胸 膜 炎
胸膜炎是臨床上較為常見的胸膜疾病，以咳嗽、氣急、胸脅疼痛，或呼吸困難等癥為主要臨床表現(xiàn)。本病可分為兩類，一是臨床上獨立的病癥，極大多數(shù)為結(jié)核性胸膜炎；二是繼發(fā)于其他胸部疾病，僅是原有疾病在胸膜上的一種表現(xiàn)．祖國醫(yī)學有關(guān)本病的論述，包含在。少陽病”，“結(jié)胸”，“脅癇”，。懸飲”等病證中。
一、干性胸膜炎
干性胸膜炎為胸膜炎發(fā)病早期的表現(xiàn)，致病因素有細菌、病毒、真菌、寄生蟲及惡性腫瘤等，但絕大多數(shù)是由結(jié)核菌感染胸膜，或由結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物引起胸膜變態(tài)反應所致。
[臨床表現(xiàn)]
起病往往較急．癥狀輕重不一．初起常有畏寒，一般無寒戰(zhàn)．可有輕度或中度發(fā)熱，或表現(xiàn)為午后潮熱．出現(xiàn)干咳少痰，胸脅疼痛，脹悶不適，咽干口燥或口苦，疲乏，食欲不振或納減．或手足心熱，夜間盜汗。胸脅疼痛初較顯著，且與呼吸活動有明顯關(guān)系，深呼吸或咳嗽時加劇，患者多因此耐不敢深吸氣，呼吸急促表淺。疼痛或脹悶，或劇烈如尖銳針刺樣痛，一般以胸脅下部為甚，或放射到同側(cè)肩部、上腹、心窩等部位。舌苔薄白或黃，脈弦或弦數(shù)。病久則手足心熱．形體消瘦，舌紅少苔，脈細數(shù)。部分患者因感受外邪發(fā)病，可見寒戰(zhàn)或寒熱往來之癥。 ．
[診斷要點]
①起病較急，惡寒．發(fā)熱，干咳．胸脅疼痛隨咳嗽、呼吸加重。
?、诨蛴薪Y(jié)核病史．
③患側(cè)呼吸運動減弱，局部有壓痛，可聞及胸膜摩擦音。
?、苎猎隹?，x線檢查患側(cè)呼吸運動受限，或透明度減低，橫膈活動減弱。
[病機分析] ．
干性胸膜炎的發(fā)生．主要是由于素患肺癆，日久傷肺，導致治節(jié)無權(quán)，宣降失司，或復感外邪而致。
邪在表則惡寒。胸脅為半表半里之位．屬少陽，邪入少陽．正邪交爭，可致寒熱往來。邪郁少陽，膽熱上泛，則口苦咽干，苔見薄白．其脈為弦．邪郁化熱，其苔轉(zhuǎn)黃．脈見弦數(shù)。肺居胸中，主氣司呼吸，肺既受損，則呼吸不利，胸中氣郁．則血行受阻。加之少陽邪郁，樞機不利．影響肝氣的疏泄．調(diào)節(jié)血運失暢，導致脈絡(luò)不和、氣滯絡(luò)阻，出現(xiàn)胸脅疼痛。肺癆為病．耗氣傷陰．多見氣陰兩虛．肺氣既損，子病及母，久而傷脾，脾運減弱，則納減食少．疲乏無力．陰虛則內(nèi)熱。故潮熱，盜汗，手足心熱．舌紅脈細。邪郁化熱，或陰虛內(nèi)熱，熱灼脈絡(luò)，則致吸氣、咳嗽時胸脅疼痛加重。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
干性胸膜炎的臨床癥狀輕重不一。治療應針對其病因，結(jié)合患者所表現(xiàn)出的癥狀特點，綜合分析辨治。
