糖尿病腎病(DN)為糖尿病(DM)三大并發(fā)癥之一，也是DM的常見、難治的微血管并發(fā)癥，以微血管基底膜增厚為特征，是DM患者的主要死亡原因之一。臨床可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能損害。筆者通過20多年的臨床實(shí)踐，從絡(luò)病論治DN，對(duì)減輕癥狀、延緩疾病的進(jìn)展取得了良好的療效，現(xiàn)將個(gè)人臨床體會(huì)簡(jiǎn)介如下。
1 絡(luò)病學(xué)說與DN
絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分，是研究絡(luò)病發(fā)生、發(fā)展與診斷治療規(guī)律的應(yīng)用理論，絡(luò)病是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態(tài)，建立“絡(luò)病證治”理論體系，對(duì)提高難治性疾病具有重要的臨床價(jià)值。絡(luò)病理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》，臨床證治奠基于《傷寒雜病論》。清代葉天士指出：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”，始形成了絡(luò)病的病機(jī)理論，從而形成了經(jīng)絡(luò)學(xué)說發(fā)展的“三個(gè)里程碑”。絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出，逐級(jí)細(xì)分，遍布人體上下內(nèi)外，溝通聯(lián)絡(luò)臟腑百骸的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，形成體表陽絡(luò)和臟腑陰絡(luò)，具有支橫別出，逐層細(xì)分，網(wǎng)狀分布的空間結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，還具有氣血流緩，面性彌散，雙向流動(dòng)，末端連通，功能調(diào)節(jié)的氣血運(yùn)行特點(diǎn)，形成其發(fā)病及病機(jī)演變的特異性。陰絡(luò)根據(jù)分布臟腑不同進(jìn)一步分為心絡(luò)、腦絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)等。根據(jù)其功能，絡(luò)脈又分為運(yùn)行經(jīng)氣的經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和運(yùn)行血液的脈絡(luò)之絡(luò)，脈絡(luò)之絡(luò)與西醫(yī)學(xué)中小血管、毛細(xì)血管包括微循環(huán)具有同一性。因此腎絡(luò)應(yīng)當(dāng)是指分布在腎臟區(qū)域中小血管、毛細(xì)血管包括微循環(huán)，特別是腎小球的毛細(xì)血管襻。腎絡(luò)氣血運(yùn)行特點(diǎn)為血流緩慢、血流量大、面性彌散、末端連通、津血互換、雙向流動(dòng)、功能調(diào)節(jié)。由于腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)及運(yùn)行功能特點(diǎn)，病邪傷及絡(luò)脈則更易形成瘀滯、易入難出、易積成形的絡(luò)脈發(fā)病特點(diǎn)，從而出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈不榮、絡(luò)脈損傷、絡(luò)瘀成積等絡(luò)病基本病理變化。
根據(jù)DN臨床表現(xiàn)，本病屬于中醫(yī)消渴病兼證“水腫”、“關(guān)格”等病范疇。盡管古醫(yī)籍中沒有糖尿病腎病的病名，但大量關(guān)于消渴、腎消、水腫等病癥的描述。如張仲景《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》指出：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之?！奔?a style="TEXT-DECORATION: none" target="_blank">消渴病繼發(fā)水腫。《圣濟(jì)總錄》進(jìn)一步闡發(fā)病機(jī)：“消渴病久，腎主受傷，腎主水，腎氣虛寒，氣化失常，開合不利，水液聚于體內(nèi)，而出現(xiàn)水腫?！薄峨s病源流犀燭》：“有消渴后身腫者，有消渴面目足膝腫而小便少者”。《證治要訣》指出：“下消腎消，腎衰不能攝水，故小便雖多而不渴。”指出腎消病位在腎，為腎衰所致?！蹲C治要訣》又指出：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！奔?xì)致闡發(fā)了消渴病兼證水腫的病理變化?！秱摗て矫}法》：“關(guān)則不得小便，格則吐逆?！盌N晚期腎衰甚至尿毒癥階段當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇。
2 DN診斷要點(diǎn)
