1 肺脹的中醫(yī)診療方案 肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三 臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，肺氣壅滯，氣道不通，不能斂收 的病證。臨床表現(xiàn)為喘息、胸悶、氣短或呼吸困難等。肺脹相 當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺疾病。 一、診斷 1、中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)學(xué)會2008 年制定的《中醫(yī)內(nèi) 科常見病診療指南——中醫(yī)病證部分》（中國中醫(yī)藥出版社2008年7 月第一版）“肺脹病”和2010 年全國中醫(yī)內(nèi)科肺系病第十 四次學(xué)術(shù)研討會通過《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》進行 診斷。 2、西醫(yī)診斷：疾病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《慢性阻塞 性肺病診療規(guī)范（2011 年版）》進行診斷。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。 急性期 1、寒飲伏肺證 臨床癥狀：咳嗽氣急，甚則喘鳴有聲，痰多易咯，色白清 稀多泡沫，胸膈滿悶，形寒背冷，喜熱飲，咳多持續(xù)，時有輕 重。舌淡苔白滑，脈細弦或沉弦。 治法：溫肺化痰，滌痰降逆。 推薦方藥：小青龍湯。 麻黃10—20g 芍藥10g 細辛3—10g 干姜10g 甘草6g 桂枝10g 半夏10g 五味子10g 山萸肉10-20g 加減：咳甚加紫菀、款冬花；痰鳴氣促甚者可加地龍、僵 蠶；氣逆者，加代赭石；便秘者，加全栝蔞。無表證者可予以 苓甘五味姜辛湯。 2 2、痰熱郁肺證 臨床癥狀：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)粘色黃，或夾有 血色，伴胸中煩悶，身熱有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干， 小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱化痰，宣肺平喘。 推薦方藥：桑白皮湯加減。 桑白皮15g 黃芩10g 梔子10g 瓜蔞皮15g 款冬花10g 貝母10g 百部 10g 射干10g 魚腥草30g 地龍15g 炙麻黃6g 蘇子15g 杏仁10g 白果10g 加減：身熱重加石膏；喘而痰多，粘稠色黃加葶藶子、海 蛤殼、冬瓜仁、苡仁；腑氣不通，痰涌便秘，加瓜蔞仁、大黃、 前胡。 中成藥：肺立咳合劑、鮮竹瀝口服液等。 3、痰濁阻肺證 臨床癥狀：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多粘 膩色白，咳吐不利，兼有嘔惡，食少，口粘不渴，舌苔白膩， 脈象滑或濡。 治法：祛痰降逆，宣肺平喘。 推薦方藥：
二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。 法半夏10g 陳皮15g 茯苓10g 蘇子15g 白芥子10g 萊菔子15g 杏仁10g 紫菀10g 桔梗10g 甘草6g 加減：痰濕重，舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、前胡、厚樸；脾虛 納少，神疲便溏加黨參、白術(shù)、山藥；寒痰，色白清稀，畏寒， 加干姜、細辛。 中成藥：川貝枇杷膏口服等。 4、陽虛水泛證 臨床癥狀：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清 3 稀痰，形寒怕冷，氣短動則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑， 脈沉細數(shù)或結(jié)代。 治法：益氣溫陽，健脾利水。 推薦方藥：真武湯合五苓散加減。 附子6g 茯苓10g 白術(shù)15g 豬苓15g 芍藥10g 澤瀉15g 生姜10g 桂枝10g 甘草6g 葶藶子15g 加減：水寒射肺而咳者，加干姜、細辛、五味子；下利甚 者，加干姜；嘔者，加吳茱萸、半夏。 緩解期 1、肺脾氣虛證 臨床癥狀：咳嗽或喘息、氣短，動則加重；神疲、乏力或 自汗，動則加重；惡風(fēng)，易感冒；納呆或食少；胃脘脹滿或腹 脹或便溏；舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細或沉緩 或細弱。 治法：補肺健脾，降氣化痰。 推薦方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。 黃芪30g 防風(fēng)10g 白術(shù)15g 陳皮10g 法半夏10g 黨參15g 茯苓15g 炙甘草6g 山藥20g 加減：若痰熱內(nèi)盛，痰膠粘不易咯出者，加魚腥草、黃芩、 瓜蔞皮、貝母等；痰鳴喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子等； 痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃等。 中成藥：屏風(fēng)生脈膠囊等。 2、肺腎氣虛證 臨床癥狀：喘息、氣短，動則加重；乏力或自汗，動則加 重；易感冒，惡風(fēng)；腰膝酸軟；耳鳴，頭昏或面目虛??