因于結(jié)核菌感染而演變?yōu)槭遣≌撸哂蟹伟A的癥狀特征，如有程度不同的干咳、少痰、食欲不振、手足心熱、潮熱盜汗、消瘦、舌質(zhì)偏紅，脈細或數(shù)等。起病后，胸脅疼痛尤著，多為刺痛或脹悶而痛．既以胸脅疼痛為主癥．系因氣機受阻，血絡(luò)不暢，氣滯血瘀．不通致痛．故當開胸理氣、通絡(luò)止痛。基本方：百部、黃芩、丹參、桃仁，桔梗、枳殼，郁金。瓜蔞、絲瓜絡(luò)。
方中之百部、黃芩、丹參、桃仁為今人治療結(jié)核病的有效專方(上海中醫(yī)學院龍華醫(yī)院)。且百部殺蟲，潤肺止咳，黃芩清肺熱，丹參、桃仁活血化瘀止痛，既針對病因施治，又與辨證相契。桔梗、枳殼一升一降．宣通肺氣．調(diào)暢胸中氣機；郁金行氣解郁、活血止痛，善治氣滯血凝之胸脅疼痛：瓜蔞開胸散結(jié)，清熱化痰；絲瓜絡(luò)以通絡(luò)見長，常用于氣血阻滯的胸脅疼痛。
由于干性胸膜炎為胸膜炎的初期病變，大部分患者病情進一步演變出現(xiàn)津液滲溢，飲邪停聚．若見胸脅悶脹，舌苔黃膩，脈弦滑，當力u重瓜蔞用量．或加冬瓜仁、葶藶子、桑白皮等．以祛飲化痰。部分患者，雖病程已久，但未出現(xiàn)飲聚之象，而見陰虛內(nèi)熱之證，當酌加沙參，知母、地骨皮、鱉甲、功勞葉等以滋陰清熱；氣陰兩虛者，當在此基礎(chǔ)上，酌加太子參、黃芪，黃精等以益氣。
若起病表現(xiàn)為熱勢起伏不規(guī)則，或呈寒熱往來，胸脅脹滿疼痛，干咳無痰或少痰，口苦咽干，納呆，或喜嘔，苔薄白，脈弦，當和解少陽。通絡(luò)止痛。方用小柴胡湯(柴胡、黃芩、半夏、黨參、生姜、甘草、大棗)加枳殼、姜黃(蒲輔周經(jīng)驗)。小柴胡湯為和解少陽之主方，加枳殼行氣．除胸脅痞滿脹痛；姜黃破血行氣，有較好的止痛作用。若見苔黃、脈弦數(shù)，已有化熱趨勢，上方酌加清熱藥．或選用柴枳半夏湯(柴胡、枳殼、黃芩、半夏、瓜蔞、赤芍、桔梗、生姜、甘草、大棗)加味．胸痛甚加郁金、桃仁、延胡等；咳嗽重加杳仁，百部、貝母．
干性胸膜炎也有因急性肺炎(如大葉性肺炎)所致，初起可見高燒寒戰(zhàn)，咳嗽，胸痛加重，吐鐵銹包痰，舌苔黃膩，脈浮數(shù)，當參照大葉肺炎有關(guān)內(nèi)容辨證用藥。此病多系風溫犯肺．一般取清宣肺熱，解毒通絡(luò)之法，可選用麻杏甘石湯合千金葦莖湯加味。胸痛甚者加郁金、延胡、川棟子、桔匣、枳殼、瓜蔞皮等活血通絡(luò)。行氣寬胸止痛之品．
二，滲出性胸膜炎
滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進一步發(fā)展，絕大多數(shù)為結(jié)核性，少數(shù)可由全身風濕病、紅斑狼瘡等其他疾病所引起。其以胸腔積液為主要病變，多見于單側(cè)，也有雙側(cè)積液者．起病或急或緩，以發(fā)熱、胸脅脹悶、咳嗽、氣急、甚至呼吸困難為主耍臨床表現(xiàn)．
[臨床表現(xiàn)]
滲出性胸膜炎的臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)學中的“懸飲”、“游飲”頗相一致，屬痰飲病范疇。滲出初期，呈現(xiàn)出不規(guī)則發(fā)熱，或似寒熱往來，汗出．疲乏，頭暈，胸痛較甚，咳唾轉(zhuǎn)側(cè)引痛，嚏而痛．輕度干咳，苔白脈弦?；驘釀葺^高，面紅，口干口渴，胸脅灼熱疼痛，咳吐少量黃稠粘痰，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)．
