茯苓皮20g。療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，自覺(jué)癥狀消除，黃疸消失，轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)均在正常范圍，尿三膽陰性；好轉(zhuǎn)，自覺(jué)癥狀消失，轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍，黃疸指數(shù)在15—30U之間，或黃疸指數(shù)正常，轉(zhuǎn)氨酶大于80U，小于150U；無(wú)效，癥狀及體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，或黃疸日益加深。 20例中痊愈16例，好轉(zhuǎn)2例，其中1例為間斷服藥，無(wú)效2例，其中1例考慮為惡變。 病程最短者半個(gè)月，最長(zhǎng)者3個(gè)月，一般服藥30劑左右即愈，癥狀在3—7天開(kāi)始消退。 ． 2。急性病毒性肝炎高膽紅素血癥 以茵陳蒿湯重用梔子、大黃為主，隨證化裁，采用中西醫(yī)結(jié)合治療60例急性病毒性肝炎高膽紅素血癥，另設(shè)對(duì)照組60例，療程14 天。治前血清總膽紅素濃度均大于68．4t~mol／L，黃疸出現(xiàn)時(shí)間均小于10天?；痉剑阂痍?、山梔子各20g，大黃30g，見(jiàn)泛惡甚或頻繁嘔吐者酌加半夏、生姜。肝區(qū)疼痛者加丹參、赤芍，腹脹納少者選加枳殼、山楂、神曲。退黃效果：60例中，顯效40例，有效16例，無(wú)效4例，有效率93．33％；對(duì)照組中，顯效20例，有效28例，無(wú)效12 例，有效率80％，兩組比較有顯著性差異，肝炎有關(guān)癥狀隨膽紅素明顯下降亦有明顯好轉(zhuǎn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶大都伴隨下降。 3．傳染性肝炎 任氏以茵陳蒿湯加味治療急性黃疸型肝炎50例，藥用：茵陳60— 120g，梔子12g，大黃15g，板藍(lán)根30g，柴胡12g，澤蘭葉30g，連翹15g，丹參30g，赤芍12g，炒麥芽30g。兼發(fā)熱者加銀花30g，敗醬草30g，蒲公英30g；熱重于濕者加黃芩12g，黃連15g，龍膽草12g；濕重于熱者加蒼白術(shù)各lOg，茯苓15g，佩蘭12g；腹脹者加厚樸12g，炒萊菔子30g；惡心嘔吐加竹茹15g，半夏12g，生姜3片；脅痛者加元胡15g，川棟子12g，郁金12g。2周為1療程，連服3個(gè)療程。結(jié)果：痊愈47例 (隔離期滿，癥狀消失，肝臟恢復(fù)正?；蛎黠@回縮，肝區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，肝功能恢復(fù)正常，隨訪1年無(wú)異常改變者)，好轉(zhuǎn)2例(符合上述條件，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā))，無(wú)效1 例(主要癥狀、體征無(wú)明顯變化，肝功能異常者)?？傆行蕿?8％c6j。 黃氏等用茵陳蒿湯加減治療傳染性肝炎有明顯黃疸者20例，癥狀：發(fā)熱，黃疸，食欲不振，疲乏，上腹不適，小便深黃，肝臟腫大及壓痛，少數(shù)有寒意，頭痛，上腹痛，惡心嘔吐，皮癢，經(jīng)治療后黃疸消退最短5天，最長(zhǎng)21天，平均14天，服藥劑量最少11劑，最多43劑，平均21劑l”。 慢性肝炎的病機(jī)一般以濕熱、脾虛、肝郁、血瘀為關(guān)鍵，茵陳蒿湯用于濕熱偏盛的階段，其中所治12例濕熱型者，胸悶脅痛，口干或不多飲，有黃疸或無(wú)黃疸，有微熱或自覺(jué)有熱，尿黃而少，大便秘結(jié)，脈象弦數(shù)或滑數(shù)，舌質(zhì)較紅，苔黃膩，治療后顯著進(jìn)步者4例，進(jìn)步7例，無(wú)變化者1例，較其它型用其它方效果為好ls)。 劉氏等以茵陳蒿湯加味治療急性黃疸戊型病毒性肝炎20例?；痉剑阂痍?0g，梔子15g，大黃lOg，龍膽草15g，板藍(lán)根30g，銀花15g，茯苓15g，澤瀉15g，生山楂 20g，雞內(nèi)金lOg。服藥1—2個(gè)月后乏力，食欲不振，惡心嘔吐等消化道癥狀消失，黃疸消退，肝腫大者回縮至正常，肝功能檢查全部正常。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)，全部治愈19j。 4。蠶豆病．16例病例近期內(nèi)有服食蠶豆史出現(xiàn)急性嚴(yán)重貧血，全身黃疸，尿色深如濃茶或呈醬油狀，發(fā)熱，腹痛，肝脾腫大等，結(jié)合尿常規(guī)、尿三膽、潛血、血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢驗(yàn)。全部以中醫(yī)藥為主治療，嚴(yán)重者輔以西藥，選用鮮田艾(鼠曲草)60一120g，茵陳、丹參各15g，梔子、茯苓、澤瀉、郁金各lOg，生大黃、生甘草 5g,若腹瀉去大黃加白術(shù)，結(jié)果治療后黃疸消退，熱退神靜，飲食好轉(zhuǎn)，二便如常，口唇面部指甲轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肝脾回縮至正常，尿、血常規(guī)正常cul。 5．原發(fā)性肝癌栓塞化療后發(fā)熱 以茵陳蒿湯加味治療本癥48例，體溫37．5— 39．5％3，用抗生素1周無(wú)效者。用茵陳30g，梔子15g，大黃15g，黨參15g,白術(shù)15g， 法半夏12g，石菖蒲15g，雞骨草30g。熱甚加溪黃草、蒲公英、黃芩；濕重加車前子、滑石、白蔻仁；氣虛加黃芪、山藥；陰虛加玄參、生地、沙參；夾瘀加乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花。