細(xì)菌性痢疾 ．
(概述}
細(xì)菌性痢疾；又稱桿菌性痢疾，簡(jiǎn)稱菌痢。是小兒較常見的1種腸道傳染病，以發(fā)熱、大便次數(shù)增多、夾雜粘液膿血、腹痛、里急后重為主癥．作為危重類型的中毒性痢疾主要見于小兒，起病急，變化快，易導(dǎo)致早期死亡，必須積極搶救．
本病全年均有發(fā)生，但常于夏秋季節(jié)流行，一般在7—9月達(dá)高峰，南方流行較早而北方較遲。從年齡分布上看，各地報(bào)道略有差異，如北京兒童醫(yī)院保健科，對(duì)其所管理地段1980年一1982年．247例急性細(xì)菌性痢疾進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中O一5月齡占8．9％，6一11月齡占13．3％，1—2歲占30．4％，3—6歲占15．8％，7一14歲占31．6％。
中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)較早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將本病稱為腸游、赤沃，并對(duì)其病因及臨床特點(diǎn)作了簡(jiǎn)要的論述。《金匱要略》將痢疾與泄瀉統(tǒng)稱為下利，制訂出葛根黃芩黃連湯、白頭翁湯、桃花湯、烏梅丸等至今仍被廣泛用于痢疾治療的方劑，使其辨證論治有了很大的發(fā)展。東晉葛洪《肘后備急方》首先以“痢”相稱，區(qū)別于一般泄瀉，并明確指出其傳染性，為后世醫(yī)家所推崇。此后，本病證候的分類發(fā)展迅速，如按病因、痢下性狀、病程、合并癥等分類。在辨證上，已由重視下痢癥象的赤白，轉(zhuǎn)而著重從病因病機(jī)上去研究，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷探索與總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)菌痢的分證論治日趨詳盡，其中尤以《諸病源候論》、《小兒衛(wèi)生總微論方》、《幼科全書》和《幼科發(fā)揮》等對(duì)其病因病理、臨證表現(xiàn)、處方用藥諸方面論述精辟。
現(xiàn)代對(duì)小兒細(xì)菌性痢疾的研究范圍廣泛。在實(shí)驗(yàn)研究方面，學(xué)者們對(duì)已取得肯定臨床療效的單味中草藥、針灸療法等進(jìn)行了藥理研究和療效機(jī)理的研究。并希望通過藥理及臨床研究，尋找并發(fā)現(xiàn)行之有效的中草藥、復(fù)方及其它療法。在治療方面，以傳統(tǒng)的辨證論治為基礎(chǔ)，結(jié)合已取得的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究的成果進(jìn)行辨病治療，為治痢藥物的篩選、劑型改革提供了良好的基礎(chǔ)。需要提出的是，我國(guó)首創(chuàng)的山莨菪堿(后合成稱654—2)就是從中草藥樟柳檉中提取出來的，對(duì)改善病兒微循環(huán)功能障礙有良好效果，是目前治療中毒型痢疾休克的主要藥物之一。過去中毒型菌痢的病死率高達(dá)20％一30％，采用654—2為主的綜合治療后，病死率已下降至1％左右。
(病因病理)
一、病因 、
1．外感時(shí)邪疫毒 外感風(fēng)寒、暑濕、暑疫等時(shí)邪疫毒，均可致痢。
現(xiàn)代研究表明，受涼、疲勞、饑餓及其它急性疾病為本病發(fā)病的常見非感染因素。如麻疹及百日咳容易并發(fā)桿菌痢疾。若有營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、人體反應(yīng)性低下、腸內(nèi)潰瘍者，可以痢疾經(jīng)久不愈，成為慢性病兒。究其感染病原菌包括福氏(B群)痢疾桿菌、宋內(nèi)氏(D群)痢疾桿菌、志賀氏(A群)痢疾桿菌、舒密次氏(C群)痢疾桿菌和鮑依德氏痢疾桿菌等。
