第57 講 病機：基本病機——陰陽失調（一）
同學們好，現(xiàn)在開始上課。我們昨天講了基本病理機制，講了第一個——邪正盛衰。邪正盛衰的病機，通過分析邪與正之間的關系，主要來考察人體的正氣和邪氣的發(fā)展趨勢。表現(xiàn)的形式或者是表現(xiàn)為虛，或者表現(xiàn)為實，而更多的是表現(xiàn)為虛實錯雜。
二、陰陽失調
下面我們講第二個，叫陰陽失調。同學們注意，基本病理機制當中，陰陽失調是最基本的，一定要熟練的掌握用陰陽來分析疾病的病理演變。什么叫做陰陽失調？陰陽失調是機體陰陽消長失去平衡的統(tǒng)稱，它包括陰陽的盛衰、互損、格拒、轉化或亡失等一系列病理變化。陰陽失調，從這個定義我們可以看出，它是機體臟腑、經(jīng)絡、氣血等相互關系失調以及氣機運動的升降出入關系失調的高度概括。所以同學們學習基本病理機制的時候，必須熟練的掌握陰陽失調這個概念，以及用陰陽來分析疾病的基本病理變化。一、講陰陽偏盛。陰陽盛衰的第一個講陰陽偏盛。第一、什么叫陰陽偏盛？我先講它的含義，它的定義。陰或者陽的偏盛，主要是指以邪氣盛為主要矛盾的病理變化，注意前面這個前提，陰或陽的偏盛。如果用選言判斷，陰盛也是以邪氣盛為主要矛盾的病理變化，陽盛也是，把它放到一起，二者選出一個，就構成了它的定義。第二、講陰陽偏盛的病機。（一）陽盛，記住陽盛則熱第一句話。什么叫做陽盛？它也叫陽偏盛。陽盛是指機體在疾病發(fā)展過程中所表現(xiàn)出的陽氣偏盛，臟腑經(jīng)絡功能亢進，邪熱過盛的病理變化。邪熱是這個定義的重點。邪熱過盛的病理變化，把它概括起來，它的病機，基本病理機制，就是陽盛則熱。陽盛則熱的病理變化，它表現(xiàn)的特征，陽盛而陰未虛。注意陽盛而陰未虛，它表現(xiàn)的證候屬性為實熱證。它的病理變化的特征，表現(xiàn)的臨床上的特征，以熱、動、燥為它的主要特點。熱是指實熱。動是指病理表現(xiàn)的現(xiàn)象，癥狀和體征有動的傾向。講了虛實診斷的時候，陽主動，陰主靜，觀察患者的狀態(tài)、動態(tài)。燥是指燥、動而言，即有傷津，表現(xiàn)為形體的變化，表現(xiàn)為燥、動的特征，這就是陽盛則熱的基本病理機制。陽盛為陰病。在陽偏盛的基礎之上，陽盛必損陰，因此機體一定會表現(xiàn)出津液虧損的病理變化。但確定陽偏盛的時候，盡管有機體的陰液虧損，尚沒有達到陰虛的程度。在這種情況下，我們確定這種病理變化叫陽偏盛?？傊?，陽偏盛的病理變化，它的病機演變：1.表現(xiàn)為熱。這個熱，證候特征是實熱。2.陽盛則陰病。陽盛的時候，機體津液一定會受到損傷。這種損傷尚未達到陰虛，一般表述這種陰，陽盛則陰病，叫做津虧，津傷，不叫陰虧，陰傷，陰虛。將來我們后面講津液失調的時候，再進一步講津虧這個概念。提醒同學們注意，我們講陽盛，陽偏盛的病機，既要知道是邪熱過盛，同時也必須知道體內的津液已經(jīng)受到損傷，這點必須牢牢記住。昨天咱們舉過例子，石膏治療陽明經(jīng)證，那是典型的陽盛則熱。怎么解釋陽盛則熱，大熱又大渴呢？熱盛必傷津，津傷所以渴，但是這個津虧，津傷沒有達到陰虛的程度，不能用養(yǎng)陰藥，仍然是用石膏，既清熱，清陽明經(jīng)熱，又能保護津液。就這一味石膏，集中體現(xiàn)了陽盛則熱的病理機制。
