腦 梗 塞
腦梗塞又稱缺血性卒中，臨床常見(jiàn)的有腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗塞等。腦血栓形成為腦血管疾病中最常見(jiàn)的一種，是指顱內(nèi)外動(dòng)脈由于動(dòng)脈管壁的病變，或血液有形成分凝聚，使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，造成腦某一血管供應(yīng)范圍的局部腦組織壞死。臨床常表現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺乏。腦栓塞是指腦血管被隨血流而進(jìn)入顱內(nèi)的固體、液體或氣體栓子所阻塞，使其供血區(qū)缺血、壞死，導(dǎo)致相應(yīng)的腦功能障礙。腔隙性腦梗塞又稱腔隙性卒中或穿通支梗死，是指腦深部小穿通動(dòng)脈梗塞后，由大吞噬細(xì)胞將梗塞處的組織移走，而遺留下腔隙，腔隙直徑2~20mm，表現(xiàn)為多發(fā)、不規(guī)則的空洞。其好發(fā)部位在腦深部，特別是基底節(jié)、丘腦、蒼白球、尾狀核、內(nèi)囊、放射冠和小腦白質(zhì)等處。臨床癥狀較輕，常有純運(yùn)動(dòng)性卒中、純感覺(jué)性卒中等，也有的無(wú)臨床癥狀。
在臨床中，中醫(yī)學(xué)稱之為中風(fēng)，又名“卒中”。多由憂思惱怒、飲食不節(jié)、恣酒縱欲等因，以致陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑氣偏、氣血錯(cuò)亂所致。臨床表現(xiàn)以猝然昏仆、口眼喁斜、半身不遂為主要特征，亦有未見(jiàn)昏仆，僅見(jiàn)喁僻不遂者。因本病起病急劇，變化迅速，與自然界善行而數(shù)變之風(fēng)邪特性相似，故古人以此類比，名為中風(fēng)。但與《傷寒論》所稱“中風(fēng)”名同實(shí)異。本病的發(fā)病率、病死率、病殘率均較高，是嚴(yán)重危害人民健康的疾病之一。
腦梗塞是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病多發(fā)病。近些年來(lái)，在深入進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床研究之上，采用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，特別是應(yīng)用中藥針劑治療急性期腦梗塞，大大提高了療效。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
中風(fēng)的發(fā)生，唐宋以前多以內(nèi)虛邪中立論，唐宋以后多以內(nèi)風(fēng)立論；今認(rèn)為大多是由于正氣虛弱、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，與心肝脾腎臟腑陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。本病的病因病機(jī)頗為復(fù)雜，從臨床觀察分析來(lái)看，常與以下情況有關(guān)。①積損正衰：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。年老體弱，或久病氣血虧損，元?dú)夂膫?，腦脈失養(yǎng)。氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛則陰不制陽(yáng)，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越；攜痰濁、瘀血上擾清竅，突發(fā)本病。正如《景岳全書．非風(fēng)》說(shuō)：“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然?！雹趧诰雰?nèi)傷：‘‘陽(yáng)氣者，煩勞則張”。煩勞過(guò)度，易使陽(yáng)氣升張，引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，則氣火俱浮，或兼夾痰濁、瘀血上壅清竅脈絡(luò)。因肝陽(yáng)暴張，血?dú)馍嫌矿E然而中風(fēng)者，病情多重。③脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生：過(guò)食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅；或素體肝旺，氣機(jī)郁結(jié)，克伐脾土，痰濁內(nèi)生；或肝郁化火，爍津成痰，痰郁互結(jié)，攜風(fēng)陽(yáng)之邪，竄擾經(jīng)脈，發(fā)為本病。此即《丹溪心法。中風(fēng)》所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”。④五志所傷，情志過(guò)激：肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀結(jié)腦脈；暴怒傷肝則肝陽(yáng)暴張，或心火暴盛，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發(fā)為中風(fēng)。
另外，部分學(xué)者認(rèn)為，中風(fēng)病有因外邪侵襲而引發(fā)者，如風(fēng)邪乘虛人中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)；或外因引動(dòng)痰濕，痹阻經(jīng)絡(luò)，而致喁僻不遂，此即古人所謂“真中”。近年痰瘀為患、痰瘀互結(jié)，內(nèi)生邪毒的機(jī)制引起醫(yī)家重視。本病常見(jiàn)的誘因?yàn)椋簹夂蝮E變，煩勞過(guò)度，情志相激，跌仆努力等。
綜觀本病，由于患者臟腑功能失調(diào)，或氣血素虛，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過(guò)度，而致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，引起昏仆不遂，發(fā)為中風(fēng)。其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)。其病機(jī)概而論之有虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，此六端多在一定條件下相互影響，相互作用。病變多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛；在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂；而其基本病機(jī)為氣血逆亂，上犯于腦。
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
1．腦血栓形成 動(dòng)脈粥樣硬化為最常見(jiàn)的病因，其次的病因?yàn)槟X動(dòng)脈炎、膠原系統(tǒng)疾病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。
腦動(dòng)脈粥樣硬化常與主動(dòng)脈弓、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及其他外周動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)發(fā)生，但腦血管硬化的嚴(yán)重程度并不與其他血管硬化完全一致。高血壓、高脂血癥、糖尿病則往往加速腦動(dòng)脈硬化的發(fā)展。位于動(dòng)脈內(nèi)膜下的粥樣瘤隆起而突人管腔內(nèi)，造成管腔狹窄，斑塊可穿通和破壞內(nèi)膜，破潰處血小板積聚而形成血栓，加重管腔狹窄甚至引起閉塞。腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變尚不明顯，屬可逆性，8—48小時(shí)缺血最重的中心部發(fā)生梗塞，其中央為壞死組織，周圍為水腫區(qū)，壞死區(qū)神經(jīng)元、軸索、髓質(zhì)及膠質(zhì)均遭受破壞，后期壞死組織液化，被吸收后形成小腔。少數(shù)梗塞區(qū)的壞死血管可繼發(fā)破裂而出血，稱出血性梗塞。