2．內(nèi)傷飲食 飲食不節(jié)為致病的重要內(nèi)因，大致有兩種情況：飲食不潔之物，或夾濕熱疫毒，或加之飲食不節(jié)，素蘊(yùn)內(nèi)熱，濕滯熱郁，蘊(yùn)阻于腸間；恣食生冷瓜果，損傷睥陽(yáng)，可致寒濕內(nèi)阻。
現(xiàn)代研究表明，細(xì)菌性痢疾以糞一口感染為其傳播途徑。衛(wèi)生習(xí)慣不良的小兒易于罹患此病。
總之，究其病因，不外感染外邪與內(nèi)傷飲食，但兩者間互相影響，往往內(nèi)外交感而發(fā)病。
二、病理
1．病變主要在腸腑 細(xì)菌性痢疾的病變臟腑，主要在腸腑。無論是暑濕、疫毒時(shí)邪，還是風(fēng)寒之邪，其病機(jī)的關(guān)鍵所在，都是邪毒積滯于腸腑、凝滯津液、蒸腐氣血所致。
現(xiàn)代研究表明，細(xì)菌性痢疾的病變大都局限于大腸，以直腸及乙狀結(jié)腸最多見，偶爾也延及小腸的下段，重的發(fā)生假膜，并有潰瘍。潰瘍持續(xù)不愈，深入而廣泛者，病變可累及腸系膜淋巴結(jié)、大腦皮質(zhì)、前后溝回、肝臟、腎小管、腎上腺等部位。
2．病機(jī)屬性與病理演變 痢疾的不同證候，可由不同的病因產(chǎn)生，且受到身體素質(zhì)、發(fā)展過程等因素的影響。究其病機(jī)屬性，則可分為虛實(shí)兩大類。
痢疾總為腸胃積滯有余之證，小兒罹患，濕熱之證尤多，而且易于化火，內(nèi)陷厥陰。但由于夾雜感邪的不同，體質(zhì)強(qiáng)弱的差異，病程久暫的不同，在臨床上見證不盡一致。比如體質(zhì)壯實(shí)者，病多屬實(shí)；素體怯弱，或脾胃不和，病多屬虛。病初多實(shí)，且多夾表；久病多虛，又常虛中加實(shí)。虛寒多見面白肢冷，懶于言語；濕重多見腹?jié)M脹悶不舒，體困肢重；實(shí)熱則面赤氣粗，壯熱煩渴。若病起急暴，神昏驚厥，多為熱毒蘊(yùn)結(jié)在里，內(nèi)陷厥陰，其痢下反不易見。若突變肢厥、冷汗、氣弱、脈微，則為陽(yáng)脫。
若邪毒積滯腸胃，氣機(jī)壅阻，凝滯津液，蒸腐氣血，則發(fā)為痢下赤白。邪毒熏蒸，故見發(fā)熱；氣機(jī)壅滯，故見腹痛；氣血津液受損，腸絡(luò)受傷，邪毒搏血，故見大便膿血；邪毒內(nèi)郁，氣機(jī)壅滯，下痢里急而后重。如果疫毒、濕熱之氣上攻于胃，則胃不納食。治療不徹底，痢疾遷延，邪戀正虛，脾虛不健，則久痢不愈，或時(shí)止時(shí)作。脾氣下陷，則滑痢脫肛。日久可由脾及腎，導(dǎo)致腎氣虛憊。暴痢久痢，一則傷氣耗血，二則損傷陰陽(yáng)。而致傷陰傷陽(yáng)之證。若疫毒熾盛，正氣不支，火郁濕蒸，內(nèi)陷厥陰，出現(xiàn)熱毒內(nèi)閉和元?dú)馔饷撝C，病情重篤。
(診斷與鑒別診斷}
一、診斷要點(diǎn)
1．急性菌痢 可分為普通型、輕型、重型和中毒型。
(1)流行病學(xué) 病前1周內(nèi)有不潔飲食史；或與菌痢患者接觸史。多見于夏秋季．
(2)臨床特點(diǎn) 有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、膿血粘液便等癥狀，左下腹壓痛。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查 ①糞便鏡檢 多數(shù)成堆的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，滿視野分散的紅細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞。②糞便或肛拭子培養(yǎng)生長(zhǎng)致病菌。③熒光抗體染色法檢查糞便中致病菌抗原成分陽(yáng)性結(jié)果。
