彭萬(wàn)年為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，第一臨床醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)治療消渴病的研究近30載，擅長(zhǎng)治療糖尿病腎病，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將其治療糖尿病腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 脾腎虧虛、濕濁瘀毒為主要病機(jī)
彭萬(wàn)年教授提出脾腎虧虛、水濕濁毒瘀是糖尿病腎病發(fā)生的根源。認(rèn)為本病多因消渴病遷延El久或治不得法，加之先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)等多種病因而致脾胃虛損，運(yùn)化失司，水濕潴留，精微下泄，腎虛則封藏失職，不能化氣行水，則水濕內(nèi)停。若病情持續(xù)發(fā)展，脾腎俱衰，久則陽(yáng)衰濁毒瘀阻，內(nèi)生之濕濁痰瘀，膠結(jié)化毒，濕痰瘀毒，滯于腎絡(luò)，諸癥可見(jiàn)。元陰元陽(yáng)受損，五臟六腑失其溫煦、滋養(yǎng)，臟腑氣機(jī)失暢，形成血瘀，血瘀則水液運(yùn)行不暢，造成水濕濁毒等蓄積體內(nèi)，最終導(dǎo)致虛、毒、瘀并存。故糖尿病腎病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛責(zé)之脾腎，以腎為根本，標(biāo)實(shí)為濕濁瘀血之毒。待糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰竭的尿毒癥期時(shí)，已是陰損及陽(yáng)、氣血陰陽(yáng)俱損，水濕濁毒泛濫之時(shí)。因 腎乃先天之本，主藏精氣而內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，為全身陽(yáng)氣、陰液之根本。病程El久，陰液虧損，累及陽(yáng)氣生化不足或無(wú)所依附而耗散，最終不惟陰傷，且陰損及陽(yáng)。故多見(jiàn)神疲乏力、肢體浮腫、畏寒肢冷、小便不利、腰背冷痛、脈沉細(xì)等少陰陽(yáng)虛證候。水之所制在脾，所主在腎，腎陽(yáng)虛則不能化氣行水，脾陽(yáng)虛則不能運(yùn)化水濕，以致水濕內(nèi)停。水濕外溢肌膚則四肢浮腫，聚而不行則小便不利。陽(yáng)虛神失所養(yǎng)，則“但欲寐”?！?a class="channel_keylink" >素問(wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神?！毖碁殛?yáng)，陽(yáng)虛不能溫煦其位，故腰背冷痛。陽(yáng)氣衰微，無(wú)力鼓動(dòng)血行，則脈沉而細(xì)。此時(shí)真元 腎陽(yáng)虧虛，水液不能蒸化，潴留而為水腫，腎之固藏功能失調(diào)，大量精微不能封藏而僅能下注，則發(fā)生大量蛋白尿。若陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢則伴頭痛眩暈，血壓升高。此期相當(dāng)于糖尿病之腎病綜合征，大量蛋白尿、浮腫、低蛋白血癥，或血脂升高，或伴有高血壓，病情危重，預(yù)后不良，治療頗為棘手。
2 溫補(bǔ)脾腎、化瘀行水為重要治法
彭萬(wàn)年教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病病人隨著病情的發(fā)展，往往陰損及陽(yáng)，常見(jiàn)尿少、尿濁、腫滿、畏寒、倦怠乏力，甚至關(guān)格等表現(xiàn)，與《傷寒論》少陰病篇提綱“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”及原文316條“少陰病，二三El不已，至四五El，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之” 中所描述的癥狀，以及真武湯證的病機(jī)大致相符，故選用真武湯加味治療本病。本方溫補(bǔ)脾。腎之陽(yáng)氣，化濁利水，適合糖尿病。腎病脾。