咳嗽是肺系疾病的注意證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。一般多痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。
《內經》對咳嗽的論述破詳，如《素問?宣明五氣篇》說：“五氣所病。肺為咳。”《素問?咳論篇》既認為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致，又說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺 也”。強調外邪犯肺或臟腑功能失調，病及于肺，均能導致咳嗽。后世醫(yī)家對此續(xù)有闡發(fā)。
咳嗽的分類，歷代所用名稱甚多?！端貑?咳論篇》以臟腑命名，分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳。等，并且描述了各類不同證候的特征?！吨T病源候論?咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等。明。張景岳執(zhí)簡馭繁地歸納為外感、內傷兩大類?！毒霸廊珪?咳嗽》篇說：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內傷而盡之矣?！敝链?，咳嗽之辯證分類始較完善，切合臨床實用。
咳嗽既是具有獨立性的證候，又是肺系多種疾病的一個癥狀。本篇討論范圍，重點在于以咳嗽為主要表現(xiàn)的病證，其它疾病兼見咳嗽的，可與本篇聯(lián)系互參。此外，因久咳致喘，表現(xiàn)肺氣虛寒或寒飲伏肺等證者，當參閱喘證、痰飲等篇。
病因病機
咳嗽的病因有外感、內傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內傷咳嗽為臟腑功能失調，內邪干肺。不論邪從外入，或自內而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。
外感六淫外邪，侵襲肺系。多因肺的衛(wèi)外功能減退或失調，以致在天氣冷熱失常、氣候突變的情況下，六淫外邪或從口鼻而入，或從皮毛而受?！逗娱g六書?咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽”，即是此意。由于四時主氣的不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，挾有寒、熱、燥等邪，張景岳曾倡“六氣皆令人咳，風寒為主”之說，認為風邪挾寒者居多。
內傷總由臟腑功能失調，內邪干肺所致?？煞制渌K腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失條達，氣郁化火，氣火循經上逆犯肺所致；或由飲食不當，嗜煙好酒，熏灼肺胃；過食肥厚辛辣，或脾失健運，痰濁內生，上干于肺致咳。因肺臟自病者常由肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，肅降無權，而致氣逆為咳。
從上可知，無論外感或內傷咳嗽，均屬肺系受病，肺氣上逆所致，故《景岳全書?咳嗽》篇說：“咳證雖多，無非肺病。”因肺主氣，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內為五臟華蓋，其氣貫百脈而通他臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內、外之邪侵襲而為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。如《醫(yī)學三字經?咳嗽》篇說：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本然之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣，只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之則亦嗆而咳矣?！薄夺t(yī)學心悟》亦指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙之火自內攻之則亦鳴?！碧崾究人允莾取⑼獠⌒胺阜?，肺臟為了祛邪外達所產生的一種病理反應。
外感咳嗽屬于邪實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，若不能及時使外邪外達，可進一步發(fā)生演變轉化，表現(xiàn)風寒化熱、風熱化燥，或肺熱蒸液成痰（痰熱）等情況。內傷咳嗽多屬邪實與正虛并見。病理飲食主要為“痰”與“火”。但痰有寒熱之別，火有虛實之分；痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰。他臟及肺者，多因邪實導致正虛，如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津，煉液為痰，痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久延脾肺兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病延及腎，又咳至喘。如痰濕蘊肺，遇感引觸，轉從熱化，則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽。至于肺臟自病的咳嗽則多為因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上，引起咳嗽。
外感咳嗽與內傷咳嗽還可互相影響為病，久延則邪實轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺氣益?zhèn)?，逐漸轉為內傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候轉寒時尤為明顯。久則從實轉虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。于此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但有時兩者又可互為因果。
辨證論治
咳嗽是肺系多種疾病常見的主要癥狀，也可因他臟病變及肺而引起，深入分析這一癥狀的特點，可以作為辨別其病理性質的重要依據(jù)，并有助于聯(lián)系有關疾病，達到辨證與辨病相結合的目的。
