肝 硬 化
肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。本病是全球性疾病，無論何種國籍、種族、年齡或性別，均可發(fā)生。全世界每年死于肝硬化者達數十萬，近年來仍然有上升趨勢。在我國，多以肝炎肝硬化為多見，其中大部分為乙型肝炎，少數為丙型肝炎。此外，血吸蟲肝硬化及乙醇性、心源性、膽汁性肝硬化也常常見到，遺傳代謝缺陷引起的肝硬化和原發(fā)性膽汁性肝硬化則較為少見。歐美以乙醇性肝硬化為多見，近來肝炎肝硬化的發(fā)病率也在上升。臨床上早期可無癥狀，后期可出現肝功能減退、門脈高壓癥和多系統(tǒng)受累的各種表現。
結合臨床表現，本病一般屬于中醫(yī)學積聚、臌脹等病范疇，臨床以肝脾腫大為主者，常稱之為“積聚”，如見腹水則名“臌脹”。古人雖無“肝硬化”之說，但對其病因病機、臨床表現、治則治法和處方用藥均有詳細論述。如《金匱要略．五臟風寒積聚病脈證》云： “積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉痛移，為可治?！辈粌H指出了積與聚的征候特點，還有了病情輕重和預后判斷。《華佗神方》云：“癥者，由寒溫失節(jié)，致臟腑之氣虛弱，而食飲不消，聚集在內，漸染在生長塊段，盤牢不移動．，若積引歲月，人則柴瘦，腹轉大，遂至于死?！睂Ψe聚的病因病機、臨床表現和預后進行了論述。臌脹的病名首見于《內經》。《靈樞．脹論》指出：“臌脹如何?腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄督饏T要略》奠定了臌脹病機學的基礎，認為與肝、脾、腎的功能障礙有關。《景岳全書。積聚論治》云：“凡無形之聚，其散易，有形之積，其破難?！碧岢隽恕霸还?、曰消、曰散、曰補”的治療四法和相應方劑，《醫(yī)宗必讀。積聚》中認為“初者，病邪初起，邪氣尚淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補。末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！笨偨Y了分期治療積聚的原則和方法。臌脹的治療原則在《內經》就已確定，“中滿者，瀉之于內”、“去菀陳整”、“潔凈腑”、“塞因塞用”等沿用至今?！肚Ы鸱健酚涊d了蠱脹有下血、腹中結瘕等癥狀，并指出蠱脹和水腫的區(qū)別，切忌“治蠱以水藥，治水以蠱藥”，還認為放腹水之法應該禁忌，“凡水病忌腹上出水，出水者月死，大忌之?！苯鹪獣r代各家爭鳴，李東垣主張“理應補脾”、“宜大補中氣行濕”，必用大劑參術，佐陳皮、茯苓、蒼術之類，強調養(yǎng)正補虛之法；朱丹溪針對寒熱不同，設中滿分消丸以治熱脹，中滿分消湯以治寒脹；張從正則主張用舟車丸、浚川散、禹功散等攻下方劑，并闡述了自己的見解。以上均為真知灼見，對臨床診療有重要參考價值。
肝硬化屬于臨床常見的難治性疾病，目前主要采用中醫(yī)和中西醫(yī)結合治療，療效明顯提高，積累了豐富的臨床經驗，從某些方面改善了本病的愈后。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學認識
本病主因與情志郁結、飲酒過多、感染蟲毒、飲食不節(jié)、黃疽日久等有關，其病機特點是肝、脾、腎三臟受損，氣、血、水代謝失常。本病始病在氣，早期為肝郁氣滯；繼則病在血，中期肝血瘀阻；再則病水，晚期水裹絡傷，陰陽俱損。本病早期以實為主，晚期以虛為主，然而本虛標實貫穿自始自終。
1．濕熱邪毒，留著不除 外感濕熱邪毒(肝炎病毒等)，或在疫區(qū)感染蠱毒(日本血吸蟲、華枝睪吸蟲等)，未能及時治療，濕熱蘊結，留著不去，導致肝脾氣血凝滯，脈絡痹阻，日久瘀積而成積聚。隨著病情遷延，肝脾受劫，水濕停聚，則成臌脹。肝脾長期受病，勢必影響及腎，腎陽虛衰則膀胱氣化無權，水濕不行而使臌脹日益加重。腎陰戕傷，則肝腎陰虛，虛火上炎而耗血、動血，甚則肝腎衰竭而見神昏、痙厥。本病早期，多屬肝脾氣滯和血瘀；腹水形成則屬氣血凝滯，積膿瘀阻，水濕內停；晚期常系及于腎而有脾腎陽虛和肝腎陰虛之別。
2．情志不暢，氣失條達 肝喜條達而主疏泄，情志郁結，橫逆犯牌，可形成肝郁脾虛；氣為血帥，血為氣母，肝郁氣滯則血行不暢，使脈絡瘀阻而形成積聚。脾虛則不能輸布律液，致水濕內停，腹部逐漸脹大而形成臌脹。
3．酒食不節(jié)，濕濁內生 酒食不節(jié)，饑飽失宜，或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃。脾虛則運化失職，清陽不升，濁陰不降，以至清濁混淆，進一步壅塞中焦。脾土壅滯則肝木受累，氣滯血瘀日久則發(fā)生積聚。脾虛至甚，波及于腎，開闔不利，三臟俱損，終成臌脹。
4。勞欲過度，正虛邪戀 腎為先天之本，脾為后天之奉，勞欲過度，傷及脾腎．感受邪毒，正虛邪戀，積聚乃成。若失治誤治，或病勢自行發(fā)展，脾氣愈虛，腎不化氣，則濕積水生，氣血凝滯而成臌脹。
(二)西醫(yī)學認識
l．病因 本病病因有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、寄生蟲及原蟲感染(血吸蟲病、華校睪吸蟲病、瘧疾)、化學毒物或藥物(磷、砷、氯仿、四氯化碳以及異煙肼、甲基多巴、四環(huán)素等，共200多種)、營養(yǎng)不良、循環(huán)障礙(慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎等)、遺傳和代謝性疾病(血色病、肝豆狀核變性、半乳糖血癥、糖原貯積病等)、膽汁瘀積等等，其中在我國以病毒性肝炎最常見，在歐美則以酒精性肝硬化為主(占50％一90％)。
2．發(fā)病機制
(!)肝細胞變性、壞死機制 各種致病因素單獨或協同作用，可引起肝細胞損害。早期損傷以變性為主，如果致病因素消除可恢復正常；若致病因素持續(xù)作用，則可出現肝細胞壞死，屬于不可逆病變?，F在認為，氧自由基可破壞肝細胞膜，引起肝損害，其他如免疫反應、炎癥介質、內毒素、補體、淋巴細胞分泌的腫瘤壞死因子等都能構成肝細胞漿膜損傷，引起細胞壞死。肝硬化時，肝細胞血液供應刁；足，更容易引起肝損害，并且增加了再生的難度。
(2)纖維增生機制 各種致病因素引起肝硬化有以下不同途徑：①慢性肝炎途徑，如病毒性肝炎引起肝細胞壞死及肝實質炎癥，導致肝纖維化和肝硬化，藥物性肝炎、膽汁性肝硬化和自身免疫性肝炎亦能通過此途徑導致肝硬化；②脂肪性肝炎途徑，主要見于酒精性肝硬化，肝細胞有脂肪變性、脂滴形成，呈氣球樣變，肝實質出現中性白細胞、淋巴細胞浸潤及膠原纖維形成；③門脈區(qū)纖維化途徑，主要見于各種慢性膽道阻塞性疾??；④小葉中心性纖維化，常見于不同原因所致的肝靜脈回流受阻的疾病，肝纖維化首先出現于中央靜脈周圍，以后互相連接形成纖維隔，長時間的纖維化后才形成結節(jié)。Fried—man提出了肝纖維化形成的假說：多種刺激因子如毒性物質、免疫反應、營養(yǎng)缺乏、炎癥、膽汁酸等，作用于枯否氏細胞使其釋放細胞活性因子，這些因子持續(xù)作用后可激活肝星狀細胞，使其大量增生，并分泌各型膠原纖維，最后導致肝竇毛細血管化和纖維隔形成。纖維增生是肝硬變的…個關鍵過程，纖維隔互相連接包繞再生結節(jié)，或將殘存的肝小葉重新改建分割為假小葉。一旦形成假小葉，則標志肝小葉的結構破壞病變已進展至肝硬化。假小葉內的肝細胞由于沒有正常的血液供應，在炎癥反復刺激或應激狀態(tài)下又容易出現肝細胞變性壞死及纖維增生。如此反復發(fā)展，假1J,,i-越來越多，病變不斷加重，導致肝內外血液動力學改變及肝功能損害，最終演變成晚期肝硬化。
(3)門靜脈高壓癥發(fā)生機制 一是肝硬化時，由于肝小葉的結構破壞，再生結節(jié)形成，膠原纖維增加等原因，引起肝內血管床擠壓、狹窄、扭曲、改道，導致肝內血管床與血流量減少，使肝臟血流輸人道及輸出道之間的平衡被打破。部分門靜脈壓血液轉流入側支靜脈，還有一部分血液則繞過肝細胞而直接分流人纖維隔膜內的肝靜脈。若輸入血流量明顯大于輸出血流量，則造成門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大，胃、腸、腹膜的阻性充血和循環(huán)建立等．大量門靜脈血液不經過肝臟而進入體循環(huán)，可引起肝性腦病、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等并發(fā)癥。