?。ǘ╆幤?。陰偏盛的定義，陰盛，是指機體在疾病過程中，所表現(xiàn)出來的陰氣偏盛，機能障礙或減退，陰寒過盛，以及寒性病理代謝產物積聚的病理變化。它的病理機制：（1）陰盛則寒。是指陰盛必然表現(xiàn)損傷人體的陽氣。它屬于陰邪侵襲機體，所以出現(xiàn)一派寒的征象。我們在前面講寒邪的時候，講寒為陰邪，易傷陽氣，它的全身或者局部表現(xiàn)為鮮明的寒象，表現(xiàn)為一派寒的病理變化。它的病機特點叫做陰盛而陽未虛，和陽盛而陰未虛相對，它是陰盛而陽未虛。就是陰寒過盛，損傷了人體陽氣，但沒有達到陽虛的程度。那個陽的損傷，達不到陽虛的標準，在這種情況下，我們確定這個病機的變化叫陰偏盛，它表現(xiàn)的證候屬性叫實寒證。它（的）病理現(xiàn)象特點，以全身和局部有鮮明的寒象為特征，以靜為特征，表現(xiàn)為患者精神狀態(tài)，肢體的運動，與陽偏盛相比較，陽主動，陰主靜，表現(xiàn)（為）安靜，抑制狀態(tài)。以濕為特征，是指寒邪過盛，人體的津液生成輸布，排泄受到損傷，表現(xiàn)為過多的水分，與燥傷津比較，它水分比較多，表現(xiàn)為一派的水濕停聚的現(xiàn)象。它告訴我們，在陰偏盛的時候，人體的津液沒有受到損傷。不僅如此，人體的津液代謝發(fā)生改變，還會有水濕停聚的征象。理解這個病理現(xiàn)象，將來同學們學證候分析的時候會進一步學寒邪，比如看舌質，寒邪，津液未傷及，至少看舌是滋潤（的），或者水分過多。那么看熱盛，舌質少津，甚或干燥。（2）陰盛則陽病。前面講的是陰盛則寒，下面的陰盛則陽病，同樣道理，陰偏盛，陰盛必須損陽，就是必然損傷人體的陽氣，就是陰盛則陽病，損傷了人體的陽氣。但在這種條件下，人體的陽氣受損，損傷的程度尚沒有達到陽偏衰，陽虛的程度。必須意識到，只要陰盛，人體的陽氣一定受到損傷，只是沒有達到陽虛的程度而已。所以在臨床治療陰寒證，實寒的時候，也要注意保護人體的陽氣。這是第一個講陰陽偏盛。
二、陰陽偏衰。包括陽偏衰，陰偏衰。什么叫陰陽偏衰？陰陽偏衰是指人體的陰津或者陽氣虧損所引起的病理變化。（一）陽偏衰，簡稱陽衰，也稱陽虛。陽衰或者陽虛，它的定義是指機體陽氣虛損，失于溫煦，臟腑功能減退，或者虛弱的一種病理變化，因此稱之為陽虛則寒。它表現(xiàn)出的證候屬性，一是虛，二是寒，稱之為虛寒證。它的病機特點，注意五臟系統(tǒng)，皆可出現(xiàn)陽虛，尤以脾腎陽虛為主，特別是腎陽虛為主。為什么呢？五臟系統(tǒng)皆可有陽虛，在這個前提下，掌握陽虛的病理演變趨勢，掌握它的病理機制。在五臟系統(tǒng)當中，以脾和腎陽虛為主，其中尤以腎陽虛為最。也就是說，在機體的陽氣當中，腎陽虛對陽偏衰的發(fā)病機制起到?jīng)Q定性作用，這是指陽偏衰。就五臟系統(tǒng)的陽衰而言，最多見的是脾陽虛。而腎陽虛呢？它在五臟系統(tǒng)陽虛當中占有特殊重要的地位，為什么？目前中醫(yī)理論是從脾腎之間的關系來理解的。我們在講臟腑之間的關系，脾腎關系曾經(jīng)講到，脾陽和腎陽之間的關系有一句話叫脾陽根于腎陽，是根據(jù)腎陽為人身諸陽之本而言。那么腎陽為人身諸陽之本，在陽虛的情況下，各個臟腑都可以由于腎陽的虛加重了原有的陽虛。那么為什么又有以脾陽占有特殊地位呢？這就根據(jù)脾和腎的關系而來。脾陽要賴腎陽的溫煦，這兩者先、后天的關系決定了腎陽已虛，直接受累，最多見的在脾陽。因此說陽偏衰在五臟系統(tǒng)中以脾腎為最，尤其是以腎為最。這樣一個機制，這個原理，不僅解釋了五臟系統(tǒng)陽虛的孰輕孰重，它們之間的關系，脾陽和腎陽的關系，而且有重要的指導意義。在臨床上，陽虛最多見的不是脾就是腎。那么脾陽虛發(fā)展（到）一定程度一定是腎陽虛。所以陽虛到了末期，治療上總是溫補脾陽，進一步的溫補腎陽為主。它的進一步發(fā)展（為）陽虛，我們后面講的亡陽，就是中醫(yī)所說的亡陽，雖然是五臟系統(tǒng)的陽都亡，但是最終強調是亡腎陽。這是陽偏衰的病理機制。