隨著積液的增多，胸脅疼痛減輕或基本消失，出現(xiàn)氣急，胸脅脹滿，偏臥一側(cè)(健側(cè))，若積液增長迅速．其癥愈劇，以至出現(xiàn)呼吸困難，但一般少有口唇紫紺，而當有大量積液時，呼吸困難加重，不能平臥，可出現(xiàn)FJ唇紫紺之象。若積液漸滲．增長較慢．一般氣急不顯著．以胸脅悶脹憋氣為主。若胸腔積液較多，患側(cè)肋間隙消失、飽滿，甚至患側(cè)胸廓隆起．尤以下部較著，呼吸明顯減弱。
后期，胸水經(jīng)治療逐漸減少，病勢趨于和緩，正氣虛損之象顯露，如午后潮熱，兩顴潮紅，心煩，盜汗，少寐，疲乏無力，形體消瘦，口燥咽：千，舌紅少苔。脈細數(shù)等．或食欲不振，體倦神疲，舌淡胖嫩。脈虛弱。有的患者因胸膜發(fā)生粘連或增厚，反呈胸脅疼痛加重，或上下牽引刺痛，或痞悶脹滿，呼吸短促．活動及陰雨天加重，常遷延難愈．甚至出現(xiàn)患側(cè)胸廓下陷．舌質(zhì)色暗，或有瘀斑，脈弦細澀．
[診斷要點]
①發(fā)熱．胸脅疼痛脹滿．咳唾引痛．氣急．或呼吸困難。
?、诨紓?cè)呼吸運動減弱，肋間隙或胸廓飽滿，叩診呈實音．觸診語顫減低或消失，聽診呼吸音減低或消失．語音減弱，或氣管、心尖搏動、心界向健側(cè)移位。
?、垩猎隹欤厍淮┐坛霾蔹S色透明液體。
④X線檢查：或肋膈竇消失、變鈍．或肺野下部密度增加，陰影上緣由腋部向內(nèi)下呈弧形曲線，或見一測胸腔為密度增高的陰影占據(jù)，僅肺尖部可見，縱膈移向?qū)?cè)．
[病機分析]
滲出性胸膜炎的主要病變?yōu)轱嫹e胸脅。因于肺、脾、肝的功能失調(diào)，導致水濕津液布散失常，運化轉(zhuǎn)輸失職，水津滲溢，停積胸脅而發(fā)病。病由肺起：本病的形成主要是肺氣宣降失常?；蛩鼗挤伟A，久而傷肺，病勢蔓延，損及胸廓，或感受溫熱、濕熱、寒濕諸邪，更致肺氣宣通肅降功能失常，胸中氣機郁遏，不能布散水液，水道失暢，水津滲溢，留聚于胸脅．形成懸飲．
飲源于脾：脾主運化化水濕，飲食失節(jié)．嗜飲茶酒．勞倦內(nèi)傷，皆致脾失健運，影響水津的轉(zhuǎn)輸．不能與肺協(xié)同布運，是導致積飲的重要因素。
病涉于肝：脅為肝之分野．肝主疏泄，條達氣機．調(diào)節(jié)血運。肝失疏泄．則三焦水道不暢，水運受阻；而肺脾不能布運津液，水流脅下，又阻遏氣機，影響肝之疏泄，進而礙及血之循行．以致飲停、氣滯、血瘀．故《醫(yī)醇剩義》言：。水氣在脅．則肝氣拂逆”，說明懸飲病變．常涉及于肝。
飲邪停聚：以上原因?qū)е滤驖B溢．停聚為飲。飲邪始生，或感外邪．正邪交爭．邪郁半表半里多呈寒熱往來之癥。初來停飲尚少，飲邪為患尚不顯著，因胸中氣機郁滯，脈絡(luò)不和．故咳唾引痛。飲聚日甚．則感胸脅脹滿，大量停飲，則內(nèi)追于肺．出現(xiàn)憋悶、氣急，甚至呼吸困難．不能平臥．如《癥因脈治掙所說；。脾肺不能運化。水流在脅下，上攻肺家，故咳而吐．氣逆”。或支撐胸廓肌膚，出現(xiàn)肋間飽滿，胸廓膨起，飲邪久留．可郁而化熱，水熱互結(jié)．而現(xiàn)諸熱象。飲阻氣機．礙于血運，久