本病的診斷要點(diǎn)主要有：①符合1997年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有多年DM病史；②有微量蛋白尿水平以上的蛋白尿，伴有DM其他合并癥(如DM眼底損害)；③臨床能除外其他腎臟病。
3 辨證論治
DN是因消渴日久，腎之氣陰兩虛，致絡(luò)脈空虛，內(nèi)生之痰瘀郁熱，膠結(jié)化毒，毒痰瘀郁熱，瘀滯在腎絡(luò)，腎絡(luò)阻滯，諸癥叢生。痰、瘀、郁熱膠阻絡(luò)脈，是毒邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，元陰元陽受損，五臟六腑失其溫煦、滋養(yǎng)，臟腑失衡，臟腑氣機(jī)失暢，是毒邪形成的關(guān)鍵。毒邪傷腎貫穿DN之始終。本病病位在腎絡(luò)，氣陰兩虛或陰陽兩虛為本，氣滯、血瘀、濕痰為標(biāo)。其病程為早、中、晚三個(gè)階段。早期以氣陰兩虛兼絡(luò)脈瘀阻為主；中期以陰陽兩虛兼絡(luò)脈瘀阻為主；晚期以痰濁、血瘀、損腎傷絡(luò)為主。故以通絡(luò)祛邪、調(diào)理臟腑為治療原則。通絡(luò)貫穿治療始終，實(shí)證應(yīng)祛邪通絡(luò)，可選用辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、辛香通絡(luò)、蟲蟻搜絡(luò)等方法；虛證宜絡(luò)虛通補(bǔ)，可選用補(bǔ)氣通絡(luò)、辛甘通補(bǔ)、滋潤通絡(luò)等方法，并注意調(diào)理臟腑氣機(jī)升降出入以助通絡(luò)。
3．1 氣陰兩虛兼絡(luò)脈瘀阻(多見早期)：診見面浮肢腫，少氣自汗，口干多飲，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，五心煩熱，肢體麻痛，腰膝酸軟，舌淡黯、苔少，脈細(xì)弱。理化檢查：輕度水腫，血壓偏高，尿蛋白 ，血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）正?；蚱?。治法：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸加減：生黃芪、茯苓、懷山藥各30g，太子參25g，麥冬、白術(shù)、陳皮、生地各15g，枸杞子、地龍各12g，當(dāng)歸、丹參各20g，桂枝、甘草各6g。每日1劑，水煎分服。
3．2 陰陽兩虛兼脈絡(luò)瘀阻(多見中期)：診見神疲乏力，倦怠嗜睡，晨起眼瞼浮腫，晚上足跗腫脹，腰膝酸軟，畏寒肢冷，指趾發(fā)麻，或有便溏，夜尿多，口干口淡，渴而不多飲，舌體胖、質(zhì)淡黯、苔薄白滑膩，脈沉細(xì)澀。理化檢查：中度水腫，血壓升高，尿蛋白?～?，血Cr、BUN輕度升高。治法：溫陽益陰，化痰活血。方選右歸丸合二陳湯加減：熟地、茯苓各30g，山萸肉、菟絲子、白術(shù)、陳皮、豬苓各15g，水蛭、附子各10g，肉桂9g，半夏、地龍各12g，丹參25g。每日1劑，水煎分服。
3．3 痰濁血瘀，損腎傷絡(luò)(多見于晚期)：診見全身水腫(下肢尤甚)，惡心嘔吐，形寒肢冷，面色晦黯或萎黃，精神萎靡，肢麻掣，痛胸悶氣短，心悸，腹脹納差，尿少或無尿，大便溏泄，舌體胖大、苔白膩，脈沉細(xì)無力。理化檢查：重度水腫，血壓明顯升高，尿蛋白?以上，血Cr、BUN明顯增高。治法：化痰瀉濁，祛瘀通絡(luò)。方選自擬化瘀通絡(luò)瀉濁方：桃仁、紅花、枳實(shí)、半夏、澤瀉各12g，當(dāng)歸、丹參各20g，川芎、地龍、陳皮各15g，茯苓、大腹皮各30g，丹參20g，大黃、水蛭各10g，甘草6g。水煎分服，每日1劑。
4 病案舉例
王某某，男，59歲，農(nóng)民。2003年10月8日初診?；颊呔裎?，自述16年前發(fā)現(xiàn)口渴，消瘦，乏力，經(jīng)查空腹血糖13．6mmol/L，尿糖?，診斷為“2型糖尿病”。曾口服降糖藥，癥狀緩解?？崭寡墙?jīng)常波動(dòng)在8mmol／L～10mmol/L之間。7年前出現(xiàn)眼瞼、面部及雙下肢水腫。測(cè)血壓150／98mmHg，查空腹血糖10．5mmol/L，尿蛋白?，血Cr 256μmol／L、BUN16mmol／L。按DN給卡托普利，腎胺注射液，黃芪注射液等治療，療效欠佳，特來診治。診見：消瘦，面色晦黯，眼面浮腫，下肢腫甚，肢冷，乏力，尿少，惡心腹脹，舌體胖大、苔白膩，脈沉細(xì)無力。辨證為痰濁血瘀，損傷腎絡(luò)。治擬化痰瀉濁、祛瘀通絡(luò)。方用化瘀通絡(luò)瀉濁方加減：當(dāng)歸20g，桃仁、紅花、枳實(shí)、半夏、澤瀉、地龍各12g，益母草、陳皮、竹茹各15g，大腹皮、茯苓各30g，桂枝9g，水蛭、大黃各10g。服上方20劑后，癥狀明顯減輕。服用降壓藥物由以前每日3次，減為每日1次。尿蛋白 ，血Cr 190μmol／L、BUN9mmol／L，空腹血糖9．6mmol／L。后在原方基礎(chǔ)上去澤瀉、竹茹、桃仁，減大腹皮用量，加附子、旱蓮草、女貞子，繼服15劑，以鞏固療效。之后間斷服上方，數(shù)年病情穩(wěn)定，腎功能檢測(cè)輕度異常，明顯減少了西藥用量，延緩腎功能損害進(jìn)程。
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