上海名老中醫(yī)奚九一，現(xiàn)任上海奚九一脈管醫(yī)院院長；上海市中西醫(yī)結(jié)合脈管病研究所所長、主任醫(yī)師；國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)脈管病醫(yī)療中心主任；上海市中醫(yī)藥工作咨詢委員會委員；上海市中醫(yī)藥研究院專家委員會名譽(yù)委員；上海復(fù)旦大學(xué)教授；上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師；上海中醫(yī)藥大學(xué)專家委員會名譽(yù)委員；香港保健協(xié)會專家顧問。 奚老臨證60年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)近10年，茲選擇典型病案數(shù)則，介紹如下。
1 血栓閉塞性脈管炎，重用清熱解毒法
張某，男，42歲，1961年12月初診。數(shù)年前因血栓閉塞性脈管炎雙下肢潰瘍壞死，經(jīng)治已愈。2月前開始下肢指端發(fā)紫，逐漸變黑壞死，前臂以下均腫脹，皮膚冰冷，疼痛劇烈難忍。曾用陽和湯和四妙勇安湯等方藥治療均無效。患者肢體受冷受熱均疼痛，但受熱更劇，風(fēng)雪天喜歡站在弄堂口讓肢體受凍則痛稍緩。奚老認(rèn)為，此張仲景之所謂“熱深厥亦深”。辨證為脫疽（熱毒型），擬清熱解毒法。處方：牛黃3g，三七3g，金銀花30g，玄參30g，蒲公英30g，紫花地丁30g，水煎服。3劑后疼痛明顯減輕，繼服7劑后腫脹消退，其后壞死組織分界，肢體得以保留。
按：此案奚老從患者肢體疼痛喜受凍而痛減，在“熱深厥亦深”的理論指導(dǎo)下，大膽運(yùn)用大量清熱解毒藥物，取得了明顯效果。奚老臨床應(yīng)用清熱解毒法治脈管炎常得心應(yīng)手，常用的藥物還有垂盆草、田基黃、生石膏、白英、水牛角片等。而對于三七、丹參、當(dāng)歸、水蛭等活血化瘀藥，奚老認(rèn)為目前存在濫用的現(xiàn)象，應(yīng)該慎用，否則會“激惹”血管炎變，加劇病情。
2 下肢深靜脈血栓形成，重用清熱涼血瀉瘀法
張某，男，36歲，1990年8月24日初診。肝硬化食道靜脈曲張破裂出血術(shù)后10天，并發(fā)右股靜脈血栓形成，右下肢劇烈疼痛，高度腫脹，皮膚紫紅、發(fā)涼，右足背動脈搏動減弱。辨證為股青腫（瘀熱型），擬清熱涼血瀉瘀法。處方：牛黃2g，水牛角粉3g，三七4g，上藥研末混勻，分3次吞服。同時，患肢外敷自制驗方將軍散（大黃、玄明粉等組成）。3劑后疼痛腫脹明顯減輕，皮膚溫度恢復(fù)正常。
按：股青腫為下肢深靜脈血栓形成的最嚴(yán)重類型，可導(dǎo)致患肢壞死。奚老重用清熱瘀血的牛黃、水牛角粉，少加三七活血，同時外敷大黃、玄明粉等組成的將軍散以瀉瘀利水，能迅速減輕肢體腫脹和壓迫，挽救肢體。如果下肢深靜脈血栓形成引起的肢體水腫為輕、中度，可不必外敷，只需口服清營化瘀方?jīng)_劑，該方由大黃、玄明粉、枳實、紫草等組成，臨床效果亦很好。
3 糖尿病壞疽，用滋養(yǎng)肝腎、益氣健脾法，輔以清創(chuàng)拔毒外治法
朱某，女，63歲，1994年10月初診。有糖尿病病史10余年。1月前無明顯誘因左足底腫脹并漸潰破，疼痛不明顯，曾靜脈滴注青霉素、慶大霉素1周，效果不理想。查體：左足底前內(nèi)側(cè)潰瘍約3cm×2cm，有膿性分泌物，局部腫脹，無壓痛。兩足背動脈及脛后動脈搏動正常，空腹血糖16mmol/L。診為糖尿病足壞疽（筋疽）。滋養(yǎng)肝腎，佐以益氣健脾，用自制除消通脈沖劑（由生地黃、熟地黃、黨參、黃精等組成）口服，每次1包，每日3次。同時，予清創(chuàng)，創(chuàng)口內(nèi)摻入九一丹；并用胰島素等控制血糖。28天后左足潰瘍愈合出院。