其中中毒型菌痢，多見于2—7歲兒童，發(fā)病急，病情發(fā)展快。突起高熱(少數(shù)體溫不升)，腹瀉一般較輕，糞便或灌腸液檢查發(fā)現(xiàn)膿血或較多白細(xì)胞及紅細(xì)胞，并迅速出現(xiàn)下列情況1種或1種以上：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 精神萎靡、嗜睡、躁動(dòng)。譫妄、反復(fù)驚厥、神志不清、昏迷等；②循環(huán)系統(tǒng)癥狀 面色蒼白或灰白、四肢發(fā)涼、紫紺、脈細(xì)數(shù)、脈壓差小、血壓下降等(排除脫水因素)。
危重患兒臨證表現(xiàn)為3種類型，取其藥方結(jié)合病人的病情、體質(zhì)辯證地使用。 ①休克型：面色蒼白，皮膚發(fā)花、發(fā)紺，四肢發(fā)涼，心音低鈍，血壓下降，心動(dòng)過速。重者有吐咖啡色物或其它出血現(xiàn)象。②腦型(即呼吸衰竭型)；血壓偏高，反復(fù)嘔吐，劇烈頭痛，病理反射亢進(jìn)；繼而呼吸節(jié)律不齊，深淺不勻，暫停，雙吸氣，嘆息樣呼吸及下頜運(yùn)動(dòng)等。瞳孔兩側(cè)大小不等，對(duì)光反射遲鈍或消失。⑧混合型：少數(shù)病例可兼有以上兩型的癥狀。
2．慢性菌痢 病程超過2個(gè)月者為慢性菌痢。
(1)急性發(fā)作型 病前2—6個(gè)月內(nèi)有痢疾病史，本次發(fā)作前有受涼、進(jìn)食生冷飲食或勞累等誘因。有急性菌痢癥狀，并能排除再感染者。糞便檢查符合痢疾改變．
(2)遷延型 過去有痢疾病史，多次發(fā)作，癥狀典型或不典型，或急性菌痢遷延不愈，病程超過2個(gè)月者。如能排除其它原因，或糞便培養(yǎng)生長(zhǎng)致病菌，可以確診。
(3)隱匿型 有菌痢病史，臨床癥狀已消失2個(gè)月以上，．但糞便培養(yǎng)陽(yáng)性，或腸鏡檢查腸粘膜有病變者。
二、鑒別診斷
1。消化不良所致腹瀉 糞便鏡檢時(shí)可以看到少數(shù)膿細(xì)胞，但多次糞便鏡檢和培養(yǎng)，可資鑒別。
2。腸炎、結(jié)腸炎 主要在于與侵襲性細(xì)菌所致腸炎鑒別，如侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎等，這類腸炎同樣有膿血便，雖臨床癥狀與菌痢略有不同，但有時(shí)難以從臨床明確診斷，須借助大便細(xì)菌學(xué)檢查才能鑒別．其它類型腸炎則從癥狀及大便常規(guī)檢查便較易鑒別。
3。急性出血性壞死性腸炎 急性發(fā)作，有嘔吐、腹痛、腹脹，大便為典型的血水便，常合并休克等表現(xiàn)。
4．阿米巴痢疾 多見于年齡較大的兒童，起病緩慢；不發(fā)熱或低熱，無里急后重，血、粘液常附著在成形或半成形糞便表面或在便后出現(xiàn)，鏡檢便上的粘血，在便后10分鐘內(nèi)可見有偽足活動(dòng)的滋養(yǎng)體。
(辨證論治}
一、證候辨別
1．辨別證候 細(xì)菌性痢疾的辨證關(guān)鍵在于辨別寒、熱、虛、實(shí)，這就必須運(yùn)用四診，詳盡地收集證候資料，結(jié)合小兒生理、病理特點(diǎn)，仔細(xì)辨析。就證候而言，菌痢有疫毒痢、濕熱痢、寒濕痢、久痢之分．其中疫毒痢起病急暴，傳變迅速，常見實(shí)熱內(nèi)閉與元?dú)馔饷撝C，濕熱痢、寒濕痢為其常證，起病較急，癥狀典型，見濕熱蘊(yùn)滯腸胃或寒濕困阻腸胃之證；久痢則起病緩慢，癥狀遷延不愈，常傷氣耗血、損陰傷陽(yáng)，而見陰虛內(nèi)熱或脾胃虛寒之證．
2．辨別癥狀
(1)辨發(fā)熱 發(fā)熱本為痢毒內(nèi)結(jié)外蒸之候，但由于病情、體質(zhì)等不同，故又有表里寒熱虛實(shí)之分。
初痢身熱，脈浮為兼表，脈沉實(shí)為里。兼表證者，若發(fā)熱而兼惡寒無汗，頭痛身疼，苔白，脈緊，為風(fēng)寒束表；若發(fā)熱而惡寒輕，或不惡寒，有汗口渴，苔薄黃，脈數(shù)，為風(fēng)熱表證；而發(fā)熱又兼見患兒。無衣則凜凜，：著衣則煩”，心煩汗出不暢，口渴而不欲飲，脈浮而濡者，為暑濕困表。里證者，若發(fā)熱而蒸蒸汗出，口渴舌紅，．苔黃脈大者，為里熱邪盛；若兼見胸腹脹滿，拒按，甚則譫語神昏，為邪熱里結(jié)。久痢身熱者，脈虛為正氣虛；脈大實(shí)為邪氣盛；脈虛弱無根，或細(xì)數(shù)，為危重之候。若午后潮熱，五心煩熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)為陰虛之證。