(4)腹水形成機制 正常狀態(tài)下，人體腹腔約有50ml液體，對腸蠕動起潤滑作用。病理狀態(tài)下，腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹水。肝硬化腹水形成的機制相當復雜．目前主要有3種學說，即經典的“充盈不足學說”、“泛濫學說”和“周圍動脈擴張學說”、腹水發(fā)生過程中，早期以“泛濫學說”解釋，即腎鈉形成在前，腹水形成在后。腹水早期鈉水潴留，血漿容量及心排血量增加，足以維持內臟和外周血管的灌注，限鈉和排鈉可獲得明顯效果。到后期，腹水持續(xù)存在，繼發(fā)鈉水潴留增加，則以“充盈不足學說”起主導作用。晚期時門靜脈高壓，低白蛋白血癥、淋巴回流量增加，大量細胞外溢、血漿容量被隔離于門脈血管床及腹腔，不參加有效血循環(huán)，盡管血容量及心排血量增加，仍不足以充盈擴張的血管及重要內臟的灌注，腎血流動力學出現嚴重障礙，此時大量利尿會導致功能性腎衰，更加重腹水．，但肝功能失代償、周圍動脈血管擴張的病理改變則貫穿在疾病的全過程?？傊顾男纬膳c下列因素有關：①血漿白蛋白減少；②肝內血流動力學改變；③腎血流異常分布；④活性因子(如醛固酮、血管舒緩素一激肽、前列腺素、心鈉素、腸血管活性肽、雌激素等)的影響。
3．病理分類 肝硬化的主要特征，是由于肝組織的損害引起彌漫性的結締組織增生和結節(jié)形成，導致正常肝小葉結構破壞和肝內循環(huán)障礙。肝硬化的形成是包括肝細胞變性壞死、肝內纖維化、．假小葉形成等一系列連續(xù)或反復和互相促進的過程。本病的病理分類如下：
(1)小結節(jié)型肝硬化 結節(jié)直徑大小在3mm以內，。最大不超過lcm，大小均勻，假小葉大小一致，纖維隔較細，再生結節(jié)較少。
(2)大結節(jié)型肝硬化 結節(jié)直徑一般在1—3cm，較粗大，且大小不勻，以大結節(jié)為主，最大可達5cm，結節(jié)可由多個肝小葉組成，假小葉大小不等。
(3)大小結節(jié)混合型肝硬化 大小結節(jié)混雜，比例基本相等。
(4)不完全分隔(或多IJ,n-I-)型肝硬化 纖維隔占突出地位，部分分隔終止于肝實質內，并不和匯管區(qū)相連接，結節(jié)大小可以不等，腺泡結構仍可正常。
(三)中西醫(yī)結合研究
結合本病本虛標實的特點，實者以肝郁、血瘀為機轉，虛者以肝腎陰虛、脾腎陽虛為樞紐。
1。肝郁證的研究 據報道，肝郁病人24小時尿中雌激素含量明顯高于正常人；血中雌激素水平葉增高，這與肝硬化時出現的肝郁征候，如月經失調、男性乳房發(fā)育、浮腫有關。給予疏肝解郁治療后，部分病例雌激素水平隨著癥狀改善而下降。
2．血瘀證的研究 研究表明，血瘀證患者除有肝硬化的組織病理改變外，還有微循環(huán)障礙或血液流變學異常，表現為全血粘度血漿粘度異常，紅細胞電泳時間延長。甲皺微循環(huán)觀察，管袢長度雖無變化，但袢頂直徑較正常弛張，管袢清晰度降低，畸形微血管增多，以及血漿白、球蛋白比例倒置，丁球蛋白升高，單氨氧化酶活力增高，等等。進一步的研究提示，陰虛血瘀型主要變化為血液粘度降低、血流加速及出血傾向；非陰虛血瘀型的血液粘度增高、血流變慢較多見。
3．虛證的研究 據報道，肝硬化虛證型的病人有細胞免疫功能低下，鋅、銅代謝失調，以及血漿總蛋白低下、白蛋白減少的情況，且與病變程度呈平行關系。還有人發(fā)現，肝腎陰虛型患者葡萄糖耐量降低，與其他各型比較有顯著差異。
[臨床表現]
肝硬化多起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期常缺乏明顯的癥狀和體征，不少病例是在手術或體格檢查時被發(fā)現。靜止期肝硬化可有食欲不振、厭油膩、腹脹、乏力及肝區(qū)不適等癥狀，體征可有肝脾腫大且質地較硬，肝功能檢查正常或輕微異常。活動性肝硬化可出現肝功能減退、門脈高壓的表現以及各種并發(fā)癥。
1．肝功能減退
(1)營養(yǎng)障礙 由于蛋白質、維生素代謝障礙，可出現消瘦、乏力、面容憔悴、皮膚枯糙、水腫及貧血等。
(2)內分泌失調 性激素失調時，男性可有性欲減退和女性化，80％一90％患者有陽萎，病人胡須和體毛減少。睪丸萎縮和前列腺變小，并有乳房發(fā)育，或出現女性的體毛分布和體態(tài)；女性患者則閉經、月經減少及無排卵周期發(fā)生率增高，不育癥及性欲減退常見。由于對雌激素的滅活障礙，可出現蜘蛛痔、肝掌。垂體、腎上腺皮質功能紊亂時，則有皮膚色素沉著及水腫等。
(3)凝血障礙 肝內合成凝血因子(如凝血酶原、纖維蛋白原等)的缺乏，可有鼻衄、牙齦出血及皮膚粘膜紫癜等。凝血障礙也與門脈高壓時的脾大、脾功能亢進以及血小板減少有關。
(4)膽紅素代謝障礙 膽紅素處理、排泄障礙，可出現皮膚、鞏膜黃染。本病患者約有半數在病程的某一階段出現黃疸，早期多黃疸輕微，常常被忽視；晚期患者黃疸的持續(xù)與加深，均為病情嚴重的表現，提示有進行性肝壞死。黃疽出現的早晚，與不同疾病有關。血吸蟲肝纖維化患者出現黃疸多為疾病終末期，肝炎肝硬化則可在早期出現黃疸。
(5)消化功能障礙及解毒功能障礙 早晚期病人均可見有食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹痛、腹瀉、嘔血和黑便。
2．門脈高壓所引起的臨床表現
(1)脾臟腫大 脾充血是脾臟腫大的主要原因，其發(fā)生率可高達70％一80％，故檢查脾臟極為重要，如能觸及，已比正常大2倍以上。脾腫大可發(fā)生脾功能亢進，而有血中自細胞、紅細胞和血小板的減少。
(2)靜脈曲張 與門脈高壓時建立側支循環(huán)有關，常見的部位有食管及胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張(痔核)。食管及胃底靜脈破裂可造成急性上消化道大出血。
(3)腹水 75％以上的肝硬化失代償期患者有腹水，它是失代償期肝硬化的突出表現。多數患者的腹水常隱襲地經過數月形成，短期內急驟出現腹水者多有明顯的誘因，如上消化道大出血、感染、飲酒、腹瀉、門靜脈血栓形成、外科手術等。大量腹水時腹壁皮膚繃緊發(fā)亮，由于腹內壓增高，橫膈上抬，可引起呼吸困難甚至紫紺，少數高度腹水病人臍部突出而形成臍疝，還可誘發(fā)返流性食管炎而出現燒心及胸骨后不適或疼痛。難治性腹水還可出現腎功能障礙，出現少尿或無尿。部分患者可伴有胸水，絕大多數隨著腹水同時或在其后出現，也有報道少數患者出現胸水而無腹水。大多數胸水在右側，占59。1％。 ．
3．肝臟實體表現 在肝硬化時，肝臟的大小、堅硬度及平滑度常不一致，肝臟可大可小，也可在正常范圍。一般認為，早期肝臟腫大，質地平滑、柔軟或堅實；晚期則肝臟縮小，質堅硬，表面不平，可呈現粒狀或結節(jié)狀。這主要取決于肝臟的病理變化，如肝細胞再生、脂肪變性，則肝臟增大，纖維化和肝細胞壞死則使肝臟縮小。肝臟一般無觸痛，若有觸痛或叩擊痛時，常提示肝細胞進行性壞死，或并發(fā)肝炎，往往同時伴有黃疸和發(fā)熱，同時預后不佳。
4。其他 還有脾功能亢進、貧血、肝功能障礙、免疫功能變化、內分泌失調等；晚期還可出現上消化道出血、肝昏迷、肝腎綜合征、電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥。
[并發(fā)癥]
1．急性上消化道大出血 上消化道大出血為本病最常見和最危險的并發(fā)癥。食管及胃底靜脈曲張可因進食粗糙或返流性食管炎所損傷，以致破裂和出血，一般表現有嘔血及黑糞，嚴重者發(fā)生休克或呼吸道窒息，是肝硬化死亡的重要原因之一；部分病人出血原因為并發(fā)急性胃粘膜病變，或消化性潰瘍。門脈性肝硬變合并潰瘍病者，大約占總數的5％一10％。其原因有：①肝硬變時膽汁形成和分泌減少，膽汁中緩沖或中和物質喪失，可誘發(fā)胃腸道潰瘍；②門靜脈高壓，胃部靜脈瘀血(側枝循環(huán)形成)，胃粘膜抵抗力下降；③血漿蛋白過低、營養(yǎng)不良，促使?jié)冃纬?；④酒精和引起肝臟損害的毒素作用于胃腸道粘膜，發(fā)生糜爛和潰瘍。
2．肝性腦病 肝功能衰退時，毒性代謝產物(如血氨等)無法清除，當影響大腦功能時即發(fā)生肝性昏迷。急性上消化道大出血、感染、手術、利尿、腹腔大量放液是誘發(fā)肝性昏迷的常見原因。早期表現精神欣快或煩躁，進而精神失常，撲翼樣震顫及錐體束征等嚴重者則昏睡、昏迷。肝性昏迷也是致死的重要原因。慢性肝臟退行性變所引起的肝性腦病常表現有智力障礙、間歇性行為異常、癡呆等，也可緩慢進入昏睡或昏迷。