臨證應當了解咳嗽的時間、節(jié)律、性質、聲音以及加重的有關因素。如咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇、聲重、或咽癢則咳多者，多為外感風寒或風熱引起；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒或風熱，病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者多為風熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間時有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證?？榷暤蜌馇诱邔偬?，洪亮有力者屬實。飲食肺甘、生冷加重者多為痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。
同時還需注意痰的色、質、量、味。咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄的屬風、屬寒；痰黃而稠者屬熱；痰白質粘者屬陰虛、燥熱；痰白清稀透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰，多為肺熱或陰虛；如膿血相煎的，為痰熱瘀結成癰之候。有時熱腥味或腥臭氣的為痰熱；味甜者屬痰濕；味咸者屬腎虛。
總之，咳嗽的辨證，首當區(qū)別外感與內傷，治療應分清邪正虛實。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證，屬于邪實，治以祛邪利肺。內傷咳嗽多為久病，常反復發(fā)作，病程長，可伴見他臟形證，多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧，分清虛實主次處理。
外感咳嗽
（1）風寒襲肺
【癥狀】咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。
【證候分析】風寒襲肺，肺氣壅塞不得宣通，故咳而聲重、氣急；風寒上受，肺竅不利，則鼻塞流涕，咽喉作癢；寒邪郁肺，氣不布津，凝聚為痰，故痰咯稀薄色白；風寒外束肌腠，故伴有頭痛身楚，寒熱無汗等表寒證。舌苔薄白，脈浮或浮緊，為風寒在表之征。
【治法】疏風散寒，宣肺止咳
【方藥】三熬湯、止嗽散加減。二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黃、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，適用于初起風寒閉肺。后方用紫菀、百部潤肺止嗽；荊芥、桔梗、甘草、陳皮祛風宣肺，化痰利咽；白前降氣祛痰，適用于外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復發(fā)，喉癢而咯痰不暢者。若夾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、厚樸、茯苓以燥濕化痰；若熱為寒遏，咳嗽音嘎，氣急似喘，痰粘膩，口渴，心煩，或有身熱者，加石膏、桑皮、黃芩以解表清里。
（2）風熱犯肺
【癥狀】咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘎啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。
【證候分析】風熱犯肺，肺失清肅而咳嗽氣粗，或咳聲嘎啞，肺熱傷津則見口渴，喉燥咽痛；肺熱內郁，蒸液成痰，故痰吐不爽，稠粘色黃，鼻流黃涕；風熱犯表，衛(wèi)表不和而見汗出等表熱證。苔薄黃，脈浮數(shù)，皆是風熱在表之征。
【治法】疏風清熱，宣肺化痰
【方藥】桑菊飲加減。本方功能疏風清熱，宣肺止咳。方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表而清風熱；桔梗、杏仁、甘草、蘆根宣肺止咳，清熱生津。亦可加前胡、牛蒡以增強宣肺之力。肺熱內盛加黃芩、知母清肺泄熱；咽痛、聲嘎配射干、赤芍、桂金燈清熱利咽；熱傷肺津，咽燥口干，舍質紅，酌加南沙參、天花粉清熱生津；夏令夾暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。
（3）風燥傷肺
【癥狀】干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌苔薄白或薄黃，質紅、干而少津，脈浮數(shù)或小數(shù)。
【證候分析】風燥傷肺，肺失清潤，故見干咳作嗆；燥熱傷津則咽喉口鼻干燥，痰粘不易咯吐；燥熱傷肺，肺絡受損，故痰中夾血。本證多發(fā)于秋季，乃燥邪與風熱并見的溫燥證，故見風燥外客，衛(wèi)氣不和的表證。舍質干紅少津，脈浮數(shù)，均屬燥熱之證。
【治法】疏風清肺，潤燥止咳
【方藥】桑杏湯加減。本方清宣涼潤，用于風燥傷津，干咳少痰，外有表證者。藥用桑葉、豆豉疏風解表，杏仁、象貝母化痰止咳，南沙參、梨皮、山梔生津潤燥清熱。若津傷較甚者配麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；熱重者酌加石膏、知母清肺泄熱；痰中挾血配白茅根清熱止血。
另有涼燥證，乃燥證與風寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，煎有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗、舌苔薄白而干等癥，用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散酌加紫菀、款冬、百部等以溫潤止咳，若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風以散寒解表。
內傷咳嗽
（1）痰濕蘊肺、
【癥狀】咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳聲痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，腕痞，嘔噁，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。
【證候分析】脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣，故咳嗽痰多，咳聲重濁，痰粘膩或稠厚；脾運不健故食甘甜肥膩物品反而助濕生痰，濕痰中阻則胸悶腕痞、嘔噁；脾氣虛弱故食少、神倦、大便時溏。舌苔白膩，脈濡滑，為痰濕內盛之證。
【治法】健脾燥濕，化痰止咳
【方藥】二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。前方用半夏、茯苓燥濕化痰；陳皮、甘草理氣和中。亦可加蒼術、厚樸，加強燥濕化痰作用。適用于咳而痰多稠厚，胸悶，腕痞，苔膩之證。后方用蘇子、白芥子、萊菔子降氣化痰止咳，適用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩之證。若寒痰較重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、細辛、溫肺化痰；久病脾虛，神倦，酌加黨參、白術、炙甘草益氣健脾。癥情平穩(wěn)后可服六君子丸以資調理。