則氣滯血瘀．故有些患者經(jīng)治療后飲邪雖然消退．而胸脅疼痛反而加重，久而不愈。本病后期，應注意飲邪殘留，氣滯血瘀，痰瘀互阻為患之病機。
氣陰耗傷：由于本病患者，多素體陰虛．久患肺癆，加之水津變?yōu)轱嬓埃ワ媱t傷津。正氣耗散。病變后期．多呈陰虛內(nèi)熱、脾肺氣虛、或氣陰兩虧之證。
[辨證論治] 查閱藥方用法 查閱藥味加減 查閱三反九畏 查閱療效評定
本病的治療當以祛飲為先，根據(jù)積飲的輕重．正氣的強弱，兼邪的性質(zhì)，辨證選方。后期注重調(diào)理氣血，扶正補虛。
1．和解疏導
本病初起，若見不規(guī)則發(fā)熱．或呈寒熱往來，胸脅滿痛，心下痞悶，氣短，口苦咽干，咳嗽少痰，食欲不振，苔黃膩．脈弦滑數(shù)，胸透見胸水尚少者，可取和解疏導之法。一方面是因邪郁少陽，需要和解以退邪；另一方面．是飲積脅下，脅部為少陽經(jīng)脈循行經(jīng)過之處．疏達少陽經(jīng)氣，可使“上焦得通，津液得下”，三焦水道得以通暢，起到加強利水的作用?？蛇x用小柴胡湯與小陷胸湯合方加減，藥如：柴胡、黃芩、法半夏、川黃連、全瓜蔞、桔梗、枳殼、冬瓜子，生姜、大棗．方取小柴胡湯和解少陽，小陷胸湯清化痰熱，寬胸開結(jié)以導飲；加枳殼、桔梗調(diào)暢胸中氣機，宣肺利氣以助化飲；冬瓜子上清肺熱．利水滲濕，是治療本病的有效藥物，用量宜大．一般為30克左右。胸痛加郁金，桃仁?？戎丶有尤省俨浚?br> 2。攻逐水飲．
當飲邪大量停聚，飲邪迫肺，呼吸受阻．憋悶氣急為甚，不能平臥，并影響周圍其他臟器移位，肋間、胸廓滿脹，經(jīng)胸透證實胸水量多時．應急先去飲，盡快消除水飲，對于防止飲遏氣機、阻礙血運、氣血瘀滯．減少后期胸膜的粘連與肥厚，是十分重耍的治療環(huán)節(jié)。若飲邪壅盛，形氣尚實者．可用攻逐水飲的峻劑，如十棗湯、控涎丹等。
十棗湯由甘遂、大戟、芫花三藥等量組成，研細末，一+般于清晨空腹時用藥．每次1—3克，同時，用大棗lo枚煎湯送服，亦可以棗肉和丸服用，更適宜于不耐峻攻的患者．方中甘遂善7丁經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟腑水濕．芫花善攻胸脅癖飲，三藥協(xié)同共逐水飲。加大棗益氣健脾，以防攻飲傷正，藥后當以二便通利為度，使水飲從二便排出，并用糜粥調(diào)養(yǎng)．扶助正氣。注意用藥實從小量開始，根據(jù)藥后反應而調(diào)劑．以防過量，峻猛傷正．根據(jù)病情可連服三、五日，若仍需再用，可停藥二、三日繼眼。本荮服用幾次后，有些患者出現(xiàn)耐藥性，可適當遞增藥量，利則為宜?，F(xiàn)代醫(yī)學對大量胸水患者，主要采取抽水的方法以減輕癥狀，有人認為，運用十棗湯可以代替胸穿抽
