從劑量比看經(jīng)方應(yīng)用

中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)　　2010年11月12日

□ 張英棟　山西省晉中市第三人民醫(yī)院

●對(duì)比各家經(jīng)方和仲景原方的劑量，大多已經(jīng)不是劑量比嚴(yán)格的仲景原方。以這樣的“經(jīng)方”在臨床驗(yàn)證仲景原方所治，去領(lǐng)會(huì)仲景原條文的精神，難免會(huì)有所偏頗。

●嚴(yán)格講，劑量不準(zhǔn)確的“經(jīng)方”不能叫經(jīng)方，經(jīng)方中藥味相同而劑量不同的方劑很多，但仲景卻給出了不同的方名，說(shuō)明一味藥劑量有變，“法”就變了。經(jīng)方“經(jīng)典”的魅力也許就在這細(xì)微的變化上。

●對(duì)于前人使用方劑的經(jīng)驗(yàn)，一定要參照使用時(shí)的時(shí)間、空間背景，盡量多地注意到使用時(shí)的細(xì)節(jié)，這樣學(xué)到的東西才有可能“神似”。

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”胡希恕用此方治療低熱、便結(jié)“很好”；劉渡舟先生用此方治口干、便溏、肝氣不舒“療效卓著”；黃煌將其定位于“柴胡類方中的安定劑和精神疲勞恢復(fù)劑”。為何對(duì)于這個(gè)方子各家都很推崇，但用法卻如此多、甚至相反呢？筆者在編撰《柴胡類方歌括》的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，從劑量比的分析可以解答這個(gè)問(wèn)題。

各家觀點(diǎn)有“各家的用法”

筆者學(xué)習(xí)經(jīng)方時(shí)對(duì)于劑量很是關(guān)注，但由于漢代的一兩到底相當(dāng)于現(xiàn)在的多少克眾說(shuō)紛紜，故仲景原方中各藥的劑量到底是多少，現(xiàn)在無(wú)法定論。然而原書中柴胡桂枝干姜湯各藥單位都是“兩”，故各藥劑量之比例不會(huì)有異議，為“柴胡姜桂八二三，蔞四芩三二牡甘”，即柴胡八兩，桂枝三兩，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩。現(xiàn)代醫(yī)家是否遵從了這個(gè)比例呢？

胡希恕的常用量為柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，瓜蔞根12克，黃芩9克，牡蠣9克，炙甘草6克，除了牡蠣的比例略高外，其他與仲景原方吻合。劉渡舟的常用量為柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，瓜蔞根10克，黃芩4克，牡蠣30克，炙甘草10克，與原方劑量比相比，最顯著的變化為柴胡、黃芩比例減少很多，而桂枝、干姜增加很多。黃煌的常用量為柴胡6～12克，桂枝6～10克，干姜3～6克，瓜蔞根10～12克，黃芩5～10克，牡蠣10～15克，炙甘草3～6克，“柴胡︰桂枝︰干姜”在仲景原方中為“8︰3︰2”，在這里已經(jīng)無(wú)法找到原方劑量比的痕跡。

對(duì)比以上各家常用量和仲景原方的劑量比，可以看到各家所用之方大多已經(jīng)不是劑量比嚴(yán)格的仲景原方，而是經(jīng)過(guò)自己改造的“經(jīng)方”。而各家和各家的學(xué)習(xí)者都錯(cuò)以為自己用的還是仲景的經(jīng)方，以這樣的“經(jīng)方”在臨床驗(yàn)證仲景原方所治，去領(lǐng)會(huì)仲景原條文的精神，難免會(huì)有所偏頗。嚴(yán)格講，劑量不準(zhǔn)確的“經(jīng)方”不能叫經(jīng)方，經(jīng)方中藥味相同而劑量不同的方劑很多：如桂枝附子湯和桂枝去芍藥加附子湯、桂麻各半湯和桂二麻一湯、小承氣湯和厚樸三物湯、桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯等等。如果按現(xiàn)在醫(yī)家的觀點(diǎn)看，這些似乎都能視做同一個(gè)方，但仲景卻給出了不同的方名。仲景方中一味藥劑量有變，“法”就變了，經(jīng)方“經(jīng)典”的魅力也許就在這細(xì)微的變化上。

學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)要細(xì)致

在中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)2010年7月5日4版頭條《中醫(yī)需有“術(shù)”更需有“道”》一文中提出了一個(gè)問(wèn)題——“同一方證，便干和便溏截然相反，而兩種說(shuō)法又都是來(lái)源于實(shí)踐，都沒有錯(cuò)。為什么？”如果從劑量比的角度來(lái)看這個(gè)問(wèn)題，那么他們所用的，本就不是同一個(gè)方，所治的證自然不會(huì)相同。而如果按胡希恕先生的劑量比用柴胡桂枝干姜湯，要治療劉渡舟先生所認(rèn)為的柴胡桂枝干姜湯證——“口干、肝氣不舒、便溏”的話，怕是不能獲得預(yù)期效果的。

所以，對(duì)于前人使用方劑的經(jīng)驗(yàn)，一定要參照使用時(shí)的時(shí)間、空間背景，盡量多地注意到使用時(shí)的細(xì)節(jié)，這樣學(xué)到的東西才有可能“神似”。學(xué)習(xí)仲景的原方，一定要對(duì)于仲景的劑量比、劑量、方后注都有足夠的重視。而學(xué)習(xí)胡希恕、劉渡舟、黃煌和其他醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，也一定要注意到用量的多少和比例，及其具體的煎法、服用量、藥后調(diào)攝等細(xì)節(jié)問(wèn)題。

黃煌教授在一篇文章中提到過(guò)“一家有一家的仲景，各人有各人的傷寒”。造成這一現(xiàn)象的原因之一，就是后學(xué)者對(duì)于經(jīng)方的學(xué)習(xí)不能“入細(xì)”。今人在學(xué)習(xí)時(shí)如果不注重前人經(jīng)驗(yàn)中的細(xì)節(jié)，各執(zhí)己見，就會(huì)在如“柴胡桂枝干姜湯方證中是該有便溏，還是便結(jié)”之類的臨床問(wèn)題上陷入無(wú)用的爭(zhēng)論。

研究經(jīng)方劑量有得

筆者一直致力于帶劑量的經(jīng)方類方歌括的編撰，在不斷推敲中獲益良多。在此將編《柴胡類方歌括》時(shí)所得略述如下：

1.柴胡類方根據(jù)柴胡的用量可以分為三類。一類是柴胡八兩，分別是小柴胡湯、大柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯；一類是柴胡四兩，分別是柴胡桂枝湯和柴胡加龍骨牡蠣湯；還有一類是柴胡加芒硝湯，柴胡用量是八兩的三分之一，二兩十六銖。

2.“去滓再煎”《傷寒論》中有七方用到，柴胡類方中有三個(gè)，都是柴胡八兩。

3.柴胡加芒硝湯中，小柴胡湯的藥物除半夏外都是小柴胡湯方中用量的三分之一，以此類推半夏也應(yīng)該是“半升”的三分之一，柴胡加芒硝湯中半夏的量是二十銖，這樣可以推導(dǎo)出小柴胡湯中的半夏“半升”應(yīng)該是二兩半，這也為《傷寒論》中其他以“升”為單位的藥物的換算成“兩”多了一個(gè)參考。