最后一點，需要掌握的，要明確在五臟系統(tǒng)的陽偏衰當中，最容易出現(xiàn)的是脾陽虛和腎陽虛，這兩者中又以腎陽虛為主，最多見。那么這個結論，這個原理告訴我們治療陽偏衰，常常是從溫補脾陽，培補后天著手。那么進一步發(fā)展，就是到疾病的中期以后，更不需要到末期，就要注意溫補腎陽。這是根據(jù)陽偏衰這樣一種機制在臨床領域的應用。（二）（下面）講講陰衰。定義，（陰衰）是機體精、血、津液等物質虧耗，陰不制陽，陽相對亢盛，機能虛性亢奮的病理變化。它表現(xiàn)的證候屬性是虛熱證。與陽盛則熱相對，它是虛熱。這是一、它有虛，二、它有熱，屬于虛熱。這個虛熱，叫陰虛則熱，用陰虛則熱概括它的病理機制。這個是陰液虧損，陽不制陰，陰相對的偏亢。陽亢類似陽盛，有熱。陰盛是因，那么陽亢是果，就是陰虛則熱。它表現(xiàn)出來，結合我們前面講的邪正盛衰，既有機體之虛，正氣的陰液虧損，又有病理屬性的熱，這是第一點。第二、它與陽衰相比較，在五臟系統(tǒng)當中，最多見的是指肝腎陰虛，肺腎陰虛最多見。五臟系統(tǒng)都可以出現(xiàn)陰虛，而肺腎陰虛、肝腎陰虛最多見，其中尤以肝腎為最。肝腎比較，特別是腎陰虛，中醫(yī)怎樣解釋陰虛這個演變規(guī)律呢？根據(jù)中醫(yī)學的腎，因腎陽在五臟六腑當中的地位，這是根據(jù)腎和命門學說而來的。在陽衰就是講腎陽為人身諸陽之本。那么腎陰呢？為人身諸陰之本，這是一個根據(jù)。其二、肝與腎。就五行而言，腎屬水，肝屬木。我們前面講了一個乙癸同源，講過肝體陰用陽，反復強調肝臟的陰液，除了自身調節(jié)能力正常之外，在自身調節(jié)能力正常狀態(tài)下，仍然不能滿足生理的需要，必須靠腎陰源源不斷的給以滋補，才能保證它維持正常的生理狀態(tài)，這就決定了腎陰虛首當其沖，肝陰必然要虛。就這個意義講，根據(jù)這個理論說五臟陰虛，以肝腎為最，尤以腎為主。在五臟陰虛當中，為什么說除了肝腎陰虛最多見之外，還說肺腎陰虛最多見呢？我們前面講五行，講金水相生。講金水相生的時候強調，在解釋金水相生，治療金水相生的時候不是補肺金而生腎水，而是滋腎水而養(yǎng)肺陰，這仍然是根據(jù)腎陰為人身諸陰之本這個原理來的。就這個意義講，在陰偏衰的病理機制中，首先想到的是以腎陰虛最多見。在它的演變過程中，以腎陰虛為最。其次是肝陰虛，再次是肺陰虛，是五臟皆有陰虛的情況下，按照歷代的文獻演變來看，陰虛在五臟系統(tǒng)中，陰虛的演變規(guī)律，以這幾個臟最多見。這三者之間誰最重要呢？就是腎陰對它們作用最重要。因此治療陰虛這個病變，初期不論哪個臟腑的陰虛，除從每個臟分別來治療之外，一進入中期以后都要考慮到這個陰虛最終是以腎陰虛收場為結局。這個腎陰虛發(fā)展到嚴重程度，陰虛發(fā)展到嚴重程度，到陰液脫了，咱們叫亡陰。亡陰在本質上是亡腎陰，將來在講亡陰的時候進一步講它。從另一方面，從亡陰的機制也進一步論證，證明了陰虛以腎陰虛為最。這個理論，它解釋了陰偏衰的病機演變過程，在五臟系統(tǒng)的演變過程。其三、我們在臨床治療的時候，陰虛病久，中期以后，常常，而且最多的表現(xiàn)為腎陰虛。不管原來是在哪個臟陰虛，它表現(xiàn)為腎陰虛的表現(xiàn)，在治療上都考慮從腎陰虛入手來治療這個陰衰。將來同學們學新課的時候注意讀《難經(jīng)》，講陰衰和陽衰，就是損，從哪個臟腑開始，最后落到哪個臟腑。從《難經(jīng)》里面學習，閱讀《難經(jīng)》也可以進一步來理解我們前面講的陽偏衰、陰偏衰在五臟系統(tǒng)當中哪個臟腑占最重要。為什么不管是陽偏衰還是陰偏衰，最終歸結的結局都表現(xiàn)為腎陽衰或者腎陰衰？