日1劑水煎服。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，1周為1療程，停用抗生素、鎮(zhèn)痛退熱藥。用2個(gè)療程。結(jié)果：顯效31例(1個(gè)療程內(nèi)體溫恢復(fù)正常，停藥1周內(nèi)無(wú)復(fù)熱現(xiàn)象)；有效11例，(治療7—14天后體溫恢復(fù)正常，停藥1周內(nèi)無(wú)復(fù)熱現(xiàn)象)；無(wú)效6例(治療14天后體溫下降不足工℃，或需加其它輔助方法治療)?？傆行?87。5％。 二、婦科 ， 1．妊娠期膽汁郁結(jié)癥 以茵陳蒿湯加味治療妊娠期膽汁郁結(jié)患者瘙癢及黃疽30 例，均為初產(chǎn)婦，全部有皮膚瘙癢癥狀，兼有黃疸者工4例，妊娠中期或晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，或瘙癢伴有皮膚粘膜黃染，實(shí)驗(yàn)室檢查血清肝膽酸明顯升高，肝功能輕度異常，排除妊娠合并病毒性肝炎。經(jīng)1—2個(gè)療程(10日為1療程)，全部病例瘙癢癥狀及黃疸均有不同程度減輕甚至消失。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肝膽酸下降者26例，無(wú)變化2例，升高者2例E123。 2．先兆流產(chǎn) 以茵陳蒿湯加減治療母嬰AID血型不合性先兆流產(chǎn)40例，年齡最小者25歲，最大者36歲，血型鑒定為。型，其丈夫血型分別為A、B、AB型，均有流產(chǎn)史或分娩史，所有孕婦均在6周至12周作血液ABO抗體效價(jià)測(cè)定，效價(jià)均有不同程度的增高現(xiàn)象，范圍在1：64至1：1024之間。藥用茵陳蒿30g，梔子12g，大黃6g，黃芩12g，白術(shù)12g，金銀花30g，蒲公英30g，白芍炭12g，腰酸加杜仲、桑寄生各 12g，少腹下墜加升麻10g，黃芪30g。40例中經(jīng)治療后患者作定期抗體效價(jià)測(cè)定，顯示抗體效價(jià)下降或穩(wěn)定，陰道出血停止，全身癥狀消失，足月分娩活嬰，無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重性病理黃疸者為有效，36例；無(wú)效4例。 三、外科 膽道蛔蟲(chóng)癥 以茵陳蒿湯合烏梅湯治療膽道死蛔感染12例，均有上腹部脹痛或絞痛，或有鉆頂樣疼痛，伴發(fā)熱，惡心嘔吐，納差噯氣，口干苦，大便干結(jié)，小便黃赤，均經(jīng)B超檢查確診為膽囊或膽總管內(nèi)死蛔或死蛔殘片。藥物：茵陳30g，梔子12g，大黃12g，黃芩12g，黃連6g，烏梅30g，花椒9g，細(xì)辛4g，石膏30g，柴胡9g金銀花 20g，甘草9g，隨癥加減。結(jié)果：i2例均愈，臨床癥狀全部消失，B超復(fù)查膽囊、膽總 。管內(nèi)均未見(jiàn)死蛔及殘片。 四、五官科 復(fù)發(fā)性口瘡 應(yīng)用茵陳蒿湯治療復(fù)發(fā)性口瘡20例，病史1—8年，伴有口渴、尿少、便秘等實(shí)證者，選用梔子3g，茵陳4g，大黃1g混合提取1g茵陳蒿湯精制粉末，制成褐色顆粒狀中藥制劑，每次2g，1日3次，飯前I：1服，連服30天為一個(gè)療程，總藥量180g左右，20例病人中顯效3例，服藥后3個(gè)月不再?gòu)?fù)發(fā)口瘡者；有效16例，復(fù)發(fā)間歇期延長(zhǎng)或者潰瘍數(shù)目減少；無(wú)效1例，服藥前后無(wú)變化或惡化者。服藥后有4 例出現(xiàn)輕度惡心、腹瀉，減藥或停藥后癥狀迅速好轉(zhuǎn)。 [實(shí)驗(yàn)研究] 1．利膽作用 茵陳蒿湯中三藥均有明顯的利膽作用，尤其是已從茵陳中分離出至少4種有效成分(對(duì)羥基苯乙酮、二甲氧基香豆素、綠原酸、咖啡酸)。茵陳蒿利膽 作用的強(qiáng)度隨著劑量的增加而增加，提取品和合成品在相同劑量下，利膽作用的強(qiáng)度基本一致。大黃的利膽作用，狗的實(shí)驗(yàn)證實(shí)可促進(jìn)膽汁分泌，并使膽紅素和膽汁酸含量增加，復(fù)方大黃也有很強(qiáng)的利膽作用，顯著降低奧狄氏括約肌緊張性，使其松弛，并加強(qiáng)膽囊收縮作用。茵陳蒿水煎劑，醇提液以及加味茵陳蒿湯(加金錢草、枳殼) 均有促進(jìn)膽汁分泌的作用。而加味茵陳蒿湯較之茵陳蒿湯原方利膽作用更為明顯，從時(shí)效曲線看，其利膽作用在給藥后1--2小時(shí)最顯著，已發(fā)現(xiàn)茵陳蒿及濱蒿的利膽有效成分為6、7一二甲基香豆素及對(duì)羥基苯乙酮，這兩個(gè)化合物均溶于有機(jī)溶劑中，實(shí)驗(yàn)證明茵陳蒿湯醇提取液的利膽作用比水煎劑明顯，醇提液還能增加膽汁中固體物的排出“”。用犬的膽汁流量和奧狄氏括約肌張力兩種指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)資料表明，茵陳蒿湯既能增加膽汁流量，又可降低奧狄氏括約肌張力。通過(guò)拆方正交設(shè)計(jì)的直觀分析發(fā)現(xiàn)，大黃具有最強(qiáng)的利膽效果，而梔子降低奧狄氏括約肌張力的作用最佳，3藥配伍其增加膽汁流量和降低奧狄氏括約肌張力的作用最強(qiáng)。由于膽汁淤滯，膽色素在血液和組織內(nèi)積聚則引起黃疸，因此茵陳蒿湯的上述兩方面作用體現(xiàn)了該方解肝膽之郁，．而奏疏泄膽液、利濕、退熱、消黃之功。實(shí)驗(yàn)還表明，生大黃利膽作用較熟大黃為優(yōu)，出現(xiàn)時(shí)間較早，煎煮時(shí)也有后下、一沸為度者較久煎者作用為強(qiáng)的趨勢(shì)，較大劑量之利膽作用較小劑量為強(qiáng)。茵陳為茵陳蒿湯的利膽主藥，茵陳、大黃配伍可增強(qiáng)利膽作用L2”。