3．感染 肝硬化患者免疫力低下，肝臟枯否氏細胞功能減退，加上腸道瘀血，細菌容易進入門靜脈，或經門靜脈側支進人體循環(huán)(肝腸循環(huán))，增加了感染的機會。常見的有上呼吸道感染、肺炎、腹膜炎、膽囊膽管炎、腸炎、泌尿系感染及敗血癥等。
4。肝腎綜合征 肝硬化合并頑固性腹水且未獲恰當治療時可出現肝腎綜合征，其特征為少尿或無．尿、氮質血癥、低血鈉與低尿鈉，腎臟無器質性病變，故亦稱功能性腎功能衰竭。
5．肝肺綜合征 其特征為肝功能不全所致的動脈氧合不足、動脈低氧血癥，出現紫紺、杵狀指(趾)以及直立性缺氧等，有些病人表現為甲床甚至整個指甲蒼白、扁平，或出現散在的白斑或白紋理。近幾年報道，肝硬化患者30％--70％合并輕度動脈低氧，氧分壓<10．6kPa，12％，-28％合并明顯動脈低氧，氧分壓4．67．-8．93kPa。
此外，原發(fā)性肝癌也是肝硬化常見的嚴重并發(fā)癥之一。
1．血液檢測 肝功能代償期血常規(guī)檢查大多在正常范圍之內。失代償期，不少患者有輕、中度或高度貧血，常是正紅細胞、低色素性貧血，多與脾功能亢進、營養(yǎng)不良和出血有關。脾功能亢進時，常伴全血減少。活動性肝硬化常常有血沉增快，血沉持續(xù)增快表示肝細胞進行性損害。其睪丸酮水平降低，雌二醇明顯升高。
2．肝功能試驗 肝功能異常的程度，與病情輕重不一定成正比，血漿蛋白比例、蛋白電泳、血清酶測定、磺溪酸鈉滯留試驗、靛青綠廓清試驗、凝血酶原時間、半乳糖負荷試驗、氨基比林呼吸試驗等肝功能檢查，雖不具有特異性，但陽性結果對協助診斷和指導治療有重要價值。晚期最有意義的改變?yōu)榘椎鞍诇p低，丁球蛋白明顯增加，并呈現與p球蛋白相互融合的變化(8一丁橋)，盧一丁橋被認為是肝硬化的特征性改變，當然并非所有的肝硬化病人都出現。
3。肝纖維化血清學檢測 常用的有透明酸質(HA)、Ⅲ型前膠原(PCIll)、Ⅳ型膠原((、一IV)、層粘蛋白(1。N)等，肝硬化時以上指標均明顯升高，對肝纖維化的診斷、動態(tài)觀察、病情變化、預后及指導治療有重要價值。但其不足之處是，任何一個血清學指標都不能全面反映肝纖維化的情況，且特異性差，因此須聯合檢測，綜合分析。。并結合其他檢查(如影像學)以提高肝纖維化、肝硬化早期診斷，彌補肝穿刺的損傷性和局限性。
4．X線檢查 疑有血管、胃底靜脈曲張時，可行X線鋇餐造影檢查，食管靜脈曲張時呈現蟲蝕樣缺損或蚯蚓樣充盈缺損，胃底靜脈曲張呈現菊花樣充盈缺損。
5．內窺鏡檢查 纖維食管胃鏡檢查可以更早、更準確地發(fā)現靜脈曲張，并觀察其范圍、程度及有無破裂出血；腹腔鏡能直接觀察肝臟情況，并能進行活體組織檢查，適用于確診困難和不易鑒別的病例。
6．超聲波與放射性核素檢查 肝臟超聲與放射性核素掃描，對肝硬變的診斷和鑒別有重要參考意義，前者還能確定有無腹水。B超探查，早期肝腫大，顯示彌漫性病變；晚期肝縮小，表面不平，肝內回聲增強、增粗，分布不均勻，可伴門靜脈增寬，脾大，脾靜脈彎曲、增寬和腹水。部分患者可發(fā)現臍靜脈重新開放，或胃冠狀靜脈曲張。核素掃描，可見肝區(qū)放射性普遍稀疏、不均勻或呈散在的斑點放射性減低區(qū)；脾影增大，放射性密集。，
7．肝活組織檢查 可了解肝硬化的組織學類型、肝細胞損害和結締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預后。若有碎屑樣壞死及漿細胞侵潤，考慮為肝炎肝硬化；若有小膽管破壞、肉芽腫，則考慮為原發(fā)性膽汁性肝硬化；有過量鐵沉積，表明是血色病；若有壞死和炎癥，則提示病情活動。
8．其他 免疫學檢查，常顯示細胞免疫功能減退，體液免疫(如免疫球蛋白、乙型肝炎標志、甲胎蛋白)可異?；蛟龈?。大便常規(guī)、尿常規(guī)、尿三膽、血生化、血氨、內毒素等，可在病情需要時進行檢查。有腹水寸，應做腹水常規(guī)檢查，腹水應為漏出性質，如為滲出液則表示有炎癥，血性則應考慮癌變的可能、、
[診斷要點]
1．臨床診斷
(1)主要指征 ①內鏡或食管吞鋇X線檢查發(fā)現食管靜脈曲張；②B超提示肝回聲明顯增強、不均、光點粗大，或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀，或門靜脈直徑>14mm，或脾臟增大，脾靜脈直徑>10nm，；③腹水伴腹壁靜脈怒張；④C．I、顯示肝外線結節(jié)狀隆起，肝裂擴大，尾葉佑葉比例>0．05cm，脾大等改變；⑤腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化者。以上除⑤項即可確診外，其他任何!項須結合部分次要指征可以確診。
(2)次要指征 ①肝功能異常(A／(；倒置，蛋白電泳白蛋白降低，丁一球蛋白升高，血清膽紅素升高，凝血酶原時間延長等)，或血清透明質酸(HA)、Ul型前膠原(PCIII)、單氨氧化酶(MA())、Iv型膠原((＼一Ⅳ)、板層素(I．N)增高；②肝病面容(臉色暗晦無華)，多個蜘蛛痣而色暗，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質地偏硬，脾大，男性乳房發(fā)育。以工：化驗及體征所列不必悉備。
2．病因診斷
(])肝炎后肝硬化需有NW M(任何1項)或HCV M(任何1項)陽性或有明確重型肝炎病史．
(2)酒精性肝硬化需有長期大量嗜酒史(8—10年以上)。
(3)血吸蟲性肝纖維化需有慢性血吸蟲病史。
(4)其他病因引起的肝硬化需有相應的病史及診斷，如長期右心衰或下腔靜脈阻塞、長期使用損肝藥物、自身免疫性疾病、代謝障礙性疾病等。
3．分期、分級判斷
(1)分期 分代償期和失代償期。凡具有較明顯的肝功能損害(血漿白蛋白降低，直接膽紅素升高，凝血酶原時間延長等)及門脈高壓表現(脾腫大、脾功能亢進、腹水等)者可定為失代償期。
(2)分級 按Child—Push評分分級(見表4—8—1)。表4—8—1 肝硬化的Child—Pugh評級
[鑒別診斷]
本病的鑒別診斷應包括：①不同類型的肝硬化；②伴肝腫大的其他疾病；③引起腹水和腹脹大的其他疾病；④需與本病并發(fā)癥相鑒別的疾病。常見的有：
(1)不同病因引起的肝硬化應該診斷明確，以便針對性治療。
(2)肝腫大時需與慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、脂肪肝等相鑒別。
(3)本病合并急性上消化道出血時應與消化性潰瘍、胃癌、食管癌、糜爛性胃炎、膽道出血相鑒別；腹水時應與慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征、結核性腹膜炎、心功能不全、腎臟病、胰性腹水、腹膜癌腫相鑒別；肝性腦病時應與腦水腫、低鈉血癥以及重型肝炎合并肝性腦病相鑒別。
[防治方法]
一、一般措施
1。預防為主 積極預防和治療慢性肝炎、血吸蟲病、胃腸道感染，改善營養(yǎng)條件，避免接觸和應用對肝臟有毒的物質和藥物，有可能預防本病的發(fā)生；對已發(fā)病者，消除病因是其重要的治療原則，可減輕病情，防止進一步惡化。
2．動靜結合 肝硬化患者，除非代償功能減退，并發(fā)感染、腹水，須絕對臥床休息外，在代償功能充沛、病情穩(wěn)定期，均可做些輕松工作或適當活動，如散步、做保健操、太極拳、氣功等，以促進消化，條達情志。須注意適可而止，不可勉強。對于活動期患者，則應以臥床休息為主。據報道，肝硬化腹水患者臥床休息，可增加腎鈉排泄及利尿作用，而采取垂直姿勢時，則減少腎血流量及鈉排泄。有人對年齡性別相似的14例肝硬化腹水患者與8例健康人作對照觀察，在禁食臥床休息2小時及坐位]小時后，發(fā)現肝硬化患者坐位時血漿腎素、醛固酮及去甲腎上腺素明顯增高，而腎濾過鈉、腎小管鈉排出、尿鈉量及肌酐廓清率明顯降低。
3。情緒穩(wěn)定 消除思想負擔，樹立堅強意志，做到心情開朗，積極配合治療，有益病情改善。應該根據患者的不同心理狀態(tài)做好心理護理。
4．用藥從簡 須注意盲目過多地濫用一般性藥物，可加重肝臟負擔，不利于肝臟恢復。而對肝臟有害物質，如砷、異煙映、巴比妥類應慎用或忌用。
二、飲食調護
1．飲食原則 肝硬化病人以低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素和易于消化飲食為宜；做到定時、定量、有節(jié)制。早期可多吃豆制品、水果、新鮮蔬菜，適當進食糖類、瘦肉、雞蛋、河魚；而肝功能顯著減退并有肝性腦病先兆時，應對蛋白質物質(肉類、魚類、蛋類)進行控制，一般提倡低鹽飲食，并發(fā)腹水尿少時需暫禁食鹽，酒類及辛辣物品均屬禁忌之列。