液；但不盲能代替抗癆藥物的運用。故在運用十棗湯治療結(jié)核性滲出性胸膜炎時，應配合使用抗癆藥物為妥．服用十棗湯后，有的患者可能出現(xiàn)惡心，嘔吐、腹痛，腹瀉次數(shù)頻多，頭暈等癥，應減量或停服。或在眼十棗湯后一小時內(nèi)．再進蘇萸沉赭湯(蘇子9克，吳茱萸3克，沉香2．5克，代赭石25克)，水煎服，可以減輕嘔吐反應。體力消耗厲害的病人，于上午攻水后，可在下午服用小量人參以支持體力(董平經(jīng)驗)．服十棗湯后，患者大小便量增多，而積液量逐漸減少．通常需15—20天左右，積液可全部或基本消退，較單純用西藥治療病程有所縮短．有報導5l例患者，用本方治療，積液平均消失時間為16．2天．只要經(jīng)客觀檢查證實胸腔有積液，而體質(zhì)不是過于虛弱
者，或飲邪久留．用其他祛飲法無明顯效果者，均可考慮應用。在服十棗湯期間，可令患者每5天左右超聲波檢查或胸透一次，至積液平段減至2厘米以內(nèi)時，則不宜再攻，停用十棗湯，改用其他治法，以徐求根除。若積液基本消失而不及時停用十棗湯，則惡心嘔吐、頭昏等副作用會隨之發(fā)生或加重，勢必嚴重地損傷正氣。
控涎丹由甘遂、大戟、白芥子三藥等分組成，研末．糊丸如梧桐子大，每服5—7丸．姜湯送下。本方是宋代陳無擇由十棗湯改制而成．白芥子搜剔停痰伏飲，善去皮里膜外之痰涎，逐胸腔水飲。本方不及十棗湯峻猛，可減輕對正氣的損傷，適宜于飲邪較多，形氣尚實；舌苔粘膩，脈弦或滑者。服用注意事項同十棗湯，
南京中藥廠生產(chǎn)的‘四消丸一．由香附、五靈脂、牙皂、二丑四味藥等量組成。方中香附消氣滯．五靈脂消血瘀，牙皂消痰壅．二丑消水聚．為治療氣、血、痰、水之瘀滯而沒，用治飲頗獲良效，效果與控涎丹相似，但作用較緩和，無致吐的副作用，對復發(fā)病例再次使用同樣有效，可與控涎丹交替使用。開始用藥每次6一10克，一日二次，用后以白天腹瀉3—5次為宜．一般到五天左右減量．保持每天稀大便2—3次即可．用藥時間較長的病人．除腹瀉外未見其他不良反應(馬劍云經(jīng)驗)。以上攻逐水飲之法，所選方中藥物多有毒性，藥力峻猛，一般來說．不適于常服及體弱者。經(jīng)言“大毒治?。テ淞保o使過之，傷其正也”，當慎重行事。
3．瀉肺利水
雖積飲量較大，但正氣已傷．身體素虛，如說話氣怯．氣短而喘，脈細或弱．不宜采用峻劑攻逐者。可取瀉肺行水法。瀉肺能去肺氣之壅滯而使水道通調(diào)，此。導水必自高原。之意。治肺耍合以寬胸順氣之法．。治飲之法．順氣為先，分導次之．氣順則津液流通，痰飲運下， 自小便而出。。寬胸順氣，調(diào)暢氣機，既能緩解疼痛，又能助積飲之消退．再合以淡滲分利．助脾運、暢小便，促使飲邪盡快消除。方選《醫(yī)醇剩義》椒目瓜蔞湯：川椒目3—10克，全瓜蔞15—30克．桑白皮10一15克，葶藶子6一15克(包煎)，橘紅6~--i0克，半夏6一10克．茯苓10—30克．蘇子lo克，白蒺藜10克，生姜3片。方中椒目利氣行氣．瀉水而平喘滿；葶藶子、桑白皮瀉肺行水：橘紅、半夏、茯苓，燥濕健脾，淡滲利水以去飲；瓜蔞開胸中郁結(jié)；水阻氣郁，用白蒺藜疏肝條暢氣機：生姜和胃．降逆化痰．本方可于平穩(wěn)中取效，運用時，可選加杏仁。枳殼順氣降逆；加冬瓜皮(用量30克左右)、澤瀉、車前子導水下行，通利小便．飲停胸脅，若未見熱象，或正氣不足者，為了加強氣化作用，可遵《金匱耍略》治療痰飲．當以溫藥和之”的原則．于上方加少量桂枝(3—6克)助陽化氣。導利水飲從膀胱氣化而去，可使小便量明顯增多(焦樹德經(jīng)驗)。