（2）痰熱郁肺
【癥狀】咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多、質粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌苔薄黃膩，質紅，脈滑數(shù)。
【證候分析】痰熱壅阻肺氣，肺失清肅，故咳嗽氣息粗促，痰多質粘稠、色黃、咯吐不爽；痰熱郁蒸，則苔薄黃膩，質紅，脈滑數(shù)，均屬痰熱之候。
【治法】清熱化痰肅肺
【方藥】清金化痰湯加減。本方功能清熱化痰，用于咳嗽氣急胸滿，痰稠色黃。藥用桑白皮、黃芩、山梔、知母清泄肺熱；貝母、瓜蔞、桔梗清肺止咳；麥冬、橘紅、茯苓、甘草養(yǎng)陰化痰。痰黃如膿或腥臭，酌加魚腥草、金蕎麥根、薏仁、冬瓜子清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、風化硝泄肺逐痰；痰熱傷津，酌加南沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。
（3）肝火犯肺
【癥狀】上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質粘，或痰如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，口干苦。癥狀可隨情緒波動增減，舌苔薄黃少津，脈象弦數(shù)。
【證候分析】肝氣郁結化火，上逆侮肺，肺失 肅降，以致氣逆作咳；肝火上炎，故咳時面紅，口苦咽干；木火刑金，煉液成痰，則痰粘或成絮條，難以咳出；肝脈布兩脅，上注于肺，肝肺絡氣不和，故胸脅脹痛，咳而引痛。舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)，皆為肝火肺熱之證。
【治法】清肺平肝，順氣降火。
【方藥】加減瀉白散和黛蛤散，前方能清肺順氣化痰。用桑白皮、地骨皮、知母、黃芩、甘草清熱瀉火；桔梗、青皮、陳皮化痰順氣。后方用青黛、蛤殼清肝化痰。二方相合，使火氣下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。還可酌加山梔、丹皮清肝瀉火；蘇子、竹茹、枇杷葉化痰降氣。胸悶氣逆，加枳殼、旋復花利肺降逆；胸痛配郁金、絲瓜絡理氣和絡；痰粘難咳，酌加海浮石、貝母清熱化痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加沙參、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。
（4）肺陰虧耗
【癥狀】干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中挾血，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病緩慢，日漸消瘦，神疲，舍質紅、少苔，脈細數(shù)。
【證候分析】肺因虧虛，虛熱內灼，肺失潤降，則干咳，咳聲短促；虛火灼津為痰，肺損絡傷，故痰少粘白或見夾血；陰虛肺燥，津液不能濡潤上承，則咳聲逐漸嘶啞，口干咽燥；陰虛火旺，故午后潮熱，手足心熱，顴紅，夜寐盜汗；陰精不能充養(yǎng)而致形瘦神疲。舍質紅，脈細數(shù)，均為陰虛內熱之證。
【治法】滋陰潤肺，止咳化痰。
【方藥】沙參麥冬湯加減。本方有甘寒養(yǎng)陰、潤燥生津之功。用于陰虛肺燥，干咳少痰。藥作沙參、麥冬/、花粉、玉竹、百合滋養(yǎng)肺陰；桑葉清散肺熱；扁豆、甘草甘緩和中?？杉哟ㄘ惸?、甜杏仁潤肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺瀉火。如咳而氣粗，加五味子、訶子以斂肺氣；潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；盜汗加烏梅、癟桃干、浮小麥收斂止?jié)?；咯吐黃痰加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；痰中帶血加丹皮、山梔、藕節(jié)清熱止咳。
此外，治療咳嗽的簡驗方、中成藥甚多，可以在辨證的基礎上結合辨病選擇使用，以加強治療效果。
一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿，因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉為內傷之痰濕咳嗽；燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內傷陰虛肺燥之咳嗽。故方書有“燥咳每成癆”之說。內傷咳嗽多呈慢性反復發(fā)作過程，其病較深，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復病久，肺脾兩傷，可發(fā)展成為痰飲、咳喘，在病理演變上有兩方面的轉歸，一因陽氣漸衰，病延及腎，表現(xiàn)為“肺氣虛寒”的虛性咳喘；或因痰濕轉從寒化，氣不布津，停而為飲，表現(xiàn)為本虛標實之“寒飲伏肺”證，二者之間又互有聯(lián)系。至于肺虛咳嗽，雖然起初輕微，但如疏忽延誤失治，則往往日益加重，趨于勞損之途。此外尤當注意辨證結合辨病，以測知其預后轉歸順逆。
對于咳嗽的預防，首應注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，戒煙酒，適當參加體育鍛煉，以增強體質，提高抗病能力。內傷咳嗽在緩解期間，應堅守“緩則治其本”的原則，補虛固本以圖根治。
結語
咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，有外感、內傷兩大類。外感為六淫犯肺；內傷為臟腑功能失調而致肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。
辨證當分外感內傷，外感新病屬于邪實，治應祛邪利肺；內傷久病多屬邪實正虛，治應祛邪止咳，扶正補虛，分別主次處理。
咳嗽的治療，除直接治肺以外，還應注意治脾、治肝、治腎等整體療法。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪，當因勢利導，肺氣宣暢則咳嗽自止。內傷咳嗽應防宣散傷正，須從調護正氣著眼?？傊人允侨梭w祛邪外達的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純的見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。一般來說，咳嗽輕重可以反應病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達，咳雖輕微，但病情卻重，應加警惕。
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