急性膽囊炎
(概述]
急性膽囊炎是由細菌感染、膽汁滯留等原因引起的膽囊炎性疾病，臨床以發(fā)熱、右上腹疼痛及壓痛、嘔吐、白細胞增多等丸主要表現(xiàn)。小兒急性膽囊炎比較少見，常繼發(fā)于全身感染后，且以無結石性膽囊炎的發(fā)病率較高。好發(fā)年齡為8—14歲，男孩發(fā)病較多。
中醫(yī)文獻中雖無膽囊炎的病名，但根據(jù)膽囊炎的證候特征，可歸屬于脅痛、膽脹、黃疸、癖黃、結胸發(fā)黃、結胸熱實等門類之中。如《靈樞．脹論》說：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦?！薄鹅`樞．經(jīng)脈》則說：“膽足少陽之脈，…¨．是動則病口苦……心脅痛不能轉側。”
《靈樞．邪氣臟腑病形》還記載有“膽病者……嘔宿汁……其寒熱者。”這些癥狀的描述顯然多屬于膽囊炎的范疇。
國內從1958年開始開展了中西醫(yī)結合的臨床研究，1962年大連醫(yī)學院主編的《新急癥學》中，首先報告了用中西醫(yī)結合非手術治療膽囊炎的經(jīng)驗。隨后，全國各地都有大量病例的治療報告。在辨證治療方面，根據(jù)膽囊炎的臨床表現(xiàn)及中醫(yī)的病機學說，逐步確立了本病的常見證型及治療原則。
(病因病理）
一、病因
濕熱內蘊為本病致病的內在基礎，飲食不節(jié)、寒溫失調或蛔蟲上擾，或外感熱病傳變(如邪傳足少陽膽經(jīng)或邪熱內陷胸膈)等為本病發(fā)病的重要因素。西醫(yī)學認為，各種原因的膽囊管或膽總管狹窄梗阻，膽管系統(tǒng)功能失調，導致膽汁滯留和細菌感染是引起小兒急性膽囊炎的主要病因。
二、病理
1．病變臟腑在肝膽 肝居脅下，職司疏泄；膽為中精之腑，以通為順。急性膽囊炎多系濕熱之邪侵襲肝膽，肝膽失疏，氣血阻滯，不通則痛，故右脅下劇烈絞痛。濕熱熏蒸，氣血凝滯，故脅下疼痛呈陣發(fā)性加重，拒按、有壓痛。肝膽經(jīng)脈循脅肋，肝膽氣滯，疼痛可先在右脅下，并可放射到右肩胛部和背部。濕熱留戀膽腑，熱結陽明，則發(fā)熱、惡心嘔吐、大便秘結及黃疸等。臨床每因飲食不節(jié)、寒溫失調、蛔蟲上擾等因素，影響肝之疏泄及膽腑“中清不濁”、“通降下行”的功能，形成“熱氣相搏，郁蒸不散”之勢，從而導致急性發(fā)病。
2．病情演變主熱毒 濕熱內蘊，肝膽失疏，為本病的基本病機，但小兒之病傳變迅速，濕熱蘊結不散，熱甚可腐血成膿，進而熱毒化火，火毒熾盛，可內攻營血，形成全身性嚴重毒熱證候，甚則可以出現(xiàn)內風擾動，陰傷陽脫之危候。
(診斷與鑒別診斷)
一、診斷要點
l。癥狀
(1)腹痛 腹痛多發(fā)生于右上腹，也有發(fā)生于中上腹者，程度較劇烈而持久，常有陣發(fā)性加劇，可向右肩放射。隨炎癥的發(fā)展，腹痛常局限于右肋下膽囊區(qū)。疼痛常發(fā)生于夜間，多于飽餐尤其進食較多脂肪后發(fā)作．若有膽囊管梗阻，可有間斷性膽絞痛發(fā)作。
(2)惡心嘔吐 60％一70％的患者可有反射性惡心及嘔吐，甚則嘔出膽汁，并可造成脫水和電解質紊亂。
(3)全身癥狀 80％的患者可有中度發(fā)熱。當發(fā)生化膿性膽囊炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及煩躁、譫妄等癥狀。嚴重者可發(fā)生感染中毒性休克。 ．