(2)辨痢下形色 痢下形色的赤白，一般認(rèn)為白痢傷氣分，赤痢傷血分。
結(jié)合臨床，痢色赤，屬熱屬血，痢色白，屬寒屬氣．痢下白凍粘液，亦多因濕熱傷氣，濕勝于熱；濕熱俱盛，痢下赤白；亦有痢赤屬寒，痢白屬熱者，當(dāng)審其脈，脈遲苔白者為寒，脈數(shù)苔黃者為熱。痢下白凍如魚腦，或夾雜完谷不化，多為冷積。痢下膿血腐臭，多為熱滯。痢下清稀為寒，痢下膿稠多熱，痢下血多為熱重。久痢滑脫不禁，多屬脾腎兩虛。久痢膿血，多致陰虛血損。休息痢時(shí)止時(shí)作，日久不愈，常虛實(shí)夾雜。
(3)辨腹痛、里急后重 這是痢疾的主證之一。里急者，窘迫急痛；后重者，肛墜欲便不爽，便后有未盡之意。是因?yàn)閮?nèi)有積滯，氣機(jī)不暢所致。其證多主實(shí)積，但也有虛證，還須注意審其寒熱。
腹痛脹滿，甚則拒按，為實(shí)。若腹痛窘急欲便，不及登圊者，為實(shí)熱，熱而化火，火性急迫之故。若腹痛脹滿，里急后重，得泄少寬，未幾復(fù)作，兼見口中氣臭，嘔吐酸腐者，多為內(nèi)有食滯。腹痛滑痢，不甚急迫．雖泄而后重反增，甚則滑痢脫肛，是脾腎氣虛下陷．腹痛綿綿，喜按喜溫，是為虛寒。若久痢血痢虛坐努責(zé)，是陰血虛虧之證。
二、治療原則
一般來說，痢疾初起，重在祛邪。祛邪又有解表、導(dǎo)滯、清解、溫通、涼血、解毒、開閉、通下之法。后期多調(diào)理脾胃和氣血。久痢則應(yīng)注意扶正，或以養(yǎng)陰止痢，或以溫陽(yáng)固澀；對(duì)虛中夾實(shí)，反復(fù)發(fā)作者，當(dāng)斟酌病機(jī)，視其虛實(shí)緩急，以施攻補(bǔ)。
然而，痢疾畢竟多由濕熱疫毒兼夾積滯為患，故清熱毒、消積滯最為常用。同時(shí)，痢疾又為傷氣傷血，氣滯血瘀之證，故不論何痢，均宜注意調(diào)氣和血，所謂“調(diào)氣則后重自除，和血?jiǎng)t便膿血自愈”。
在具體選方用藥時(shí)，又要注意護(hù)養(yǎng)胃氣，苦寒攻伐之品不可過用；注意寒溫并用，痢非純寒純熱，寒溫相伍，既可寒熱兩解，又可防止苦寒?dāng)∥?；注意慎用分利，《雜病源流犀燭》說：“利小便者，治水瀉之良法也。以之治痢則乖，痢因邪熱膠滯、津液枯澀而成，若分利其水，則津液愈枯而滯澀更甚”。但若濕熱壅盛，津液未傷，則可適當(dāng)加清利之品，如六一散之類。
另外，要注意多種療法的綜合選用。其中中藥煎劑保留灌腸的運(yùn)用，近年來得到較為廣泛的應(yīng)用。對(duì)中毒型痢疾、難治及重?；純?，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療。
三、分證論治
1．疫毒痢
證候表現(xiàn) 突起高熱，腹痛下痢，口渴嘔吐，煩躁譫妄，反復(fù)驚厥，神志昏迷，繼而面色蒼白，肢厥冷汗，呼吸不勻?；虺跗鸺从懈邿狍@厥而無大便膿血，應(yīng)作肛拭或灌腸，可發(fā)現(xiàn)大便膿血。舌紅，苔黃膩，脈由滑數(shù)轉(zhuǎn)微弱。
辨證要點(diǎn) 本證屬中毒型菌痢，夏秋多發(fā)。其發(fā)病暴急，病情危重，熱入心包、引動(dòng)肝風(fēng)的實(shí)熱內(nèi)閉證是本證核心。且小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，不耐疫盛毒烈，元?dú)庾钜资軅视忠子蔁岫緝?nèi)閉之實(shí)轉(zhuǎn)為元?dú)馔饷撝?。若下痢膿血，是熱毒下泄，毒邪尚有出路；無下痢，是熱毒內(nèi)閉，尤為可慮。
治法主方 閉者宜開、宜泄、宜清，治以清腸解毒、清心開竅、涼肝熄風(fēng)。出現(xiàn)脫證，急當(dāng)固脫以救逆。待閉開脫回后，再繼續(xù)調(diào)治痢證。具體選方視不同情況而定。