按：此患者為糖尿病足壞疽，其局部血供尚正常，與缺血引起的壞疽有區(qū)別，因此奚老將其命名為“筋疽”，系消渴日久，燥熱內(nèi)結(jié)，蘊(yùn)毒成膿所致。治療宜滋養(yǎng)肝腎、益氣健脾，輔以清創(chuàng)和摻藥，能迅速收到療效。
4 下肢淋巴性水腫，重用清熱利濕解毒
許某，女，48歲，1989年5月20日初診。因子宮平滑肌肉瘤第2次手術(shù)和放療后左下肢紅腫脹痛1月。查體：左下肢皮膚呈橘皮樣變，輕度潮紅、灼熱。多普勒超聲血管探測示：兩側(cè)股動脈、靜脈血流正常。診為下腹腔淋巴移植性淋巴障礙，證屬毒邪侵踞，熱盛瘀滯。處方：白英100g，藤梨根100g，仙鶴草50g，半枝蓮30g，半邊蓮15g，制大黃10g，威靈仙30g，馬鞭草30g，河白草15g，白花蛇舌草30g，壁虎3條，水煎服，10劑。另大黃粉300g，玄明粉150g，甘草30g，共研末米醋面粉調(diào)涂患肢。12天后再診，左下肢灼熱腫脹明顯減輕，大腿部周徑較前縮小5cm，于上方中去半邊蓮，加敗醬草30g，炙土鱉蟲10g，繼服24劑，病情穩(wěn)定。后因腫瘤轉(zhuǎn)移至肝右葉后段而未繼續(xù)治療。
按：淋巴回流障礙引起的下肢水腫，治療非常棘手，奚老常用清熱利濕解毒藥，如白花蛇舌草、白英、藤梨根、半枝蓮、馬鞭草等。針對此例患者系盆腔腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移引起的病變，奚老應(yīng)用大量和多味有抗腫瘤作用的清熱利濕解毒中草藥，短時間內(nèi)下肢腫脹得到明顯緩解，實屬不易。
5 動脈硬化性閉塞癥，用溫陽軟堅通脈法
高某，男，58歲，1989年7月31日初診。雙下肢疼痛2月余，右下肢端紫紺明顯，左下肢端明顯蒼白，雙下肢股動脈、N動脈、足背動脈及脛后動脈均未捫及，雙下肢皮溫降低。診為動脈硬化性閉塞癥（寒痰瘀阻型），擬溫陽軟堅通脈法。處方：炙麻黃10g，肉桂3g，制川烏、制草烏各6g，熟地黃30g，干姜5g，海藻30g，g薟草50g，牡蠣50g，失笑散15g，虎杖15g，制大黃5g，三七2g，甘草30g，水煎服。7劑后，疼痛減輕，守方加減服3月，癥狀完全消失。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
按：動脈硬化閉塞癥是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成的動脈狹窄或閉塞，目前中西藥物治療效果均不理想。奚老認(rèn)為此病以寒痰瘀阻型多見，濕熱或熱毒型極少見。治療原則為溫陽軟堅通脈。從此案中可看出，方中制川烏、制草烏、肉桂、麻黃、干姜等溫?zé)嶂分枤膺\(yùn)行，海藻、牡蠣、g薟草、虎杖等軟堅化痰，失笑散、三七、制大黃活血化瘀，守方服藥3月，終獲良效。
6 關(guān)節(jié)腔積液，用四神煎益氣利濕
談某，男，56歲，1989年8月初診。右膝關(guān)節(jié)腫脹8月余，經(jīng)多次抽液及腔內(nèi)注射等治療，效果不顯。X線檢查示：右膝關(guān)節(jié)腔面無異常。診為鶴膝風(fēng)，用益氣利濕通絡(luò)法，四神煎加味。處方：黃芪50g，遠(yuǎn)志15g，石斛15g，牛膝10g，蒼術(shù)15g，薏苡仁30g，威靈仙30g，馬鞭草30g，甘草6g。上方服21劑后關(guān)節(jié)腫脹完全消失。