治飲當分寒熱，隨證情之異，區(qū)別用藥．飲停胸脅而無熱象者．宜溫運健脾．利水消飲，化‘已成之飲，邪．杜飲邪之再生，常用白術(shù)、茯苓、半夏，陳皮、桂枝等藥；若飲邪化熱．舌苔黃膩，脈象弦滑而數(shù)，當清熱化飲，選用瓜蔞、黃芩、桑白皮、葶藶子，冬瓜子等藥．有的患者，胸腔積液．表現(xiàn)為咳嗽氣短．甚則不得平臥，四肢厥冷，眩暈乏力．舌淡苔白，脈沉細無力，屬陽虛飲停，可選用真武湯(附子、茯苓、白術(shù)，白芍．生姜)合越婢湯(麻黃、生石膏、生姜，甘草，大棗)加減治療(趙錫武經(jīng)驗)．
4。消痰破飲
胸腔中的大量積飲．通過攻逐、瀉肺、利水等法治療后，水飲逐漸消退．但有些患者．往往殘留少量飲邪而經(jīng)久不愈．或經(jīng)胸透證實，胸膜有炎性粘連．形成包裹性積液而難以消退。中醫(yī)學認為痰之與飲，異名同類，。積飲不散，亦能變痰。，對于少量飲邪殘留未盡者．當合以治痰之法。水氣停聚兩脅之間，結(jié)聚而成塊者，謂之癖飲。，。及其結(jié)而成堅癖，則兼以消痰破飲之劑以攻之。。對于飲郁日久，鮚聚日甚，難以消退者，又當參照治療癖飲之法．消痰軟堅破飲．促進消散。偏熱者．可用小陷胸湯(瓜蔞、半夏、黃連)加枳實、浙貝母、桔梗、杏仁、葶藶子、冬瓜子、郁金、海浮石、生牡蠣等藥。偏寒者．可用《溫病條辨》香附旋復花湯：香附、旋復花、蘇
子霜、杏仁、陳皮、半夏、茯苓、薏苡仁。酌加白芥子、桔梗、枳殼、青皮，降香末、生牡蠣等。方中香附、旋復花善通肝絡(luò)而逐脅下之飲；蘇子、杏仁降肺氣而化飲：陳皮、半夏行氣散結(jié)而消痰飲；茯苓、苡仁健脾利水，為治水實土、開支河之法．酌加行氣活血、軟堅破飲之品， 以除堅癖。若虛實錯雜，飲邪夾熱．喘滿，心下痞堅，面色黧黑，舌苔膩，脈沉緊或弦者．可用《金匱要略》木防己湯(木防己、生石膏、桂枝、人參)加茯苓、芒硝(趙錫武經(jīng)驗)．對于包裹性積液．均應適加活血通絡(luò)之品．
5．行氣活血
本病后期．部分患者發(fā)生胸膜炎性粘連或肥厚．胸脅脹悶，積飲之側(cè)上下牽引疼痛．呼吸短促．活動及陰雨天加重，且遷延難愈，舌質(zhì)色暗，或見瘀斑．脈弦細澀．甚至出現(xiàn)患側(cè)胸廓凹陷變形．此系飲邪久郁．脈絡(luò)長期受阻．氣滯血瘀所致．為了防止胸膜的粘連與增厚，迅速而有效地驅(qū)除飲邪甚關(guān)緊要．在治飲的過程中．尤其當飲邪逐漸減少時，就應適當加入行氣活血之品．如枳殼、青皮、郁金，姜黃、丹參、桃仁、冬瓜子等，這對于減少粘連或減輕癥狀是有益的．若飲邪退且已發(fā)生胸膜粘連、增厚，則應采取開胸行氣，活血通絡(luò)為主的治療方法，可用桃紅四物湯與香附旋復花湯合方加減：桃紅、紅花、當歸尾、赤芍，川芎、香附，旋復花、桔梗，月．參、冬瓜子、生牡蠣．脹痛甚加柴胡，枳殼．偏寒加青皮。白芥子，偏熱川楝子。刺痛甚加延胡．五靈脂、絲瓜絡(luò)，偏寒加姜黃、降香，偏熱加郁金、茜草．口苦、苔黃，有郁熱者加梔子、丹皮。仍有痰飲殘留者．結(jié)合消痰破飲之法．為了防止胸膜粘連，除藥物防治外，．還可采取體位療法．由于肋廂竇處胸膜的狀態(tài)對吸氣功能影響最大，故用體位療法防止該處粘連．可對良性積液者起到保護肺功能的作用。方法是：讓患者經(jīng)常變換體位．輪換釆取健側(cè)臥、仰臥，伏臥，每日1—2次，每次20分鐘左右．有一定的預防作用。