；小便 頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿；舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細或沉弱。 治法：補腎益肺，納氣定喘。 4 推薦方藥：補肺湯合金匱腎氣丸加減。 黨參15g 黃芪30g 生地10g 熟地10g 山藥15g 山萸肉10g 干姜10g 陳皮10g 法半夏10g 補骨脂10g 五味子10g 炙甘草6g 加減：若肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝、細辛等；兼 傷陰，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母等。 中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。 3、氣陰兩虛證 臨床癥狀：喘息、氣短，動則加重；乏力或自汗，動則加 重；易感冒；腰膝酸軟；耳鳴，頭昏或頭暈；干咳或少痰、咳 痰不爽；盜汗；手足心熱；舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈 沉細或細弱或細數(shù)。 治法：益氣養(yǎng)陰，納氣定喘。 推薦方藥：四君子湯合生脈散加減。 黃芪15g 防風(fēng)10g 白術(shù)15g 熟地10g 山萸肉10g 陳皮10g 法半夏10g 茯苓15g 黨參10g 麥冬10g 五味子10g 炙甘草6g 若陰虛及陽，水泛上凌，面浮，下肢腫，加豬苓、澤瀉、 澤蘭、五加皮等；水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得 臥，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子等。 中成藥：麥味地黃丸等。 （二）根據(jù)病情辨證：選用痰熱清注射液、清開靈注射液、 喜炎平注射液、熱毒寧注射液、生脈注射液、參麥注射液等。 丹參注射液，阿魏酸鈉注射液等等。 （三）穴位貼敷：多在緩解期，選特定穴：大椎、定喘、 肺俞、膏肓、脾俞、腎俞、中府、膻中，均取雙側(cè)穴位。病人 俯臥位，暴露背部，要求背部皮膚干燥不濕潤，貼背部穴位。 再取仰臥位，貼胸部穴位，10 天治療1 次，3 次為1 個療程。 5 （四）針灸：根據(jù)不同證候選擇，辨證取穴或循經(jīng)取穴， 急性期多實證，選取大椎、定喘、天突、肺俞等穴；表寒未解 可加風(fēng)門、身柱；痰盛可加豐隆、尺澤；熱盛加合谷、膻中； 緩解期肺脾氣虛證，選取足三里、三陰交、關(guān)元、定喘、肺俞 等穴；緩解期多虛證，選取肺俞、腎俞、太淵、中脘、足三里 等穴。根據(jù)虛實予以補瀉，每日1 次，可加用艾灸，留針約20分鐘。 （五）耳針：穴位的選擇依據(jù)各疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病 證選取適當(dāng)?shù)难ㄎ换蛑委煵课?。肺病根?jù)辯證主要選擇肺、脾、 胃、腎、支氣管、心、命門、三焦、大腸、內(nèi)分泌、等等。 （六）拔罐療法：選擇背部太陽經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，可 參考針灸治療取穴，運用閃罐、走罐、留罐等多種手法進行治 療，每周2 次。 （七）冬令膏方：辨證選用不同的補益方藥。 （八）肺康復(fù)訓(xùn)練：緩解期可采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼 吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、引導(dǎo)等 方法進行訓(xùn)練。 （九）音樂療法：選用易經(jīng)五行療效音樂療法，根據(jù)中醫(yī) 辨證，選擇相應(yīng)的臟腑音樂 （十）護理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進行個體化飲食和心理指 導(dǎo)。 1、飲食護理：飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛 辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。 2、起居護理：加強鍛煉，勞逸適度；慎風(fēng)寒，防感冒。 3、情志護理：本病纏綿難愈，患者精神負擔(dān)較重，指導(dǎo)患 者自我排解方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護理。 4、其他：積極治療原發(fā)病，定期去醫(yī)院復(fù)查。 6 三、中醫(yī)療效評價與分析 （一）有效改善臨床癥狀，內(nèi)外同治，提高臨床療效，有 效減輕西藥副作用。 1、COPD 急性期 中醫(yī)藥辯證治療能部分解除患者臨床癥 狀和體征，在西藥抗感染、解痙平喘、抗炎基礎(chǔ)上辨證使用中 藥對改善肺熱證的口干、便秘、黃痰等，痰濁證的納少、腹脹、 稀便等有較好療效，對所有病人的咳嗽、咳痰有較好的作用， 對于使用激素引起的口干、舌干紅、自覺發(fā)熱等陰虛癥使用養(yǎng) 陰清熱中藥有較好的緩解作用。 