而治療陽衰和陰衰，在臨床上中期以后，都要考慮從腎入手，它的理論依據(jù)就在于此。同學們注意，我們分析陰陽失調，這是個最基本的規(guī)律。在陰陽失調的內容當中，偏盛偏衰是最基本的。中醫(yī)分析病機的時候按照盛衰來分析，實和虛來分析，陽盛、陰虛表現(xiàn)為熱；那么陰盛和陽衰表現(xiàn)為寒。我們和前面邪正消長聯(lián)系起來，那么最基本的病理機制，我們中醫(yī)學分析病機，不論怎么復雜，不論何臟何腑，最重要的是要得出的結論，寒、熱、虛、實，這是最一般的規(guī)律。在這個前提下，再看這個寒、熱、虛、實具體定位在哪臟哪腑，哪經(jīng)哪絡，這個是基本病理機制當中最重要的。把前面講的邪正盛衰和陰陽盛衰結合起來，就構成了中醫(yī)學分析病理機制的四個最基本的要素。換句話說，用咱們現(xiàn)在數(shù)學的話，這叫做公式，這叫做規(guī)律。這個最基本的規(guī)律把握不住，不能從總體上考察，將來學習，僅記住心氣補助，心陽虛，那就只見樹木，不見森林，就沒法把握中醫(yī)的思維方式。掌握這個規(guī)律，將來學習的時候就不會導致死記這個證是個什么樣。到臨床實習或給人看病的時候，就這個病人必須按這個分析。而掌握這個規(guī)律，你將來到臨床看病，不管他表現(xiàn)是怎么復雜，總能找出它的規(guī)律。在這個前提下，再結合學的臟腑經(jīng)絡氣血津液，就能夠找出某一個具體部位，寒熱虛實，辨證結論就會出來，所以一定要下功夫來掌握它，加深理解，重在掌握它的思考問題的規(guī)律。我們在前面陰陽學說應用的時候，簡單說一說，到此把兩者結合起來，掌握了分析問題的思維方式，它要得出個什么結論。
三、陰陽互損。什么叫陰陽互損？陰陽互損是指在陰或陽一方虛損的前提下，病變發(fā)展累及相對的一方，最終形成陰陽兩虛的病理變化，這個含義重在陰陽兩虛。陰陽互損，它的病理變化叫陰陽兩虛，包括陰損及陽和陽損及陰兩種病理變化。（一）陽損及陰。（1）陽損及陰的含義。陽損及陰是指在陰虛的基礎上，由陰虛而累及了陽，導致了陽虛，形成以陰虛為主的陰陽兩虛的病理變化。記住這個含義的最后一句話，說陰損及陽，是以陰虛為主的陰陽兩虛的病理變化。它的病理機制是先有陽虛，后有陰虛。臨床表現(xiàn)的特征，證候的屬性是虛證。（2）病變的性質表現(xiàn)為寒熱并存，陽損及陰。證候的性質也就是表現(xiàn)出的病理變化的屬性，用陰陽來分析它的屬性，寒熱并存。陽損及陰，寒為主，熱為次。邪正之間的關系，正氣虛。那么寒和熱孰輕孰重，陽損及陰是寒為主，熱為次。它的基本病理機制的特點是這樣一個特點。那么治療，我們前面講過，張景岳根據(jù)陰陽互根的理論，對陽損及陰的治療采取陰中求陽，就是重在補陽，補陽虛，同時又稍輔以補陰的藥物來陰中求陽。那么陽損及陰的病機記住，先記這個術語，陽損及陰。那么，這個及，（是）累及，陽損在前，陰虛在后，因果關系。由于陽虛就會導致了陰虛，為什么這樣呢？陰陽互根。它表現(xiàn)出來的病變的屬性寒熱并存，兩者孰輕孰重？寒為主，熱為次。邪正之間的關系，正氣虛，人體的陰陽都虧損，這樣一個病理機制叫做陽損及陰。（二）陰損及陽。它的定義，是在陰虛的基礎之上，累及于陽，導致陽虛，最終形成陰陽兩虛的病理變化。它的病機，是先有陰虛，后有陽虛，它有個先后之間的關系。那么形成的病理變化的屬性（是）寒熱并存，兩者以熱為主，寒為次，這就是陰損及陽，陰陽互損是根據(jù)陰陽互根這個理論來解釋的。請同學們特別要注意，到陰虛、陽虛的末期的時候，根據(jù)這樣一個病機的理論，嚴格說來，我們去找非常純粹的陽虛，純粹的陰虛，根據(jù)這個理論，很難能夠找到非常典型的陽虛，非常典型的陰虛。