2．食療方
(1)西瓜飲 西瓜750g，加入適量白糖，拌勻食之，每日1—2次?？蛇B續(xù)食用1個月，用治肝硬化病人腹脹小便不利者。
(2)茅根煎 鮮白茅根250g，洗凈水煎10分鐘，代茶飲之，用治肝硬化腹水患者。
(3)鯉魚赤小豆湯 鮮鯉魚(或鯽魚)500g，除去內臟，填人赤小豆，加入少許姜、蔥、鹽，熬成湯，用于肝硬化血漿白蛋白低的浮腫病人。
(4)豆粉糕 黑豆2000g，藕粉500g，干小薊lOOg，干生地lOOg，干桑椹子200g，何首烏200g，共磨粉，每日用lOOg做成熟食食之，連服數月，用治脾功能亢進有出血者。
(5)蠶豆冬瓜皮湯 蠶豆50g，冬瓜皮20g，鮮橘葉、大腹皮各lOg，水煎服，用于肝硬化腹水肝郁脾虛患者。
(6)薏苡仁粥 苡仁lOOg，加水適量，煮爛成粥，加白糖，每日1次，用于肝硬化腹水患者。
(7)桑杞車前粥 大米lOOg，先煮至半熟，加桑椹、枸杞、車前子各30g，煮熟即成，用治肝硬化病人陰虛濕困者。
(8)山藥桂圓燉甲魚 山藥片30g，桂圓肉20g，甲魚1只(約重500g)。先將甲魚宰殺，洗凈去雜腸，連甲帶肉加適量水，與山藥、桂圓肉清燉至爛熟，吃肉喝湯，每周1一2次。對本病陰虛者尤宜。
(9)鯽魚羹 大鯽魚500g(去內臟)，砂仁3g，大蒜適量，胡椒、花椒、陳皮、蓽茇各3g，將蔥、姜、鹽、椒、蒜等放人魚肚，蒸熟做羹，五味調和食用。適用于肝硬變脾胃虛寒，水濕內停致脘腹脹滿，面色蒼黃，納食減退，腹瀉，舌質淡苔白，脈沉細者，或有四肢、面部浮腫伴有腹水者。
三、辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
本病功能代償期可參照“積聚”治療；代償失效期有腹水者則按“臌脹”辨治。
(一)積聚型
1．肝郁脾虛
主癥：多屬早期肝硬變患者，每見胃納減少，胸腹悶脹，兩脅脹痛，噯氣不舒，四肢倦怠，乏力，便溏，面色萎黃而浮，人暮可有足脛微腫，肝臟輕度腫大，質中硬，舌色或暗紅或淡，舌體較胖或邊有齒痕，脈象虛弦，重按無力，肝功能表現為白蛋白稍低，球蛋白升高。
治則：疏肝健脾，兼以活血。
方藥：柴胡疏肝散合四君子湯化裁。柴胡、枳殼、香附、川芎、白術、白芍各lOg，茯苓、太子參各15g，炙甘草6g。柴胡、枳殼、香附疏肝理氣，白術、茯苓、太子參、炙甘草健脾益氣，川芎、白芍養(yǎng)血活血。臨床上，若濕滯較重，加蒼術、厚樸、山楂；短氣神疲者，加潞黨參15g，并重用黃芪(40－60g)。
2．氣滯血瘀
主癥：多見于肝硬變代償期，亦見于肝功能減退之失代償期，除消化道癥狀外，尚有肝脾腫大，壓痛明顯，質硬，面色晦暗或紫暗，有蜘蛛痣和肝掌等，肝功能可見輕度損害，蛋白倒置，丁一球蛋白明顯升高。
治則：疏肝理氣，活血消積。
方藥：化瘀湯加減。丹參、牡蠣各30g，當歸，炮穿山甲各15g，郁金、桃仁、紅花、青皮、白術、赤芍各lOg。丹參、當歸、郁金、桃仁、赤芍、紅花活血化瘀，青皮、白術疏肝理氣．，炮甲、牡蠣軟堅散結。如伴目黃、溲黃，加茵陳、金錢草各30g；兼陰傷者，加生地、石斛各15g；兼脾功能亢進者，加阿膠、熟地、大棗各log。
此外，實驗提示，活血、益氣、補腎類方藥，均具有較強的抗肝纖維化的作用，尤其是活血類藥物如丹參、桃仁、川芎、柴胡、莪術、紅花、當歸等可抑制肝纖維的增生和促進肝內新生纖維的吸收，臨床可參考選用。
(二)臌脹型
1。水濕內阻
主癥：屬肝功能失代償期腹水輕癥，癥見腹脹如鼓，按之堅滿，或如蛙腹，腹壁青筋暴露，兩脅脹痛，胸悶納呆，惡心欲吐，小便短少，大便溏薄，舌淡紅，苔白膩或薄白，脈弦細，查肝功能蛋白倒置明顯。
治則：運脾利濕，理氣行水。 ．
方藥：胃苓湯加減。蒼術、厚樸、澤瀉、陳皮、木香、柴胡各lOg，茯苓、白術各15g，車前子30g，陳葫蘆瓢60g。茯苓、白術健脾，陳皮、木香、柴胡理氣，蒼術、厚樸、澤瀉、車前子、陳葫蘆瓢利濕行水。若體實而腹水多者，可配黑白丑粉、禹功散、甘遂末以逐水；腹脹以氣為主者，加川楝子、萊菔子、沉香末；若氣虛較重者，重用黃芪、白術各40~60g；兼黃疸者，加金錢草、赤芍；挾瘀血者，加澤蘭、桃仁、丹參、當歸。
2。瘀血阻絡
主癥：多見于門靜脈高壓癥明顯者，腹大堅滿，按之不陷而硬，腹壁青筋顯露，脅腹攻痛，面色黧黑或晦暗，頭頸胸腹紅絲赤縷，唇色紫褐，大便色黑，小便短赤，舌質紫紅或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈怒張，舌苔薄黃膩，脈細澀或芤。B超提示脾臟腫大，肝臟可見萎縮，X線鋇餐多見食道、胃底靜脈曲張。
治則：祛瘀通絡，活血利水。
方藥：膈下逐瘀湯加減。柴胡、當歸、桃仁、五靈脂、炙山甲、炙地鱉蟲各10g，丹參、白茅根、大腹皮各20g，茯苓、白術各15g。丹參、當歸、桃仁、五靈脂、炙山甲、炙地鱉蟲活血化瘀，柴胡疏肝，茯苓、白術、白茅根、大腹皮健脾利水。脅腹脹滿甚者加沉香、降香、萊菔子；大便秘結加枳實、大黃(后下)；脾大明顯者加服鱉甲煎丸；有出血傾向者加服三七粉、白及粉或云南白藥。
3．肝腎陰虛
主癥：除水濕內阻癥狀外，尚有面色灰滯，形體消瘦，潮熱心煩，手足心熱，唇干口躁，失眠多夢，鼻衄牙宣，舌紅絳而干或光剝，脈細數無力等。
治則：滋補肝腎，活血利水。
方藥：…貫煎加減。沙參、麥冬、枸杞、阿膠各lOg，生地、澤瀉、豬苓、連皮苓、車前子各15g，白茅根30g。沙參、麥冬、枸杞、阿膠、生地養(yǎng)陰，澤瀉、豬苓、連皮苓、車前子、白茅根利水。若神志異常，可加鮮石菖蒲、郁金；潮熱起伏者，加銀柴胡、地骨皮；津傷渴甚者，加知母、天花粉；神志昏迷者，急用安宮牛黃丸涼營清熱；出血甚者，用大黃末或三七粉止血；氣隨血脫者，急用獨參湯益氣固脫。
4．脾腎陽虛
主癥：除水濕內阻癥狀外，尚有面色萎黃或胱白，畏寒肢冷，神疲乏力，小便清白，大便稀薄，下肢浮腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細無力。多見于本病后期。
治則：健脾溫腎，化氣行水。
方藥：附子理中湯合五苓散化裁。附子、黨參、白術各lOg，干姜6g，澤瀉、茯苓、大腹皮各15g，車前子30g。黨參、白術、干姜、茯苓、附子健脾溫腎，澤瀉、大腹皮、車前子利水。兼陰黃者，加茵陳；腰背勞困者，加杜仲、川斷、狗脊；夜寐多夢者，加夜交藤、合歡皮；神志異常者，加菖蒲、陳膽星、廣郁金或至寶丹。
上述各方均每天1劑，水煎取汁200~300ml，分2次服用。此外，對于肝硬化的治療，當代醫(yī)家見仁見智，提出了不少觀點。例如，有人主張攻補兼施，有人強調瘀血為先，有人提倡補養(yǎng)為上，慎用破血攻伐，有人倡導肝病實脾，有人注重分期論治，謹守病機等等，值得臨床參考。近年來的各種報道表明，治療肝硬化腹水尤其是頑固性腹水，其固定組方往往以益氣、活血、逐水三類藥物多見，因為益氣藥物具有調整免疫、升高白蛋白的作用，能夠改善肝功能和幫助維持有效血容量，而血液分布異常，有效循環(huán)量減少和腎灌注不足，常常是引起難治性腹水的重要原因之一。活血藥物具有保護肝細胞、改善肝內微循環(huán)、加速血流、增加肝臟血供等作用，并能降低門靜脈壓力，從而減輕病變程度，促進腹水消退。逐水藥物不僅能排出腸道的水分和氣體，緩解胃腸靜脈血瘀滯狀況，而且能排出毒素和改善腎臟功能，提高利尿藥物的效果。
四、專病專方
1．小柴胡湯 Sakae等研究發(fā)現，小柴胡湯能抑制豬血清和二甲基亞硝胺誘發(fā)的肝纖維化大鼠肝Hyp含量的升高，并使其延長的凝血酶原時間恢復正常，表明它可直接抑制肝纖維化的形成。其抗肝纖維化的作用機制是：早期抑制肝細胞壞死、保護肝細胞功能，后期則直接抑制肝纖維化的發(fā)生。其保肝作用主要在于它具有抗炎、穩(wěn)定肝細胞膜、減輕肝臟脂質過氧化反應、促進肝細胞再生及免疫調節(jié)等功效。其免疫調節(jié)功能主要通過作用于單核一巨噬細胞實現。它能呈劑量依賴性誘導外周血單核細胞產生了NF一。、INF。其作用于巨噬細胞使IL一1產生增加，間接作用于K(：，增加雌二醇受體表達而發(fā)揮免疫激活作用，并通過抑制白三烯和前列腺素的產生，從而對免疫功能起調節(jié)作用。
2．桃紅四物湯 宋家武等觀察了桃紅四物湯、柴枳四物湯對cch誘發(fā)的大鼠肝硬變的影響，發(fā)現二方抑制大鼠肝表面結節(jié)形成率、腹水形成率及降低ALT、AST活性的療效均明顯優(yōu)于秋水仙堿，且均明顯降低膠原纖維沉積總量及型膠原含量，以桃紅四物湯的療效最好，明顯優(yōu)于柴枳四物湯和秋水仙堿，提示桃紅四物湯有良好的抗肝纖維化作用。實驗結果顯示，桃紅四物湯具有抗氧化作用，能明顯清除氧自由基，抑制大鼠肝勻漿脂質過氧化及氧自由基誘導的膠原蛋白交聯和HA解聚，從而保護肝臟功能。