2、COPD 緩解期 應(yīng)用中藥敷貼，冬病夏治，對于控制患 者冬季發(fā)病的防治有較好的作用，同時在緩解期的各種中醫(yī)藥 外治方法，可以鞏固療效，使用補氣溫腎活血化痰中藥制成膏 方，服用方便，可有效改善患者怕冷、乏力、汗出等陽虛癥狀， 改善患者食欲，改善營養(yǎng)狀況，增強抵抗力，改善免疫，減少 感冒的發(fā)生，改善步行能力，改善呼吸功能。 （二）減少西藥的用量，減少副作用 減少茶堿的用量， 減少了長期使用茶堿對胃腸道的刺激，改善了食欲，防止?fàn)I養(yǎng) 不良的發(fā)生。 四、中醫(yī)治療難點 1、肺脹病程長，容易出現(xiàn)神昏、喘脫危證。 2、肺脹反復(fù)發(fā)作，漸進加重。 五、針對難點中醫(yī)治療應(yīng)對思路 1、不可拘泥于中西醫(yī)手段。選擇中藥針劑迅速給藥，如參 附、生脈注射液；西藥抗炎、解痙平喘、呼吸興奮劑、血管活性 藥、機械通氣等方法；中藥口服滌痰開竅，納氣平喘、回陽固脫 之法可做為善后固本之法。 2、應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在非特異性免疫調(diào)節(jié)方面優(yōu)勢明顯， 7 許多中藥具有促進、提高甚至是雙相調(diào)節(jié)免疫力的作用?！罢龤?不足”是肺脹的基礎(chǔ)病機，因而對正氣的扶助亦應(yīng)貫穿于始終。 在急性期以祛邪為主，輔以扶正；緩解期則扶正防邪為法?！爸?未病”之“瘥后防復(fù)”，運用中藥穴位敷貼、中藥膏方等方法對 緩解期肺脹進行治療，調(diào)節(jié)免疫功能，減少發(fā)作和住院次數(shù)。 風(fēng)溫肺熱?。ǚ侵匕Y社區(qū)獲得性肺炎） 的中醫(yī)診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中 醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）。 （1）病史及發(fā)病特點：起病急，傳變快，病程短，四季發(fā)病， 以冬春多見。 （2）臨床表現(xiàn)：發(fā)病初起，發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咳痰不爽、 頭痛、舌邊尖紅、苔薄黃或黃白相兼、脈浮數(shù)，或高熱煩渴、咳 喘胸痛、咯痰色黃或帶血絲、舌紅苔黃或膩、脈滑數(shù)。 （3）主要體征：肺部局部叩診可有濁音，聽診呼吸音降低或 有濕羅音，或有支氣管呼吸音。 （4）主要輔助檢查：肺部X 線可有炎性改變；血常規(guī)：白細 胞總數(shù)或中性增多。 2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2006 年 10 月中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué) 分會發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。 （1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 （2）發(fā)熱。 （3）肺實變體征和（或） 濕性啰音。 （4）WBC>10×109/L 或<4×109/L,伴或不伴核左移。 （5）胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改 變,伴或不伴胸腔積液。 （二）證候診斷 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)》。 1、邪犯肺衛(wèi)證：發(fā)熱重，惡寒輕，咳嗽痰白、口微渴，頭 痛，鼻塞；舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。 2、痰熱壅肺證：高熱不退，咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰， 胸痛，呼吸氣促，口渴煩躁，小便黃赤，伴見大便干燥或便秘， 舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。 3、痰濁阻肺證：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白粘痰，伴有 疲倦納呆，腹脹，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈滑。 4、正虛邪戀證：干咳少痰，口燥咽干，腹脹，神倦納差； 舌淡紅苔白膩，脈細滑。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1、邪犯肺衛(wèi)證： 治法：宣肺透表，清熱解毒 推薦方藥：銀翹散合麻杏石甘湯，清營湯、犀角地黃湯加減， 銀花、連翹、桔梗、荊芥、麻黃、石膏（先煎）、北杏仁、甘草。 中成藥：銀翹解毒丸（顆粒、片）、連花清瘟膠囊、銀黃顆 粒（片）、板藍根顆粒等。 2、痰熱壅肺證: 治法：清熱化痰，止咳平喘 推薦方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。炙麻黃、石膏（先 煎）、瓜蔞皮、黃芩、浙貝母、魚腥草、葦莖、北杏仁、桔梗、 法半夏、甘草。 中成藥：鮮竹瀝口服液、清開靈顆粒（膠囊、片）、蛇膽川 貝液等。 3、痰濁阻肺證： 治法：燥濕化痰、宣肺止咳 推薦方藥：