茵陳與梔子煎時(shí)攪拌與否可影響三藥在方劑中的利膽效應(yīng)，若煎時(shí)不攪拌，方劑的利膽作用主要由大黃引起；若攪拌則方中大黃的利膽作用僅見(jiàn)于用藥的早期，而茵陳的利膽作用不僅顯現(xiàn)而且有隨時(shí)間而增強(qiáng)的趨向LDj。 ． 2．對(duì)急性黃疸的防治作用 采用大白鼠一次口服大劑量異硫氰酸o．萘酯(ANi7， 100mg／kg)作為急性黃疸模型，研究茵陳蒿湯復(fù)方中的有效成分對(duì)肝損傷的防治效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，茵陳蒿湯能非常顯著地降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(sGP了)和谷草轉(zhuǎn)氨酶 (sGOT)，對(duì)血清膽紅素(SB)的作用較輕微。山梔子的乙醇、正丁醇和三氯甲烷．甲醇三種溶劑的提取物，具有良好的降低血清膽紅素、sGPT和sG07的作用，肝組織病理學(xué)觀察亦發(fā)現(xiàn)有一定療效。 3。對(duì)膽囊結(jié)石的作用 中藥復(fù)方茵陳蒿湯對(duì)于雌激素和高膽固醇飼料誘發(fā)的金黃地鼠膽囊結(jié)石有一定的預(yù)防和治療作用，其作用機(jī)制是降低了膽汁中膽固醇的相對(duì)濃度，這一作用可能與肝微粒體HMG-CoA還原酶的活性受到抑制有關(guān)u4j。茵陳蒿湯加味(茵陳、金錢草、山梔、廣郁金、海金沙、枳實(shí)、雞內(nèi)金、生大黃)對(duì)地鼠膽石癥并發(fā)胃竇炎有防治作用，通過(guò)喂飼致石飼料造成地鼠膽石癥模型，一組不給予治療，另一組在造模同時(shí)加用茵陳蒿湯加味灌胃，30天后，治療組與模型組地鼠膽囊結(jié)石率分別為7i．4％和100％，兩組比較有顯著差異，P<0。05；巨大結(jié)石比例為9．58％和 15．28％。兩組比較，差異顯著，P<0．05，治療組成石指數(shù)小于1，模型組大于1。模型組88％的地鼠胃粘膜有明顯炎癥改變，治療組僅17％，其余正常，兩組比較，P< 0。01。故茵陳蒿湯能降低膽囊結(jié)石的成石率，抑制膽固醇結(jié)晶聚集，改變膽汁成分，減少成石趨向，保護(hù)胃粘膜，維護(hù)胃腸道的正常功能．5j。 4．對(duì)高血脂的作用 用高膽固醇脂肪乳劑灌胃法，建立一種山鼠高血脂模型，該模型病理對(duì)照組與正常對(duì)照組比較，TC、TG、LDL-C、LDLC／HDL．C均有顯著的降低，而HDL—C／I'C有顯著的提高，并觀察了茵陳蒿湯對(duì)了C、TG、HDL-C、LDL-C水 乎的影響，與病理對(duì)照組相比，茵陳蒿湯組可使高脂血癥小鼠血清中的了C、TG、 LDL-C水平顯著降低，HDL．C／TC比值有意義的增加，LDL，C門Hm．C比值有意義的降低。與安妥明治療組相比，結(jié)果相近。實(shí)驗(yàn)表明，茵陳蒿湯有治療高脂血癥的作用。茵陳有顯著的降血脂效果，可使膽固醇及p』旨蛋白明顯下降，動(dòng)脈壁粥樣硬化減輕，主動(dòng)脈壁膽固醇也顯著降低，顯示出較好的降脂驅(qū)脂效果。大黃也有降低血中膽固醇水平和顯著利尿作用。 ’ 5。對(duì)肝損傷的防治作用 實(shí)驗(yàn)用四氯化碳致成小白鼠的急性損傷，觀察茵陳蒿湯及其組成各藥對(duì)肝損傷的防治作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，接受藥物治療的動(dòng)物，肝細(xì)胞的腫脹，氣球樣變，脂變與壞死均有程度不同的減輕，肝細(xì)胞內(nèi)蓄積的糖原與核糖核酸含量有所恢復(fù)或接近正常，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力顯著下降，為茵陳蒿湯的退黃作用和治療肝炎，提供了形態(tài)和功能的基礎(chǔ)(28j。研究使用ANiT中毒模型，在中毒后48小時(shí)，sGPT 和sG07急升至正常水平的20多倍，血清膽紅素上升至100倍左右，在這種肝功能損傷嚴(yán)重的情況下，經(jīng)過(guò)短期的茵陳蒿湯或山梔子提取物的防治，血清指標(biāo)便有非常顯著的降低，與臨床相似[29j。 6．抗生作用 大黃對(duì)多種細(xì)菌都有不同程度的抑制作用，如葡萄球菌、溶血性鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、枯草桿菌、淋病雙球菌等，尤其對(duì)葡萄球菌、淋病雙球菌、鏈球菌最為敏感117)。茵陳有一定抗菌作用，尤以抗真菌作用為強(qiáng)，從中分得的茵陳二炔酮對(duì)猩紅色毛癬菌之MiC為2．5×10一，梔子也有一定抗生效果。大黃則對(duì)多種細(xì)菌、病毒均有強(qiáng)大的抑制作用，尤其是對(duì)腸道病毒更明顯，其游離蒽醌對(duì)柯薩其病毒、孤兒病毒及乙型肝炎抗原等的MiC為20一130／~g／ml，其甙則僅5—25P8／nuc27,30J。 7．對(duì)實(shí)驗(yàn)性急性胰腺炎(AP)的影響 實(shí)驗(yàn)分析茵陳蒿湯各用藥組方無(wú)一級(jí)和二級(jí)交互作用，總酶活性比綜合降低效應(yīng)依次為：梔子、大黃、茵陳蒿湯及茵陳組。梔子和大黃的穩(wěn)膜作用最佳。結(jié)合以往的研究，推測(cè)在茵陳蒿湯中增加梔子和大黃比例可能對(duì)AP的治療更有裨益。 8．其他作用 本方及所含藥物的解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、利尿、驅(qū)脂、抗凝、促纖維作用也均有利于肝膽性炎性疾病的治療，至于本方所含藥物的抗生效果，其于感染性疾病，如病毒性肝炎的治療中的作用尚難確定，但其對(duì)腸道病原微生物的抑殺及促進(jìn)腸道推進(jìn)和瀉下作用有利于細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物的排出，還能清潔腸腔，減少因毒物吸收而加重肝臟的負(fù)擔(dān)，這無(wú)疑有助于對(duì)肝炎的治療，大黃等對(duì)腸道厭氧菌，如脆弱類桿菌的強(qiáng)烈抑制作用，當(dāng)在對(duì)膽系感染的治療上起重要作用。 [附方] 1．梔子柏皮湯(《傷寒論》) 肥梔子十五個(gè)擘 甘草一兩炙 黃柏二兩 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫兩服。功用：清熱祛濕退黃。主治：傷寒，身熱發(fā)黃，心煩懊儂，口渴，苔黃。 方中梔子苦寒善清內(nèi)熱，治郁熱結(jié)氣，泄三焦之火從小便排出，黃柏清熱燥濕，炙甘草甘緩和中。全方既不損脾胃中氣又能退黃。吳謙等云：“傷寒身黃發(fā)熱者，設(shè)有無(wú)汗之表，宜用麻黃連翹赤小豆汗之可也，若有成實(shí)之里，宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無(wú)可汗之表證，內(nèi)無(wú)可下之里證，故惟宜以梔子柏皮湯清之也”(《醫(yī)宗金鑒》卷4)。梔子柏皮湯與茵陳蒿湯均治濕熱黃疸，身目俱黃，小便短少，色如濃茶為其共見(jiàn)之癥。茵陳蒿湯因濕熱均重，影響胃腸，故脘痞、嘔惡、腹脹、苔黃膩等癥較重，且大便秘結(jié)。梔子柏皮湯以清熱為主，宜于熱重于濕，故發(fā)熱、心煩、口渴較甚。 2．茵陳四逆湯 (《傷寒微旨論》卷下) 又名加味姜附湯(《壽世保元》卷3)、茵陳附子干姜甘草湯(《醫(yī)門法律》卷6)、茵陳姜附湯(《類證治裁》卷4)。本方組成即四逆湯加茵陳。功用：溫里助陽(yáng)，利濕退黃。主治：陰黃，黃色晦暗無(wú)華，四肢不溫，皮膚冷，身體沉重，神疲食少，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)澀?！缎l(wèi)生寶鑒》補(bǔ)遺謂其主治陰黃，皮膚冷，心下硬，按之痛，身體重，背惡寒，目不欲開(kāi)，懶言語(yǔ)，自汗，小便利，大便了而不了，脈緊細(xì)而發(fā)黃。 本方與茵陳蒿湯比較，同為治黃疸方，但黃疸的性質(zhì)不同，茵陳蒿湯治濕熱所致陽(yáng)黃，黃色明亮光澤，如橘子色。茵陳四逆湯則治寒濕所致陰黃，黃色晦暗無(wú)華，如煙熏，多見(jiàn)于久病，慢性病。 八 正 散 (《太平惠民和劑局方》卷6) ． [異名] 八珍散(《世醫(yī)得效方》卷16)、八正湯(《宋氏婦科》)。 [組成] 車前子 瞿麥 篇蓄 滑石 山梔子仁 甘草炙．木通 大黃面裹煨，去面，切，焙各一斤(各500g) ． [用法] 上為散，每N--錢(6g)，水一盞，人燈心，煎至七分，去滓，溫服，食后臨臥。,'SJL量力少少與之(現(xiàn)代用法：水煎服，每日1劑，日3服)。 [功用] 清熱瀉火，利水通淋。 [主治] 1．濕熱淋證 尿頻尿急，溺時(shí)澀痛，淋瀝不暢，小便渾赤，甚或癃閉不通，小腹急滿，口燥咽干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 2．心經(jīng)熱毒證?？诳室?，煩躁不寧，目赤睛痛，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛。 [病機(jī)分析] 本方所治諸證，皆系濕熱蘊(yùn)于下焦膀胱所致。《太平惠民和劑局方》亦用“治大人、小兒心經(jīng)邪熱，一切蘊(yùn)毒?！卑螂啄私蛞褐?，吳謙說(shuō)：“通調(diào)水道，下輸膀胱，三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也。若水道不輸，則內(nèi)蓄喘脹，外泛膚腫，三焦之病也。若受藏不化，則諸淋澀痛，癃閉不通，膀胱之病也”(《醫(yī)宗金鑒》卷29)。濕熱阻于膀胱，膀胱氣化不利，則見(jiàn)尿頻尿急，溲時(shí)澀痛，．．淋瀝不暢，小便渾赤，甚或癃閉不通，小腹急滿。邪熱內(nèi)蘊(yùn)化毒，挾濕熱上蒸。津液被灼，則口燥咽干，口渴引飲，目赤睛痛，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛，煩躁不寧。苔黃脈數(shù)，亦為濕熱之象。 [配伍意義] 本方集多味清熱利水通淋藥于一體，著重于“清”、“利”、“通”，乃治熱淋之常用方，亦治石淋、血淋。方中以瞿麥、篇蓄清熱瀉火，利水通淋，為君藥。其中瞿麥“苦寒，降心火，利小腸，逐膀胱濕熱，為治淋要藥”(《本草從新》卷3)，并能兼走血分， 活血以通淋。萹蓄利水通淋，尤對(duì)濕熱淋證較好。木通、滑石、車前子、梔子清熱利濕通淋，共為臣藥。其中木通苦寒清熱利水，宣通濕滯，利九竅，除郁熱，導(dǎo)小腸之熱下行；滑石性寒沉降，善能滑利水道，使?jié)駸峒葷B，渴即自止；車前子利水通淋而不傷氣，水道利則清濁分，故《醫(yī)方考》卷4云：“木通……通其滯”，“車前、滑石滑其著?！?熱盛成淋，單用上述利水通淋之品，清熱之力似有不足，故以梔子、大黃為佐，清熱瀉火，導(dǎo)濕熱下行。其中梔子清泄三焦?jié)駸?，走氣分以除邪熱，人血分以涼血止血，既可治熱淋，又可治血淋；大黃泄熱降火，清利濕熱，清血分實(shí)熱，活血止血，對(duì)氣病及血，熱迫血溢之“鼻衄”、“血淋”，可奏清熱活血止血之功，使已成之瘀血下行，未溢之血寧謐。吳謙說(shuō)：“重者，熱已結(jié)實(shí)，不但痛甚勢(shì)急，而且大便亦不通矣，宜用八正散兼瀉二陰，故于群走前陰藥中，加大黃直攻后竅也”(《醫(yī)宗金鑒．刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷 4)?！按簏S、山梔瀉其秘”(《醫(yī)方考》卷4)。炙甘草甘緩止痛，防諸藥苦寒傷胃，并能調(diào)和諸藥，用梢則可引藥力直至前陰，使藥物主要作用于膀胱和尿道，為使藥。