那么根據(jù)這個理論，即使我們在臨床看到典型的陽虛，也即根據(jù)這個理論也要想到也要有陰虛的存在，僅僅是表現(xiàn)在它的臨床特征，它的表現(xiàn)是顯著還是隱性而言?；谶@樣一個思想，不僅僅是在陰偏衰、陽偏衰的時候，不僅僅是出現(xiàn)在陰陽互損，陰陽兩衰這種狀態(tài)下，治療才考慮陰中求陽，陽中求陰。換句話說，調整陰陽兩虛之間的關系，來進行治療。即使是在臨床表現(xiàn)為單純的陽虛或單純的陰虛，中、末期的時候，也要采取這種方法。這是為什么后世醫(yī)家，特別是現(xiàn)代中醫(yī)臨床上補腎陽、補腎陰的時候都從采用陰中求陽、陽中求陰之法，中醫(yī)臨床學把它叫做平治療學，把它叫平補的方法，而不是用“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”。雖然“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”仍然在用，就是單純補陰，單純補陽，在陰陽偏衰的時候。而講陽中求陰，陰中求陽，這個理論也是張景岳的一大貢獻，也反映出陰陽學說在理論上，解釋病機上往前作出了突破性的貢獻，也可以說是一個創(chuàng)新。臨床醫(yī)生喜歡用左歸、右歸調整陰衰和陽衰的理論根據(jù)。雖然“壯水之主，以制陽光”的六味地黃丸，“益火之源，以消陰翳”的八味丸仍然為臨床所喜用，但是人們最推崇的還是陽中求陰，陰中求陽。它體現(xiàn)了中醫(yī)學中的陰陽對待和互根?！耙婊鹬矗韵庺琛?，“壯水之主，以制陽光”，它的前提強調是兩者的對立。而張景岳這個平補，陰中求陽，陽中求陰根據(jù)陰陽互損這個理論是強調兩者之間的關系，既考慮對立，又考慮互根。再回到《內經(jīng)》里面講就是陽化氣陰成形，強調陰陽之間的關系。所以，在中醫(yī)理論上，關于陰陽互損的理論，是張景岳在中醫(yī)理論發(fā)展的過程中作出的重大貢獻。它不僅有理論意義，而且它有重要的實踐意義。咱們前面在講陰陽學說的時候講到明確的來為陰陽下定義。在他之前，楊上善提出過，但沒有像他表述這么清楚?！秲冉?jīng)》根本沒有提出來。全部《內經(jīng)》思想，講了陰陽對立互根，它的明確的病因下定義還是張景岳。結合前面講過的張景岳老先生，他的一生當中，1.對陰陽學說的研究，給陰陽在前人的基礎上作了一個明確的定義。2.在理論上，根據(jù)陰陽對立互根的理論，對中醫(yī)的陰陽互損的理論提出了他自己的看法，也是一個重要貢獻。
四、陰陽格拒。陰陽格拒只要求同學們知道它的概念就可以了。這個將來在《診斷學》里面要講，將來在學習《傷寒論》的時候，通過《傷寒論》進一步來理解。這個是很難學習的一個。首先說一說陰陽格拒的概念和它的含義。陰陽格拒是指，陰盛至極或陽盛至極而壅遏于內，使陰陽二性相互阻隔不通的病理變化。（1）首先講陰盛格陽，還是講含義，陰盛格陽的含義，什么叫陰盛格陽？陰盛格陽是指陰寒過盛，陽氣被格拒于外，出現(xiàn)內真寒，外假熱的一種病理變化。它的病理機制，就是我們前面的定義解釋的，陰盛于內，格陽于外。它表現(xiàn)出來的病理變化的屬性，叫真寒假熱。真寒是指全身表現(xiàn)的一派陰寒之象。而假熱，局部或者是表現(xiàn)在面部，患者表現(xiàn)為全身自主的感覺，五臟系統(tǒng)表現(xiàn)出一派的陰寒內盛，陽虛至極，陰寒內盛這樣的臨床表現(xiàn)，而外邊的局部，或者是面部，或者全身，患者自己的感覺表現(xiàn)出某些寒象。它表現(xiàn)為兩種形式，這個假熱表現(xiàn)為面部僅僅是兩顴發(fā)紅，把這叫做什么？