2。腦栓塞 影響腦栓塞的病鹵甚多，栓子的來(lái)源以風(fēng)濕性心臟病辦膜贅生物脫落為最常同見(jiàn)，按栓子的來(lái)源不同可分為以下幾種。
(1)心源性腦栓塞 ①風(fēng)濕心辦膜病，尤其是合并心房顫動(dòng)時(shí)，極易形成附壁血栓。風(fēng)濕性心辦膜病贅生物脫落是腦栓塞最常見(jiàn)的原因；②急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，多在原有的風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生，若伴有心律失常則更易發(fā)生；③心肌梗死，心臟發(fā)生缺血性梗死時(shí)，心內(nèi)膜表面可發(fā)生附壁血栓，附壁血栓在心房顫動(dòng)或心肌收縮時(shí)脫落，形成栓子。此外，先天性心臟病、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、左心房粘液瘤、二尖辦脫垂、心臟辦膜手術(shù)后、心力衰竭以及心內(nèi)膜纖維變性等，均可造成腦栓塞。
(2)非心源性腦栓塞 ①空氣栓塞，發(fā)生于肺葉切除術(shù)中，潛水員及飛行員人工氣胸、猛烈咳嗽及人工流產(chǎn)等；②脂肪栓塞，多發(fā)生于長(zhǎng)骨骨折、長(zhǎng)骨外科手術(shù)、脂肪組織嚴(yán)重挫傷等。
(3)其他 癌性栓塞、寄生蟲蟲卵、頸動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓之附壁血栓脫落、頸動(dòng)脈損傷、異物誤人頸動(dòng)脈等均可是腦栓塞的原因。
栓子進(jìn)入腦循環(huán)后，阻塞血管，常因?qū)ρ鼙诘拇碳ざl(fā)生頸動(dòng)脈痙攣或繼發(fā)性血栓形成，加劇栓塞后的癥狀。如栓子溶解破碎而移向遠(yuǎn)端，側(cè)支循環(huán)及時(shí)建立，動(dòng)脈痙攣緩解，局部腦水腫消退，腦栓塞的癥狀則逐漸減輕或消失；如較大的或多支動(dòng)脈栓塞，引起大片、多發(fā)性腦梗塞或嚴(yán)重腦水腫，梗塞灶繼發(fā)性出血，則癥狀嚴(yán)重，引起全腦癥狀，甚至死亡。
3．腔隙性腦梗塞 基本病因是持續(xù)性高血壓、微動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病性微小動(dòng)脈病變所引起的小穿通動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈栓塞。血管病變以節(jié)段性結(jié)構(gòu)破壞最多見(jiàn)。節(jié)段性結(jié)構(gòu)破壞主要是脂肪透明變性、血管性壞死，伴微動(dòng)脈粥樣瘤形成、血漿性壞死、類纖維蛋白壞死、類纖維動(dòng)脈動(dòng)脈炎等與慢性高血壓有關(guān)的病變。
[臨床表現(xiàn)]
(一)腦血栓形成
1．一般表現(xiàn) ①多數(shù)有糖尿病、心臟病甚或中風(fēng)的病史；②多數(shù)在靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)?。虎鄱嘀饾u起病，病情進(jìn)展緩慢，常在數(shù)小時(shí)、數(shù)日病情發(fā)展到高峰；④多數(shù)無(wú)昏迷；⑤多無(wú)高顱壓表現(xiàn)如頭痛、嘔吐、脈搏減慢，若有也多在發(fā)病2—3天以后，且程度較輕；⑥多無(wú)頸強(qiáng)等腦膜刺激征。
2．各血管血栓的臨床表現(xiàn) 腦局灶癥狀因病變分布而不同?，F(xiàn)將各個(gè)腦動(dòng)脈病變的表現(xiàn)表述如下：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 ①病程經(jīng)過(guò)急性者，常有意識(shí)障礙，偏癱，病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球有失語(yǔ)；②亞急性起病者，有反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)一錐體束交叉綜合征，即病變同側(cè)視力障礙，對(duì)側(cè)表現(xiàn)為錐體束征，同時(shí)可有同側(cè)霍納氏征(瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷)，智力減退。
(2)大腦中動(dòng)脈血栓形成 ①主干梗塞，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱或偏身感覺(jué)減退，主側(cè)半球損害出現(xiàn)完全性失語(yǔ)，非主側(cè)半球損害可出現(xiàn)失用、失認(rèn)和自身疾病認(rèn)識(shí)不能；②深支梗塞，常見(jiàn)于豆紋外側(cè)動(dòng)脈梗塞，可出現(xiàn)內(nèi)囊型偏癱，臨床表現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、上下肢均等癱，發(fā)病時(shí)可有偏盲，偏身感覺(jué)障礙，如主側(cè)半球病損可引起失語(yǔ)；③淺支梗塞，對(duì)側(cè)偏癱，其特點(diǎn)為面部與上肢嚴(yán)重，而下肢輕微，主側(cè)半球受累可引起失語(yǔ)，非主側(cè)半球有空間失認(rèn)，偏側(cè)忽視。
大腦中動(dòng)脈深支與淺支梗塞的區(qū)別，在于深支梗塞時(shí)，癱瘓較嚴(yán)重而且較廣泛；而淺支梗塞時(shí)，癱瘓較輕，并多表現(xiàn)為局部障礙，如偏盲、失語(yǔ)或偏癱，皮層感覺(jué)喪失。如大腦中動(dòng)脈主干梗塞，則可出現(xiàn)深支與淺支障礙的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，甚至出現(xiàn)小腦幕切跡疝而死亡。
(3)大腦前動(dòng)脈血栓形成 ①對(duì)側(cè)下肢癱瘓、感覺(jué)減退；②可有強(qiáng)握、摸索、精神障礙與尿便障礙。
(4)大腦后動(dòng)脈血栓形成 ①梗塞時(shí)癥狀較輕，皮質(zhì)支病變時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲或上象限偏盲，主側(cè)半球病變時(shí)出現(xiàn)失寫、失讀、失語(yǔ)；②深穿支病變可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)減退，伴丘腦性疼痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦共濟(jì)失調(diào)、偏身舞動(dòng)癥等。
(5)椎動(dòng)脈血栓形成 典型損害為延髓外側(cè)梗塞，稱Wallenberg綜合征(見(jiàn)小腦后下動(dòng)脈血栓)。
(6)基底動(dòng)脈血栓形成 主干完全閉塞可出現(xiàn)嚴(yán)重的昏迷，瞳孔縮小、高熱、四肢癱瘓，常于2—3天內(nèi)死亡；不全閉塞則出現(xiàn)閉鎖綜合征。
(7)小腦后下動(dòng)脈血栓形成(Wallenberg綜合征) ①同側(cè)面部痛溫覺(jué)消失(三叉神經(jīng)脊髓束與核受損)；②對(duì)側(cè)半身痛溫覺(jué)消失(脊髓丘腦束受損)；③同側(cè)Homer征(脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)交感神經(jīng)下行纖維受損)；④眼震(前庭下核或內(nèi)側(cè)縱束受損)；⑤眩暈、嘔吐(前庭下核、迷走神經(jīng)背核受損)；⑥同側(cè)軟腭、聲帶麻痹一一舌咽、迷走神經(jīng)麻痹(迷走神經(jīng)疑核受損)；⑦同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(脊髓小腦束及繩狀體受損)。
3．臨床類型