3．復方861沖劑 主要由丹參、黃芪、雞血藤等]0味中藥組成。它對CCId中毒損傷和白蛋白免疫損傷性肝纖維化均有防治效果，療效與秋水仙堿相似；主要是使由膠原構成的網狀纖維、結締組織增生和沉積、沿小葉間及在小葉內的延伸的纖維存在抑制作用，減輕肝細胞受損，促使肝細胞再生，從而減輕肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展，其作用機制之一是減少肝內工、Ⅲ型膠原基因轉錄而抑制膠原合成。用于治療慢性肝炎和早期肝硬變患者60例，癥狀明顯改善，70％的患者ALT恢復正常，血清PⅢP、1．N也下降到正常水平，61．9％的增寬門脈和40．7％的腫大脾臟縮小。
4．軟肝片 由莪術、鱉甲、三七、黃芪、冬蟲夏草等中藥組成。動物實驗表明能顯著抑制(X：ld損傷性肝纖維化時HSC增殖和工型膠原n1RNA高效表達，減少膠原蛋白合成，降低膠原蛋白在1)iK％P間隙過量沉積。60例肝炎后肝硬變患者脾腫大縮小，2例縮小的肝臟增大變軟，血清總蛋白及白蛋白均明顯增高，膽紅素明顯降低。
5．強肝軟堅湯 由黃芪、白術、茯苓、生地、當歸、白芍、丹參、郁金、丹皮、梔子、鱉甲、茵陳等組成。采用CC乙腹腔注射制備大鼠肝硬變模型，以自體肝活檢的方法進行了3年的實驗研究．經長時間治療后，肝硬變固有的形態(tài)學特征已消失。而對照組動物在停止注射CCL4+1年后雖有一定程度的恢復，但以后又有惡化傾向，直至25年后仍呈現肝硬變的病理特征。
6．扶正化瘀319方 由蟲草菌絲、松黃、丹參及桃仁等6味藥物組成。臨床應用該方(膠囊制劑，每粒o．3g，每日3次，每次5粒)治療肝炎后肝硬變患者4()例，以條件大體一致的4()例患者作為對照，療程為3個月。與接受一般常規(guī)治療的對照組相比，319方顯示出良好的治療效果：①提高患者血清白蛋白含量，降低血清球蛋白含量的作用也較對照組為優(yōu)；②能有效地調整患者血漿氨基酸譜的異常；③顯著降低患者增高的血清LN和臥含量；④對患者免疫功能的異常狀態(tài)具有良好的調整作用，提高周圍血中CI>、Cu、(：D4八：I)S比值，以及NK細胞活性及補體C，含量，降低呈顯著增高的血清IgG-及IgM含量，調節(jié)內分泌激素的異常變化。
7。剔毒護肝湯 由葉下珠、黃芪、莪術等藥組成，具有抗乙肝病毒、調整免疫功能、保護肝細胞、抗肝纖維化和抗腫瘤等多種藥理作用。
8．抗纖復方 由太子參、白術、茯苓、陳皮、半夏、當歸、赤芍、白芍、石斛、沙參、鱉甲、丹參、桃仁、紅花、澤蘭等組成，治肝炎后肝硬化122例，其中伴腹水者68例，加陳葫蘆、車前子、澤瀉、豬苓、大腹皮，除1例無效外，67例腹水均消失，其中最短]4天，最長4個月，平均消腹水時間37天。
9。芪術三甲湯 由黃芪、煅牡蠣、丹參、麥芽、炒白術、炙鱉甲、炙龜板、茯苓、澤瀉、郁金等組成，并隨證加減，治療肝硬化腹水125例，總有效率為91．1％。
10．運脾湯 由黨參、白術、茯苓、枳殼、佛手、麥芽、石菖蒲等組成。白術一般輕癥用30g，重癥用60g以上，舌苔粘膩者宜生用，舌苔薄邊有齒痕者宜炒用，近代藥理研究證實：白術具有增加白蛋白、糾正白蛋白與球蛋白比例失調，以及顯著而持久的利尿等作用，又能促進鈉的排出。
11．健脾運水湯 由黃芪、麥芽、山楂、丹參、車前子、車前草、白術、茵陳、枳殼、香附、赤芍、白芍、柴胡、豬苓、澤瀉、茯苓等組成，并隨證加減，治療肝硬化腹水獲滿意療效。
12．軟肝消水湯 由黃芪、桑寄生、豬苓、車前子、炙鱉甲、當歸、木瓜、赤芍、炮山甲、陳皮、雞血藤、香附、丹參、薏苡仁、大腹皮、降香、茯苓皮、白茅根等組成，治療肝炎后肝硬化76例，總有效率86．84％，腹水平均消退時間18。6天。
1]3．紫豆歸芪湯 紫河車、赤小豆、黃芪、丹參、白術、生山楂、生麥芽、當歸各30g，茜草、鱉甲、人參、茯苓、大黃、大腹皮、雞內金、砂仁各lOg。隨證化裁，治療肝硬化腹水108例，痊愈40例，顯效43例，有效19例，無效6例，總有效率為94．4％。氣虛者，重用黃芪80—lOOg，白術50—60g；血虛者，重用紫河車、當歸、赤小豆；陰虛者，加麥冬、石斛；陽虛者，加附子、干姜；濕熱者，加車前子；血瘀者，加三七、生地炭、丹參；濕熱交阻而濕盛于熱+加少量黃連、吳茱萸或干姜。日1劑。水煎2次，分4次服。
14．加減實脾飲 藥用厚樸、白術、木瓜、木香、郁金、大腹皮、白茯苓、豬苓、澤瀉、木通、王不留行等。治療頑固性肝硬化腹水64例，服藥12—61劑，腹水全部消退36例，好轉13例，顯效8例，無效7例，總有效率89．06％。
15．蛙雞丸 取青蛙]只，砂仁20g，黑白丑lOg，雞矢醴2．5g。去蛙腸肚，將3藥塞人青蛙腹腔，外包濕紙，再薄敷稀泥土1層，文火焙焦，研面，水泛為丸。每服2g，!日3次，用治肝硬化腹水。
16。巴蛙散 用青蛙1只，巴豆、砂仁各7個。去蛙腸肚，將巴豆、砂仁裝入蛙腹中，外用泥封，火燒存性，去泥研末。將藥末分為7包，每服1包，每日1—3次，用治水臌。
17．分水丹 甘遂1份，甘草5份。用醋打面糊為丸，如黃豆大，晨空服13—30粒，可連服數日，用于肝硬化腹水體質強者。
18．逐水!號 二丑6g，大黃2g，琥珀1g。共研末，每晨空服4—6g，用治肝腹水體質較弱者。
19．消脹散 萊菔子粉、雞內金粉、沉香粉各1．5g。和勻，1日分2—3次吞服，用治肝硬化腹部脹氣。
20．肝痛散 醋炒延胡索9g，沉香15g，冰片O．6g，朱砂、生乳香各3g，生沒藥4．5g，共研細末，分10包，每日早晚空腹各服1包，以開水送下，主治肝區(qū)疼痛。
五、針灸及其他療法
1．針灸療法 ?？膳浜现形魉幬镏委煟云窖a平瀉手法為主，有提高機體免疫功能、改善肝功能的作用。其對癥選穴如下：
(1)腹水 氣海、三陰交、水道、陰陵泉、水分、腎俞、陰郄、曲泉。
(2)肝區(qū)脹滿疼痛 肝俞、膈俞、陽陵泉、支溝、足三里。
(3)鼻衄及齒齦出血 風府、上星、大椎、天柱、手三里、后溪、合谷、內庭、尺澤、少商、三陰交、太溪、血海。
(4)消化道出血 胃俞、膈俞、腸風、郄門、陽陵泉、梁丘、尺澤、內關、曲澤。
以上穴位，每次選3—4個，每日針刺1次，留針30—40分鐘，平補乎瀉法，施針后在穴位上艾灸，每2—3周為l療程。
2。穴位注射 參考上述穴位取穴，可選用50％丹參注射液、654—2、維生素D1、維生素B．：等，進行穴位注射，每次選2—4穴，可一種藥單獨注射或幾種藥交替應用，每日或隔日1次，2—3周為1療程。
3．自我按摩法 肝硬變患者自我按摩法最常用的是健胃法，適宜于肝硬變伴食欲不振，腹脹、腹痛、消化不良及腹瀉的患者，可使癥狀得以緩解。
(1)揉中脘 以一手大魚際部緊貼中脘穴(人身前正中線，劍突與臍聯線之中點)，用力要柔和，以順時針方向旋轉揉動2—5分鐘。
(2)揉腹 一手掌貼于臍部，另一手按在此手背上，動作宜快，用力適中，按順時針方向旋轉揉動2—5分鐘。
(3)擦少腹 以兩手小魚際部位緊貼臍旁天樞穴(臍旁2寸，同水平線上)，做上下往返擦動，直到局部發(fā)熱為止。
(4)擦脅 以兩手大魚際部位緊貼兩側脅部，前后往返擦動，動作應快速有力，直至擦熱為止。
4．氣功療法 適用于未合并進行性肝損害者。
(1)肝功能代償期患者先在床上練松靜內養(yǎng)功，俟適應、“得氣”后，再增加耐力性功法；體質有所增強后，可給予強力性功法。
(2)脾切除術后應在3個月后練動功，逐漸增加功量。
(3)有出血傾向者，可練靜功。
(4)有腹水者練靜功內養(yǎng)，忌強練動功、冒進蠻干。
5．灸臍療法
(1)水臌灸臍法 取食鹽填滿臍窩，放艾炷(如黃豆大)置鹽面上點燃灸之，并加灸水分穴，連續(xù)灸至小便通利為度。 ．
(2)奇香灸臍法 取生蔥1條截去一端，將麝香少量放蔥管中揉爛為泥，填入臍中穴神闕，再把食鹽填滿臍窩，然后取艾炷(黃豆大)置于臍鹽上點燃灸之，連續(xù)治療至小便通利為止。
(3)藥條熏臍法 將猩紅枯礬適量研為細末，用粗紋紙包卷藥末捻成藥條1支，于臍腹冷痛時，用暖臍膏貼于患者臍孔上，再用藥條蘸油點燃熏臍，每日1次。
6．貼敷療法
(1)靈寶化積膏 巴豆仁、篦麻仁各100粒，五靈脂120g，阿魏(醋煮化)、當歸各30g，兩頭尖、穿山甲、乳香(去油)、沒藥(去油)各15g，麝香0．9g，松香500g，芝麻油150g。除乳香、沒藥、麝香、松香、阿魏5味藥外，余藥切片浸油內3日，用砂鍋煎藥至焦黑，去渣，人松香，煎一頓飯時間，再人其余4味藥，然后取起入水中抽洗，以金黃色為度，用布攤。用時貼患處，每日熱熨令藥氣深入。用治肝脾腫大。