叫格陽，叫做陰盛于下，格陽于上。起個名字，病機名字叫格陽，表現(xiàn)的證候叫格陽證。它的特點，同學們暫時不用記住癥狀。這種解釋，歷代醫(yī)家，歷代理論解釋都是從《傷寒論》來的。它表現(xiàn)出來的全身的陰寒現(xiàn)象表現(xiàn)在什么地方呢？就是四肢厥冷，下利清谷，脈微欲絕。就這十二字表現(xiàn)它的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)它全身非常典型的一派陽虛至極，陰寒內盛的（現(xiàn)象）?？墒悄?，唯獨臉上表現(xiàn)出兩顴（發(fā)）紅，而且是一陣陣的顴紅，不是持續(xù)。面紅，紅屬熱，把這個熱當作假熱。機體內陰寒越盛，上面面部兩顴發(fā)紅越厲害，把這個叫做真寒假熱，就是陰盛格陽的一個類型，稱之為戴陽。如果表現(xiàn)為四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕，患者自己感覺我不怕冷，但是喜歡保暖，中醫(yī)術語把它叫什么？身反不惡寒。他應該惡寒，患者自己感覺到說我不怕冷，但是他喜歡保溫，把這個現(xiàn)象，患者自我感覺的現(xiàn)象叫身反不惡寒，把它當作是熱，不惡寒不怕冷理解為熱，這叫做假熱。那么全身自我感覺不惡寒，又喜歡保暖，把陰寒內盛出現(xiàn)這種現(xiàn)象才是陰盛格陽的本來意義。那它的病機呢？叫陰盛于內，格陽于外。再回到我們前面這個定義，那個戴陽證是陰盛格陽的一種特殊的類型。但是歷代文獻中醫(yī)理論習慣上分為格陽和戴陽。將來同學們在學《傷寒論》少陰寒化證的時候，老師會進一步去講格陽和戴陽這兩個字。這是第一點，叫陰盛格陽。其病機的屬性，真寒假熱，將來表現(xiàn)的證候就是真寒假熱證。
?。?）陽盛格陰。陽盛格陰是指陽盛至極，格陰于外，而形成的內真熱，外假寒的一種病理變化。它的病理機制，陽熱至極，深伏于內，逼陰于外，這就是它的病理機制，用這么幾個術語把它高度概括起來。它表現(xiàn)出的證候的性質，就是病變的性質（是）寒熱并存，有寒有熱，先不說它的真假。那么這個寒熱關系是什么呢？它的病變的性質（是）真熱假寒，它體現(xiàn)出的證候叫真熱假寒證。這個概念和前面這個陰盛格陽，理論和實踐結合起來，都是源于《傷寒論》的少陰病和厥陰病。陽盛格陰，它表現(xiàn)出的特點，陽熱是癥狀；它表現(xiàn)出的假寒，僅僅表現(xiàn)為手足部位，所以它這個陽盛格陰這個假寒的癥狀要比前面講的這個假熱癥狀好理解點，它僅僅表現(xiàn)為手足逆冷，就是手腳發(fā)涼。中醫(yī)有一句話，講里邊的熱，和外邊的寒，還有一個規(guī)律，叫“熱微厥亦微，熱盛厥亦盛”。也就是說里面陽氣陽熱閉郁得越厲害，手腳涼得越厲害。這里面包括幾種現(xiàn)象：1.將來同學們學習《傷寒論》厥陰篇的時候有一個四逆散證，叫陽微厥微，陽氣閉郁，手腳發(fā)涼。將來我們講氣閉氣郁的時候可能還進一步提到，是陽氣閉郁于里面，和陰陽相隔絕，最后逼陰于外，表現(xiàn)手腳發(fā)涼。而最典型的是將來同學們學習《傷寒論》的時候講到陽明證，陽明篇，講到厥陰篇，體現(xiàn)為熱盛至極，手腳發(fā)涼。前面我提過白虎湯，白虎湯就是最典型的治陽盛格陰的一個方子?！盁嵘钬室嗌睢?，熱越高，手腳越發(fā)涼。將來學習《溫病》的時候，中醫(yī)學有三寶，就是安宮丸、紫雪丹、至寶丹，治陽盛格陰。前面我們曾經(jīng)提到小孩發(fā)熱，發(fā)高燒，出現(xiàn)抽了，那就講他那個肝風內動。他抽的同時通常有手腳發(fā)涼。這小孩的角弓反張，定是肝風內動，熱極生風。