2．體征 右肋下膽囊區(qū)有壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲(Murphy)征陽性．約1／3病人因膽囊積膿或膽囊周圍膿腫，可在右肋緣下觸及腫大的膽囊。部分病人可出現(xiàn)黃疸。
3．輔助檢查
(1)血白細胞計數(shù)及分類 白細胞計數(shù)多輕度升高，一般不超過15×109／L。，若超過20×1 09／L，，且顯著核左移，常提示病情嚴重。
(2)血清學檢查 并發(fā)膽管炎或膽石癥者，可有血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、T一谷氨酰轉肽酶升高。并發(fā)急性胰腺炎時，血清淀粉酶明顯升高。
(3)B型超聲波檢查 對了解膽囊大小、囊壁厚度和光滑度，尤其是對了解有無結石快速準確。
(4)放射診斷學檢查 腹部X線平片可見膽囊區(qū)的陽性結石、擴大的膽囊、膽囊壁鈣化影；在產(chǎn)氣細菌感染所致的氣腫性膽囊炎時，膽囊區(qū)可見積氣和液平面。靜脈膽道造影，如膽囊不顯影，支持急性膽囊炎的診斷。C7對膽囊增大、囊壁增厚及膽石的存在診斷準確。
(5)放射性核素膽系掃描 若有正常膽管和腸道排泄相，而膽囊區(qū)無放射性顯示，則支持本病的診斷。如膽囊區(qū)有放射性顯示，可排除本病。
二、鑒別診斷
1．高位急性闌尾炎 疼痛在臍周或中上腹部，逐漸轉移或集中在右腰部或右下腹上方。而急性膽囊炎疼痛在右上腹部，且肋緣下可觸及腫大的膽囊，墨菲征陽性，可資鑒別。
2。十二指腸球部潰瘍急性穿孔 可有類似急性膽囊炎并發(fā)局限性腹膜炎征象，但往往有典型節(jié)律性周期性胃病史，也可有上消化道出血史。纖維胃鏡及腹干片有助鑒別。
此外，本病還應與急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、右心衰竭及肝周圍炎等疾病相鑒別。
(辨證論治)
一、證候辨別
小兒急性膽囊炎并發(fā)于全身溫熱性疾病過程中的較多，一般無慢性膽囊炎病史，發(fā)病比較急驟，臨床辨證可根據(jù)小兒的證候特點，將其分為濕熱、毒熱兩種。作為本病的主要辨證基礎。一般來說，濕熱證病情較輕，臨床以脅脘疼痛、持續(xù)發(fā)熱、口苦厭食、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)；毒熱證病情較重，常由濕熱證發(fā)展轉化而來，其脅脘劇痛、持續(xù)不解，高熱不退，精神萎靡，甚或神昏抽搐、皮膚瘀斑，或可突然出現(xiàn)陽脫危象。兩者可從疼痛程度、熱度高低、精神狀態(tài)、腹部體征及舌脈表現(xiàn)等方面進行鑒別。
二、治療原則
本病治療著眼于清利、疏泄、通滯。濕熱證以清泄?jié)駸帷⑹枥文憺橹?，毒熱證以瀉火解毒、通腑泄熱為要。同時，臨床應根據(jù)病情變化，輔以熄風鎮(zhèn)驚、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、扶正固脫等不同治法。
三、分證淪治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
1。濕熱證