用法中加燈心草味淡氣輕，清心瀉火，導(dǎo)熱下行。全方共奏清熱瀉火，利水道通淋澀之效。上述藥物除能治下通淋外，亦兼清中上部病位的熱毒：木通、瞿麥、燈心草兼能瀉心火，車前子兼可清肺熱，梔子清利三焦，大黃通暢腑氣，導(dǎo)泄瘀熱。諸藥相伍，雖以治下焦為主，實(shí)則三焦皆可清利。所以本方可用于“抬大人、小兒心經(jīng)邪熱，一切蘊(yùn)毒”(《太平惠民和劑局方》卷6)。 ． 本方以八味清熱利水通淋之藥等量共為散劑應(yīng)用，故名“八正散”。 [類方比較] 八正散與導(dǎo)赤散都是治療熱淋的常用方劑，主要作用均是清熱利水通淋。八正散清熱利水通淋之力較強(qiáng)，偏于治下，無(wú)養(yǎng)陰作用，適用于濕熱下注，蓄于膀胱，濕與熱邪均重之熱淋，小便頻數(shù)，赤澀熱痛，淋瀝不暢。導(dǎo)赤散清熱利水通淋作用較弱，偏于清心火，有養(yǎng)陰作用，適用于心經(jīng)熱盛，移熱小腸所致之口糜口瘡，小便赤澀熱痛，病情較輕。 八正散與小薊飲子均以苦寒通利之品為主組成，同具清熱瀉火，利水通淋之功，主要用治下焦熱結(jié)之小便赤澀熱痛，淋瀝不盡。但小薊飲子以小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃涼血止血藥為主，配以滑石、木通、淡竹葉、梔子利尿通淋，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，全方以涼血止血為主，清利之中寓以滋養(yǎng)，尤宜于熱結(jié)膀胱，損傷血絡(luò)所致之血淋、尿血。八正散集瞿麥、篇蓄、木通、滑石、車前子諸多利水通淋之品清利濕熱，伍以梔子、大黃清熱瀉火，導(dǎo)熱下行，全方苦寒通利，以清利濕熱為主，無(wú)補(bǔ)益之功，適用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)膀胱之熱淋。． [臨床運(yùn)用] 1．證治要點(diǎn) 本方適宜于膀胱濕熱證，以尿頻尿急，溺時(shí)澀痛，淋瀝不暢，舌苔黃膩，脈數(shù)為證治要點(diǎn)。 2。加減法 朱震亨云：“治膀胱不利為癃，癃者，小便閉而不通，八正散加木香以取效，或去滑石亦可”(《丹溪心法》卷3)。方中加木香有很重要的臨床價(jià)值，一者木香辛香溫散，有助于膀胱氣化，二者在大隊(duì)苦寒泄降之品中，加木香溫運(yùn)，可防寒凝傷陽(yáng)之弊。 ．、 臨證凡淋證屬于濕熱者，均可用八正散。血淋可加大薊、小薊、白茅根、石韋以涼血止血。石淋澀痛，可加金錢草、海金沙、琥珀、冬葵子以化石通淋。膏淋小便混濁， 可加萆薢、石菖蒲以分清化濁。熱毒熾盛；發(fā)熱寒戰(zhàn)宜加蒲公萊、金銀花以清熱解毒。腰痛者，可加牛膝補(bǔ)益肝腎兼通淋。濕熱帶下，色黃味腥，腰腹脹痛，口苦咽干，可加蒼白術(shù)、黃芩、薏苡仁以消除濕熱。 ． ，， ． 3。本方現(xiàn)常用于治療膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿道結(jié)石、急性腎炎、腎盂腎炎、急性腎功能衰竭、產(chǎn)后及術(shù)后尿潴留、絲蟲(chóng)病、乳糜尿等屬濕熱下注者。 [使用注意] 。 工．本方為苦寒通利之劑，多服會(huì)引起虛弱證候，如頭暈、心跳、四肢無(wú)力，胃納欠佳等，故宜于實(shí)證，若虛弱者慎用。 ．， ． 、 、 2．因方中含有諸多通利之品，故孕婦慎用。 [源流發(fā)展] 我國(guó)古代治淋方劑為數(shù)眾多，如明代《普濟(jì)方》小便淋秘門和《醫(yī)方類聚》諸淋門，均收集了大量的治淋效方，而治療熱淋的最著名方劑，當(dāng)推八正散。該方最早載于《太平惠民和劑局方》卷6，云：“八正散，治大人、小兒心經(jīng)邪熱，一切蘊(yùn)毒，咽干口燥，大渴弓|飲，心忪面熱，．一煩躁不寧，目赤睛痛，’唇紅鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛。又治小便赤澀，或癃閉不通，熱淋、血淋，并宜服之?！痹谠摲絾?wèn)世之前，具有清利作用的方劑已有很多，如《太平圣惠方》之三首木通散，一首由木通、赤茯苓、車前葉、滑石、瞿麥組成，主治傷寒后下焦熱，小便不通三二日(載于卷、72)；一首由木通、車前子、石韋、瞿麥、赤茯苓、石燕組成，主治小便難，澀痛，所出不多，令身體壯熱(載于卷58)；還有一首由木通、葵子、茅根、榆白皮、瞿麥、火麻仁、貝齒、滑石、甘草組成，主治婦人五淋(載于卷72)?！骄衫苤啡琏柠?、木通、滑石、車前子等組成。該書(shū)卷13中之瞿麥散更在利水通淋的基礎(chǔ)上加入清熱藥和瀉下藥如梔子、黃芩、大黃、樸硝之類，與八正散的組方結(jié)構(gòu)尤為相似，原文云：“治傷寒，小便不通，尿血澀痛，宜服瞿麥散方。瞿麥三分，車前根三分，木通一兩，．梔子仁一兩，川大黃一兩，銼碎，微炒，黃芩一兩，川升麻一兩，牽牛子三分，，、微炒，滑石半兩，lllSb硝一兩，甘草半兩，炙微赤，銼。右件藥，搗篩為散，．每服五錢，：以水一中盞，人蔥白二莖，燈心半束，煎至六分，去滓，不計(jì)時(shí)候溫服，以通利為度?！迸c八正散相比，組方中少篇蓄，多黃芩、升麻、牽牛子、樸硝，車前用根而不用子，兩方有八味藥相同，且均為散劑?？梢?jiàn)，八正散脫胎于瞿麥散。 ． 八正散問(wèn)世以后，醫(yī)家在臨床實(shí)踐中廣為應(yīng)用，并結(jié)合自己的心得隨證化裁，進(jìn)而形成了新的方劑。例如，為防止清利太過(guò)，根據(jù)朱震亨加木香的經(jīng)驗(yàn)，．、吳昆在《醫(yī)方考》卷4專列八正散加木香湯，并闡述了加木香的機(jī)制：“取其辛香，能化氣于中”。與八正散同名的方劑在古代醫(yī)籍中亦非罕見(jiàn)，具體有：①《痘疹全書(shū)》．卷上之八正散，由木通、赤茯苓、滑石、甘草、連翹、升麻、豬苓、淡竹葉、瞿麥、燈心組成，主治痘疹，小便不通。