(2)水紅花膏 將水紅花或其種子50g搗碎，水煎濃汁，加入阿魏30g，樟腦lOg，熬稠成膏。用時取膏適量，用厚布攤膏貼患處，外加膠布固定，用治肝脾腫大。
(3)外敷消腹水方 甘遂適量研末，連頭蔥白5根，共搗爛。用時先以醋涂臍部，然后將藥泥適量敷臍上，紗布覆蓋固定。約2—4小時即自動排尿或稀水便。
(4)導水餅 巴豆12g，輕粉6g，硫黃3g。共研末，做藥餅。用時先以紗布安臍上，后覆藥餅，再用布束緊，約2小時，二便通利即去之。用治血吸蟲性肝腹水。
(5)三臌餅 大黃15g，巴豆、枳殼、沉香各5g，牙皂、琥珀各8g，萊菔子lOg，共碾細末，以姜皮取汁適量，和藥末調如厚泥，制成藥餅(較五分硬幣稍厚)。用時取藥餅]個，貼臍孔以紗布固定，每天換藥1次，15天為1療程。用治氣臌、血臌、水臌。
(6)紅薯嫩葉苗 用嫩紅薯葉、空心菜等量，搗爛、敷貼臍部1—2小時即可利小便，用于消腹脹。
7．耳壓療法
(1)王不留行耳壓法 選耳廓肝、脾、膽區(qū)為主穴，腹、大腸、小腸為配穴，取王不留籽用膠布貼壓上穴，兩耳交替，隔日1次。每日按壓3—5次，以有酸脹為度，餐后20分鐘為最佳按壓時間。用治早期肝硬變腹部脹氣或伴膽囊炎、膽結石癥者。 ．
(2)綠豆耳壓法 用同上法，或先用探棒找出敏感點，重壓2—5分鐘，同時詢問腹痛變化情況。個別病人要酌情增加按壓時間和次數。待疼痛減輕或緩解后，用3mrn大的綠豆置小膠布中央、貼壓穴處。用治肝硬變并膽囊炎、膽石癥偏熱證者，但合并有上消化道出血者禁用。
六、西醫(yī)治療
肝硬變的治療應注重于3個方面。其一應阻止發(fā)展中的慢性肝病演變?yōu)楦斡沧?；其二須防止可代償的肝硬變進入失代償期肝硬變；其三應積極治療失代償性肝硬變，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前的治療措施仍是綜合性的?！?br> 1．減輕肝臟負擔 包括體力負荷、營養(yǎng)負荷、心理負荷及鈉水負荷。還應注意簡化治療，‘減輕藥物負荷。 ．
2。促肝細胞再生 因肝細胞再生狀況直接影響患者的預后，故在治療上應解決能促使肝細胞再生的藥物及手段。如肝細胞生長因子等。
3。抑制肝纖維化 慢性活動性肝病發(fā)展成肝硬變及活動性肝硬變都應積極進行抗纖維化治療，而達到抑制膠原合成，促進膠原降解和吸收。其首選藥物為活血化瘀類中藥及干擾素(IFN)。
4。保持肝臟微循環(huán)通暢 肝臟血液循環(huán)障礙貫穿于肝硬變的發(fā)生發(fā)展全過程。因此，疏通肝臟微循環(huán)應成為肝硬變的主要治療措施之一，可用酚妥拉明、645—2、丹參注射液、當歸注射液、川芎嗪等，甚至短期應用抗凝療法，如肝素等。
5．門脈高壓的梯級治療 針對不同時期、不同程度、不同特點的門脈高壓，將藥物療法、介入療法和手術療法組成一個聯合程序的治療方案，實施早期、持續(xù)、終身治療，最大限度地降低首次和再次出血率，阻斷因果循環(huán)。
6．腹水的處理程序 臥床休息、限制水鈉的攝人，中藥單用或與安體舒通聯用或與速尿合用，處理難洽陸腹水(嚴重稀釋性低鈉血癥可用滲透性利尿，控制水的攝人量；嚴重低蛋白血癥補充白蛋白、新鮮血漿或鮮血；并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎，可采用抗菌素治療；并發(fā)腎功能不良加用擴容療法等)。采用特殊治療措施(穿刺放液、補充蛋白或腹水回輸或各種分流術或肝移植)。
7．清除腸源性內毒素血癥 肝病患者，尤其是晚期失代償期肝硬變患者，肝實質細胞遭到嚴重損壞，此時也伴有枯否氏細胞的嚴重損害，使得大量內毒素未經肝臟解毒溢于人體循環(huán)，直接作用于單核吞噬細胞系統(tǒng)釋放一系列生物活性物質，如細胞因子(7NF等)、脂類介質(PAF等)、氧自由基和一氧化氮等，導致肝細胞進一步地損害及全身多器官功能損傷，誘發(fā)肝細胞功能衰竭及各種并發(fā)癥。因此，清除腸源性內毒素血癥不僅只是肝性腦病的主要治療措施之一，而且也應擴展到全部肝硬變失代償期患者。如乳果糖可在多環(huán)節(jié)發(fā)揮抗內毒素作用，應列首選?；蜥t(yī)用食醋加大黃灌腸以改變腸腔內環(huán)境，毒素不在體內逗留而達到抗內毒素作用?；蚨ㄆ诮o予氟哌酸等抗菌消炎藥物，使腸道保持正常的菌群關系，防止毒素產生。
8．病因治療 肝硬變與藥物或毒物有關者，應立刻停藥或脫離接觸，酒精性肝硬變者務必戒酒，血吸蟲性肝纖維化應抗血吸蟲治療。對于慢性病毒性肝炎進展至肝硬變的患者仍應加強抗病毒的治療，以改善病毒持續(xù)在體內繁殖，而持久地損害于肝實質細胞，從理論上來講，最終改善病毒所致肝硬變的遠期療效，其惟一有效方法就是清除或根除肝炎病毒。
七、中西醫(yī)結合治療
近年來，采用中西醫(yī)結合治療本病，已形成一種新發(fā)展趨勢，尤其是腹水期的治療，采用中醫(yī)專方加減或辨證論治，結合西藥護肝、支持、利尿和對癥處理，彌補了單純西醫(yī)或中醫(yī)的不足，療效有較大提高。張氏等采用丹參及莨菪類藥物治療肝硬變頑固性腹水202例，顯效65％，總有效率95％，而西醫(yī)對照組總有效率僅55％，差異非常顯著。其具體做法為：丹參8支(含生藥16g)，多巴胺40mg，脈通液250—500ml，并在滴管中加入654—2 20 40rag靜滴。每日1次，2周為1療程。謝氏采用口服甘露醇、軟肝利水湯治療43例，用藥4--5周，部分病例加用西藥利尿，結果臨床治愈34例，顯效6例，好轉2例，無效1例。孫氏用益氣健脾、行水制水復方為主，配合西藥利尿、支持、護肝等法治療122例肝硬變腹水患者，結果治愈1O例，顯效66例，好轉40例，無效6例。
陳氏用己椒藶黃丸加味合黃體酮60mg肌注(日1次，腹水消退后改為每周2次，連用2周，繼之每周1次，鞏固3周)治療22例，有效病例腹水消退時間平均17．5天。朱氏以中藥扶正活血治本為主，西藥沖擊利尿為輔的分階段治療，即交替內服扶正活血中藥愈肝湯1號、2號(愈肝湯1號：黨參、白術、赤白芍、枸杞、首烏、黃精、木香、陳皮、茯苓、山茱萸、劉寄奴、鬼箭羽、生地、熟地、制鱉甲、炙龜板、丹參、綿茵陳各12g，全當歸6g、炒柴胡、炙甘草各4．5g，紅棗5枚。愈肝2號為1號去生地、首烏、龜板、鱉甲、加旱蓮草、馬鞭草、女貞子各12g，適用于便溏者)的同時，采用短程聯合、間歇、反復沖擊利尿法，療程一般5—7天，速尿20—80mg，每日3次，安體舒通每次20一40rag，每日4次，氯化鉀片每次0．75一]g，每日3—4次，效果不顯時用速尿80—160mg加入25％葡萄糖20ml中靜脈推注，每日1—2次，必要時再加用20％甘露醇250--500ml靜脈快速滴注，療程3—4天，大部分病例在西藥沖擊利尿間歇服用中藥利水湯(白術、麥冬、制金柑、新會皮、大腹皮、檳榔、炙雞內金各9g，孩兒參、連皮苓、豬苓、澤瀉各15g，馬鞭草、龍葵草、金石斛、炒谷芽各12g，陳葫蘆、車前子、冬葵子各30g，炒枳殼6g，炒柴胡4．5g，川厚樸2．4—4．5g)隨證加減，朱氏以上法治療肝硬變腹水患者514例，腹水消退率為86％，有效率92％。l、5、!()年隨訪，病情穩(wěn)定率分別為81．9％、50．5％、30．3％。劉氏運用推挽式利尿法治療肝硬變頑固性腹水22例，其方法為20％甘露醇250ml快速靜脈滴注，結束后再給予速尿20rag靜注，每周1次，2周為1療程，同時用2()％人體白蛋白50ral靜滴，每周2次，2周為l療程，其結果第]療程結束腹水消失者為15例，第2療程結束為3例，第3個療程結束為3例，3個療程結東，2l例患者腹水完全消失，其總有效率為95。45％，第1療程結束腹水完全消失率為68．18％。黃氏對12例頑固性肝硬變腹水患者采用中藥逐瘀活血湯加減(鱉甲、當歸、郁金、白芍、茵陳、茯苓、大腹皮、車前子、木通、香附、陳皮、黃芪、山藥、白術等組成)，每日1劑，同時采用“車輪療法”，即第l天放腹水2000—3000ml，緊接著用氨茶堿0。25g加入10％葡萄糖液200ml中靜滴；第2天用白蛋白lOg靜滴；第3天用1O％葡萄糖液200ml+多巴胺20rag，速尿60-80rag靜滴；第4天用10％葡萄糖液500ml中復方丹參注射液16ml靜滴。每周治療4天停3天，1周為!療程。直至病人腹水明顯減少而續(xù)用常規(guī)治療，經2—5個療程治療，12例患者經B超檢測，腹水均為少量或微量，全部有效。張良宏等人運用西藥利尿、支持、抗感染、防止出血等治療方法配合丹參注射液30ml加入10％葡萄糖液300ml中靜脈滴注，每日1次；口服三七片，每次7片。