以下所論是2005年以來我對(duì)于肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥的思考，其間幾次補(bǔ)充資料，自覺對(duì)于此癥頗為用心，亦有所得。雖然從理論上講只是探索，尚未能找到切實(shí)的治療思路與方法，但如果學(xué)者能循我所思，進(jìn)而用功，則或可因此而登堂入室，一旦打開此病的大門，亦未可知。以下所思，只作拋磚引玉之用，以寄望各位從醫(yī)者奮發(fā)圖強(qiáng)，努力攻克世界難題。中醫(yī)的希望不僅僅是能治幾個(gè)常見病和多發(fā)病，也要拿得下疑難大病，如此方可讓中醫(yī)真正揚(yáng)眉吐氣。
此文當(dāng)時(shí)發(fā)表在論壇，內(nèi)容有些雜亂，但基本意思倒也明了清晰，現(xiàn)略為編輯整理于此。自覺讀來頗有益于此病的進(jìn)一步的探索。即使是普通病患亦可努力讀一讀，雖其文詞匯簡澀，且言不達(dá)意，但或可明白些許中醫(yī)治療雜病的道理，然后取得一個(gè)對(duì)中醫(yī)的信字，則最是有獲。
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痿證，是一個(gè)難治病，對(duì)于中西醫(yī)皆如此。但對(duì)于西醫(yī)，基本上是不治之癥，應(yīng)用中醫(yī)，反而可以取得相當(dāng)不錯(cuò)的效果。我最近治療了一個(gè)腦干腦炎的痿證病人，經(jīng)過大量應(yīng)用生附子，病人基本上康復(fù)了。下面想就痿證談些想法，希望能夠啟迪一下臨床思路。
痿證，中醫(yī)傳統(tǒng)就是獨(dú)取陽明的說法，認(rèn)為陽明虛，宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用。這一條講的是從陽明來治痿。其觀點(diǎn)，如果是陽明濕熱，就是葛根芩連湯。關(guān)于這個(gè)方子，建議讀一下《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》姜佐景有非常明白的論述。
再者，從陽虛立論，是鄭火神的觀點(diǎn)。陽虛不能溫煦，則足痿不用。其觀點(diǎn)甚為明確?？捎^其文：
東垣、丹溪道《內(nèi)經(jīng)》“肺熱葉焦，發(fā)為痿痹”，“治痿獨(dú)取陽明”之旨，專主潤燥瀉火，但《內(nèi)經(jīng)》所論，當(dāng)是肺熱葉焦之由，起于陽明也。陽明為五臟六腑之海，生精生血，化氣行水之源也，《內(nèi)經(jīng)》謂陽明虛則宗筋弛，明是中宮轉(zhuǎn)輸精氣機(jī)關(guān)失職，精氣不輸于臟，則痿生。以此分處，則治痿獨(dú)取陽明一語方成定案，即不能專以潤燥瀉火為準(zhǔn)。即有邪火太甚，亦未見即成痿證，果系火邪為殃，數(shù)劑清涼，火滅而正氣即復(fù)，何得一年半載而不愈。法宜大辛大甘以守中復(fù)陽，中宮得復(fù)，轉(zhuǎn)輸如常，則痿證可立瘳矣，如大劑甘草干姜湯、甘草附子湯、參附、芪附、歸附、術(shù)附，皆可酌選。
臨床上我也是應(yīng)用鄭氏的方法治療腦干腦炎，肌痿縮性側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化等癥，效果還不錯(cuò)。這里提出幾個(gè)治痿的觀點(diǎn)。
痿證，從五臟來看，究竟是哪一臟出了問題？是出了什么問題？為什么出現(xiàn)這些問題？
我們先來看一下痿證的癥狀，舉個(gè)例子，以肌痿縮性側(cè)索硬化為例。前兩天包括今天，接診了三例這樣的病人。