此方與《太平惠民和劑局方》之八正散均應(yīng)用了木通、滑石、甘草、瞿麥、燈心，而后者瀉火通淋作用更甚。②《萬(wàn)氏家傳片玉痘疹》卷3之八正散，由大黃、滑石、甘草、赤芍、瞿麥、車前子、木通、赤茯苓、篇蓄組成，用燈心、水竹葉引，主治痘疹發(fā)熱，小便不通。此方與《太平惠民和劑局方》八正散均應(yīng)用了大黃、滑石、甘草、瞿麥、車前子、木通、篇蓄、燈心，二方作用基本相同。③《癥因脈治》卷4之八正散，由瞿麥、滑石、山梔、木通、甘草、車前子、澤瀉、赤茯苓、淡竹葉組成。主治濕熱痢，無(wú)表邪，腹痛后重。此方與《太平惠民和劑局方》之八正散均能清熱利濕，但 《太平惠民和劑局方)之方藥力更甚，且主治有明顯區(qū)別。④《癥因脈治》卷4另一八正散由瞿麥、滑石、木通、篇蓄、甘草、車前子、山梔、赤茯苓組成，主治二便皆滯，此方與《太平惠民和劑局方》之八正散相比較，唯方中赤茯苓易大黃，作用基本相同。此外，八正散原本治“一切蘊(yùn)毒”，所以后世亦有在此基礎(chǔ)上加味治療熱毒證者，如徐春甫于本方加赤茯苓、黃芩用治“小兒胎熱，諸熱腸腑閉澀，瘡毒丹斑。母子同服”(《古今醫(yī)統(tǒng)大全》卷88)。 從現(xiàn)代應(yīng)用方面來(lái)看，八正散已成為治療濕熱下注之淋證或癃閉的主方。治療泌尿道結(jié)石，多在此方基礎(chǔ)上加用排石通淋藥，如石韋、金錢草、海金沙、琥珀、冬葵子等，以加強(qiáng)其排石通淋之效；下焦?jié)駸崽N(yùn)毒，發(fā)熱形寒者，配伍清熱解毒藥，常選用蒲公英、金銀花、金錢草、半枝蓮、牛膝等，以加強(qiáng)清熱解毒作用；濕熱既久損傷正氣者，配伍補(bǔ)益藥如黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍等，既能扶助正氣，又防八正散通利過(guò)甚損正。濕熱下注兼氣滯血瘀者，多配伍行氣活血藥，如赤芍、牛膝、琥珀、檳榔、王不留行等，以加強(qiáng)通淋止痛作用。對(duì)于下焦?jié)駸釖娥鲅?，《太平惠民和劑局方》中的兩首五淋散方分別由赤茯苓、當(dāng)歸、甘草、赤芍藥、山梔子仁和木通、滑石、甘草、山梔仁、赤芍藥、茯苓、淡竹葉、山茵陳組成，均配伍有活血化瘀，以加強(qiáng)其止痛的作用。 從歷代對(duì)八正散的使用情況分析，原方中的滑石、瞿麥、篇蓄、車前子、甘草多保留而常去大黃、梔子，這是因?yàn)榇簏S雖可泄熱，但主要作用乃攻下通便，不宜久用，梔子也能通導(dǎo)大便，張仲景所說(shuō)病人舊微溏者，禁用梔子豉湯即其例證。 八正散傳統(tǒng)為散劑，現(xiàn)代主要作為湯劑應(yīng)用，還有制成合劑應(yīng)用者，如八正合劑 (四川省藥品標(biāo)準(zhǔn)，1985年版)。 [疑難闡釋] ， 1．關(guān)于方中大黃 大黃乃攻下通便藥，俗號(hào)將軍。是方在應(yīng)用大量的利水通淋之品的同時(shí)配伍大黃，有如下幾方面意義：①前后分消。濕熱下注致膀胱功能失常，溺時(shí)疼痛，或癃閉不通，此時(shí)既取大黃清利濕熱走前陰，又取大黃通導(dǎo)大便走后陰，前后分消，更利于濕熱病證的消除。關(guān)于本品走前陰利濕熱之功，前人早有論述，如《日華子本草》云：“利大小便”；《主治秘要》云：“除下焦?jié)瘛薄，F(xiàn)代研究表明，大黃的有效成分有利尿作用“j。②瀉火解毒，引熱下行。大黃有較強(qiáng)的清熱瀉火解毒作用，長(zhǎng)于通降下行，凡濕熱膠滯或“大人、小兒心經(jīng)邪熱，一切蘊(yùn)毒”，大黃既能增強(qiáng)其它藥物清利作用，也能降瀉火熱，為治“一切蘊(yùn)毒”的良藥。③涼血止血。八正散原方中的大黃 “面裹，煨，去面，切，焙”，此種炮制法可加強(qiáng)大黃涼血止血之功，如果熱迫血溢，尿中帶血，利用大黃清熱活血，涼血止血，可使已瘀之血下行，未溢之血寧謐，故是方能治血淋。④上病下治b從《太平惠民和劑局方》所述八正散的適應(yīng)證來(lái)看，有“咽干口燥，大渴引飲，心忪面熱，煩躁不寧，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛”等一派火熱毒盛之象，此時(shí)應(yīng)用大黃，兼有釜底抽薪，上病下取之妙，方中同時(shí)又配梔子，可導(dǎo)泄三焦之熱，增強(qiáng)瀉火解毒之功。從原書(shū)所載八正散的主治來(lái)看，并無(wú)大便秘結(jié)之癥，可見(jiàn)大黃用在本方主要是取“以下為清”之意。 2．關(guān)于八正散的主治證 從原書(shū)來(lái)看，本方專為“治積熱”而立，原治“一切蘊(yùn)毒”，且主要是“心經(jīng)邪熱”。諸痛癢瘡，皆屬于心。積熱已久，心經(jīng)熱盛，熱毒上攻，故見(jiàn)咽干口燥，大渴引飲，心忪面熱，煩躁不寧，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽 喉腫痛。方中所用藥物主要為清心經(jīng)熱邪之藥，如木通、梔子、大黃、瞿麥、甘草、燈心。因此《太平惠民和劑局方》應(yīng)用八正散主要還是針對(duì)心經(jīng)邪熱毒盛之證的。宋代以后，醫(yī)家體會(huì)到不少清熱解毒藥較八正散方中藥物力量更強(qiáng)，故用八正散治療“一切蘊(yùn)毒”者漸少，而以其治療小便赤澀者增多。從現(xiàn)在對(duì)八正散的使用情況分析，則主要用治“小便赤澀，或癃閉不通，及熱淋、血淋”，這是因?yàn)樵摲骄哂辛己玫睦茏饔?，而濕熱病證位于下焦者，非清利不可。 [方論選錄](méi) 1．汪昂：“此手足太陽(yáng)、手少陽(yáng)藥也。木通、燈草，清肺熱而降心火，肺為氣化之源，心為小腸之合也。車前清肝熱而通膀胱，肝脈絡(luò)于陰器，膀胱津液之府也。瞿麥、席蓄，降火通淋，此皆利濕而兼瀉熱者也?；[散結(jié)，梔子、大黃苦寒下行，此皆瀉熱而兼利濕者也。