每日3次，半個月為1療程，治療2—4個療程，總有效率為92．8％。華氏運用前列腺素E和大黃治療失代償期肝硬變15例，方法：運用西藥護肝、糾正電解質紊亂、防止感染、并用前列腺素E．0．!nag加人10％葡萄糖液250ml中靜滴，每日1次，每分鐘控制在20滴左右；生大黃50g加水lOOml，煎熬5一lo分鐘后頓服，每日1次，連續(xù)用15天，其總有效率為86．67％。李氏運用生大黃4()一60g，加水300ral煎至250ml，每日分2次服用，使病人每日排便3—5次，大便呈稀糊狀；同時將酚妥拉明20mg加入10%沁葡萄糖液250ml中緩慢靜滴，每日1次，1周為1療程，在靜滴中注意血壓的變化；并且配合西藥利尿，限制水鈉攝人，擴容，提高血漿膠體滲透壓及支持療法，共治肝硬變腹水22例。經治療2周后，顯效16例(72．7％)，有效5例(22．7%))，無效1例(4．6％)，總有效率為95．4％。劉氏運用肝安注射液、胸腺肽，若合并腹水者用氨體舒通、速尿、雙氫克尿噻，對頑固性腹水采用腹腔內注射多巴胺20rag、速尿40mg，或靜注20％甘露醇250ml，每日]次，中藥采用健脾益氣為本，活血化瘀為先，疏肝養(yǎng)肝為要，滋腎養(yǎng)陰為佐，清熱利濕為治，方用歸芪四君湯加味(黃芪、白術、山藥、豬苓各30g，黨參、丹參、澤瀉各15g，當歸lOg，莪術、砂仁、肉豆蔻、甘草各12g)，隨證加減，每日1劑，早晚分服，治療老年性肝炎后肝硬變6()例。經過3—6個月的治療，結果基本治愈34例，好轉8例，無效4例，死亡14例。劉曉疑等運用以黃芪、丹參注射液為主，配合西藥護肝、支持療法治療老年肝硬變56例，其方法為黃芪注射液lOml、復方丹參注射液20ml同時加入10％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，每日1次，15天為1療程，共治療4個療程，每個療程間隔2天；西藥以維生素C 2g，維生素136200mg，肌苷0。4g，10％氯化鉀注射液5ml加入lo％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，每日1次，間斷給予復方氨基酸、人體白蛋白，必要時配合利尿劑；對合并肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血者及時進行對癥處理，其結果：癥狀體征基本恢復者22例，好轉者32例，無改善者2例，總有效率96．5％。上海中醫(yī)學院曙光醫(yī)院(36例)、林氏(75例)、張氏(105例)、曲氏(50例)、黃氏(52例)、莊氏(100例)、北京解放軍302醫(yī)院(342例)等均采用中醫(yī)辨證論治配合西藥利尿、靜脈給予支持、對癥處理等方法，治療本病總有效率分別為86．1％、90．6％、80％、86．5％、96％、90．35％、85％。呂氏采用健脾分消湯配合西藥治療，總有效率94％。陳氏運用蟲類藥物配合西藥治療，：泣有效率為81．]7％?？傊?，肝硬變的中西醫(yī)結合治療，療效比單純中、西醫(yī)治療為優(yōu)。顧氏統(tǒng)計了甘肅省12家醫(yī)院用西醫(yī)及中西醫(yī)結合方法治療本病517例，在降低ALT值(無腹水組)、升高血漿總蛋白和白蛋白(腹水組)、糾正肝陸腦病方面，中西醫(yī)結合治療組明顯優(yōu)于西藥治療組(P<0．01)；有腹水者的治愈、好轉率達82．7％，亦較西藥組的66．1％為高(／9<0．01)；病死率遠低于西藥組(P<O．01)。
八、并發(fā)癥治療
1．腹水 腹水是肝硬化先代償期的主要表現，也是治療中比較棘手的問題，因而除前面“分證治療”外，結合中西醫(yī)對癥處理往往可提高療效。
(1)控制水和鈉鹽的攝人 肝硬化腹水患者對納、水常不耐受，攝人1g鈉鹽可潴留體液200ml，忌鈉鹽或低鈉鹽飲食是治療肝硬化腹水的一個重要環(huán)節(jié)，因此，每天氯化鈉攝人量一般應少于1．5g。一般腹水患者每日攝人的水量不應超過1000ml，而出現稀釋性低血鈉癥的患者，則限制在500ml以內。
(2)逐水藥的應用 用于腹水以實證為主者，或應用滲濕和其他療法無效者，或雖有進步而未能將腹水完全退盡者。體虛者使用時，需同時加強補養(yǎng)法的配合。①牽牛子粉，每次吞服]．5—3g，每天1次；②禹功散，牽牛子120g，小茴香30g，共研細末，每次5—3g，每天]次；③甘遂末，每次o．5—1g，裝入膠囊吞服。每日1次。此外，十棗湯、控涎丹、舟車丸、腹水丸、續(xù)隨子丸等也常選用。給藥劑型以散劑力量最強，丸劑其次，煎劑最弱。使用劑量以給藥后的瀉下效果來決定，一般從小量開始逐漸加大，用藥后能達到5—10次左右的瀉下效果最為適宜。療程以腹水完全消失為止，治療中如患者感覺疲乏無力寸可暫停幾天。常見副作用有惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振、乏力，少見的有燒心、頭昏、心慌、出汗等反應，多出現于給藥后1—2小時，可在4—5小時后消失。禁忌癥：近期有消化道出血現象(如嘔血、黑便、大便潛血陽性)者；肝昏迷或肝昏迷前期；妊娠及有嚴重心臟病、潰瘍病、急性胃腸炎患者；高熱患者；病情極其嚴重而瘦弱、脈象模糊等難以耐受者。
(3)中藥保留灌腸具體用法見“肝腎綜合征”。 ．
(4)西藥利尿劑的運用 常用藥物如安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、丁脲胺等，利尿藥宜短期、輪換或聯合使用，以免發(fā)生電解質紊亂、肝昏迷或失效?？刹捎弥鸩郊恿糠?、交替加倍用量法、快慢兼用法等，頑固性腹水可考慮大劑量沖擊療法。為防止血鉀過低，一般首選潴鉀利尿劑安體舒通、氨苯喋啶等(最大劑量可達800mg／d)，服用排鉀利尿藥時需補充鉀鹽。
(5)提高血漿膠體滲透壓 對于血漿白蛋白過低的頑固性腹水患者，輸入低鈉的血漿白蛋白和血漿對消除腹水或水腫有明確作用。
(6)腹腔放液及其他 僅用于大量腹水以致病人不能耐受或引起腎功能障礙時，但放液量不宜過多過快，以防發(fā)生蛋白丟失過多、電解質紊亂或肝性昏迷。其他如經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)、腹水濃縮靜脈回輸術、高滲脫水劑或糖皮質激素的應用等，也可配合選用。
2．上消化道出血 安靜臥床、禁食、補充血容量、抗休克、應用止血中西藥物、內窺鏡下止血等治療，與消化性潰瘍并發(fā)出血相同，可參考該病治療方法，不同點有：
(1)腦垂體后葉加壓素10—20U，溶于5％葡萄糖溶液內緩慢給藥，可達到暫時止血效果，必要時重復應用。 ．
(2)三腔二囊管壓迫止血。
(3)反復大量出血可考慮門腔或脾腎靜脈吻合術等手術方法，以及經頸靜脈肝內門體分流術介入治療(用于藥物和內窺鏡治療不能控制的曲張靜脈破裂出血，．以及經治療后反復出血的病人，應作小直徑分流，以免加重肝性腦病的發(fā)生)。
3．肝性腦病
(1)消除和治療誘發(fā)因素 如感染上消化道出血、腹瀉、大堡腹腔放液及利尿等。
(2)芳香開竅中藥 如安宮牛黃丸、紫雪丹鼻飼，或中藥醒腦靜5ml加入50％葡萄糖液中靜脈推注，每2—3小時1次。 ． 。
(3)保持大便通暢 以清除腸內血液和其他含氮物質，可乳果糖30~60ml／d，分2—4次服用，或大黃40~60g煎汁100ml，合食醋60ml保留灌腸，或大承氣湯、番瀉葉通便。
(4)降低血氨 可用乙酰谷氨酰胺0．5—1g，或精氨酸20一40g等，靜脈內用藥，有一定治療作用。 ．
(5)其他 如治療腦水腫及防止或糾正電解質紊亂等。
4．肝腎綜合征 至今尚無有效療法，病死率很高，目前多強調綜合性治療。
(1)基礎治療 ①治療肝硬變等原發(fā)病，恢復肝功能；②保證熱量，直低蛋白飲食；③慎用損傷腎功能的藥物；④糾正水、電解質與酸堿平衡；⑤控制感染與內毒素血癥。
(2)改善腎血流量與增加腎小球濾過率 ①擴充有效血容量，可輸入白蛋白、血漿、低分子右旋糖酐等；②提高腎臟有效灌注壓，可試用人肽加壓素和阿拉明；③試用降低腎血管阻力劑，或血管擴張劑如多巴胺、脈通液、前列腺素，及酚妥拉明、丹參注射液、甘露醇等。
(3)腹水超濾濃縮回輸、透析療法以及分流手術。
(4)試用中藥復肝蘇腎湯 丹參、黃芪各30g，當歸、益母草、半邊蓮、白茅根、生地、女貞子、石菖蒲、百合、制大黃各15g，黃連、砂仁各6g，犀角3g(或水牛角15g，研末沖服)。每日1—2劑水煎服。