這個小孩手腳發(fā)涼，體溫又高，用中醫(yī)陰陽失調來解釋，叫陽盛格陰，叫“熱深厥亦深”。這就是為什么現(xiàn)代臨床醫(yī)生常常小孩發(fā)高燒，手腳發(fā)涼，吃點安宮牛黃丸，吃點紫雪丹。講《溫病學》，這三張方子是治熱厥的，把這叫熱厥，也叫陽厥，治陽盛格陰的非常有效的方劑。陽盛格陰的這個病機概念要比陰盛格陽更復雜一些。這些內容將來同學們在《方劑學》，在《傷寒論》、《溫病》、《內科學》通過講授病來進一步加深理解。這里面只要求同學們掌握什么叫陽盛格陰？什么叫陰盛格陽？什么叫戴陽？什么叫格陽？把概念搞清楚。陽盛格陰的基本病理機制，表現(xiàn)出來的病變的屬性是什么？它將來表現(xiàn)的證候特征是什么？明白什么叫陽盛格陰？它的定義，病理機制是什么？它表現(xiàn)病變的屬性是什么？它表現(xiàn)出的證候的特征是什么？為學習《診斷學》奠定了基礎。給同學們舉些例子，用這個理論解決實際問題的例子，旨在幫助同學們理解，等將來學習相關學科會進一步來理解它的含義。這節(jié)課到這里。
第58 講 病機：基本病機——陰陽失調（二） 氣血失調（一）同學們，現(xiàn)在上課。上一節(jié)我們講了陰陽失調，講了陰陽盛衰。陰陽盛衰是中醫(yī)用陰陽學說來分析病理變化最基本的規(guī)律。結合邪正盛衰，通過陰陽失調的分析，邪正盛衰的分析，就可以得出來某一種病理變化的屬寒屬熱，屬虛屬實。它決定了人們用中醫(yī)理論來分析病理演變趨勢的一個最基本的規(guī)律，決定了一個最正確的方向，在此基礎上再去分析某臟某腑具體的病變部位，寒熱虛實。所以希望同學們在陰陽失調里面那個陰陽偏盛，陰陽偏衰，要下一番功夫，真正把它們理解。上一節(jié)我們還進了個陰陽格拒，陰陽格拒僅僅是要求同學們掌握一個概念，按照咱們這門這課程的要求。我現(xiàn)在出個題目，現(xiàn)在考，說陰盛于內，格陽于外，陰盛格陽證；說陽盛于內，格陰于外，格陰證。那么這兩者用邪正交爭的關系來分析，是虛證呢？還是實證呢？還是虛實夾雜呢？咱們先說陰盛格陽，舉了幾個方子，舉了它的臨床表現(xiàn)，說下利清谷，脈微欲絕，手足厥逆，臉熱，身反不惡寒。我把《傷寒論》方給大家念出來，說四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，用四逆湯。四逆湯，干姜、附子、甘草，或者用人參四逆湯，用干姜、附子、甘草來治療它。我們看從它這個方子來考察這個陰盛格陽是虛還是實呢？是典型的虛證。是因為陽氣極虛，而表現(xiàn)出來陰寒內盛，是虛寒證而不是實寒證，所以才用附子、干姜、人參來治療。這個同學們在學習《傷寒論》的時候，歷代的《傷寒論》專家都對這幾個方子進行闡述，進行解釋，進一步理解?？疾臁⑴卸ㄋ翘撌菍?，就看它用什么藥來治療。另外從臟腑病機來說，剛才我講了四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕，非常典型，而是嚴重的脾腎陽虛，進一步腎陽虛表現(xiàn)更突出，實際上涉及兩個臟腑，脾腎陽虛，陽虛到極點。解釋四逆湯叫回陽救逆，陽氣一脫啦，回陽救逆，陽虛到極點。陽盛格陰屬于純粹的實證。在陽盛格陰這個病機里面，到現(xiàn)在為止，從《傷寒論》來說包括一個四逆散，就是柴胡疏肝散的前身，四逆散是陽氣閉郁，手腳發(fā)涼，輕微手腳發(fā)涼。那么現(xiàn)在用這個方治什么呢？治這個郁證，有的小孩，特別是女同胞，女性，一生氣，不高興，手腳涼，暫時的意識又清楚又不太清楚，用四逆散主之。熱微厥亦微，而熱深厥亦深，前面曾提到這個白虎湯，最典型，白虎湯，人參白虎湯和大承氣湯，通里攻下。上一節(jié)提到溫病學的三寶，典型的實證。我們習慣上把這個概念叫做真寒假熱，或是真熱假寒，本質上這個假象，實際本質是一致，僅僅是站在這個角度，把它定作為假而已。