二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，法半夏、陳皮、蘇子、 萊菔子、白芥子、茯苓、甘草。 中成藥：祛痰止咳沖劑、蛇膽陳皮口服液、橘紅丸（顆粒、 膠囊、片）等。 4、正虛邪戀證： 治法：養(yǎng)陰益氣，清散余邪 推薦方藥：生脈散、沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、六君子湯等， 沙參、麥冬、黨參、五味子、茯苓、白術(shù)、陳皮、青蒿、黃芩。 中成藥：生脈膠囊、養(yǎng)陰清肺丸等。 （二）靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情可辨證選用痰熱清注射液、清開靈注射液、喜炎平 注射液、熱毒寧注射液、生脈注射液、參麥注射液等。丹參注射 液，阿魏酸鈉注射液等等。 （三）其他療法 根據(jù)患者病情和臨床實際情況，可選用耳尖放血療法、中藥 保留灌腸法、刮痧法、拔罐法、針刺清喘穴、經(jīng)絡(luò)刺激法等療法， 可配合選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀 、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法 針療儀等設(shè)備治療。 （四）中藥辨證擦洗 對于邪犯肺衛(wèi)證，痰熱壅肺證，中藥湯劑不僅可以口服， 可以前胸后背擦洗，疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)臟腑機能的作用。 （五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療： 主要包括：對癥支持治療如吸氧。評估特定病原體的危險因 素，藥物選擇根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī) 學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006 年）。 （六）護理： 1、情志調(diào)護：多進行面對面的溝通，給予耐心的開導(dǎo)、熱 心的撫慰與鼓勵，幫助患者正確認識自己的病情、保持心情舒暢， 了解治療的過程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、生活調(diào)護：應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳 嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣 新鮮；禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強體質(zhì)鍛煉， 預(yù)防感冒。 3、飲食調(diào)護：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化 的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。 三、療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 1997 年國家中醫(yī)藥管理局北方熱病急癥協(xié)作組、全國 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會熱病專業(yè)委員會修改、制定的《風(fēng)溫肺熱病診療標(biāo) 準(zhǔn)》，并結(jié)合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療 效標(biāo)準(zhǔn)》制定。 總體評價： 臨床治愈：臨床癥狀及肺部體征在 10 天內(nèi)全部消失，X 線 檢查肺部陰影基本吸收。 顯效：臨床癥狀及肺部體征在 10 天內(nèi)大部分消失，X 線檢 查肺部陰影大部分吸收。 好轉(zhuǎn)：10 天內(nèi)部分癥狀消失，肺部體征或X 線有所減輕。 無效：10 天以上癥狀和體征未減輕或加重者。 （二）評價方法 1、疾病療效評估方法：主要針對患者的癥狀、體征為觀察 指標(biāo)，其中對于“痰”指標(biāo)包括了痰色、痰量、痰質(zhì)的改變；壯 熱的觀察指標(biāo)包括了持續(xù)時間、熱勢、退熱時間、熱型改變；咳 嗽的發(fā)作持續(xù)時間、咳嗽的劇烈程度；患者的主觀感受；實驗室 及影像學(xué)指標(biāo)作為參考。 2、中醫(yī)證候療效評估方法 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)》制定療效判定方法如下： 中醫(yī)證候積分分級量化指標(biāo) （1）發(fā)熱：＿ 分 ０分=０級；２分=Ⅰ級；４分=Ⅱ級；６分=Ⅲ級；８分=Ⅳ級。 （2）咳嗽：＿ 分 （由患者每天根據(jù)自己前 24 小時的咳嗽癥狀，對照計分表 進行判斷，并記錄于患者日記卡） 計分 日間咳嗽癥狀 夜間咳嗽癥狀 0 無咳嗽 無咳嗽 1 1～2 次短暫咳嗽 僅在清晨或?qū)⒁?睡時咳嗽 2 2 次以上短暫咳嗽 因咳嗽導(dǎo)致驚醒1 次 或早醒 3 頻繁咳嗽，但不影響 日?；顒?因咳嗽導(dǎo)致夜間頻 繁驚醒 4 頻繁咳嗽，影響日常 活動 夜間大部分時間咳 嗽 5 嚴重咳嗽，不能進行 日?；顒?嚴重咳嗽不能入睡 （3）咯痰：＿ 分 ０分=０級；１分=Ⅰ級；２分=Ⅱ級； （4）胸悶痛：＿ 分 胸悶痛指標(biāo)采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scales,VAS）VAS 調(diào)查采用一條長 10 cm 的直線,兩端分別表示“無痛”和“無法忍受的劇烈疼痛”,被測者根據(jù)自身疼痛情況, 在該直線上做相應(yīng)標(biāo)記,距“無痛”端的距離即表示疼痛的強度。 