證候表現(xiàn) 脅脘疼痛拒按，持續(xù)發(fā)熱，精神不振，口苦咽干，惡心嘔吐，厭食，大便秘結，甚至面目發(fā)黃，小便短黃，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。
辨證要點 本證病機要點在于濕熱內蘊，肝膽失疏，熱結陽明，不通則痛。其局部及全身癥狀均為濕熱熏蒸于里的表現(xiàn)。結合體征及理化檢查，本證常為急性膽囊炎而沒有合并癥的一般表現(xiàn)。
治法主方 清泄?jié)駸?，疏肝利膽，輔以通里攻下．大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。
方藥運用 常用藥：柴胡、黃芩、白芍、枳實、生大黃王后下)、茵陳、梔子、金錢草、金銀花、連翹等。腹痛甚者倍白芍，加川楝子、延胡索；嘔吐甚者少佐半夏、黃連；熱甚津傷，苔黃燥者，加鮮生地、麥冬、石斛。蛔蟲梗塞者加川椒、烏梅；伴有膽石癥者加海金砂、雞內金。
2．毒熱證
證候表現(xiàn) 脅脘劇痛，持續(xù)不解，腹肌強直，壓痛拒按，或右脅下捫及膽囊腫大，持續(xù)高熱，精神萎靡，唇口干燥，面目全身發(fā)黃，大便燥結，小便短赤，舌紅絳，苔黃燥、灰黑。甚或神昏、抽搐，皮膚瘀斑，或突然面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕。
辨證要點 常由濕熱證發(fā)展轉化而來。因肝膽積熱不散，熱毒化火，瘀積于膽，火熱腐血而為膿毒，毒熱竄入營血，并殃及周圍臟腑．辨證要點應把握病情變化過程中多種變證的發(fā)生，如火毒熾盛、熱傷營血、肝風內動、陰傷和陽脫等證候的出現(xiàn)，由此即可區(qū)別于濕熱證。本證常為急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎和膽囊穿孔引起腹膜炎時的表現(xiàn)。
治法主方 瀉火解毒，通腑泄熱。黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。
方藥運用 常用藥：大黃(后下)、黃連、黃芩、梔子、茵陳、柴胡、玄明粉(沖服)、金銀花、連翹、鮮生地等。高熱昏迷、驚厥者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；熱入營血，皮膚瘀斑者，加水牛角、丹參、赤芍。津液干涸，陰損陽傷者，用生脈液靜脈滴注，陽氣衰脫者，用參附注射液靜脈滴注。
[其它療法]
一、中藥成藥
1．消炎利膽片 用于急性膽囊炎。
2。膽石通膠囊 用于膽囊炎及伴膽石者。
3。茵梔黃注射液 用于急性膽囊炎濕熱證伴黃疽者。
二、單方驗方
l。鮮蒲公英60一90g，水煎服。用于急性膽囊炎。
2。大黃芍藥湯 大黃、白芍各lOg，水煎服。用于急性膽囊炎。
3．利膽解郁湯 柴胡、馬齒莧、金銀花、川楝子、玄胡各lOg，茵陳30g，水煎服。用于急性膽囊炎。
4．大黃雪金湯 生大黃、郁金各lOg，積雪草20g，川楝子、山楂各12g。水煎服。用于急性膽囊炎。
5。疏肝利膽湯 柴胡、枳殼、赤芍、木香、黃芩、雞內金、郁金、厚樸、山楂各lOg，生甘草、熟大黃各8g，黃連6g。水煎服。用于急性膽囊炎。
三、針灸療法