(1)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND) 此型患者癥狀體征超過(guò)24小時(shí)，但在2—3周內(nèi)完全緩解。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)代償迅速和完善，形成的血栓不牢固，伴發(fā)血管痙攣解除等機(jī)制的結(jié)果。
(2)緩慢進(jìn)展型 癥狀在起病2周后仍逐漸進(jìn)展，常與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，顱內(nèi)動(dòng)脈逆行性血栓形成亦可見(jiàn)；此型易與顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫發(fā)生誤診。
(3)進(jìn)展型 局限性缺血癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天。
(4)完全型 指起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)到高峰，常為完全性偏癱，病情一般較嚴(yán)重，甚至昏迷。
(二)腦栓塞
1．一般表現(xiàn) ．
(1)起病突然，數(shù)分鐘乃至數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀即達(dá)高峰。
(2)病灶側(cè)頭痛，約15％患者可見(jiàn)。
(3)意識(shí)障礙，嘔吐，近50％患者起病時(shí)可見(jiàn)。
(4)局灶性神經(jīng)系功能缺損病征，如突發(fā)偏癱失語(yǔ)、偏盲、偏身感覺(jué)障礙等。大腦中動(dòng)脈系栓塞時(shí)，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌癱，同向偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙等，若主側(cè)半球栓塞還可發(fā)生失語(yǔ)；椎基動(dòng)脈栓塞時(shí)，可出現(xiàn)四肢癱瘓，面部及四肢感覺(jué)減退，伸肌強(qiáng)直，共濟(jì)失調(diào)，說(shuō)話及吞咽困難等。如大范圍栓塞或細(xì)菌性栓塞發(fā)展成腦膿瘍后，可出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓癥。
2．其他部位栓塞病征 一些固體栓子、空氣栓子、脂肪栓子等?？赏瑫r(shí)栓塞身體其他部位。
(1)栓于皮膚粘膜者，可見(jiàn)相應(yīng)處之瘀斑瘀點(diǎn)。 ，
(2)栓于脾者，常有突起劇烈腹痛。
(3)栓于腎者，常有劇烈腰痛、．血尿。
(4)栓于肺者，劇烈胸痛、咯血、煩躁，甚至休克。
(5)栓于肢體者，相應(yīng)處動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢端紫紺、發(fā)冷、劇痛等。
3．原發(fā)病的相應(yīng)病征
(1)風(fēng)濕性心辦膜病變伴房顫時(shí)，可有相應(yīng)雜音、心律失常和心臟超聲改變等。
(2)發(fā)生于感染性心內(nèi)膜炎者，還有發(fā)熱、心臟雜音、皮膚瘀斑、白細(xì)胞數(shù)升高、血沉加快，以及細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性等。
(3)發(fā)生于心臟病手術(shù)者，術(shù)中術(shù)后有相應(yīng)表現(xiàn)，如血壓久不回復(fù)、神志久不清醒等。
(4)發(fā)生于長(zhǎng)骨骨折脂肪組織損傷后之脂肪栓塞，除有骨折和相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)外，因脂肪須先經(jīng)肺再到腦，故有肺栓塞的前述癥狀，在X線下肺部陰影、肺水腫征。 ．
其他，如發(fā)生于腫瘤轉(zhuǎn)移、原蟲、蟲卵或細(xì)菌栓子的栓塞者，均有相應(yīng)的原發(fā)病臨床表現(xiàn)。
三、腔隙性腦梗塞
1．純運(yùn)動(dòng)性偏癱 患者僅有偏癱，無(wú)感覺(jué)障礙、視野缺損、失語(yǔ)、失用以及失認(rèn)等表現(xiàn)。偏癱程度不一，上肢較下肢為重，面肌不受影響或影響較小。病灶多位于放射冠、內(nèi)囊、橋腦的錐體束。純運(yùn)動(dòng)性偏癱患者，發(fā)病初期常有主觀感覺(jué)癥狀，如上肢遠(yuǎn)端發(fā)涼、麻木、沉重感等，但無(wú)客觀感覺(jué)障礙。
2．純感覺(jué)性卒中 表現(xiàn)為一側(cè)面部及半身感覺(jué)障礙，而無(wú)癱瘓、失語(yǔ)及視野缺失等。病之初可先為手、足感覺(jué)異常，約數(shù)秒、數(shù)分或1小時(shí)左右迅速發(fā)展到面頰、唇、上肢前臂、手腕、指尖、下肢末端或整個(gè)半身。純感覺(jué)性卒中的主觀感覺(jué)癥狀超過(guò)客觀感覺(jué)障礙，如牽拉、燒灼、針刺、沉重或肢體變大變小等感覺(jué)異常。其病灶在丘腦腹后外側(cè)核，通常為大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支梗塞引起，少數(shù)病例為脊髓丘腦束、丘腦皮質(zhì)束受累所致。也可侵犯整個(gè)丘腦的外側(cè)及內(nèi)囊后肢的放射冠。
3．感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒申(丘腦內(nèi)囊型卒申) 表現(xiàn)為一側(cè)頭、面部、軀干及上、下肢感覺(jué)障礙，以及面、舌肌和上、下肢的輕癱，無(wú)失語(yǔ)、意識(shí)障礙、失認(rèn)、失用及記憶障礙。其病灶位于丘腦腹后外側(cè)核和內(nèi)囊后肢，為大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞所致。
4．共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 表現(xiàn)為輕偏癱和同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，或一側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)的無(wú)力伴同側(cè)上肢共濟(jì)失調(diào)，可能由于內(nèi)囊附近皮質(zhì)腦橋小腦束受損。少數(shù)病人可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、．眼球震顫、側(cè)向傾斜、頭面部或手足麻木，其病變位于橋腦基底部上1／3與下2／3交界處，是旁正中支(來(lái)自基底動(dòng)脈)梗塞所致。
5．吶吃一手笨拙綜合征 表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，一側(cè)輕度無(wú)力及精細(xì)動(dòng)作障礙等共濟(jì)失調(diào)，并可出現(xiàn)同側(cè)中樞性面癱、舌癱、深反射亢進(jìn)、巴彬斯基征陽(yáng)性及步態(tài)蹣跚等。此型病前無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作病史，起病急，癥狀迅速達(dá)高峰。其病灶位于橋腦基底部的上1/3和2／3的交界處，或內(nèi)囊最上部分、膝部。
6．某些部位特定腔隙表現(xiàn) 大腦腳中部梗塞累及動(dòng)眼神經(jīng)和錐體系可出現(xiàn)Weber綜合征。雙側(cè)內(nèi)囊、橋腦錐體束或大腦梗塞可引起閉鎖綜合征。位于齒狀核紅核束的梗塞，阻斷了交叉到對(duì)側(cè)的纖維，同時(shí)累及中腦動(dòng)眼神經(jīng)纖維，可引起Claude綜合征。丘腦底丘腦旁正中前支梗塞累及一側(cè)丘腦和附近的丘腦底部，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、記憶缺失和不完全性霍納綜合征，稱為丘腦性癡呆。
7．無(wú)臨床癥狀的腔隙性梗塞 若腔隙局限于尾狀核頭部、殼核而不累及內(nèi)囊，以及大腦白質(zhì)和丘腦中央部的小腔隙，多不出現(xiàn)臨床癥狀。