基本的方法是使用一條長約10cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的 一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng) 位臵，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位臵為其評出分數(shù)，臨床評定以“0～ 2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”為“可”，>“8” 分 為“差”。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評 分，并對疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。 哮?。ㄖ夤芟┰\療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》 （ZYYXH/T5-2008）。 （1）發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲 紫紺。 （2）呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而 誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。 （3）有過敏史或家族史。 （4）兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。 （5）血嗜酸性粒細胞可增高。 （6）痰液涂片可見嗜酸細胞。 （7）胸部X 線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征。 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 哮喘學(xué)組修訂，2008 年）。 （1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及 化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 （2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相 延長。 （3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 （4） 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 （5） 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下 1 項試 驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性 FEV1 增加≥12%，且FEV1 增加絕對值≥200 ml；呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2 周）變 異率≥20%。 符合1～4 條或4、5 條者,可以診斷為支氣管哮喘。 （二）病期診斷 1．急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急 劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治 療不當(dāng)?shù)人隆?2．慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、 氣急、胸悶、咳嗽等）。 3．緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作 前水平,并維持3 個月以上。 （三）證候診斷 1．發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者） （1）風(fēng)哮：時發(fā)時止，發(fā)時喉中哮鳴有聲，反復(fù)發(fā)作，止時又如常人，發(fā) 病前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等癥，舌淡苔白，脈浮緊。 （2）寒哮：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰多、色白多泡沫， 易咯，口不渴或渴喜熱飲，惡寒，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。 （3）熱哮：喉中痰鳴如吼，咯痰黃稠，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻翼煽動， 煩躁不安，發(fā)熱口渴，或咳吐膿血腥臭痰，胸痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔 黃膩，脈滑數(shù)。 （4）虛哮：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚至 持續(xù)喘哮，咳痰無力，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數(shù)。 