腎陽(yáng)氣衰敗，水濕內(nèi)聚之正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的主要病機(jī)。加味真武湯由熟附子、茯苓、白術(shù)、澤瀉、生姜、白芍、豬苓、玉米須等藥組成。方中附子辛熱，補(bǔ)水中之火，溫。腎中之陽(yáng)，使水有所主。白術(shù)燥濕健脾，使水有所制。生姜宣散，佐附子之助陽(yáng)，是于主水中有散水之意。茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用。芍藥既可斂陰和營(yíng)，又可制附子剛烈之性。又因本病病程較長(zhǎng)，。腎陽(yáng)虛衰，氣化乏權(quán)，水液潴留而泛溢肌膚。水為陰邪，易傷陽(yáng)氣。故在溫腎助陽(yáng)的基礎(chǔ)上，加用利水消腫之品，效果更佳，如豬苓、澤瀉等。糖尿病腎病之血瘀乃為久治不愈、久病人絡(luò)的病變，瘀血不去，血流瘀滯，則腎失血養(yǎng)?；钛?，促使血脈通暢，以加強(qiáng)利水消腫之功?？杉?a class="channel_keylink" >丹參以活血祛瘀，大黃通腑泄?jié)?，活血化瘀，清熱解毒。如此補(bǔ)腎祛邪相兼，化瘀行水并用，兩者合用，以獲邪去正安之效。諸藥合用，相得益彰，共奏溫腎扶陽(yáng)，活血行水之功。
3 病案舉例
蘇某，女，73歲。200．5年5月I'7 El初診。有2型糖尿病病史8年，3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，遂到醫(yī)院就診，診斷為糖尿病腎病。近1年來(lái)，反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。曾多方求治，屢治無(wú)效。閱其病歷曾服過(guò)黃芪防己茯苓湯，初服見(jiàn)效，而后效罔。癥見(jiàn)：神疲乏力，面色萎黃，體型偏胖，口干欲飲，怕冷，手足麻木，腰酸軟，雙下肢浮腫，納呆寐安，二便調(diào)暢。舌黯淡，邊有瘀斑、齒印，苔白膩，脈沉而細(xì)。中醫(yī)診為消渴病，證屬脾腎陽(yáng)虛，水邪泛濫。治宜健脾溫腎，行氣活血利水。方用真武湯加減。處方：熟附子(先煎)6g，白術(shù)20g，茯苓、丹參、枳殼、赤芍、沙參、豬苓各15g，黨參、山藥、玉米須各20g， 田七片(先煎)10g，干姜6g，炙甘草8g。囑服7劑，每天I劑，水煎分2次服。5月24 El二診，患者覺(jué)雙下肢浮腫明顯消退， 口干及手足麻木減輕，小便增多，惟納食不多。上方去沙參、山藥，加麥芽、谷芽各30g，附子增至8g，繼服7劑。5月31 El三診，診時(shí)見(jiàn)水腫基本消退，精神好轉(zhuǎn)，食納增加，脈雖沉但已有力。續(xù)以真武湯加菟絲子、山茱萸各15g，山藥20g，三七片(先煎)10g，玉米須20g，調(diào)治鞏固。囑其注意勞逸，控制飲食，隨訪6月，病情穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。
按：水腫應(yīng)歸于肺脾腎三臟。肺居上焦，通調(diào)水道；脾主中焦，運(yùn)化水濕；腎處下焦，蒸化水液，三焦又有決瀆之權(quán)，使膀胱氣化暢行，共同完成水液吸收、運(yùn)行、輸布、排泄的全過(guò)程。歸于肺者，多為急性兼表，肺氣不宣，其痛在表。而脾腎所致水腫，多為慢性屬里，即脾腎陽(yáng)虛。本病患者雖初用黃芪防己茯苓湯有效，但繼之無(wú)效。究其病機(jī)，則為忽略陽(yáng)虛的病機(jī)，只知解表祛風(fēng)除濕，治療肺脾，根本病機(jī)未除，則水腫復(fù)來(lái)。選用真武湯，正切合陽(yáng)虛水腫，脾腎之陽(yáng)振奮，水邪退卻，水腫自然消退。彭萬(wàn)年教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病腎病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本責(zé)之于脾腎，標(biāo)則為痰水瘀毒之邪，故在治療中，當(dāng)重視培補(bǔ)先天這一關(guān)鍵，并重視活血化瘀，利水消腫。在臨床用藥中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，因人而異，未病先防、已病防變，則能迭到治病求本之目的。
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