以第一個(gè)病人為例。
男，42歲，大學(xué)電腦教師。五年前未有任何誘因出現(xiàn)打籃球時(shí)投籃不準(zhǔn)，且逐漸加重。不痛。去北京檢查，最后確診為肌痿縮性側(cè)索硬化癥。癥狀進(jìn)行性加重。
會(huì)診時(shí)病人躺臥于醫(yī)院病房床上，已經(jīng)三年。不能說話，因出現(xiàn)呼吸肌痿縮醫(yī)生以氣管插管。面色蒼白略痿黃，四肢完全不能動(dòng)，肌力0級(jí)，伴見四肢肌肉明顯痿縮。四肢肘膝以下冰涼，摸上去如冰塊。病人沒有明顯的畏寒。脈沉細(xì)不可及，舌淡胖。神志清醒，思考清晰。二便自知，小便可自己排出，大便無力排出，不干。
第二例病人，女，40多歲，坐于椅上。四年前，逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞，多方治療不見好轉(zhuǎn)。最后才確診為本證。病人伴進(jìn)行性加重的四肢無力以及肌肉痿縮，且胸大肌亦見明顯痿縮。刻診，上下肢尚略能動(dòng)，四肢肘膝以下冰涼。病人天天腳放在地磁磚上，亦不覺寒涼。脈沉細(xì)。說話困難，音啞。神志清醒，二便自知。
今天上午看的第三例病人，四年前，先是無明顯誘因出現(xiàn)音啞，繼而下肢痿縮，無力站立。眼瞼出現(xiàn)開裂，眼睛瞪開，露出白精。上肢略見肌肉痿縮，運(yùn)動(dòng)尚自如。脈右沉細(xì)弦，左沉細(xì)不弦。
對(duì)于這種病例，我同意鄭氏的觀點(diǎn)，以補(bǔ)陽為法。但這里我的問題不是從癥狀上分析是否應(yīng)該補(bǔ)陽。我想就痿證提出思考，但需要結(jié)合病人的癥狀進(jìn)行講述。
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1、這樣的病人，神志都正常，而且神思并不受影響。更明顯的例子是當(dāng)代最了不起的天體物理大師史蒂芬霍金，他只能用一個(gè)手指和眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)來描繪宇宙物理的畫卷。他的聰慧并沒有因這個(gè)疾病受到任何影響。
問題由此而來：五臟中，心主神志，神志正常，也就是說心的功能正常。心主火，也應(yīng)該說，陽的旺盛的功能應(yīng)該正常。心火溫煦五臟六腑的功能也該正常，但病人出現(xiàn)了四肢末端的明顯的冰冷。這又與心火功能正常相矛盾。因此，我在思考，是不是從心到脾（脾主四肢），到腎（腎陽不足）的能量傳遞通路出現(xiàn)了問題，就是說，該通的門卻關(guān)上了。由此導(dǎo)致心陽不能溫煦脾與腎。
從這個(gè)角度出發(fā)，治療肌痿縮性側(cè)索硬化癥，是不是就是要尋找這個(gè)門，并且把它打開，癥狀自然就緩解了。新的問題是，如何尋找這個(gè)門徑？它應(yīng)該不是心包，因?yàn)樾陌闹魃裰?，也不是三焦，三焦是水液的通道。病人不出現(xiàn)水腫。這個(gè)通路是什么呢？如何打開這個(gè)通路呢？我初步地理解，雖然不知道哪兒的通路出了問題，但可以說，可能的治療穴位應(yīng)該在背部太陽經(jīng)或者督脈上。
為什么？太陽主表，上至頭頂，下至頭底，通行人身上下陽氣；督脈主一身的陽，司生命之本。還有一個(gè)陽，就是陽維，維系諸陽。這三個(gè)陽出了問題，出現(xiàn)了陽的諸多癥狀：陽不振，陽不通，陽不維，陽不足。因此，從這個(gè)角度去思考，也許我們可以從針灸穴位中找到某些啟發(fā)。
附子肯定可以治療這樣的病，但附子主要是補(bǔ)陽助陽通陽為法。陽氣足了，機(jī)體會(huì)自動(dòng)地修復(fù)不通的門徑。但如果能找到打開這個(gè)門徑的關(guān)鍵，也許配合附子可以取得驚人的效果。