6．養(yǎng)陰益氣
本病的發(fā)生．多因素體正虛，或感邪誘發(fā)致病。多數(shù)患者系由肺癆轉(zhuǎn)化而來，本已有陰虛內(nèi)熱之候。在病變過程中，又因津液大量滲注胸腔，陰津更傷。加之郁熱傷津，攻逐祛飲、消痰利水也都會不同程度地損耗陰淬，因而，后期多見陰虛之證。陰虛不能制陽，則虛熱內(nèi)起．出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱。癥見胸脅脹悶、疼痛，有灼熱之感，咳嗆時作．咯出少量粘痰，lml干咽燥，午后潮熱．兩顴發(fā)紅．心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦．舌質(zhì)偏紅，少苔或無苔．脈細數(shù)．當予滋陰清熱，可用百合固金湯加減：百合、生地、玄參、貝母、桔梗、麥冬，生白芍、當歸、地骨皮，炙鱉甲．潮熱甚者，選加功勞葉，白薇、知母；盜汗甚者．加五味子、煅牡蠣，煅龍骨；病由肺癆轉(zhuǎn)化而成者．加百部、黃芩。丹參．也有突出表現(xiàn)為氣虛者，證見面色胱白，氣短懶言．疲乏無力，食欲不振，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕．脈沉無力．治當健脾益氣．可選用參苓白術(shù)散為基本方．補土生金，補益脾肺氣虛。兼以利濕、行氣、化痰。通過健脾施運化之能．益肺助通調(diào)之用．治其根本，則水飲盡散．不再復聚．屬氣陰兩虛者，同生脈散加味，若用太子參或黨參時，用量增倍，酌加黃芪，黃精等．
對于中老年患者．經(jīng)用上述諸法治療無效者．要警惕惡性胸膜炎的發(fā)生．惡性胸膜炎常由胸膜間皮癌和胸膜轉(zhuǎn)移癌引起，偶由惡性淋巴瘤引起。臨床上主要表現(xiàn)為明顯的胸脅脹痛，胸中氣滿．喘息不便．呼吸困難．久則脫肉破困．明顯消瘦，見諸虛之象．查有血性胸水，胸壓高．抽水后會很快再滲出．胸水中可查到癌瘤細胞。對此．當辨病與辨證相結(jié)合。這種情況多為虛實夾雜．治重扶助正氣．合以抗癌解毒之法。氣虛常用黨參、太子參，黃芪、黃精、山藥：血虛常用當歸，白芍，制首烏、熟地、枸杞子等；陰虛多用生地、天冬、麥冬、沙參、玄參。石斛、鱉甲；出血選加生蒲黃、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉、白茅根、仙鶴草、漢三七；熱毒盛，加白花蛇舌草、半枝
蓮、半邊蓮、草河車等；有瘀象加莪術(shù)，丹參，桃仁，郁金，或加服犀黃丸，痰濁凝聚加貝母、瓜蔞，黃藥子，山慈茹、海浮石，夏枯草．僵蠶等。積飲多者．參考前述治飲法施治。
三，化膿性胸膜炎
化膿性胸膜炎常由肺炎，肺膿瘍、膈下膿瘍等鄰近胸膜的化膿性炎癥再感染胸膜．或化膿性病灶潰破入于胸腔引起，個別由敗血癥經(jīng)血行感染胸膜． 、
[臨床表現(xiàn)]