[輔助檢查]
除查血尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂、血流變、心電圖等外，還應(yīng)做以下幾項(xiàng)檢查。
1．CT 急性腦血栓形成常在起病24--48小時(shí)后才能作C了診斷，對(duì)于腦干或腦內(nèi)直徑小于0．5cm的梗塞灶，往往不能在CT顯示。
2．核磁共振(MRI) 能診斷起病幾小時(shí)的腦梗塞，對(duì)腔隙性梗塞和腦干血栓引起的梗塞的診斷較CT敏感。
3．腦脊液 在查CT或MRI后，診斷仍不能確定者，可考慮腰穿。腦脊液大多正常，可見(jiàn)少量紅細(xì)胞，腦水腫發(fā)生時(shí)腦脊液壓力增高，出血性梗塞可見(jiàn)腦脊液含血。
4．腦血管造影 可見(jiàn)栓塞處動(dòng)脈血管影中斷，遠(yuǎn)端不能充盈，有時(shí)還能見(jiàn)到血管內(nèi)有血栓造成的缺陷。 ．
[診斷要點(diǎn)]
1．腦血栓形成 ．
(1)多在60歲以上，有腦動(dòng)脈粥樣硬化，或糖尿病、高血壓病，短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)發(fā)作史。
(2)多在安靜狀態(tài)下逐漸發(fā)病，在數(shù)小時(shí)至數(shù)日病情緩慢進(jìn)展到高峰，多無(wú)高顱內(nèi)壓表現(xiàn)。
(3)多數(shù)意識(shí)清楚，但偏癱等局灶神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)卻很明顯。
(4)CT檢查極有助于最后的確診。
2。腦栓塞
(1)突然起病，可有頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)等，于數(shù)分鐘乃至數(shù)秒鐘內(nèi)病情達(dá)高峰。
(2)伴有他處栓塞之佐證，如皮膚粘膜栓塞之瘀斑，脾栓塞之劇烈腹痛，肺栓塞之劇烈胸痛、咯血、煩躁，甚至休克等。
(3)可發(fā)現(xiàn)有栓子來(lái)源的原發(fā)病，如風(fēng)濕性心辦膜病、感染性心內(nèi)膜炎、骨折等。
(4)腦血管造影、腦CT、核磁共振等檢查可明確診斷。
3．腔隙性腦梗塞 高齡，有持續(xù)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病微小動(dòng)脈病變等病史，起病緩慢，表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性偏癱、或純感覺(jué)性卒中、或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中、或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、或吶吃一手笨綜合征等。C丁掃描或MRI可以確診。
[鑒別診斷]
1．出血性中風(fēng) 腦出血起病更急，在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，昏迷常嚴(yán)重，血壓明顯增高，腦脊液為血性，約有10％左右的腦出血患者發(fā)病時(shí)意識(shí)清楚而腦脊液不含血，CT掃描可以確診。
2．高血壓腦病 有高血壓病史。起病時(shí)血壓顯著升高，通常可高達(dá)200／120—150mmHg
(26．6／16-20kPa)以上。伴有嚴(yán)重頭痛、驚厥、意識(shí)改變，眼底可有視乳頭水腫、滲出與出血等改變。血壓一旦降低，則神經(jīng)癥狀即消失，且不留任何后遺癥。且整個(gè)病程短暫，癥狀與體征多在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失。而腦栓塞一般發(fā)病時(shí)血壓不高，伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、偏盲、偏身感覺(jué)障礙等。一般病程經(jīng)過(guò)長(zhǎng)。尤其是腦血管造影、腦C廠、MRI等檢查可確診本病而加以鑒別。
3．蛛網(wǎng)膜下腔出血 起病即突然劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，并出現(xiàn)明顯的腦膜刺激征，腦脊液呈均勻血性。腦栓塞大多無(wú)頭痛，即使部分病人有頭痛也并不如蛛網(wǎng)膜下腔出血之頭痛劇烈，無(wú)腦膜刺激征，腦脊液正常，腦CT、MRI可確診以資鑒別。 ．
4．顱內(nèi)占位性病變 腦血栓形成起病較慢、逐漸發(fā)展，眼底視乳頭水腫時(shí)，應(yīng)與顱內(nèi)占位性病變鑒別。老年患者尤應(yīng)注意有轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤與腦膜下血腫的可能，此類患者往往需要進(jìn)行特殊輔助檢查。
[防治方法] ．
一、一般措施
1．腦血栓形成 腔隙性腦梗塞的預(yù)防應(yīng)控制血脂、血壓、血糖，防治腦動(dòng)脈硬化。治療短暫性腦缺血發(fā)作能減少完全性腦血栓形成的發(fā)病率。同時(shí)，在日常生活中要慎起居，節(jié)飲食，遠(yuǎn)房帷，調(diào)情志。一旦出現(xiàn)肢體麻木沉重等中風(fēng)先兆者，應(yīng)及時(shí)休息，進(jìn)行檢查，采取預(yù)防措施，如服花旗參、三七之類益氣活血藥物，針灸風(fēng)市、足三里、絕骨，常有防微杜漸的作用。腦血栓形成治愈后，更應(yīng)采取相應(yīng)措施，防止再發(fā)。
2。腦栓塞的預(yù)防措施主要包括 ①積極有效地治療可發(fā)生腦栓塞的各種原發(fā)病，以盡力減少發(fā)生腦栓塞的可能性，如感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心辦膜病等。②各種手術(shù)和動(dòng)靜脈穿刺、導(dǎo)管檢查、空氣造影、通氣等醫(yī)療操作一定要仔細(xì)，避免脂肪、空氣、異物等進(jìn)入血流而發(fā)生栓塞。③潛水員等深水工作一定要嚴(yán)格遵守作業(yè)規(guī)程，避免血中析出氣體栓子。
二、飲食調(diào)護(hù)
1。竹瀝生姜汁 竹瀝汁20ml，生姜汁10ml，牛黃0．2g，鮮橘汁100mt。將三汁混合，調(diào)入牛黃即成。將上藥汁分兩次適溫鼻飼，每日1劑，連用3—5劑。具有清熱化痰開(kāi)竅之功。適用于腦出血急性期昏迷兼面赤身熱、氣粗口臭、舌苔黃膩、脈弦數(shù)等癥的痰熱內(nèi)閉患者。
2。珍珠母粥 珍珠母、生牡蠣各50g,粳米100g。將珍珠母與生牡蠣煮水500ml去渣，用粳米lOOg，煮粥食。每日2次。此粥具有滋陰潛陽(yáng)之功效，適用于腦出血陰虛陽(yáng)亢所致者，其見(jiàn)頭痛眩暈、肢體麻木等癥。
3．二角三汁飲 水牛角、生藕汁各30g，羚羊角粉O．5g，竹瀝汁20g，石菖蒲汁15g。將水牛角加水200ml，煎煮25分鐘，去滓取汁，對(duì)人竹瀝汁、石菖蒲汁、藕汁、羚羊角粉，混勻。上藥分兩次適溫鼻飼。每日1劑，可連用3—5劑。適用于腦出血痰熱閉證、肢體強(qiáng)痙的病人。
4．桃仁決明蜜茶 桃仁10g(打碎)，草決明子12g，白蜜適量。將桃仁、草決明子水煎服加白蜜適量即成。分兩次沖服，每日1劑，可服5—7劑。具有活血清肝、益腎降壓之功用，適用于腦血栓形成有熱象者。
5．菖蒲郁金回陽(yáng)飲 石菖蒲、郁金各10g，麝香0．1g，赤小豆30g，白糖適量。先煎菖蒲、郁金、赤小豆，取汁約100ml，調(diào)入麝香與白糖即成。上液適溫分2次鼻飼。每日1劑，可用3+5劑，至昏迷蘇醒。具有芳香開(kāi)竅化痰功效。適用于腦梗死昏迷、痰濁較盛、舌苔白膩、脈沉滑的病人。
6．復(fù)方黃芪粥 黃芪15g，炒白芍、桂枝各10g，生姜15g，粳米100g，大棗4枚。前4味藥煎濃汁去滓，后2味煮粥加入藥汁即成。調(diào)勻服食，每日1劑。具有益氣活血通絡(luò)作用，適用于腦血栓形成病人。亦可用于后遺癥半身不遂、肢體麻木等。 、
7。枸麥飲 枸杞子15g，麥門冬15g，煎水代茶飲。益腎通絡(luò)。適用于舌短不語(yǔ)、足痿不行等后遺癥。