2、哪個(gè)方子是肌痿縮性側(cè)索硬化的主方？
當(dāng)歸四逆加四逆湯如何？應(yīng)該可以。仲景在少陰癥里談到這兩個(gè)方子。從方子來看，病人是少陰證。但少陰證的主癥是什么？脈微細(xì)，但欲寐。問題跟著就來了。病人沒有出現(xiàn)但欲寐的表現(xiàn)。病人表現(xiàn)的是神志的正常，僅僅是肢體的，包括呼吸的、講話的功能異常。這個(gè)算不算是少陰證呢？
當(dāng)然應(yīng)該算是少陰證！太陰以腹瀉，痛為主，病人沒有；厥陰以，寒熱并作，四肢厥逆為主。有點(diǎn)象。但是不是厥陰病呢？厥陰病的主癥：“厥陰之為病，消渴、氣上沖心、心中疼熱、饑不欲食、食則吐蛔，下之，利不止?！眰鹘y(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，厥陰病是六經(jīng)傳變的最后一經(jīng)，處于陰盡陽生之際，是正邪交爭，進(jìn)退消長的關(guān)鍵時(shí)期。陽勝則熱，陰勝則寒。癥情多表現(xiàn)為寒熱交錯(cuò)、上熱下寒等癥，基本上不符合。
講話功能的異常，這是言之異常。什么主言語？是心。也就是說，心在主言語方面的功能出現(xiàn)了異常。而其主神志的功能卻絲毫不受影響。這么大的一個(gè)慢性的病，出現(xiàn)這么重的癥狀，在一個(gè)臟上確有如此反常的表現(xiàn)，這是為什么？當(dāng)然，我們可以說，本臟病變并不意味著所有的癥狀都出現(xiàn)，但見一癥即是，諸癥不必悉具。這樣的理解，能不能完全說明這個(gè)問題呢？是不是顯得太單薄了些。
我的觀點(diǎn)：心主火的功能雖然不受影響，但心主血脈的功能一定異常。這依然表現(xiàn)為心的陽氣不足！心神雖然不受影響，但我認(rèn)為是機(jī)體為了保護(hù)自己的生命而作出的勉強(qiáng)之舉。也就是說，是王佐斷臂，為了保全大局。因此，心收縮其心陽，只在軀干部分，而四肢無關(guān)生命，只能放棄了。這個(gè)理解有個(gè)問題，就是為什么出現(xiàn)了心陽的不足？什么原因?qū)е滦闹褚巴踝魯啾邸保窟@個(gè)問題如果思考清楚了，這個(gè)病也就能治了。西醫(yī)不能，仲景能，我們也能。
3、致病原因分析
病屬少陰。但病邪由何路而入少陰？如果是太陽，為什么發(fā)病時(shí)沒有太陽癥狀？三個(gè)病人在發(fā)病之前，都沒有明顯的發(fā)熱或者惡寒反應(yīng)。這樣理解的話，是邪氣直入少陰了。那它是通過什么途徑呢？是通過督脈還是太陽？西醫(yī)把病變部位定位在脊髓，那是督脈的領(lǐng)地了。也就是說，督脈病變了，對(duì)于督脈來說，就是陽的問題出現(xiàn)了，根據(jù)癥狀分析，應(yīng)該是陽的不足。
接著我們?cè)俜治?。治療這樣的病，要不要開太陽？一般來說，邪之進(jìn)路即邪之出路。邪氣入了督脈，它如果要出去的話，是通過什么路徑？麻黃開太陽一途需不需要？前不久我治療腦干腦炎出現(xiàn)的四肢痿縮，我沒有用到麻黃開太陽，主要以助陽為主，效果也非常地明顯。但病人在康復(fù)過程中，逐漸出現(xiàn)了太陰癥狀：腹瀉、腹脹、嘔吐等；少陽癥狀：口苦、頭暈、目眩，現(xiàn)在還有這些癥狀；陽明癥狀：發(fā)熱；太陽癥狀：循太陽經(jīng)疼痛、惡寒，發(fā)熱等。也就是說，邪氣逐漸從里透表，出現(xiàn)一個(gè)接一個(gè)層面的癥狀，這些癥狀有反復(fù)，但畢竟病情正在減輕。聯(lián)系到側(cè)索硬化癥，如果我們治療得法，是不是也會(huì)出現(xiàn)這類似的反應(yīng)呢？其機(jī)理是不是說邪直入了少陰，但要由陰及陽，由里及表，一步一步而出。會(huì)不會(huì)可以直接從督脈直接出來呢？這樣的效果應(yīng)該快于邪氣逐漸出來。