2．緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者） （1）肺脾氣虛證：氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗， 怕風(fēng)，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。 （2）肺腎兩虛證：氣短息促，動則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn) 耳鳴，腰膝酸軟，心慌，不耐勞累，或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅，少苔， 脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥和中成藥 1．發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者） （1）風(fēng)哮 治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。 推薦方藥：黃龍舒喘湯加減，炙麻黃9g、地龍10g、蟬蛻10g、紫蘇子12g、 石菖蒲9g、白芍10g、五味子6g、白果9g、甘草9g、防風(fēng)10g。 （2）寒哮 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 推薦方藥：射干麻黃湯加減，射干10g、麻黃10g、細辛6g、半夏12g、杏仁10、 生姜9、紫菀9、冬花9、甘草9g。 （3）熱哮 治法：清熱宣肺，化痰定喘。 推薦方藥：定喘湯加減，麻黃9g、黃芩12g、桑白皮30g、蘇子12g、半夏10g、銀 杏9g、杏仁9g、款冬花10g、甘草6g。 （4）虛哮 治法：補肺健脾納腎，降氣化痰。 推薦方藥：調(diào)補肺腎方合補腎益氣顆粒方加減，五味子 12g、黨參 15g、丹 參15g、茯苓15g、山茱萸15g、淫羊藿15g、黃芪15g、生地15g。 2．緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者） （1）肺脾氣虛證 治法：健脾補肺益氣。 推薦方藥：我科經(jīng)驗方—健脾平喘顆?；蛘哂衿溜L(fēng)散和六君子湯加減，黃芪 15g、白術(shù)12g、防風(fēng)10g、黨參15g、茯苓12g、甘草6g、陳皮10g、半夏9g。 （2）肺腎氣虛證 治法：補益肺腎，納氣平喘。 推薦方藥：補腎益氣顆粒方和生脈地黃湯，黃芪15g、淫羊藿15g、茯苓12g、 葶藶子15g、白術(shù)15g、山藥30g、山萸肉15g、，枸杞子12g、甘草6g、熟地黃12g、川貝等9g。 中成藥：金水寶、補腎防喘片、六味地黃丸等。 （二）靜脈滴注中藥注射液 1．痰熱證可選取清開靈注射液。 2．寒哮證可選用細辛腦注射液。 3．陽虛證明顯可選用參附注射液。 4．氣虛或氣陰兩虛證明顯可選用生脈注射液、黃芪注射液。 （三）針灸治療 可根據(jù)不同分期、不同證候選擇針刺清喘穴（急性期）、火針療法、熱敏灸 療法（緩解期）、雷火灸（緩解期）和拔罐等。采用傳統(tǒng)針、灸、拔罐方法需辨 證取穴和（或）循經(jīng)取穴，在選擇治療方案的同時，根據(jù)急性期常見癥狀如痰多、 發(fā)熱、氣喘等加減穴位。如實證選用肺俞、膻中、天突、尺澤、神門。風(fēng)寒者配 風(fēng)門，風(fēng)熱者配大椎、曲池、肝郁者配太沖，痰盛者配豐隆，喘甚者配定喘；虛 證選用肺俞、腎俞、膏肓、太淵。肺氣虛配氣海、腎氣虛配太溪、盜汗配陰郄， 喘甚配定喘、天突。 （四）音樂療法：選用易經(jīng)五行療效音樂療法，根據(jù)中醫(yī)辨證，選擇相應(yīng)的 臟腑音樂。 （五）耳針：穴位的選擇依據(jù)各疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病證選取適當(dāng)?shù)难ㄎ?或治療部位。肺病根據(jù)辯證主要選擇肺、脾、胃、腎、支氣管、心、命門、三焦、 大腸、內(nèi)分泌、等等。 （六）其他療法 根據(jù)病情可選擇其他有明確療效的治療方法，如：穴位貼敷、穴位注射、穴 位埋線、電磁波治療、經(jīng)絡(luò)（針）刺激法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治 療儀 、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀。電磁波治療可選用特定電磁波治療 儀等設(shè)備。對于證屬寒哮證、腎虛寒哮證者,在口服中藥的同時,在肺俞、腎俞等 穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋線。 （七）當(dāng)患者喘憋嚴重，缺氧的情況下，及時吸氧；痰粘難咯可視情況采取 霧化吸入、機械輔助排痰；喘憋持續(xù)不緩解，出現(xiàn)呼吸衰竭時可選用：BIPAP 呼 吸機輔助通氣、有創(chuàng)機械通氣。 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、某些緩解藥物的使用、 合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。 （八）護理 1．