起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高燒，胸痛，深呼吸或咳嗽時胸痛增劇。由于原發(fā)病變及感染途徑不同．臨床癥狀表現(xiàn)有一定的差異，或干咳．或咯痰較多，或咯出大量膿痰，胸悶，氣短，上腹部脹滿不適．或頭痛．全身不適．疲倦乏力。汗出，食欲降低等。 ．
U診斷要點]
?、俪霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高燒、多汗，胸痛，氣急等癥。
?、谟屑毙苑窝?、肺膿瘍、肝膿瘍等原發(fā)病的癥狀及體征．
③X線檢查呈胸腔積液體征．
?、苄厮誓撔?，隨病原不同，膿色，性質(zhì)不同．胸水白細胞數(shù)在2萬／mm2，以上，分類以中性為主．
[病機分析]
外感溫熱病邪，內(nèi)蘊于肺．熱毒熾盛，灼傷胸膜，熱壅血瘀，血敗肉腐，潰爛化膿，溢注胸腔為?。凹眲〗粻巹t寒戰(zhàn)，熱毒內(nèi)蒸則高熱、汗出，胸絡(luò)瘀阻而胸痛．潰膿溢注于胸腔則胸水呈膿性。
肝郁化火，或濕熱蘊結(jié)．壅阻肝絡(luò)．熱毒壅盛．生癰化膿，熱毒上蒸，損傷胸絡(luò)，癰潰膿溢，入注胸腔，亦發(fā)本?。?br> 后期正虛邪戀．陰傷氣耗，出現(xiàn)氣短、疲倦等正虛之象．
[辨證論治] 查閱藥方用法 查閱藥味加減 查閱三反九畏 查閱療效評定
臨床治療主要以清熱解毒、化痰排膿為主．并積極治療原發(fā)病變．后期正虛者，當扶正祛邪．
先病于肺，癥見寒戰(zhàn)、高燒，咳嗽．喘促氣急．胸痛．或吐鐵銹色痰．或咳唾大量膿血，氣味腥臭．胸部脹痛加劇，并見汗出，心煩，口燥咽干，或不渴．小便黃赤，舌紅．苔黃或膩，脈數(shù)有力或滑數(shù)，查胸水呈膿性者．可用千金葦莖湯加味：葦莖，冬瓜子、桃仁、生苡仁、魚腥草，敗醬草、赤芍．丹皮、皂角刺、桔梗、生甘草．方用葦莖清解肺熱．冬瓜子清肺排膿．桃仁活血化瘀，生苡仁清熱排膿．加魚腥草清熱解毒，敗醬草清熱解毒、化痰排膿、止痛．赤芍、丹皮清熱涼血、行血散瘀．皂角刺合桔梗排膿，生甘草解毒并調(diào)和諸藥．或加服犀黃丸，一次1一3克．一日二次．加強解毒化瘀之功。
先病肝癰．后及胸腔者，右側(cè)期門穴附近脹痛．局部疼痛手不可觸．或脅部顯見膨滿．身熱不退，汗出．頭痛，口苦．舌苔黃膩．脈弦滑，查胸水呈膿性．可用柴胡清肝湯加減：柴胡、黃芩、生地，當歸、赤芍、川芎、梔子、連翹、天花粉、生甘草、生苡仁、冬瓜子．敗醬草．方中柴胡疏肝．生地清熱涼血．黃芩，梔子、連翹清熱解毒，當歸，赤芍。川芎活血行瘀．加生苡仁，冬瓜子、敗醬草清熱解毒，化瘀排膿．
后期．正氣虛損．若面色萎黃．精神萎頓．胃納不香，形體消瘦，少氣懶言．氣短乏力，舌淡苔白．脈弱無力．為脾肺氣虛，常用太子參、生黃芪，黨參、山藥、炙甘草、大棗；若潮熱、盜汗、手足心熱，口干舌燥．舌紅少苔．脈細數(shù)，為肺胃陰傷．常用沙參、麥冬、石斛、鮮蘆根等以調(diào)理之．
化膿性胸膜炎起病急．癥情重，故需要結(jié)合其原發(fā)病變積極治療．必要時配合胸腔抽膿．小蘇打液沖洗．注入抗菌素，或低位閉式引流等西醫(yī)治療方法．有助于提高療效，縮短病程。
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