如果是這樣，是不是可以用麻黃開表？
關(guān)于痿證，近來治療的比較多，包括在歐洲也用針灸治療了多發(fā)性硬化，都取得了不錯(cuò)的效果。下次我再繼續(xù)發(fā)些自己的思考上來。希望能借助傷寒論壇，我們放開思路，打開中醫(yī)兩千年的沉迷局面。
我認(rèn)為“言不可治者，未得其術(shù)也?！惫湃酥v得非常清楚，我們得努力才行。
作醫(yī)生的，特別是象我們搞中醫(yī)的，而且是學(xué)習(xí)經(jīng)方的，無謂的放棄努力就相當(dāng)于殺人！?。∫?yàn)槲麽t(yī)無能為力，病人的唯一希望在我們身上。
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曾經(jīng)治療數(shù)例此類病人，以上法開始都曾有些效果。但繼續(xù)下去，則效果很差，以至于病人往往不能繼續(xù)治療。
分析其原因，我認(rèn)為腎精虛損當(dāng)是主要原因。腎精為人生命之根，是人體占勝疾病并促進(jìn)恢復(fù)的根本保證。如果因?yàn)楦鞣N原因?qū)е履I精不足，則病情可能惡化。
記得后來我臨床上又治療一例男性肌痿縮性側(cè)索硬化癥病人，效果非常明顯，諸癥漸減。但西醫(yī)要求做腦脊液檢查，當(dāng)天在腰部抽取腦脊液后即覺腰酸不適。第二天病情開始惡化，以致于不起。
現(xiàn)在想想，腰穿之法，實(shí)在是損精之法。腎精為萎證或能治愈之本，腎精一傷，則百無可治。若扶腎精，必得血肉有情之品方可。
另外，李可老中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)久病在腎的道理，并發(fā)明腎四味，腎十味之法。如果中焦氣機(jī)得運(yùn)，亦可為扶先天之配合之法。此病如果專守先天之本，持之以恒，或可收功。
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以上從六經(jīng)以及腎精論痿證。內(nèi)經(jīng)亦有“治痿獨(dú)取陽明”之論，其認(rèn)為，痿者，陽明太脾不能升清降濁，陽氣不能而于四末也。若從此理出發(fā)，則其治在中焦。
再看清代名醫(yī)黃坤載的觀點(diǎn)，亦認(rèn)為中焦脾不左升，胃不右降，是諸病之源。因此，主張從左升右降來調(diào)其樞機(jī)。如此則肝木左升而肺金右降，則諸經(jīng)絡(luò)血脈可上下通暢而無病。
如按此理，則我想起另一個(gè)方子：古今錄驗(yàn)續(xù)命湯。其方以治下肢痿證極效。如急性脊髓炎，或格林-巴利綜合癥等，都可取效甚速。其方義則以余國俊先生的老師江爾遜老中醫(yī)解釋的最為到位。現(xiàn)抄錄《中醫(yī)師承實(shí)錄》中此段妙語來看看。
江老認(rèn)為，經(jīng)言“脾病而四肢不用”，不言“脾虛而四肢不用”，“病”字與“虛”字，一字之差，含糊不得?？上Ы裰t(yī)家大多在“虛”字上大做文章，是囿于李東垣脾胃內(nèi)傷學(xué)說。江老指出，脾病而四肢不用至少有兩種情形：一是脾胃久虛，四肢漸漸不得稟水谷之氣；二是脾胃并非虛弱，卻是突然升降失調(diào)，風(fēng)痱就是如此。
[學(xué)生丙]既然如此，就應(yīng)調(diào)理脾胃，復(fù)其升降之權(quán)。但方中并無升脾降胃藥物，換言之，治法與方藥是脫節(jié)的。這又當(dāng)怎樣解釋?