起居護理：哮喘發(fā)作時臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮 證患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰黏稠難以 咯出時，注意翻身拍背。 2．給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者， 可在發(fā)作前1～2 小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。 3．飲食護理：注意飲食調(diào)護，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜 過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、海鮮魚腥發(fā)物、煙酒等食物；喘憋多汗者， 囑多飲水。 4．情志護理：解除患者思想顧慮，消除緊張心理；滿足患者的心理需求， 積極配合治療與護理。 5．健康指導(dǎo) （1）通過耐心、細致的交談，評估病人對疾病知識的了解程度，確認妨礙治療 的因素。 （2）避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草， 不養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等。 （3）幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、病癥等。指導(dǎo)病人 掌握峰流速儀的使用方法，自我監(jiān)測癥狀，預(yù)防發(fā)作，通過定期肺功能監(jiān)測，客 觀評價哮喘發(fā)作的程度。 （4）幫助病人學(xué)會在急性發(fā)作時能簡單、及時地處理，掌握正確的藥物吸 入技術(shù)，如MDI、干粉吸入等，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與 病人共同制定長期管理、防止復(fù)發(fā)的計劃。 （5）積極參加體育鍛煉，盡可能改善肺功能，最大程度恢復(fù)勞動能力，并 預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞，防止發(fā)生猝死。 三、療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1．哮喘控制測試（ACT 表） 完全控制：25 分； 部分控制：20～24 分； 未得到控制＜20 分。 2．中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈 臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95% 顯效 臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70% 有效 臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30% 無效 臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30% （二）評價方法 1．臨床控制測試（ACT 表） 哮喘治療的目標(biāo)是達到并維持哮喘控制。一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估 工具如：哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ），哮喘治療評估問卷（ATAQ） 等，也可用于評估哮喘控制水平。哮喘評估工具ACT 經(jīng)國內(nèi)多中心驗證表明，不 僅易學(xué)易用且適合中國國情。參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病 學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008 年）。 過去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)，工作或家中，有多少時間哮喘防礙您正常工作 得分 1．所有時間 2．大多數(shù)時候 3．有些時候 4．很少時候 5．沒有 過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難 1．每天不止一次 2．一天一次 3．每周3-6 次 4．每周1～2 次 5．完全沒有 過去四周內(nèi)，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間醒來 或早上比平時早醒 1．每周4 晚或更多 2．每周2～3 晚 3．每周1 次 4．1～2 次 5．沒有 過去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇） 1．每天3 次以上 2．每天1～2 次 3．每周2～3 次 4．每周1 次或更少 5．沒有 您如何評估過去四周內(nèi)您的哮喘控制情況 1．沒有控制 2．控制很差 3．有所控制 4．控制很好 5．完全控制 哮喘控制測試（ACT 表） 2.中醫(yī)證候量化評分，各種證候的評價具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)
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