1．體針 主穴取陽陵泉、足三里、膽俞。發(fā)熱加曲池；嘔吐加內關；疼痛加上脘、中脘；黃疸加至陽。強刺激，每日2次，留針20—30分鐘。
2。耳針 右耳取神門、交感、胰膽、膽囊下。左耳取胰膽透十二指腸。
3．水針 穴取右側陽陵泉及支溝，各注射七葉蓮注射液(每2ml含生藥log)0.4一lml．有止痛效果。
四、推拿療法
患者俯臥位，從第7頸椎至12胸椎兩側膀胱經(jīng)路線，以手掌根部從上而下反復按揉，再用拇指撥柔數(shù)遍，然后在膈關、膽俞、肝俞及壓痛處揉點，各穴約1分鐘。最后由上而下推撫2—3遍，用力按壓膽囊穴，直至疼痛緩解。
患者仰臥位，用手掌以逆時針方向輕揉上腹部，用兩拇指由劍突下沿肋向兩側輕輕分推多次，點按期門、梁門。再以手掌從上腹部向下推撫數(shù)遍，最后用拇指揉點足三里和足臨泣、膽囊穴。
五、西醫(yī)療法
急性膽囊炎可采用非手術療法，包括解痙攣、鎮(zhèn)痛及抗感染治療。因多不能進食，故亦須靜脈補液維持營養(yǎng)及水分。
膽汁性腹膜炎等嚴重合并癥診斷后應盡早手術，解除膽道梗阻，降低膽道壓力。手術方式可根據(jù)患兒一般情況及局部情況決定。
(預防護理)
一、預防
1．注意飲食有節(jié)，不過于飽食，勿食生冷油膩。保持大便通暢。
2．注意飲食衛(wèi)生，及時檢查并服藥驅除腸道寄生蟲，防止膽道蛔蟲引起的膽道感染。
3．防止受涼感冒，減少疾病的發(fā)生，一旦熱性病發(fā)生后要及時治療，并給予必要的支持療法，防止脫水傷津，引起膽汁濃縮而造成本病的發(fā)生。
二、護理
1．一般患兒應進食低脂流質、半流質和易于消化的軟食。
2．持續(xù)高熱、嘔吐、不能進食的患兒，應進行靜脈補液，維持水、電解質及酸堿平衡。
3．對嘔吐頻繁和腹脹明顯的患兒，應及時插鼻胃管作短期胃腸減壓。
4．對嚴重患兒要密切觀測體溫、神志、呼吸、脈搏、血壓的變化，并觀察有無黃疸和皮下瘀斑的出現(xiàn)。
5．對腹痛變化的觀察，應注意隨時檢查疼痛的部位、性質，注意有無膽囊腫大、穿孔和腹膜炎的發(fā)生。
(文獻選錄)
《傷寒論．辨太陽病脈證并治》：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之?！瓊嗳?，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”
《傷寒全生集．發(fā)黃》：“結胸發(fā)黃，病人心胸滿硬，按之痛或手不可近，大陷胸湯加茵陳，蓋結去則黃自退也?！?br> 《諸病源候論．總論．脅痛候》：“邪氣客于足少陽之絡，令人脅痛。顏汗出，陰氣系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，引脅與小腹，診其脈弦而急，脅下如刀刺，……左手脈大，右手脈小，病右脅下痛；寸口脈雙弦，則脅下拘急，其人清澝而寒?！?br> (現(xiàn)代研究）
一、臨床研究