[老師]你所說的“方中并無升脾降胃藥物”，大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧?
[學(xué)生丙]是的。
[老師]那是另一條思路?，F(xiàn)在繼續(xù)談江老的見解。江老認(rèn)為，治療風(fēng)痱，應(yīng)當(dāng)依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥，當(dāng)以陽藥助之使升；胃喜柔潤，當(dāng)以陰藥助之使降。干姜辛溫剛燥，守而能散，大具溫升宣通之力；石膏辛寒柔潤，質(zhì)重而具沉降之性。本方以此2味為核心，調(diào)理脾胃陰陽，使脾長胃降，還其氣化之常，四肢可稟水谷之氣矣，此治痱之本也。
由此看來，若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜、石膏寒熱并用的機(jī)制，則本方的神妙，便不是不可思議的了。
至于方中的參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半(芎、歸組成佛手散，活血力大于補(bǔ)血力)。因風(fēng)痱雖非臟腑久虛所致，但既已廢，便不能稟水谷之氣。氣不足，血難運(yùn)，故補(bǔ)氣活血，勢在必行。方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風(fēng)痱之因于風(fēng)寒者，麻黃湯可驅(qū)之出表；其不因于風(fēng)寒者，亦可宣暢肺氣。“肺主一身之氣”，肺氣通暢，不僅使經(jīng)脈運(yùn)行滑利(肺朝百脈)，而且有助于脾胃的升降。況“還魂湯”(麻、杏、草)治療猝死，古有明訓(xùn)。若拘泥單味藥的功效，則很難解釋本方的精義。
可以說，從這個(gè)角度來思考痿證，能方便地打開一個(gè)便門。這個(gè)門便是脾之升機(jī)與胃的降機(jī)的平衡。如果此理成立，則不單單是急性脊髓炎可以治療，即如慢性的各種痿證也當(dāng)有這個(gè)法門。側(cè)索硬化癥表面看上去沒有任何生機(jī)，那是量變未能轉(zhuǎn)為質(zhì)變，應(yīng)該抓住中焦這個(gè)病機(jī)，堅(jiān)持治療下去。則或能見效。
江老似乎比較重視石膏與干姜的配伍方式，對(duì)于此二位藥對(duì)，我另有一個(gè)理解。數(shù)年前我曾在傷寒論壇談過這兩味藥，現(xiàn)引用過來。
“干姜、石膏兩味藥。這是我常用的一個(gè)小組合方。我自己命名為小理中湯。
這個(gè)方子來源于古今錄驗(yàn)續(xù)命湯：治中風(fēng)痱，身體不能自收?？诓荒苎?，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。由麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎二兩，杏仁四十枚，共九味組成。
方中以麻黃湯辛散為開太陽之法，配以兩組辛藥以行氣。當(dāng)歸、川芎以行氣上下，除血脈之邪；干姜、石膏辛以散，姜溫以入太陰，膏寒以入陽明。更以人參為佐，補(bǔ)益氣陰，使麻黃湯開表而不傷陰，使兩組辛藥行而不損氣。這個(gè)方子諸家解釋不宜明白，但臨床好用。我一般用來治療急慢性脊髓炎、小腦之共濟(jì)失調(diào)等癥，配合六經(jīng)層面辨證組方，效果非常明顯。
方中我拿出兩味藥，干姜和石膏。姜辛溫，入脾以散以升；入胃以溫以潤。膏辛寒，入胃以清以降；入脾以解以開。