8．霞天膏 嫩黃牛肉工0公斤，洗凈，水煮成肉糜，去渣取液，再熬成琥珀色收膏，冬天溫服，每次1小杯，逐漸加量，久服有效。具有補(bǔ)血強(qiáng)肌功效，主治中風(fēng)偏癱、口眼歪斜。
9．牛筋湯 牛蹄筋50g，當(dāng)歸50g。取牛蹄筋剔除雜肉，和當(dāng)歸加水適量文火煎煮，至極爛后，去掉當(dāng)歸。以上為1次量，食筋飲湯，日1次，半個(gè)月為1療程，具有養(yǎng)血活絡(luò)功效，主治中風(fēng)而見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利者。
此外，還可食蛇、海龍、鱉、龜?shù)扰湟运幧拧?br> 三、辨證論治 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
1。肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
主癥：猝然昏仆，口眼喁斜，半身不遂，肢體麻木，頭痛頭昏，舌強(qiáng)難言，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋陰潛陽(yáng)，平肝熄風(fēng)。 ，
方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻lOg，鉤藤、川牛膝各15g，石決明、桑寄生、夜交藤、桑枝、丹參各30g，山梔、黃芩、炒杜仲、益母草、川芎各12g。方中天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)；山梔、黃芩清熱瀉火；益母草活血利水；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；夜交藤安神定志；丹參、川芎、桑枝活血通絡(luò)。便結(jié)加玄參、生地、麻仁以養(yǎng)陰生津，潤(rùn)腸通便；肩關(guān)節(jié)痛加獨(dú)活、青木香以通經(jīng)活絡(luò)止痛。
2．肝腎陰虛、風(fēng)痰上擾
主癥：突發(fā)眩暈，視物不清，聲音嘶啞，吞咽困難，口眼歪斜，走路不穩(wěn)，半身不遂，四肢癱瘓，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈弦滑或細(xì)數(shù)。
治法：滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。
方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，加減。生龍骨、牡蠣、龜甲各30g，代赭石15g，生地20g，牛膝、白芍、玄參、天冬、炒杜仲各12g，竹茹lOg。方中重用牛膝以補(bǔ)益肝腎，引血下行；代赭石、龍牡以降逆潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；龜甲、玄參、天冬、生地、白芍滋陰潛陽(yáng)；杜仲補(bǔ)腎壯骨；竹茹化痰通絡(luò)。便結(jié)加大黃；失眠加夜交藤、酸棗仁。
3．肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰濁壅閉 ， ．
主癥：突然昏仆，神識(shí)不清，口眼喁斜，半身不遂，痰涎上升，聲如牽鋸，面色潮紅，呼吸急促，舌質(zhì)紅，苔白或滑，脈滑或弦滑。
治法：辛溫開(kāi)竅，豁痰熄風(fēng)。
方藥：急用蘇合香丸以辛溫開(kāi)竅，繼以滌痰湯(《奇效良方》)祛濕化痰。陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、黨參、竹茹各12g，石菖蒲9g，膽南星、生姜各6g，甘草3g。方中陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹以祛濕化痰；菖蒲、膽南星化痰開(kāi)竅；枳實(shí)降氣和中；黨參益氣健脾，甘草調(diào)和諸藥，生姜為引。痰涎壅盛亦可加蛇膽陳皮末、皂角炭以加強(qiáng)化痰之力；若風(fēng)盛可加天麻、鉤藤、石決明以平肝熄風(fēng)。
4．氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻 ，
主癥：后遺偏枯、肢軟無(wú)力，口眼喁斜，偏身麻木，口角流涎，言語(yǔ)謇澀，心慌氣短，手足腫脹，舌淡或紫暗，苔白，脈細(xì)澀或虛弱。
治法：益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)。
方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪、雞血藤各30g，當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、川牛膝各12g，桃仁、紅花、地龍各lOg，全蝎6g。方中重用黃芪以益氣健脾，使氣旺血行，歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛痰，地龍通經(jīng)活絡(luò)，雞血藤、牛膝、全蝎活血通絡(luò)。言語(yǔ)謇澀加菖蒲、郁金；便溏去桃仁，加炒白術(shù)；便秘加火麻仁；手足腫脹加茯苓、桂枝。
本病的辨證論治，以下內(nèi)容可供臨證時(shí)參考： ．
正氣虧虛，肝腎不足，痰瘀互結(jié)是腦梗塞的主要病機(jī)，氣虛則不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，故可導(dǎo)致血瘀；脾氣虛弱則水濕不化，內(nèi)生痰飲，故可形成停痰伏飲，痰瘀互結(jié)于體內(nèi)，從而構(gòu)成了腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)。在情志過(guò)激，飲食不節(jié)，外邪入侵，勞累過(guò)度等因素的影響下，氣血逆亂于上，痰瘀阻滯腦絡(luò)，則發(fā)為腦血栓形成，證屬本虛標(biāo)實(shí)。辨證論治可按中臟腑、中經(jīng)絡(luò)分治，但臨床畢竟以中經(jīng)絡(luò)多見(jiàn)，遇有中臟腑者，可參考腦出血篇。本篇根據(jù)臨床常見(jiàn)的風(fēng)痰、偏癱、失語(yǔ)、眩暈、神呆、多次中風(fēng)(腦血栓形成)等主證，予以分類辨證論治。 ．
(1)風(fēng)痰 以喉間有痰、口角流涎、胸悶不適、舌強(qiáng)語(yǔ)謇為主癥，兼見(jiàn)半身不遂、肢體麻木，舌苔白膩，脈滑。治宜祛風(fēng)化痰，理氣通絡(luò)法，方用滌痰湯加減：姜半夏lOg，竹茹10g，膽南星lOg，枳實(shí)lOg，茯苓10g，橘紅10g，甘草6g，生姜5g，大棗5g，丹參15g，石菖蒲10g。風(fēng)痰上壅，痰濁阻絡(luò)為本證的基本病機(jī)。故用滌痰湯滌痰熄風(fēng)，通絡(luò)開(kāi)竅。方中用膽南星、菖蒲滌痰熄風(fēng)開(kāi)竅。溫膽湯降氣下痰，丹參活血通絡(luò)，姜棗和胃安中。痰涎上壅，咯吐不爽者，加皂角lOg、竹瀝15g、旋復(fù)花lOg，降氣化痰；痰稠者，加瓜蔞lOg、杏仁lOg、川貝母lOg，潤(rùn)肺化痰；飽脹不思食者，加山楂lOg、神曲lOg、雞內(nèi)金lOg，運(yùn)脾消食；咳逆上氣者，加蘇子lOg、旋復(fù)花lOg，降逆止咳；口角流涎而神呆者，加郁金lOg、遠(yuǎn)志lOg，化痰開(kāi)竅醒神。
(2)偏癱 以半身不遂、痿弱無(wú)力、口角歪斜為主癥。兼見(jiàn)面色無(wú)華，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，舌苔薄白，脈細(xì)弱或細(xì)澀，治宜益氣活血法，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪30一lOOg，當(dāng)歸尾lOg，赤芍lOg，川芎lOg，桃仁lOg，紅花lOg，地龍lOg，葛根30g。氣虛不能行血，血壅腦絡(luò)為本證的基本病機(jī)。方中重用黃芪補(bǔ)氣，在一定范圍內(nèi)，黃芪劑量與本方的療效成正相關(guān)關(guān)系。歸尾、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，地龍搜風(fēng)通絡(luò)，葛根升清陽(yáng)之氣，擴(kuò)張腦脈。嗜睡神疲者加遠(yuǎn)志lOg、菖蒲10g、郁金lOg，開(kāi)竅醒神；口干、舌紅少津者，加石斛lOg、麥門冬lOg、玄參15g，清熱生津；氣虛及陽(yáng)，怯寒肢冷者，加桂枝lOg、制附片lOg，溫陽(yáng)散寒；腎虛腰膝酸軟者，加杜仲lOg、續(xù)斷l(xiāng)Og、桑寄生lOg，補(bǔ)腎強(qiáng)腰壯骨。