方藥運(yùn)用 病情較輕者，用葛根黃芩黃連湯、大黃黃連瀉心湯加減。常用藥：葛根、黃芩、黃連、大黃、連翹、石菖蒲、甘草。疾病初起，兼風(fēng)寒表證者，加防風(fēng)、羌活；暑濕表證較重者，加藿香、香薷、滑石。
病情較重，已出現(xiàn)神昏譫語、反復(fù)驚厥、頻頻嘔吐者，應(yīng)根據(jù)不同見癥予以加減用藥．頻頻嘔吐者，先用玉樞丹辟穢解毒、降逆止嘔，或先灌服鮮竹瀝；高熱、神昏、驚厥為主者，加水牛角、赤芍、丹皮，同時(shí)可用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等，服藥困難者，急以刮痧法刮前胸、后背及兩手、腿彎，以宣其營(yíng)衛(wèi)，使邪氣得以外越。并針刺少商、尺澤、委中放血，以泄經(jīng)脈之中毒熱；神昏痰鳴者，加竹瀝、郁金、天竺黃、膽南星；抽搐不止者，加地龍、鉤藤、石決明；腹脹痛、拒按、窘急躁擾、大便不通者，加枳實(shí)、檳榔，并加重大黃用量，急下以存陰，若當(dāng)下未下可使內(nèi)閉導(dǎo)致外脫。
若病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)元?dú)馔饷撟C，當(dāng)急以四逆湯或獨(dú)參湯回陽(yáng)固脫救逆．待陽(yáng)回厥復(fù)，再根據(jù)病情，用涼開醒神、泄熱開閉法治之。
此外，可結(jié)合采用以大黃、黃連、黃芩、黃柏、白頭翁等藥組成的中藥煎劑直腸給藥，或配以中藥外治、針灸治療等，均可提高療效。
因本證病情較重，病死率高，針對(duì)休克、酸中毒、腦水腫等，在采用中醫(yī)綜合治療的同時(shí)，積極配合西藥治療?，F(xiàn)代研究表明：無論患兒是否有呼吸循環(huán)衰竭的癥狀，只要甲皺微循環(huán)及眼底見微動(dòng)脈痙攣者，均應(yīng)盡早使用解除微血管痙攣藥(如654—2)，并采取綜合治療方式，方可提高療效，減少病死率。
2．濕熱痢 、
證候表現(xiàn) 發(fā)熱，下痢赤白粘凍或膿血，初起或?yàn)樗疄a，一二日后再便下赤白，里急后重，肛門灼熱或墜而不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證要點(diǎn) 濕熱痢在小兒痢疾中最為多見，急性痢疾大多屬于此證．慢性痢疾中也有屬此證者。在臨床上有偏于熱、偏于濕或兼夾為患者，但是偏于熱者居多。偏于熱者，痢下赤白以紅為主，兼見里急下迫、煩渴躁擾、肛灼溲赤而短。偏于濕者，痢下赤白以白為主，兼見痞脹煩滿、倦怠納呆、滯下不爽、苔膩等、。
治法主方 清熱導(dǎo)滯，行氣和血。臨床根據(jù)濕熱之偏重選方用藥．選白頭翁湯、’或葛根黃芩黃連湯、或黃連解毒湯加減。
方藥運(yùn)用 對(duì)于熱重于濕者，若熱痢兼表，用葛根黃芩黃連湯加減，常用藥。葛根、黃芩、黃連、甘草、金銀花、連翹、竹葉。熱痢而無表證者，用白頭翁湯加減，常用藥：白頭翁、黃柏、黃連、秦皮、赤芍、銀花、馬齒莧、木香。熱毒壅盛者，用黃連解毒湯加減，常用藥：黃連、黃芩、黃柏、梔子、地錦草、生甘草。熱痢若里熱壅盛，擾動(dòng)營(yíng)血，壯熱、躁擾譫妄、腹痛拒按、血痢者，加赤芍、地榆、水牛角，大黃、枳實(shí)等內(nèi)清外泄：若熱毒瘀塞，上攻于胃，口噤不食，嘔惡不止者，可先用玉樞丹或鮮竹瀝灌服，加用人參、黃連、石菖蒲、代赭石、檳榔等。
小兒胃腸嫩弱，易實(shí)易虛，使用攻下之品時(shí)，應(yīng)注意中病即止，以免損傷元?dú)狻Ａ硗?，熱盛最易傷陰，而痢下之膿血，皆由血?dú)馑宏幊２蛔?，故護(hù)陰十分重要。陰傷證常于菌痢后期出現(xiàn)，可加養(yǎng)陰之品，如生地、石斛、烏梅、丹皮，或用連梅湯．同時(shí)對(duì)于苦寒化燥或辛溫香燥之品，要注意減量或避免使用．
