1 甘溫補(bǔ)中愈感冒
方某,男,28 歲,2007 年1 月16 日初診?；颊咂剿伢w健,近半年來(lái)為家庭瑣事所困,煩事勞傷心身,心情不舒,夜寐不佳。昨日天氣變化,不慎感寒,精神倦怠,頭身不爽,頭昏沉,頸項(xiàng)略有僵硬,稍有鼻塞,微惡寒,不發(fā)熱,無(wú)咽痛,無(wú)咳嗽,不口渴,無(wú)汗出,飲食可,二便調(diào),舌淡紅,邊略有齒痕,苔白,略有水滑,脈沉細(xì)無(wú)力。辨證:氣血不足,寒邪外擾。予以小建中湯加味:桂枝12 g ,白芍15 g ,飴糖(高粱飴代)30 g ,生姜15 g ,大棗5 枚,黨參12 g ,葛根15 g ,炙甘草6 g。3 劑,水煎服,日1 劑。2007 年1 月19 日復(fù)診,患者諸癥均減,寸脈已有浮象,較前有力,但仍顯細(xì)象。辨證:外寒將退,正氣稍充。予桂枝湯原方6 劑,諸癥悉除。
按:患者正值壯年,平素體健,一般來(lái)說(shuō),正氣充足,感邪后應(yīng)是正邪相爭(zhēng)劇烈,治療當(dāng)以峻劑祛邪為主。但中醫(yī)治病,當(dāng)以四診所見(jiàn),辨證為據(jù)。如果不加辨證,本例患者雖是感冒小癢,常法治療很有拔正之虞,也會(huì)造成變證百出,難以收拾。此例患者辨證的關(guān)鍵在于脈象的沉細(xì)無(wú)力,與癥狀不符,要特別引起注意?；颊唠m然平素體質(zhì)健康,但由于近半年來(lái)為瑣事煩擾,心身受傷,夜寐不佳,正氣被戕,氣不足則脈無(wú)力,血不充則脈道細(xì),正氣祛邪無(wú)力則脈見(jiàn)沉象。由于正邪相爭(zhēng)乏力,故表證不顯,只是表現(xiàn)出“不了了”之外邪郁怫狀態(tài)。治療當(dāng)以扶正解表為法,遵仲景意,用小建中湯溫中補(bǔ)虛,調(diào)和氣血為主;加黨參增扶正之力;葛根舒展太陽(yáng)經(jīng)氣,合生姜、桂枝又能祛邪出表?；颊叩鬃颖静惶?故三劑癥減,正氣見(jiàn)充,更以桂枝湯掃蕩余邪而收功。
2 補(bǔ)腎利濕治痛經(jīng)
金某,女,22 歲,未婚,2007 年8 月2 日就診。經(jīng)行腹痛1 年余?；颊?5 歲初潮,當(dāng)時(shí)經(jīng)期不準(zhǔn),但無(wú)腹痛,后漸行經(jīng)正常。近1 年來(lái)無(wú)明顯誘因開(kāi)始痛經(jīng),經(jīng)行第一天疼痛甚,影響工作生活,一般疼痛半天能好轉(zhuǎn),嚴(yán)重時(shí)則不為止痛藥所緩解。月經(jīng)周期正常,28～30 天一行,經(jīng)期3～5 天,經(jīng)色紅,質(zhì)稠,量一般,血塊不多。平素腰膝酸軟、下肢怕冷、易疲勞,行經(jīng)時(shí)腰酸痛如折,兩腿無(wú)力。白帶多,質(zhì)稠,色黃;小便時(shí)有渾濁,但西醫(yī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常;大便正常,納眠可。舌淡紅苔薄白,脈細(xì)弱,尺部尤沉。現(xiàn)正值月經(jīng)前1 周。辨證:腎氣不足,下焦?jié)駸?。處? 熟地黃12 g ,山茱萸20 g ,山藥30 g ,澤瀉20 g ,茯苓10 g ,仙靈脾12 g ,當(dāng)歸12 g ,赤芍12 g ,黃柏10 g ,車(chē)前子12 g ,萆 15 g ,巴戟天10 g ,桑寄生18 g ,杜仲15 g。水煎服,日1 劑。6 劑后,尿濁、白帶明顯減輕。藥后第二天行經(jīng),輕微腹痛。經(jīng)盡后繼用上方加減共12 劑,無(wú)尿濁,白帶正常。囑經(jīng)后常服金匱腎氣丸善后,隨訪至今未見(jiàn)痛經(jīng)。
按:治療痛經(jīng)一般都用行氣活血法,桃紅四物是常方。