甘草合滑石為六一散，用梢者，取其徑達(dá)莖中，甘能緩?fù)匆?。雖治下焦而不專于治下，必三焦通利，水乃下行也?！?《醫(yī)方集解。利濕之劑》) 2．吳謙，等：“通調(diào)水道，下輸膀胱，．三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也。若水道不輸，則內(nèi)蓄喘脹，外泛膚腫，三焦之病也。若受藏不化，則諸淋澀痛，癃閉不通，膀胱之病也。經(jīng)曰：陰無(wú)陽(yáng)無(wú)以生，陽(yáng)無(wú)陰無(wú)以化，故陰陽(yáng)偏盛，皆不生化也。陽(yáng)盛陰虛，而膀胱之氣不化為病者，通關(guān)丸證也。陰盛陽(yáng)虛，而膀胱之氣不化為病者，腎氣丸證也。此關(guān)乎氣化陰陽(yáng)之為病也。經(jīng)曰：下虛則遺尿。又曰：膀胱不約為遺尿。經(jīng)曰：胞移熱于膀胱則癃。又曰：膀胱不利為癃，故虛而寒者，藏而不能約；實(shí)而熱者，約而不能出也。膀胱氣虛，無(wú)氣以固，則藏而不約不禁，遺失之病生，補(bǔ)中固真湯證也。膀胱氣熱，壅結(jié)不行，則約而不出，淋澀癃閉之病生，八正五淋散之證也。此不全關(guān)乎氣化，而又關(guān)乎虛寒、實(shí)熱之為病也。八正、五淋皆治淋澀癃閉之藥，而不無(wú)輕重之別。輕者，有熱未結(jié)，雖見(jiàn)淋澀尿赤、豆汁、砂石、膏血、癃閉之證，但其痛則輕，其病不急，宜用五淋散單清水道，故以梔、苓清熱而輸水，歸、芍益陰而化陽(yáng)，復(fù)佐以甘草調(diào)其陰陽(yáng)，而用梢者，意在前陰也。重者，熱已結(jié)實(shí)，不但痛甚勢(shì)急，而且大便亦不通矣，宜用八正散兼瀉二陰，故于群走前陰藥中，加大黃直攻后竅也，丹溪方加木香，其意亦以氣化者歟?！?《醫(yī)宗金鑒．刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷4) 3．吳儀洛：“朱丹溪曰：小便不通，有熱，有濕，有氣結(jié)于下，宜清，宜燥，宜升。有隔二隔三之治。如不因肺燥，但膀胱有熱，則瀉膀胱，此正治也。如因肺燥不能生水，則清金，此謂隔二。如因脾濕不通而精不升，故肺不能生水，則當(dāng)燥脾健胃。此謂隔三……實(shí)熱，當(dāng)利之，或八正散，蓋大便動(dòng)則小便自通矣?！?《成方切用》卷7) 4．徐大椿：“熱郁心經(jīng)，不得施化，而膀胱氣閉，故濕熱不消，而小便不通，或淋或脹焉。瞿麥利小便以通淋，大黃導(dǎo)積熱以寬脹，車前子利水降肝火，山梔仁清火利三焦；木通利小腸降心火，滑石利膀胱清水源；，篇蓄利水通閉，草梢緩中達(dá)下也。加燈心降熱利水，則蘊(yùn)熱自解，而大便先通，小便無(wú)不利。此通利降熱之劑，為濕壅熱結(jié)溺尿之專方?！?《徐大椿醫(yī)書(shū)全集。雜病證治》卷1) “熱結(jié)膀胱，不能化氣而水積下焦，故小腹硬滿，小便不通焉。大黃下郁熱而膀胱之氣白化，滑石清六腑而水道閉塞自通，瞿麥清熱利水道，木通降火利小水，篇蓄瀉膀胱積水，山梔清三焦郁火，車前子清熱以通關(guān)竅，生草梢瀉火以達(dá)莖中。為散，燈心湯 煎，使熱結(jié)頓化，則膀胱肅清而小便自利，小腹硬滿自除矣。此瀉熱通竅之劑，為熱結(jié)溺閉之專方?！?《徐大椿醫(yī)書(shū)全集．雜病證治》卷7) 5．費(fèi)伯雄：“此方治實(shí)火下注小腸膀胱者即可，若陰虛挾濕火之體，便當(dāng)去大黃，加天冬、丹參、丹皮、琥珀等味，不可再用大黃以傷其元?dú)狻！?《醫(yī)方論》卷3) 6．張秉成：“夫淋之為病，雖有多端，其辨別不過(guò)虛實(shí)兩途，若有邪而實(shí)者，其來(lái)必痛?；驖駸?，或瘀血，有邪證脈可據(jù)者，悉從膀胱溺道而來(lái)；若不痛而屬虛者，由腎臟精道而來(lái)，蓋前陰雖一，內(nèi)有兩竅，一為溺竅，一為精竅。故淋之一證，無(wú)不出于腎與膀胱也。然膀胱一腑，有下口而無(wú)上口，其水皆從大小腸之分別清濁，而下滲為溺，則知濕濁瘀血，亦由此處而滲入膀胱為病焉。故此方以大黃導(dǎo)濕熱直下大腸，不使其再人膀胱，庶幾源清而流自潔耳。其既蓄于膀胱者，又不得不疏其流，以上諸藥，或清心而下降，或?qū)嵋苑窒?，自然痛可止，熱可蠲，濕熱之邪，盡從溺道而出矣?！?《成方便讀》卷3) [評(píng)議] 八正散原治“一切蘊(yùn)毒”，主要用于“心經(jīng)邪熱”，由于方中配伍大隊(duì)清利濕熱之品，亦兼治濕熱下注，小便淋澀作痛者。從組成分析，方中既有偏于清氣分濕熱者，如滑石、車前子、篇蓄、甘草、燈心草，亦有偏于涼血清熱者，如木通、瞿麥、大黃、梔子。除歸膀胱經(jīng)外，尚有能人心、肝、三焦等經(jīng)者，所以汪昂說(shuō)雖治下焦而不專于治下。原方是以各藥等量而設(shè)，臨證則可根據(jù)病邪偏重不同，濕熱多少而靈活增損。方中配伍大黃，既能導(dǎo)濕熱從膀胱而出，又能直下大腸，分消濕熱，此藥氣與血俱清，濕與熱兼治，前陰與后陰均利，乃方中妙藥也。張秉成認(rèn)為大黃導(dǎo)濕熱直下大腸，源清而流自潔。吳儀洛認(rèn)為大便動(dòng)，則小便自通；吳謙認(rèn)為八正散兼治二陰，然結(jié)合臨床應(yīng)用八正散的體會(huì)來(lái)看，通便只是大黃的作用之一，大黃本身亦走前陰去濕熱。徐大椿說(shuō)大黃下郁熱而膀胱之氣白化亦不無(wú)道理。朱震亨于方中加用木香，吳謙認(rèn)為是取其氣化作用，有一定道理。徐大椿稱此方為治濕壅熱結(jié)溺閉之專方，此說(shuō)雖有理，但不能否認(rèn)本方亦治“一切蘊(yùn)毒”。然本方畢竟為清利之劑，宜于濕熱下注者，若因虛中挾實(shí)，或?qū)嵵袙短撜撸瑒t不宜單獨(dú)使用。 [驗(yàn)案舉例] 1．淋證 《張聿青醫(yī)案》卷13：王左。由發(fā)熱而致溲結(jié)不爽，甚至帶出血塊。此熱結(jié)膀胱，高年之所忌也。