按：鶴膝風(fēng)的治療，奚老喜用四神煎，該方由黃芪、遠(yuǎn)志、石斛、牛膝組成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液明顯者加蒼術(shù)、薏苡仁、馬鞭草以增加利濕功能，常收奇效。
7 臌脹重癥，善用大寒大熱
俞某，女，38歲，1989年5月初診。有慢性乙型肝炎病史10余年，11月前開始出現(xiàn)腹水，經(jīng)用利尿和逐水藥等中藥治療，腹水去而復(fù)返?，F(xiàn)神疲乏力，面色灰黃，齒衄，鼻衄，尿少而黃，大便成形，4~5次/天，納差。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，A/G=0.54。診為臌脹（水熱互結(jié)），擬清熱涼血逐水法。處方：牛黃7g，水牛角粉3g，水牛角片30g，紫草30g，地榆30g，虎杖30g，威靈仙50g，楮實子10g，豬苓、茯苓各15g，丁香3g，水煎服。另鮮商陸1寸，蔥白頭2個，大蒜頭3個，綿白糖少許，搗爛外敷神闕穴。服上方7劑后，腹水漸減，胃納轉(zhuǎn)佳，精神好轉(zhuǎn)，唯大便增至10余次/天，甚至脫肛。肝功能：ALT稍降，黃疸指數(shù)無變化，A/G=0.8。擬原方加紅參10g，炒白術(shù)60g，桂枝10g，制附子6g。繼服2月，腹水完全消退，其他諸癥均消失，隨訪6年未復(fù)發(fā)。
按：臌脹素為難治之證，此患者為正虛邪盛、水熱互結(jié)，急則治其標(biāo)，故重用牛黃、水牛角粉、水牛角片、紫草、地榆、虎杖等清熱涼血；豬苓、茯苓、丁香、威靈仙通經(jīng)利水，楮實子滋腎清肝，外用商陸逐水。服藥后腹水漸減，胃納轉(zhuǎn)佳，但腹瀉甚至脫肛，為陰寒熾盛，遂加附子、桂枝、紅參、炒白術(shù)以溫陽益氣健脾，扶正氣以復(fù)其本。奚老治臌脹喜用古驗方“鐵嶺丸”，由威靈仙、楮實子、丁香、茯苓組成。對于陰寒證明顯，非附子、紅參不足以起沉疴，絕不可視溫?zé)釣槲吠尽?/p>
8 癲狂證，當(dāng)下即下
饒某，女，68歲，1989年8月26日初診。冠心病心衰患者，10天前精神刺激出現(xiàn)胡言亂語，怒罵不休，煩躁不安，伴胸悶、腹脹、口干，知饑不能食。查體：脘腹痞滿硬，下肢稍腫，舌質(zhì)干紅有裂紋、苔黃稍膩，脈細(xì)滑數(shù)。診為癲狂證（肝胃郁熱、氣火上攻），應(yīng)急下存陰。處方：生大黃10g(后下)，風(fēng)化硝10g(沖)，石菖蒲10g，枳殼10g，郁金6g，茯苓30g，膽南星10g，水牛角片、羊角片各30g，甘草5g，羚羊角粉0.6g(吞)。2劑后大便稀溏，每日1~2次，煩躁、怒罵漸寧，腹脹、胸悶減，但頭暈，口干，舌質(zhì)紅、苔黃膩有津，脈細(xì)數(shù)略滑。處方：生大黃10g，黃連5g，天竺黃5g，郁金6g，茯苓10g，膽南星12g，水牛角片、羊角片各30g，生牡蠣30g，川貝母10g，石菖蒲10g。5劑后諸癥消失。
按：此患者肝胃郁熱、氣火上攻，擾亂神明所致癲狂證，但前醫(yī)慮其冠心病心衰，不能邃投峻下藥。奚老四診合參，認(rèn)為有是證即可用是藥，投生大黃、芒硝等急下存陰，遂收顯效。此外，方中茯苓利水，宜重用，無論心、肝、腎性下肢浮腫或心包積液、腹水均可用。