(5)保留灌腸 能清除腸道內毒素，排除腸內含氮物質、水分和氣體，抑制細菌生長和繁殖，改善胃腸靜脈血瘀滯和腎血流量狀況?？稍囉弥兴幑嗄c方(大黃、枳實、厚樸、桃仁各20g，赤芍45g)，濃煎取汁100—150ml，或加食醋50ml，保留灌腸45—60分鐘。
5．肝肺綜合征
(1)藥物療法 目前嘗試用肺血管收縮劑、前列腺抑制劑、腎上腺皮質激素、大蒜素、NO拮抗劑或N0合成酶抑制劑，以及血漿交換療法治療。尚須進一步總結評價。
(2)肝移植 曾有報道，移植后肝肺綜合征的癥狀、體征和實驗室檢查均得到明顯改善。
[研究述評]
(1)本病應采取綜合性治療，包括一般治療、飲食治療、心理治療、病因治療，及防止病變的發(fā)展與并發(fā)癥的發(fā)生。在一般治療上不可忽視靜止期的肝硬化患者，他們雖然無明顯自覺癥狀，但也應注意勞逸結合，以防過度勞累而致機體抗病能力下降。而誘發(fā)感染致使肝臟進一步損壞，病變加重。在飲食治療方面，如不重視合理的營養(yǎng)物質供給，對于早期肝硬化患者肝臟病變的逆轉及晚期肝硬化患者病情的穩(wěn)定及蛋白的攝人均會受到嚴重影響。在肝病專家Rogkind尚未提出人典型的肝硬化可逆轉結論之前，絕大多數人認為硬化的肝臟是不可逆轉的，如一個醫(yī)務工作者仍用這個觀點去認識肝硬化，那么將會使病人完全喪失信心，造成嚴重的心理及精神壓力，影響疾病的恢復。所以對肝硬化患者亦須進行心理治療。中國醫(yī)學認為，七情是人體對客觀外界事物的不同反應，如突然、強烈或長期持久地情志刺激，即可影響人體的生理，使臟腑氣血功能紊亂，導致疾病的發(fā)生。另外，病因的治療亦不可忽視，病因不除，仍可導致肝細胞炎癥、壞死、新的結締組織異常增生，肝小葉進一步破壞，假小葉形成增多，使得肝硬化進一步加重。在我國肝硬化形成的原因主要是乙型肝炎病毒感染，其次是丙肝病毒、酒精中毒、血吸蟲感染等原因所致。故病因治療應預防和治療上述感染，在評價治療肝硬化藥物療效時，必須注意到這方面問題，并涉及到藥物的選擇方面。
(2)本病的中醫(yī)藥治療效果是肯定的。近年來許多學者在現代藥理學方面對中草藥做了大量研究工作，從復方制劑到單味中草藥的藥理學、藥物化學、藥效學及病理學都進行了深入而廣泛的探討，不同動物的實驗表明，丹參、桃仁、參三七、柴胡、當歸、莪術、川芎、香附等10余味中草藥，都具有改善肝內微循環(huán)、降解肝內纖維素、抑制肝纖維化增生、促進肝內纖維吸收作用，防止肝硬化繼續(xù)發(fā)展。清熱祛濕類藥物如青葉膽有效成分為齊墩果酸，光鏡下具有抑制細胞外纖維增生，使肝細胞變性、壞死和肝間質的炎性反應減輕，可防止肝硬化的發(fā)生，并有促進肝細胞再生的作用。山楂、山藥、澤瀉具有抗脂肪肝之功，黃芪、生地、黃精、白術均能加強肝臟代謝，促使肝細胞功能恢復。雖然這些不同性味的藥物均能根據不同的作用途徑來預防和治療肝硬化，但臨床仍需根據具體病情具體分析，在此階段其病變機制不僅涉及一臟而是多臟器的病變，它們是相互聯系的，故不同階段的專病專方專藥仍是治療本病與今后發(fā)展的方向，因本病雖臨床表現復雜，但其病理大致相同，均為本虛標實，故為專藥治療本病提供了客觀依據。因此，在專方或單味藥的基礎上篩選等效、特效藥進行從病理、藥理、動物模型等方面反復試驗，進而優(yōu)化取舍，在宏觀辨證指導下進行體外現代醫(yī)學的微觀研究，即從病理、生理、免疫組化、光鏡、電鏡、細胞水平及分子生物學水平的研究，根據某一中藥的復方或單方治療肝纖維化時，是對細胞外基質代謝的影響，還是抑制膠原基因的轉錄、前膠原的分泌，或是增加膠原酶的表達與活性等等，都應在機制上明確，將其研究成果再采用隨機、雙盲、對照的方法從臨床上加以驗證，肯定其療效，是當今臨床工作及研究人員的工作方向。
(3)近年來中西醫(yī)結合治療本病，形成一種新的發(fā)展趨勢，取長補短，進一步提高療效為其結合的重要原則。在用常規(guī)西醫(yī)和中西醫(yī)結合方法治療的對比中，發(fā)現在對肝性腦病的糾正，ALT、AST值恢復正常和血清總蛋白、白蛋白增加等提示肝細胞功能的參數方面，以及提高治愈好轉率、降低病死率等均以中西醫(yī)結合組為優(yōu)，說明中西醫(yī)結合治療肝硬化是今后努力的方向。如肝硬化早期，首先應防治原發(fā)病，對于血吸蟲性肝纖維化患者，吡喹酮是高效低毒的殺蟲藥物，配合活血化瘀軟堅中藥，可預防和逆轉本病的發(fā)生發(fā)展；對肝炎后肝硬化患者，目前尚無特效的抗病毒和調節(jié)免疫的藥物，中西醫(yī)療法相互配合以發(fā)揮綜合效應更為必須。如肝硬化失代償期治療，西藥支持、利尿以及止血、抗感染、調整水電解質平衡、抗肝昏迷、糾酸、腹水轉輸等對癥處理都是極其有效的方法，而中藥改善肝功能，調節(jié)機體的整體狀態(tài)，愈后調理，預防復發(fā)以及逐水、止血等措施也卓有成效。尤以腹水期的治療，采用中藥扶正固本、健脾利濕、活血行水而使其療效穩(wěn)定，作用溫和而持久。若運用西藥強而迅速的利尿劑，其見效快，但副作用大，此時兩者配合，協同作用，療效更佳?？傊?，肝硬化的中西醫(yī)結合治療，從其臨床報道來看，其療效比單純的中、西醫(yī)治療為優(yōu)。顧氏曾統(tǒng)計甘肅省12家醫(yī)院采用單純西醫(yī)及中西醫(yī)結合療法治療本病517例，在降低ALT值，升高血漿總蛋白及白蛋白，糾正肝性腦病方面，中西醫(yī)結合治療組明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組(P<()．01)，有腹水者的治愈好轉率達82。7%，亦較單純西醫(yī)治療組66．1％為高(P<0．01)，病死率低于單純西醫(yī)組(P<0．01)。值得今后注意的是，中西醫(yī)結合治療本病的不同階段以及不同的病情特點，如何制定切實可靠的具體方案，以促進中西醫(yī)療法的有機結合是一條值得探索的道路。
(4)辨證論治是本病治療的一大特色，而目前的狀況是臨床辨證缺乏客觀依據，證候分類常?；靵y不清，可能是進一步提高療效的主要障礙。雖然我們已經在辨證分型的客觀指針上進行了一定的探索，但仍有待系統(tǒng)、全面地規(guī)范研究。
(5)中醫(yī)藥治療肝硬變腹水，各家觀點頗不一致，大體可歸納為“主攻”、“主補”及“攻補兼施”三派。有人認為“有水必逐，逐水務盡”，也有人認為“攻下與逐水慎勿輕施，用峻下法，后果極差”，此應根據具體病情具體分析。本病總的病機是本虛標實，因此寓攻于補、寓補于攻、攻補兼施應靈活掌握，也可結合西藥同用，或中藥攻逐、西藥支持；或西藥利尿，中藥扶正。
(6)從來自臨床和實驗的各種報道看，中醫(yī)藥(尤其是活血化瘀類藥物)的抗纖維化研究前景是誘人的。例如，活血化瘀制劑治療硬皮病，可能使皮膚變軟；治療皮膚燒傷瘢痕及外傷性瘢痕，可使陳舊性瘢痕變薄、變軟，甚至完全消失；治療角膜瘢痕可使之變薄，視力改善；治療子宮外孕所致的腹內包塊，可促使包塊纖維組織分解和吸收；治療家兔實驗性術后腹腔內粘連，其粘連率明顯低于對照組和復方大承氣湯組?？垢卫w維化的報道也是如此，從臨床來看，通過有效中藥治療，人的肝纖維化或肝硬變的可逆性恢復至少在某種程度上已是可能的。今后的任務是：①改進或建立新的動物實驗模型。現有的動物模型雖然在一定程度上反映其基本程度，但畢竟與人的差異很大，如人肝纖維化過程中，肝細胞損害的持續(xù)存在，促肝纖維化因子的持續(xù)存在以及人肝纖維組織的難降解性等等，探索能進一步反映人肝纖維化的動物模型是十分必要的。我們曾經建立了鴨乙型肝炎肝纖維化動物模型，還值得進一步驗證和推廣應用。②建立客觀而確實的觀測指標。形態(tài)學指標雖然重要，但連續(xù)肝活檢的動態(tài)觀察臨床難以做到。實驗室檢查如HA、PCIll、LN、C一Ⅳ等雖然能反映一些情況，但仍要繼續(xù)探索特異性強、敏感性高、操作簡單的能準確反映膠原的合成與降解的檢測指標。③抓緊有效方藥的篩選。對抗纖維化方藥的篩選，既可觀察復方，也可篩選單味藥，有前景看好的方藥應進行復試，并進一步分析、提純，做在體或離體的藥理學實驗，使用同位素標記技術，結合成纖維細胞培養(yǎng)方法，來觀察有效的中藥成分，以及對膠原合成與降解的具體作用。抗肝纖維藥物應包括以下方面：a．消除或抑制促進肝纖維化的因素；b．抑制成纖維細胞等細胞內前膠原的生成；C．抑制前膠原分子向細胞外的分泌過程；d．阻止膠原纖維分子內、分子間的架橋聯接；e．促使膠原的異化與分解。
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