細(xì)木通、滑石塊、牛膝梢、赤豬苓、丹皮、車前子、甘草梢、澤瀉、瞿麥、淡竹葉，上沉香三分，西血珀四分，二味研細(xì)先調(diào)服。 按語(yǔ)：此案系年高之人，辨證因熱結(jié)膀胱而致，小便帶血塊，且小便不暢，故以通淋利濕清熱之品，配伍祛瘀通竅之琥珀，投之獲效。 2．臌脹 《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》第一冊(cè)：某男，48歲。因肝硬化腹水人院?，F(xiàn)腹脹如鼓，腹膚光亮堅(jiān)硬，腳腫如斗，近一月。鞏膜微黃，小便深黃，大便澀少色 黑，一日七八次，渴甚，平日嗜酒，脈弦數(shù)。屬陽(yáng)盛肝熱。大黃20g，滑石12g，篇蓄 12g，木通9g，瞿麥12g，車前子12g，茯苓12g，澤瀉12g，豬苓12g，白術(shù)9g，甘草 4．5g，丑牛末12g(一次空腹吞下)，梔子9g。藥盡6劑，腹較輕松，大便日約10次， 量不多。服藥至9劑，小便轉(zhuǎn)長(zhǎng)，腹雖大已不覺(jué)脹，大便越瀉精神越爽，渴甚。服藥至 12劑加元參、生地各20g，腹部逐漸消軟。但大便一日六七次，因此，每日加服丑牛末 12g(并原有的共24g，分兩次吞服)再服6劑，每日瀉近20次，量多，不但不覺(jué)頭 昏，而且每瀉一次精神又覺(jué)爽快些。照原方又服藥6劑，至此，小便多而長(zhǎng)，大便一日十七八次，腹水已完全消失。患者自訴無(wú)不適，神爽食增，遂去丑牛，減大黃為9g，加當(dāng)歸、白芍各12g，服上方藥8劑后，恢復(fù)如常而出院。 按語(yǔ)：本案系陽(yáng)盛實(shí)熱證。濕熱酒毒，彌漫三焦，充盈內(nèi)腑，病勢(shì)鴟張，非大肆攻下不能挫折病勢(shì)，故重用大黃、丑牛連續(xù)攻瀉24日，腹水始消。后又加用扶正之品，使正氣內(nèi)存，諸證消除。 3．下疳 《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》第一冊(cè)：某男，37歲。患者不慎將龜頭戳破，因而發(fā)炎，龜頭及陰莖紅腫，繼而潰破溢膿，今已月余，曾注射大量抗生素未愈，現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，陰莖潰爛，溢膿，痛如火燎，口干而苦，小便黃赤，兩側(cè)腹股溝可捫及腫大之淋巴結(jié)，脈數(shù)，舌苔黃。此系肝腎濕熱，染毒而成，治宜清熱解毒，泄火利濕。篇蓄12g，瞿麥12g，生梔子9g，車前子9g，木通6g，大黃9g，牡丹皮9g，鹽炒黃柏9g，澤瀉9g，竹葉心6g，滑石30g，甘草梢6g。另用洗藥熏洗患處：羌獨(dú)活各 9g，荊防各9g，白芷9g，苦參12g，威靈仙9g，生艾葉30g，蔥須根7個(gè)，日3--5次。服藥后二便通利，熱已退，腫消痛平，溢膿亦瘥。以原方去大黃、竹葉心，加銀花30g 繼服，共服藥6劑，熏洗2劑，痊愈。 按語(yǔ)：本病系由肝腎積熱，外感風(fēng)邪，染毒所致。用八正散清利濕熱，通泄二便，以瀉火毒，外用洗藥以祛風(fēng)邪，內(nèi)外兼治，故能速愈。 4．泌尿系結(jié)石 《浙江中醫(yī)雜志》(1965，1：23)：某男。西醫(yī)經(jīng)X線攝片診斷為右腎結(jié)石，結(jié)石有小指節(jié)大，呈棱角狀。中醫(yī)診斷見(jiàn)患者有陣發(fā)性腰痛，疲乏，大便秘結(jié)，小便出血，口苦，脈遲緩而沉實(shí)，舌苔白質(zhì)紅，乃膀胱濕熱。用八正散意參考朱丹溪加木香的方法予以增減。金錢草、篇蓄各15g，生地、瞿麥、滑石、海金沙各12g，生梔子、牛膝、車前子各9g，大黃6g，木香、木通、甘草梢各4。5g。經(jīng)用上方隨證加減，斷續(xù)服藥20劑，終于排出一枚大結(jié)石，諸癥告愈。 《浙江中醫(yī)雜志》(1983，2：59)：某男，22歲。腰痛陣發(fā)，近來(lái)加劇，尤以勞動(dòng)后為甚，痛劇時(shí)放射至少腹、陰莖，經(jīng)X線攝片顯示右腎區(qū)有2粒0．5cmX 1．5cm的結(jié)石陰影，自覺(jué)神疲乏力，面色欠華，時(shí)出冷汗，小便短澀色赤，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)緩。尿蛋白+，紅細(xì)胞+++，白細(xì)胞+。屬濕熱耗傷正氣，久利損傷陰液，擬八正散去大黃加黨參、黃芪、生地以益氣養(yǎng)陰。5劑后精神轉(zhuǎn)佳。再加牛膝、地龍，3劑后排出2粒黃豆大小結(jié)石。嗣后腰痛不作，小便如常，諸恙悉瘥。 按語(yǔ)：以上兩案結(jié)石病例，辨證均屬濕熱為患?！短交菝窈蛣┚址健吩诎苏⒅髦尾∽C中提到：“治小便赤澀，或癃閉不通，及熱淋、血淋”。因結(jié)石損傷血絡(luò)，故表現(xiàn)血淋、小便出血。八正散清熱利濕通淋，對(duì)消除濕熱病證尤有效驗(yàn)，且排石作用好，故二案用之能夠獲效。 5．前列腺炎 《新醫(yī)學(xué)》(1975，5：263)：某男，50歲。面色蒼白，尿急，小便困難呈點(diǎn)滴狀，尿道灼痛已有兩天，今晨小便不通，尿急，下腹脹痛難忍，大便于結(jié)，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦滑。外科診斷為前列腺肥大合并感染。乃濕熱壅結(jié)下焦，治宜清熱散結(jié)，通陽(yáng)利水。木通、車前子、梔子、甘草、瞿麥、篇蓄各9g，大黃6g，滑石25g，肉桂3g炯服，北芪15g，黃柏6g。連服2劑，大小便已通，尿急，尿痛減少，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔根黃厚，脈弦細(xì)。再以上方去大黃加白術(shù)12g服5劑，原有癥狀消
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