對(duì)于濕熱痢濕偏重者，選用白頭翁湯加減，常用藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、厚樸、薏苡仁、蒼術(shù)、滑石。暑濕在表者，加藿香、佩蘭；患兒素體虛弱，或脾胃不足，可加陳皮、茯苓、炮姜、白術(shù)等，苦寒、香燥、滑利之品皆可酌減，此類患兒往往濕從寒化而轉(zhuǎn)為寒濕?。?br> 臨證無論是熱偏重，還是濕偏重，濕熱痢均易兼夾積滯，明。萬全《幼科發(fā)揮。痢疾》即云：“痢不問赤白，皆從積治，濕熱者，食之所生也。”但積滯有輕重，治療也就有緩急．積滯較輕者，在上述各治法中稍加消導(dǎo)之品，如神曲、山楂、枳殼、萊菔子之類。積滯較重者，證見腹部脹滿疼痛，后重里急，便后痛減，口中氣臭，舌苔垢膩，可用檳榔、萊菔子、枳殼、大黃等。但也應(yīng)指出，雖消積導(dǎo)滯為治痢要法之一，但使用之輕重緩急，應(yīng)當(dāng)視病情不同而異，小兒腸胃嫩弱，易虛易實(shí)，尤應(yīng)注意應(yīng)用。
3。寒濕痢
證候表現(xiàn) 痢下多白，清稀而腥，或純下白凍，次數(shù)較多，飲食不振，肛門后墜，苔白膩，脈沉緩。
辨證要點(diǎn) 此證多見于普通型急性痢疾，以痢下多白、清稀而腥為主．但應(yīng)注意，痢白多主寒濕，但也有屬濕熱者，下痢暗紅，也可為寒濕所致。辨其寒熱，重點(diǎn)看其兼癥，如脈舌的情況等。寒濕多苔白膩、脈沉緩，濕熱為苔黃膩、脈滑數(shù)。 ．
治法主方 溫中散寒，化濕止痢。理中湯合平胃散加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：黨參、白術(shù)、干姜、厚樸、蒼術(shù)、陳皮、炙甘草．風(fēng)寒外束，癥見頭痛身疼、惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕者，應(yīng)予外散風(fēng)寒，內(nèi)化寒濕，士方去黨參，加荊芥、防風(fēng)、羌活、紫蘇；風(fēng)寒表證較重者，用荊防敗毒散或藿香正氣散。荊防敗毒散重在解表，治療痢疾能達(dá)到“解其外暢其內(nèi)”的目的，這種應(yīng)用辛溫發(fā)散的方法治療痢疾，自清代喻嘉言倡導(dǎo)并稱之為“逆流挽舟法”，已為醫(yī)家所重視，但應(yīng)避免過汗。表濕較重者，應(yīng)芳香化濕，宣透表濕，可用藿香正氣散加減。 ．
若兼夾積滯者，加萊菔子．神曲、檳榔、枳殼、山楂等，或用治痢保和丸；內(nèi)有冷積，面色青灰，腹痛綿綿不絕，膿血滯下不爽，里急，苔白膩，脈沉弦者，可用大黃附子湯溫通導(dǎo)下；寒逆嘔吐較劇者，加半夏、丁香、吳茱萸；寒氣內(nèi)盛者，可用桂附理中湯，脾氣下陷。脫肛者，加黃芪、升麻、煨訶子。
4。久痢
痢為氣血傷耗之證，下痢日久，遷延不愈，氣血損耗，病情也多由實(shí)轉(zhuǎn)虛。氣傷者，多為虛寒；血傷者，多為虛熱。在臨床上，小兒久痢有虛熱痢和虛寒痢兩大類。但無論是虛寒還是虛熱，均常虛中夾實(shí)，且可互相轉(zhuǎn)化。
(1)虛熱痢
證候表現(xiàn) 下痢遷延日久，或痢疾后期，午后低熱如潮，下痢赤白稠粘，里急欲便，量少難下，或虛坐努責(zé)，或澀下稠粘，腹中熱痛綿綿，心煩口干，手足心熱，皮膚干燥，形體消瘦，小便短黃，舌質(zhì)干紅或干絳少苔，脈細(xì)數(shù)。
辨證要點(diǎn) 虛熱痢多因于濕熱痢遷延不愈所致，或過用香燥，以致陰傷血耗，陰血虧虛，而同時(shí)余毒未盡，臨證以痢下日久和陰虛內(nèi)熱證為要點(diǎn)。
治法主方 養(yǎng)陰清熱，和血止痢。選用駐車丸、連梅揚(yáng)、加減黃連阿膠湯加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：黃連、烏梅、阿膠(烊化)、黃芩、當(dāng)歸、芍藥。此時(shí)用藥，一方面注意養(yǎng)陰和血，酸甘合用，因酸可收斂止痢，和血化陰。另一方面，也要注意排毒止痢，因余毒未盡常常貽害非淺，黃連、苦參、馬齒莧之類，仍宜應(yīng)用。在運(yùn)用時(shí)應(yīng)掌握主次輕重，攻不傷正，補(bǔ)不礙邪，即張璐所謂“切戒攻積之藥”。痢久胃氣已傷．懷山藥、陳皮、扁豆、山楂、蓮子肉等護(hù)養(yǎng)胃氣之品，可適當(dāng)加入，同時(shí)也可避免苦寒、滋膩之弊。