姜辛溫入肺、脾、胃經(jīng)。膏辛甘大寒歸肺、胃經(jīng)。肺胃屬陽明，功在降濁；脾屬太陰，功在升清。以易而論：天一生水，為寒；地四生金，為寒涼。地二生火，為熱；天三生木，為溫；天五生土，為溫。辛開則為天三之木，以升為本；辛降則為地四生金，以降為本。姜入二、三、五，膏歸一與四。天道左旋，自三而二，干姜居之；地道右旋，自四而一，石膏居之。則五行之運(yùn)，二者得其全氣，故可運(yùn)天地之氣而理中焦、和陰陽。天地之生氣，以動(dòng)為本，故二藥辛以運(yùn)之；天地各有陰陽所偏，故二藥一溫一寒以配之。天地之運(yùn)化，本于中焦土氣，以土為本，故姜左升至天而入土，膏出土而右降于地。二者所運(yùn)化，全在脾胃土氣為根。
小理中湯可調(diào)整中焦陰陽寒溫之平衡，是治療各種慢性病、疑難雜癥有關(guān)乎中焦調(diào)理的一對(duì)佳藥。臨癥我多配伍他方治療內(nèi)外雜癥，有不錯(cuò)的效果。其用量，一般等量即可。如若要調(diào)其偏寒偏溫，則可隨證而用量，不用拘于成數(shù)?！?/font>
如此分析，則似可從錄驗(yàn)續(xù)命中找到治療各種痿證的契機(jī)。這個(gè)關(guān)鍵就是中焦。關(guān)于用方，仲景有開太陰的理中法，重在扶中陽，后世有四君法，重在扶中氣。更有二陳化中焦之氣機(jī)運(yùn)變，補(bǔ)中益氣升中焦之清氣。似可遵而守之。
上文僅僅是思考。治病與讀書，往往不能統(tǒng)一，讀書時(shí)頭頭是道，臨證則左右摯肘。此醫(yī)之難也哉。諸同道有以教我。
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補(bǔ)充一網(wǎng)友提供的病例：劉渡舟教授曾經(jīng)有一個(gè)典型的醫(yī)案，患者沒有經(jīng)過西醫(yī)診斷，劉老也沒有考慮什么西醫(yī)病名，但是從癥狀判斷，應(yīng)當(dāng)就是肌痿縮性側(cè)索硬化癥，患者項(xiàng)肩手臂出現(xiàn)肌肉萎縮，腋窩拘急，不能抬舉，抬則疼痛。劉老根據(jù)中醫(yī)辨證為“柔痙”，運(yùn)用“栝樓桂枝湯”，居然十劑而肌肉恢復(fù)正常，醫(yī)案云“家人訝以為神”！值得大家深思！
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2008年我在上貼后面再作補(bǔ)充：數(shù)年臨證，苦于思考，再看舊貼，頗覺親切。還是再談一下關(guān)于痿證的治療思路。上文我是從六經(jīng)來辨證的，分析出是少陰證，但苦于治療無功。
最近再思考，也許，就是虛損病。這個(gè)虛損不是常規(guī)的一臟一腑的虛損，是諸臟皆虛，諸腑皆損。因此，救一兩處沒有用處，要救就得五臟六腑全部用功夫。
我覺得如果想治好此病，當(dāng)從慎齋派醫(yī)理來思考。除了周慎齋的書外，還有一本他的徒弟的《慎柔五書》，其中對(duì)于虛損病有非常詳細(xì)地論述，對(duì)于痿證，也許是沒有辦法中的唯一的辦法了。
單純扶陽不行，滋陰更不行，那就應(yīng)該從元?dú)馊胧?。如能?xì)細(xì)地體會(huì)脈的變化，會(huì)有意想不到的收獲。只是最近沒能見到此類病人，但提供一個(gè)思路，供大家參考。
在此我也建議，如果哪位中醫(yī)臨床者于此病取得了不錯(cuò)的療效，一定要及時(shí)放到網(wǎng)上來。大家可以就此病一起研究，也讓此類病患抓到救命的稻草。如此必是蒼生大德。
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