本例患者如果以此法治療,則越行氣腰越酸,越活血經(jīng)越痛?；颊吣I氣不充,故平時(shí)常有腰膝酸軟、下肢怕冷、易疲勞;行經(jīng)時(shí)精化為血,下注胞宮,腎氣更虛,故見(jiàn)腰酸痛如折,兩腿無(wú)力;舌淡紅苔薄白,脈細(xì)弱,尺部尤沉,均是腎氣虧損之象。患者更有帶、便濁之癥,當(dāng)兼有濕熱下注之機(jī)。經(jīng)色紅,經(jīng)質(zhì)稠,是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦血分;濕熱下注胞宮則見(jiàn)白帶量多、質(zhì)稠、色黃;濕熱郁滯膀胱,清濁不分,則有小便渾濁。所以,本例患者既有腎虛的一面,又有濕熱蘊(yùn)結(jié)的因素。虛則補(bǔ)之,熱則清之,濕則利之,治法當(dāng)補(bǔ)虛祛邪并進(jìn)、溫腎清熱合用。方以地黃丸為底,加仙靈脾、巴戟天、桑寄生、杜仲,陰陽(yáng)互生以充腎氣、培本元;澤瀉、茯苓、黃柏、車(chē)前子、萆 清熱利濕,分清降濁;當(dāng)歸、赤芍調(diào)和氣血,合澤瀉、茯苓有《金匱》當(dāng)歸芍藥散之意;山藥更能補(bǔ)脾止帶。諸藥合用,正合上述虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱夾雜的病機(jī),故能取效。
3 溫陽(yáng)發(fā)散療咽痛
陳某,男,62 歲,2007 年4 月20 日就診?；颊咚赜新匝恃撞∈范嗄?近半年來(lái)發(fā)作較頻。半月前又一次急性發(fā)作,自服抗菌素“復(fù)方新諾明”及中成藥“牛黃消炎片”等未見(jiàn)好轉(zhuǎn),遂來(lái)就診。刻癥:咽痛,吞咽則痛甚,口不渴,小便清,夜尿2～3 次,平素胃部怕冷,不敢食涼,納眠尚可,大便正常。查咽部淡紅,充血不明顯,咽后壁淋巴濾泡增生,扁桃體Ⅱ°腫大,其上有白色2 mm ×2 mm 潰瘍點(diǎn)各兩個(gè),舌暗淡略胖,邊有齒痕,舌尖略紅,苔白,脈沉弱。辨證:少陰陽(yáng)虛,寒邪客喉。處方:麻黃細(xì)辛附子湯合半夏散、桔梗湯加味。炮附子(先煎) 12 g ,細(xì)辛3 g ,桂枝12 g ,干姜10 g ,半夏12 g ,桃仁10 g ,僵蠶12 g ,蟬衣10 g ,升麻10 g ,麻黃3 g ,桔梗12 g ,生甘草10 g。水煎服,日1 劑。3 劑后,咽痛明顯減輕,查潰瘍點(diǎn)已成針尖樣。繼服3 劑咽痛愈,囑常服附子理中丸善后。
按:療咽痛用清熱解毒已成常法,大劑量的苦寒藥,如大青葉、板藍(lán)根、銀花、連翹等等,都會(huì)隨手捏來(lái)。這種療法,就是對(duì)外感風(fēng)熱引起的急性咽痛,也會(huì)造成涼遏之弊,纏綿難愈。本例患者如果用此法,則會(huì)越清熱越疼痛,越解毒越潰瘍。患者雖咽痛但局部色淡,舌暗淡胖,苔白,脈沉弱,又有小便清長(zhǎng),夜尿多,一派腎陽(yáng)不足之象。《傷寒論》咽痛證悉歸少陰篇,乃緣于少陰腎脈循喉嚨、挾舌本,咽與腎密切相關(guān)。今少陰陽(yáng)虛,寒邪客喉,邪氣閉阻,不通則痛。腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣的根本,腎陽(yáng)虛,火不暖土,中陽(yáng)也不足,故見(jiàn)胃部怕冷,不敢食涼;舌尖略紅,是郁邪微微化熱之象。治療當(dāng)以下溫腎陽(yáng),上散寒邪為主,方以麻黃細(xì)辛附子湯合半夏散、桔梗湯加味。炮附子為溫陽(yáng)第一要品,輔以干姜、細(xì)辛、桂枝,溫陽(yáng)力強(qiáng);麻黃、升麻、細(xì)辛、僵蠶、蟬衣能開(kāi)郁散邪,升麻并能解毒療瘡;桂枝配桃仁溫通活血,半夏配僵蠶能化痰散結(jié),此四藥改善局部血液循環(huán),專(zhuān)治淋巴濾泡增生;咽喉為肺之門(mén)戶,桔梗宣利肺氣,有利于咽喉疾患;生甘草解毒利咽,清理郁熱。理法無(wú)誤,方藥對(duì)路,焉能無(wú)效?
4 小結(jié)
辨證論治是中醫(yī)的靈魂,“有是證用是藥”,臨床才能取效,這是我們所共知的。但是,由于存在慣性思維,一見(jiàn)感冒就想發(fā)表,一遇痛經(jīng)就要活血,一逢咽痛就用清熱;目前更有不少臨床中醫(yī)醫(yī)生,受西醫(yī)檢驗(yàn)單及中藥化學(xué)藥理的影響,“對(duì)癥”用藥,忽略辨證。只要違背辨證的原則,其結(jié)果往往是病深不解,甚至造成變證百出。本文旨在告誡同仁,時(shí)刻勿忘辨證論治。
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