若陰虛血痢日久，可用地榆丸．
(2)虛寒痢
證候表現(xiàn) 下痢日久，便多粘液白沫，或淡紅，或紫晦，甚則滑泄不止，腹痛綿綿不絕，喜溫喜按，苔白滑，脈沉細(xì)而遲。
辨證要點(diǎn) 虛寒痢多由寒濕痢遷延而致，或過用寒涼，或素體陽(yáng)虛、脾胃虛弱而致。臨證以滑痢不止和脾胃虛寒癥狀為特點(diǎn)。
治法主方 溫補(bǔ)脾胃，散寒止痢。真人養(yǎng)臟湯加減。
方藥運(yùn)用 常用藥：白芍、當(dāng)歸、人參、白術(shù)、肉豆蔻、肉桂、木香、訶子皮、甘草。也可用理中湯、桃花湯之類加減。陽(yáng)虛，氣不化水，出現(xiàn)浮腫者，加黃芪、茯苓、大腹皮、澤瀉、薏苡仁；滑痢日久，脫肛者，加升麻、黃芪、煨訶子、赤石脂。
對(duì)虛寒下痢，應(yīng)注意區(qū)分脾虛為主還是腎虛為主，一般輕證多屬脾虛，重證則屬腎虛。脾虛以理中治之，腎虛則宜四逆類，附、桂、干姜皆為必用之品。
此外，下痢時(shí)作時(shí)止、逾年經(jīng)月者，稱休息痢，多見于慢性細(xì)菌性痢疾，多虛實(shí)夾雜，寒熱互見。治療上，發(fā)作期重在驅(qū)邪解毒，可參考濕熱痢、寒濕痢、久痢進(jìn)行辨證論治；休止期則重在健運(yùn)脾胃，同時(shí)又注意佐以疏導(dǎo)，用資生丸加減，常選用人參、白術(shù)、茯苓、扁豆、陳皮、山藥、甘草、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、藿香、黃連、澤瀉、芡實(shí)、山楂、白豆蔻等藥。
(急癥處理) ．
對(duì)中毒型痢疾的患兒，常須予以急癥處理。 ，
對(duì)發(fā)病急劇、病情嚴(yán)重的中毒型痢疾，必須爭(zhēng)分奪秒，積極搶救。雖然中毒痢的發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，但由于痢疾桿菌內(nèi)毒素所致的感染性休克和顱內(nèi)壓增高癥狀都很明顯，因此搶救重點(diǎn)應(yīng)放在這兩個(gè)主要方面。但在搶救過程中，要針對(duì)疾病變化的不同階段所產(chǎn)生的主要癥狀，采取相應(yīng)的綜合性治療措施。
1。高熱、驚厥，尚無呼吸循環(huán)衰竭癥狀者 病兒急性發(fā)病，高熱在39℃左右，驚厥1次或數(shù)次，嗜睡、譫語或昏迷，但呼吸、循環(huán)無衰竭癥狀，此種病兒占中毒型痢疾的大多數(shù)。凡甲皺微循環(huán)及眼底見微動(dòng)脈痙攣者，皆應(yīng)早期應(yīng)用解除微血管痙攣藥(如654—2)，并應(yīng)用抗生素療法及對(duì)癥處理，后者包括降溫及積極控制驚厥．降溫方法可用藥物及物理降溫，常用降溫藥物有阿司匹林、復(fù)方阿司匹林或肌注復(fù)方氯丙嗪，同時(shí)可用物理降溫，如溫濕毛巾敷胸腹部，冰袋置于枕部或酒精擦浴等。
2．高熱、驚厥并有重癥休克癥狀者 病兒有高熱，或有驚厥、嗜睡、譫妄或昏迷，并有重癥休克癥狀者，此時(shí)循環(huán)衰竭癥狀嚴(yán)重，微循環(huán)處在痙攣狀態(tài)，應(yīng)采用解除微血管痙攣藥(如654—2)，同時(shí)先快速補(bǔ)充一批液體(包括堿性液及等張含鈉液)，使痙攣的微循環(huán)血管得到舒張，并改善人體酸堿平衡及補(bǔ)充有效循環(huán)血量。至循環(huán)衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，等張含鈉液即停止補(bǔ)充，及時(shí)換用含鉀維持液，否則容易發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)高壓征，出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀．