(3)失語(yǔ) 以失語(yǔ)或言謇語(yǔ)塞為主癥。兼見(jiàn)半身不遂，口角歪斜，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)腎開(kāi)竅，方用地黃飲子加減：干地黃lOg，巴戟天lOg，五味子lOg，麥門冬15g，石菖蒲12g，山茱萸lOg，肉蓯蓉lOg，遠(yuǎn)志lOg，茯苓15g，肉桂lOg，制附片lOg(久煎)。腎精虧虛，痰瘀阻絡(luò)為本證的基本病機(jī)。山茱萸、肉蓯蓉補(bǔ)腎養(yǎng)陽(yáng)；菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎，開(kāi)竅化痰；干地黃、五味子補(bǔ)腎陰，化陰液；麥門冬滋養(yǎng)胃陰；巴戟天、制附片、肉桂溫腎助陽(yáng)。故本方有溫而不燥、滋而不膩的特點(diǎn)，為滋補(bǔ)腎氣、濟(jì)陰和陽(yáng)、化痰開(kāi)竅的名方，對(duì)于中風(fēng)喑痱證，能起到治上治下、標(biāo)本兼顧的治療作用?？诟?，舌紅少津者，去桂附，加玄參15g，滋陰清熱；痰涎多，語(yǔ)言不利者，加天竺黃lOg、膽南星lOg、地龍lOg，化痰通絡(luò)開(kāi)竅；病久人絡(luò)，經(jīng)絡(luò)瘀阻者，加丹參15g、桃仁lOg，活血通絡(luò)。
(4)眩暈 以頭眩暈、耳鳴耳聾為主癥。或兼有肢體麻木偏枯，動(dòng)風(fēng)搐搦，舌紅少苔或苔薄黃，脈弱。治宜平肝熄風(fēng)、活血通絡(luò)，方用天麻鉤藤飲加減。天麻lOg，鉤藤lOg，石決明15g，山梔lOg，杜仲lOg，黃芩lOg，川牛膝lOg，益母草lOg，桑寄生lOg，茯神lOg，夜交藤20g。肝陽(yáng)亢動(dòng)，虛風(fēng)上擾清竅為本證的基本病機(jī)。方中用天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)除眩為主藥，配以石決明潛陽(yáng)，牛膝、益母草引導(dǎo)氣血下行；黃芩、梔子清肝瀉火；杜仲、桑寄生養(yǎng)肝腎、通經(jīng)絡(luò)；茯苓、夜交藤養(yǎng)心安神。大便閉結(jié)者，加大黃lOg，通腑導(dǎo)熱下行，以平抑偏亢之肝陽(yáng)；潮熱、舌紅少苔者，加生地黃15g、玄參15g、麥門冬15g，滋陰清熱；肢體關(guān)節(jié)拘攣者，加白芍30g、甘草lOg，以柔肝緩急；動(dòng)風(fēng)搐搦者，加僵蠶lOg、地龍lOg，熄風(fēng)化痰；年邁體弱，精血不足者，加枸杞子15g、桑椹15g、制首烏15g，滋補(bǔ)精血。
(5)神呆 以記憶力下降、遲鈍、神呆為主癥，可兼見(jiàn)失眠多夢(mèng)、抑郁、焦慮、半身不遂等。治宜補(bǔ)腎益氣，活血通竅，安神定志，方用通竅活血湯(驗(yàn)方)：熟地黃lOg，黃精15g，枸杞子15g，制首烏15g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，川芎15g，遠(yuǎn)志lOg，菖蒲lOg，郁金15g，合歡皮15g。腎精虧虛于下，清竅瘀阻于上為本證基本病機(jī)。腎主骨生髓，腦為髓海，元神之府，腎中精氣不足則髓?？仗摚袷юB(yǎng)，加之脈絡(luò)瘀阻，蒙蔽清竅，故多出現(xiàn)神呆等諸多神志病變。針對(duì)其病機(jī)特點(diǎn)，方中選用枸杞子、黃精、制首烏、熟地黃補(bǔ)腎填精；黃芪、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)氣活血，其中川芎善走巔頂，為治腦絡(luò)瘀阻的要藥；菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金化痰理氣，醒腦開(kāi)竅；合歡皮安神定志，與何首烏、遠(yuǎn)志配伍，其益智安神作用更強(qiáng)。無(wú)內(nèi)熱者，黃芪可逐步增至150g，增強(qiáng)其益氣運(yùn)血之力；夜尿多，或小便失禁者，加益智仁15g、五味子10g、山藥15g，固澀腎氣；頭痛者，加葛根15g、延胡索lOg，解肌止痛；耳鳴耳聾者，加磁石30g、僵蠶10g，熄風(fēng)潛陽(yáng)。
(6)多次中風(fēng)(復(fù)發(fā)性腦血栓形成) 以第2次、第3次腦血栓形成為特點(diǎn)，肢體癱瘓、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、吞咽困難為主癥。舌淡紅苔薄白或少苔，脈沉細(xì)，治宜益氣活血，化痰開(kāi)竅，補(bǔ)腎填精，方用活血補(bǔ)髓方(驗(yàn)方)加減：黃芪50~250g，川芎30g，當(dāng)歸尾lOg，地龍10g，桃仁10g，紅花10g，水蛭粉5g(沖服)，熟地黃15g，山茱萸lOg，龜板18g(先煎)，五味子15g，全蝎5g(焙干研末沖服)，菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g。氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)，深伏體內(nèi)，隨機(jī)而堵塞于腦髓脈絡(luò)，久病腎精虧損為本證的基本病機(jī)。病情較初發(fā)者深重頑固。針對(duì)上述特點(diǎn)方中重用黃芪補(bǔ)氣以活血，重用川芎以通腦絡(luò)，全蝎、菖蒲、遠(yuǎn)志滌痰開(kāi)竅；熟地黃、山茱萸、龜板、五味子則補(bǔ)腎填髓。神志障礙者，可按中臟腑論治；喉中痰多者，加膽南星10g、天竺黃10g以化痰；舌紅少津者，加石斛10g、麥門冬10g以滋陰生津；神昏肢冷者，加桂枝10g、附片10g，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。
四、專病專方
1．養(yǎng)陰化瘀方 黃冬度用此方(玄參15g、生地15g、麥冬10g、白芍10g、紅花5g、當(dāng)歸lOg、丹參15g、地龍10g)并用蝮蛇抗栓酶等治療腦梗死82例，總有效率89％，優(yōu)于不用中藥湯劑組。
2．加味黃連解毒湯 溫躍才應(yīng)用此方(黃連、黃芩、黃柏、梔子各10g，黃芪20g，川芎9g，丹參20g，全蝎4g)治療腦梗死100例，總有效率96％，優(yōu)于葛根素、尼莫通組。
3。烏藥順氣散 呂啟讓運(yùn)用此方(臺(tái)烏藥15g，麻黃、僵蠶、白芷、羌活、桔梗、枳殼、川芎各10g，橘紅5g)治療腦梗死20例，有效率100％。
4。超大劑量復(fù)方丹參注射液 司本輝等以40一100ml該藥加入5％葡萄糖液中滴注，治療腦梗死42例，療效優(yōu)于正常劑量(12—16m1)對(duì)照組。
5．稀薟通栓丸 趙力等將豬薟草200g、水蛭100g、三七60g、當(dāng)歸60g、川芎40g、桃仁60g、紅花60g、南星40g、麝香5g、冰片5g，粉碎，兌蜜煉成250丸，治療腦血栓患者70例，血液流變學(xué)、頭顱C了比較等指標(biāo)優(yōu)于西藥對(duì)照組，差異顯著(P<0．01)。
五、中藥成藥 ．
1．銀杏葉制劑 ①天保寧(7aponin)，適用于各型腦梗塞，每次2片(80mg)，每日3次，口服。 ②舒血寧，適用癥同天保寧，每次2片，每日 3次，口服。
2．安腦丸 適用于腦梗塞閉證，每次1—2丸，每日2次，口服或鼻飼。
3．華佗再造丸 適用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻，每次8g，每日3次。
4．復(fù)方丹參注射液 適用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻，每次8—16ml加5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1次。