吳盛榮等認為膽囊炎的主要病理變化為肝膽氣滯、濕熱蘊蒸，其病位雖涉及肝膽脾胃，但以肝膽為主，故治療著重以疏肝利膽、清利濕熱為法，臨床采用舒肝利膽湯為主，基本方：金錢草、赤芍、薏苡仁、茵陳、大黃、白術、川楝、柴胡、蒲黃、五靈脂、黃芩、雞內金、枳殼、青皮、木香、玄明粉、膽草，身熱口渴甚加銀花、連翹、石膏、天花粉，惡心嘔吐加半夏、竹茹、生姜，納差加神曲、山楂，治療膽囊炎225例。結果臨床治愈170例、好轉48例、無效7例，總有效率96．8％。張贊鵬報道，43例急性膽囊炎患者隨機分為2組，治療組20例予大黃廑蟲丸；對照組23例子中藥常規(guī)方劑治療，包括龍膽瀉肝湯、大柴胡湯、逍遙散等方劑辨證加減。結果治療組全部治愈，平均住院日為4天；對照組治愈]7例、好轉5例、未愈1例，平均住院日12天。云昌隆報道“抗膽感”注射液治療急性膽系感染62例亦獲良效?？鼓懜杏刹窈?、姜半夏、赤芍、郁金、蒲公英、龍膽草、茵陳、大青葉、大黃、威靈仙等藥物組成，具有疏肝理氣、清熱化濕、利膽通腑的作用。
王柏林采用經(jīng)證腑證辨證，以利膽化瘀解毒湯配合外敷、針刺治療急性膽囊炎108例，其利膽化瘀解毒湯由柴胡、郁金、萊菔子、黃芩、枳殼、木香、金錢草、赤芍、銀花、大黃、半夏等藥物組成，經(jīng)證去大黃、枳殼，加黨參；腑證：腑實便秘加芒硝，結胸腹皮急加甘遂粉(沖服)，腹痛甚加玄胡，黃疸加茵陳，發(fā)熱加山梔、蒲公英、黃連。配合脅下病痛區(qū)外敷鐵箍散(大青葉、芙蓉葉、生大黃、川柏、川連、五倍子、白礬、膽礬、銅綠、廣丹、乳香、沒藥)、止痛膏(浙貝母、白芷、生大黃、樟腦、梅片、麝香、木香、薄荷冰)；針刺日月、期門或陽陵泉。結果，治愈94例，好轉10例，未愈4例，治愈率87，9％，有效率96。3％。臨床治愈最短7天，最長29天，平均住院19天。
張瑩雯等采用中西醫(yī)結合治療急性膽囊炎50例，基本方：大黃、蒲公英、金錢草、茵陳、枳實、郁金、雞內金、白芍、甘草。惡心嘔吐、黃疸、便秘者加澤瀉、車前子、山梔；右上腹間歇性絞痛，甚則向右肩背放射者加川楝子、木香、佛手；右上腹持續(xù)性疼痛，痛如針刺或刀割，拒按，舌暗脈澀，重用大黃，加丹皮、桃仁、紅花、川芎。同時，配合西藥抗感染，并注意維持水電解質乎衡。結果。治愈35例，好轉12例，無效3例。療程最短3天，最長8天，平均5。5天。顧家威報道中西醫(yī)結合治療急性膽囊炎62例，中藥采用小陷胸湯加味：黃連、半夏、瓜蔞皮、柴胡、大黃、木香。熱甚加銀花、山梔、虎杖，痛甚加白芍、玄胡，氣虛加黨參、黃芪，伴結石者加枳殼、雞內金、金錢草。結果治愈25例、顯效26例、好轉6例、無效5例，總有效率91．9％。
二、實驗研究
孫學蕙等以大鼠為實驗對象，在近肝門處的膽總管內插管引流并收集膽汁，以觀察肝臟泌膽功能。結果發(fā)現(xiàn)香附、青皮均能增加大鼠膽汁流量，給藥后1小時香附組膽汁流量增加37．5％，青皮組膽汁流量增加30．3％，茵陳蒿湯組膽汁流量增加45。2％，與給藥前比較，經(jīng)t檢驗，差異顯著或非常顯著。楊恩禹等采用生物電研究法，在家兔膽囊、膽總管或膽道括約肌處安置電極，通過前置放大器與多道生理記錄儀連接，描記膽囊、膽總管等的活動情況。結果表明，青皮復方(青皮、木香、茵陳、生梔子、生大黃)能明顯增強膽總管生物電的活動，比新斯的明更加明顯，但起效較慢。裴德愷等用麻醉犬經(jīng)膽囊瘺插入膽囊導管，固定于膽囊，通過套管觀察膽囊內壓以反映膽囊運動情況。結果，枳殼、木香復方(木香、茵陳、梔子、柴胡、黃芩、枳殼、大黃、金錢草)對膽道括約肌有明顯舒張作用，對膽囊運動有明顯加強作用。
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