3。過高熱、反復(fù)驚厥、有呼吸及循環(huán)衰竭癥狀者 發(fā)病急驟，病情兇猛，有過高熱，可出現(xiàn)反復(fù)驚厥，呼吸及循環(huán)均出現(xiàn)衰竭跡象，應(yīng)立即采用人工冬眠療法，同時(shí)應(yīng)用解除微血管痙攣藥等藥物，保護(hù)患兒在低溫狀態(tài)下，不致發(fā)生嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)衰竭。待病情穩(wěn)定后，停止冬眠，逐漸復(fù)溫，繼續(xù)治療痢疾。 ．
4．出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀者 在病情發(fā)展或治療過程中，如出現(xiàn)呼吸袞竭癥狀，說明患兒有腦水腫及顱內(nèi)高壓征，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。因此在搶救過程中，要早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥的癥狀，及時(shí)采用脫水療法。 ．
． (其它療法]
一、中藥成藥
1。香連丸 用于濕熱痢。
2。葛根芩連微丸 用于濕熱痢。
二、單方驗(yàn)方
1。馬齒莧、地錦草、鐵莧菜、火炭母、風(fēng)尾草、白頭翁，任選1種或聯(lián)合應(yīng)用，鮮品單用每日50~lOOg，水煎分服。用于濕熱痢。
2?？鄥?0g，水煎服．或苦參末1一3g沖服，每日4次。用于濕熱痢。
3．生大蒜頭，紫皮者佳，每日食1~2個(gè)，年幼兒可將生大蒜頭搗泥加適量紅糖口服，或用5％大蒜浸液作保留灌腸。用于濕熱痢、寒濕痢。
4．鹿銜草干葉200~250g，加水1000~2000ml，文火煎沸30分鐘，濾出藥液，分6一12次服完，每日3次。10一15天為1個(gè)療程，可連服1—2個(gè)療程。用于休息痢。
三、藥物外治 ．
1．白頭翁、苦參、銀花、黃柏、滑石各60g，加清水濃煎成200ml，先予以清潔灌腸，再以藥液保留灌腸，每天1次，連用3天。用于濕熱痢、疫毒痢。
2．淫羊藿、烏藥、赤石脂、禹余糧、煨肉蔻各15g，附子、刺猬皮、降香、硇砂、五倍子、石榴皮各lOg，清水濃煎成200ml，清潔灌腸后用藥液保留灌腸，每日1次，7日為1個(gè)療程．用于虛寒痢、休息痢。
四、針灸療法 。
1．針刺 主穴取天樞、上巨虛、足三里、合谷；配穴取氣海、關(guān)元、中脘、大腸俞、脾俞。隨證選2-3個(gè)穴。發(fā)熱加曲池、大椎；里急后重加陰陵泉；腹痛加氣海、中脘；嘔吐加內(nèi)關(guān)．
2。穴位敷貼加熱熨 巴豆霜1g，胡椒、乳香、沒藥各3g，五靈脂6g，麝香0。3g，共研為細(xì)末。取適量填滿神闕穴，．外蓋膠布，再加熱敷，每次30分鐘，1日2次。適用于各類痢疾，尤以虛寒痢、休息痢為佳。
3．耳針 大腸、小腸、直腸下端、神門、交感。
4。穴位注射 取上巨虛、天樞，用黃連素lml，每穴注入約0.2~0.5ml，每日1次。
五、西醫(yī)療法
1．抗菌療法 必須根據(jù)不同情況，選用抗菌藥物。常用藥如黃連素、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明、氨芐青霉素、氯霉素、慶大霉素等。
2．液體療法 液體的需要量視瀉痢的程度而定，輕型病例僅適量多飲即可補(bǔ)償，嚴(yán)重病例有脫水、酸中毒、低血鉀癥時(shí)必須及時(shí)輸液糾正。
3。對(duì)癥藥物療法 里急后重，大便次數(shù)過于頻繁，在急性期也須適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，以減輕腸蠕動(dòng)；高熱時(shí)，須及時(shí)降溫。包括物理降溫及使用退熱劑；高熱時(shí)極易驚厥，要積極止痙。
(預(yù)防護(hù)理}