5．川芎嗪注射液 適用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻，每次40~80ml加5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1次。
6．刺五加注射液 適用于各型腦梗塞病人，每次40~80ml加5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1次。
7．牛黃醒腦片 芳香開(kāi)竅，豁痰鎮(zhèn)驚，每次4片，每日2次。適用于痰熱閉郁清竅之證。脫證及孕婦忌用。
8．蘇合香散 溫通開(kāi)竅，理氣解郁，辟穢醒神。每次服3g，每Et 2次。姜湯水或溫開(kāi)水送服，適用于痰濁或寒閉實(shí)證。中風(fēng)脫證或面赤身熱、舌紅、脈數(shù)之熱閉證切勿使用，孕婦禁服。忌氣惱，忌辛辣食物。
9．麝香抗栓丸 活血化瘀，熄風(fēng)開(kāi)竅。每次服1丸，每日3次。適用于中風(fēng)病瘀血阻滯脈絡(luò)，兼有風(fēng)痰濕之邪，而正氣未虛者。有出血傾向及孕婦禁用。
10．清栓再造丸 活血化瘀。每次6g，日服2次。
11．人參再造丸 補(bǔ)氣活血，通絡(luò)。每次6g，日服2次。
12．復(fù)方丹參片 活血化瘀。每次4片，日服3次。
六、針灸及其他療法
1．體針
(1)風(fēng)痰瘀血 下關(guān)、地倉(cāng)、廉泉、肩齲、曲池、合谷、豐隆、三陰交。頭暈頭痛者加風(fēng)池；意識(shí)不清者加人中、涌泉；胸脘痞悶者加中脘、內(nèi)關(guān)；大便秘結(jié)者加支溝；下肢癱明顯者加環(huán)跳、風(fēng)市、血海。各穴均用瀉法，留針15—30分鐘，每日1次。
(2)陰虛風(fēng)動(dòng) 風(fēng)池、曲池、合谷、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、太溪、三陰交。口眼歪斜者加地倉(cāng)、頰車；腰膝酸軟者加腎俞；陰虛火旺致手足心熱、面色潮紅者加行間；心煩不寐者加神門。腎俞、太溪、三陰交用補(bǔ)法，余穴均用瀉法，留針15~30分鐘，間歇行針，每日1次。
(3)痰濁上蒙 風(fēng)池、尺澤、中脘、足三里、豐隆。神識(shí)昏蒙者加百會(huì)；上肢癱明顯者加肩齲、曲池；下肢癱明顯者加環(huán)跳、陰陵泉、陽(yáng)陵泉；胸悶者加內(nèi)關(guān)。足三里用平補(bǔ)平瀉，余穴均用瀉法，留針30分鐘，間歇行針，每日治療1次。
(4)風(fēng)火上擾 風(fēng)池、百會(huì)、合谷、曲池、風(fēng)市、太沖?？诮峭嵝闭呒拥貍}(cāng)、頰車；偏身麻木者加陽(yáng)陵泉；心煩難眠者加大陵、神門。各穴均用瀉法，太沖可刺絡(luò)放血，每次留針15—30分鐘，間歇行針，每日1次。
2．頭針 取病灶側(cè)頂顳前斜線、頂旁1線、頂顳后斜線；沿頭皮平刺2寸(50mm)，留針30分鐘至1小時(shí)，每lO分鐘行針1次，快速捻轉(zhuǎn)，每日治療1次，15次為l療程。或取穴：頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線、顳前線，也可根據(jù)C丁定位，取相應(yīng)區(qū)圍針治療。快速捻轉(zhuǎn)，每分鐘200轉(zhuǎn)，留針30分鐘，其間捻針3次，每次2分鐘，同時(shí)配合肢體活動(dòng)。手法捻轉(zhuǎn)與電針可相互結(jié)合交替使用。
3．耳針 皮質(zhì)下、神門、三焦、心、腎、腦點(diǎn)及相應(yīng)病灶點(diǎn)。每次取3—5個(gè)穴，針刺時(shí)常規(guī)消毒，單側(cè)或取雙側(cè)治療15~30分鐘，隔日1次15次為1療程。也可用冰片或王不留行子按壓穴位，每3日換1次，10次為1療程。
七、西醫(yī)治療
1．一般處理 臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及排便的護(hù)理，防治各種并發(fā)癥。保證水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)的攝人，但盡量避免葡萄糖液的輸注，因?yàn)楦哐菚?huì)加重腦梗塞損害，起病24~48小時(shí)后仍不能進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流質(zhì)飲食。
2．控制血壓 維持平時(shí)或稍高水平。血壓過(guò)高者，可適當(dāng)降壓，’一般不用降壓藥。血壓低者，可適當(dāng)給予升壓藥，如阿拉明靜滴或加強(qiáng)補(bǔ)液以升高血壓，防止腦血流灌注量銳減，使腦損害加重。
3．降低顱內(nèi)壓 腦水腫逐漸加重，可引起腦疝危及生命，故控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是治療的主要環(huán)節(jié)。50％甘油鹽水，lg／kg，I=I服每4小時(shí)1次，或首次服100ml，以后每次60ml，日服4次；也可用靜脈制劑10％甘油500ml，靜脈滴注，3—4小時(shí)內(nèi)滴完，每日1次。腦疝一旦出現(xiàn)，甘露醇脫水用量可適當(dāng)加大，間隔時(shí)間可縮短并快速靜脈滴注，必要時(shí)可用速尿40mg，．加入10％葡萄糖液60ml中靜脈滴注，6—8小時(shí)]次。25％血清白蛋白20ml靜脈滴注，每日1—2次，用于擴(kuò)容及平衡機(jī)體滲透壓。 、
4．?dāng)U充血容量 無(wú)明顯腦水腫及心臟嚴(yán)重功能不全者，可給予擴(kuò)充血容量劑，常用低分子右旋糖酐，其尚有抗血細(xì)胞及血小板聚集作用，從而改善腦微循環(huán)及腦灌流，用藥前應(yīng)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。劑量每次500ml，靜脈滴注，每日1—2次，10—14日為1療程，必要時(shí)可重復(fù)療程。
5。血管擴(kuò)張劑 包括煙酸、罌粟堿、前列環(huán)素等。多數(shù)人認(rèn)為，由于盜血綜合征(偷漏綜合征)與過(guò)度灌流綜合征的存在，不主張使用血管擴(kuò)張藥。但少數(shù)人認(rèn)為，擴(kuò)張血管可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦血液供應(yīng)。由于起病后24~48小時(shí)內(nèi)用血管擴(kuò)張劑可能加重腦水腫，故最好不用。
6．抗凝及溶栓治療
(1)抗凝劑 肝素、華法令等，除對(duì)心源性腦栓塞可預(yù)防血栓擴(kuò)展和再發(fā)外，對(duì)急性缺血性腦損害本身無(wú)效。必須在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主持下，有可靠的實(shí)驗(yàn)室條件，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，以免誘發(fā)出血等并發(fā)癥，故不宜普遍使用。 ．
(2)溶栓劑 如癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)爭(zhēng)取在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流可望逆轉(zhuǎn)病程，減輕病殘。對(duì)于溶栓治療，國(guó)內(nèi)專家多認(rèn)為目前不宜推廣，而只能在嚴(yán)密設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的適應(yīng)癥時(shí)，在有條件的單位包括醫(yī)學(xué)院校和科研單位開(kāi)展研究。適用于超早期患者和進(jìn)展型腦卒中。超早期是指發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。應(yīng)用此類藥物，首先需經(jīng)CT證實(shí)無(wú)出血灶，病人無(wú)出血素質(zhì)，、并應(yīng)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等。
常用溶栓劑：①鏈激酶，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多持否定態(tài)度，現(xiàn)已極少應(yīng)用；②尿激酶，為一種絲氨酸蛋白酶，自尿及腎組織中提取，可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而使纖維蛋白溶解。又因其無(wú)抗原性及熱源性，不良反應(yīng)少，為目前臨床主要應(yīng)用的溶栓藥，但亦對(duì)纖維蛋白缺少選擇性及特異性，用法與用量未統(tǒng)一，一般常以1—2萬(wàn)U置生理鹽水20m1中靜脈注射，1次厭，7—10天為1療程；或2—10萬(wàn)U用生理鹽水溶解后加入5％葡萄糖500ml中靜滴，每日1次，連續(xù)5—10天。新近有入主張對(duì)6小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死(頸動(dòng)脈系)采用尿激酶100—150萬(wàn)U，溶于生理鹽水工00—150ml中靜脈滴注，半小時(shí)內(nèi)滴完，療效尚待觀察；動(dòng)脈導(dǎo)管介入法注入尿激酶50~80萬(wàn)U進(jìn)行治療。③組織型纖溶酶原激活物(rt—PA)，價(jià)格昂貴，可引起出血，尚難以推廣應(yīng)用。④蛇毒制劑，出血、出血傾向及對(duì)藥物過(guò)敏者忌用。⑤降纖酶，IOU靜脈滴注，1次厭，連用2—3日；非急性期可每日或隔日1次。共2周為1療程。
(3)氣栓 取頭低左側(cè)臥位，減壓病可行加壓或高壓氧治療。
． (4)脂肪栓 可靜脈注射5％碳酸氫鈉250ml，每日2次，有助于脂肪顆粒的溶解。
(5)其他 蟲栓應(yīng)驅(qū)蟲，癌栓應(yīng)手術(shù)或放療，炎栓則抗感染等。
7．抗血小板凝積 必須用藥半年以上。
(1)潘生丁 每次lOOmg，每日3—4次I：1服，或每次50mg。
(2)阿司匹林 每次50mg，每日1次，晚飯后服用。
8．降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫 有意識(shí)障礙、嘔吐、血壓增高或腦脊液壓力增高，表明腦水腫存在，給予20％甘露醇250ml快速靜脈滴注，一般要求在30分鐘內(nèi)滴完，每天2—4次；或地塞米松lOmg加入10％葡萄糖液500m!中靜滴，每8—24小時(shí)1次，亦可用5％甘油鹽水口服或鼻飼，或用1096甘油200ml靜滴，每日3—4次，由于甘油可引起高血糖和糖尿，故糖尿病患者不宜使用，抗水腫時(shí)間一般3—5日。廣泛性梗塞者則需時(shí)更長(zhǎng)。
9．神經(jīng)細(xì)胞活化劑 胞二磷膽堿500 1000mg，加入5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，日1次；其他如三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等，均可加入靜滴中。
lO．維生素E與鈣離子拮抗劑 對(duì)梗塞急性期有保護(hù)作用，療效尚未肯定，維生素E每次lOOmg肌注，每8小時(shí)1次；尼莫地平30mg，I：1服每6小時(shí)1次。
11．康復(fù)期治療 急性期即可嘗試開(kāi)始康復(fù)治療，急性期(2周)過(guò)后，腦水腫消散，神經(jīng)癥狀、并發(fā)病控制，生命體征穩(wěn)定，即進(jìn)入恢復(fù)期，應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉。同時(shí)服用促神經(jīng)代謝藥物如A．rP、腦復(fù)康，服用血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板聚集劑，以防復(fù)發(fā)。
八、常見(jiàn)并發(fā)癥的治療
1。腦一心綜合征 表現(xiàn)為心臟活動(dòng)和心電圖的異常。應(yīng)積極治療原發(fā)病，保護(hù)心臟功能，應(yīng)盡量少用脫水劑如甘露醇，可適當(dāng)選用利尿劑；對(duì)心律失?？捎免淃}或腎上腺素能日受體阻滯劑治療。
2．肺部感染 伴有意識(shí)障礙的病人，易并發(fā)肺部感染或阻塞性肺不張。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)吸痰及吸出口咽部分泌物。有意識(shí)障礙者，不應(yīng)給喂食，應(yīng)給予胃管鼻飼，以防止誤吸人氣管。肺部已有感染，發(fā)熱、肺不張，痰多粘稠者，應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)，從管內(nèi)滴人抗生素。選用針對(duì)革蘭陰性桿菌及變形桿菌的抗生素，可應(yīng)用青霉素族、先鋒霉素族、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素。積極治療原發(fā)病，促使意識(shí)盡早恢復(fù)。
3。急性肺水腫 尸檢表明，急性腦血管病并發(fā)肺水腫的發(fā)生率高達(dá)70％，這種肺水腫可能是由于顱內(nèi)壓增高，腦缺氧使下丘腦功能受損所致。應(yīng)迅速降低顱內(nèi)壓，可用20％甘露醇250ml靜脈滴注，每日4次，速尿20mg靜脈注射，糾正缺氧，可吸人純氧，有條件時(shí)可進(jìn)行高壓氧艙治療。
4。上消化道出血 又稱為應(yīng)激性潰瘍。多見(jiàn)急重癥者，是預(yù)后不良之征兆。其發(fā)生與腦部病變引起的應(yīng)急反應(yīng)而致腎上腺皮質(zhì)激素大量分泌有關(guān)。也有系鼻飼管直接刺激局部胃粘膜組織所致。臨床上表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物與黑便，重者可出現(xiàn)失血性休克。處理方法包括禁食、冰鹽水洗胃、補(bǔ)液和抗酸劑(如雷尼替丁等)。必要時(shí)輸血和胃鏡電灼止血。
此外，對(duì)并發(fā)發(fā)熱、高滲性昏迷、急性腎功能衰竭等，可分別給予止血、抗感染、物理降溫、胰島素、利尿及調(diào)整水電質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。
[研究評(píng)述]
(1)腦梗塞是一種常見(jiàn)病，致殘率很高，還有一定的死亡率，在急性期治療及時(shí)和方法正確，可大大提高療效，減少致殘率和提高生活質(zhì)量。西醫(yī)治療方法很多，效果比較確切的是溶栓療法。藥物的品種和給藥的途徑逐漸更新和改進(jìn)。該療法特別強(qiáng)調(diào)治療時(shí)機(jī)，超早期(6小時(shí)以內(nèi))，超超早期(3小時(shí)以內(nèi))，如果治療時(shí)機(jī)恰當(dāng)，效果就會(huì)更好，溶栓藥物品種雖然很多，仍存在不少問(wèn)題，如國(guó)產(chǎn)腹蛇抗栓酶效果不肯定，尿激酶效果雖然好但有出血(特別是顱內(nèi)出血)并發(fā)癥，rt—PA價(jià)格特別昂貴，不適合廣泛應(yīng)用。 ．
(2)近些年來(lái)，中藥研制發(fā)展很快，從湯劑到中成藥，現(xiàn)在有不少治療腦血管的靜脈制劑，如刺五加注射液、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液等。并進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究。中醫(yī)藥治療急性期的腦血管病取得了可喜的療效。
(3)在腦血管病恢復(fù)期的病人，留下偏癱、失語(yǔ)等后遺癥狀，中醫(yī)療法則優(yōu)于西醫(yī)療法，除藥物外，還有針灸、電針、推拿、按摩等許多中醫(yī)的非藥物療法。無(wú)論西醫(yī)療法或單純中醫(yī)療法，都有一定的局限性，中西醫(yī)結(jié)合各取所長(zhǎng)，將會(huì)取得更好的效果，尤其是在中藥寶庫(kù)中，還可挖掘出更多安全度大、效果更好的治療腦血管病的藥物。
(4)大量的臨床資料表明，活血化瘀法對(duì)本病有獨(dú)特的療效。但是，在什么期使用，如何應(yīng)用活血化瘀法則是值得認(rèn)真總結(jié)和探討的問(wèn)題。
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