五、下面講陰陽轉化。我們在陰陽學說已經(jīng)講過了，就是講病理變化的過程中陽的病變可以轉化為陰的病變，陰的病變可以轉化為陽的病變。它是通過什么表現(xiàn)出來呢？通過病變的屬性表現(xiàn)出來的，寒和熱表現(xiàn)出來的，所以叫做寒極生熱，熱極生寒。用這個，熱極生寒，寒極生熱是從病變的屬性的變化來說什么呢？陰陽之間的轉化，中醫(yī)學另外一句話，熱極生寒叫重陽必陰，注意這個“重”字，從《內經(jīng)》開始強調這個“重”，這個極，重陰必陽就是陰證可以轉化為陽證，條件是重，這個叫做極，表現(xiàn)為病變屬性，我們在陰陽學說的應用已經(jīng)都講過了。
六、最后講陰陽亡失，講亡陰亡陽。一講定義，什么叫做陰陽亡失？陰陽亡失是指機體的陰液或者是陽氣突然大量丟失，導致生命垂危的一種病理變化。第一講亡陽，亡陽的定義，亡陽是指機體的陽氣突然脫失，導致全身功能突然嚴重衰竭的一種病理變化。這個定義強調的是時間非常短暫，突然，陽氣突然丟失，全身的功能突然極度衰竭，把這種病理變化叫做亡陽。亡陽的病機用四個字把它概括起來，就是陽氣外脫。陽氣外脫，就是誘因，已經(jīng)有了陰陽離決的趨勢，脫并不等于完全脫失。如果是把它理解為陰陽離決了，人已經(jīng)死亡了，但是亡陽這個狀態(tài)人，盡管是全身臟腑功能極度的衰竭，還沒達到離決的程度，我們把這種嚴重的病理變化，形容它的嚴重好像是人死亡，亡是指脫的意思，沒有達到離決。這個亡不能當作死亡來理解，如果是理解為陰陽，解釋病機，解釋為陰陽離決，那已經(jīng)死了，就不是亡陽的問題了。它所表現(xiàn)的證候特點。亡陽在前面定義為陽氣極度衰竭，典型的陽虛證，這是第二點。第三點，理解亡陽的病機，大家要特別注意的，按照陰陽互損的理論，在亡陽的狀態(tài)下會不會出現(xiàn)亡陰呢？根據(jù)陰陽互根的理論，我們講亡陽嚴格來說應該是亡陰亡陽同時存在，以亡陽，以陽氣外脫為主，這樣就和陰陽互損的理論統(tǒng)一起來了。這是亡陽。第二亡陰。亡陰的含義，亡陰是指機體由于陰液突然大量丟失而導致全身機能嚴重衰竭的一種病理變化。它的病機叫陰精內竭，就是人體的內陰，人體的陰液大量脫失而衰竭。它表現(xiàn)出來病機的基本性質，典型的陰虛，陰虛至極叫亡陰，屬熱。第三、根據(jù)陰陽互根的理論，亡陰的同時也必然有亡陽存在，陽氣外脫的存在，僅僅是以亡陰為主而已，陰液脫失為主而已。應該是這樣來理解，亡陰亡陽它的含義和它的病理機制。也就是說亡陰和亡陽的關系，應該根據(jù)陰陽互根的理論，兩者同時存在。我們定亡陰，或者是亡陽，那就分析亡陰亡陽同時存在，孰重孰輕而已。理解亡陰亡陽之間的關系，（一）從理論上我們可以解釋陰陽，陰衰、陽衰進一步發(fā)展為陰陽互損，再往前演變發(fā)展為亡陰亡陽，再往前走，陰陽離決，就嗚呼哀哉了。那么根據(jù)陰陽學說，陰陽對立互根這個理論，來理解亡陰亡陽的關系，而不是把兩者截然分開。這樣，在理論上全面地理解了中醫(yī)的基本概念它的內涵，符合中醫(yī)的思維方式，這是一。（二）這樣來理解亡陰和亡陽在臨床上有重要的指導意義。在臨床上治療亡陽，或者是治療亡陰這樣的病人，如果我們頭腦里只知道亡陽就是亡陽，亡陰就是亡陰，亡陰、亡陽這個階段是眼看要陰陽離決，但是還有一線生機，我們在治療上把握這個度，處理它們的關系，稍有不當就會把患者推向陰陽離決，本來兩者還有一定的聯(lián)系，由于我們治療的結果可能讓它們兩個之間的關系失去它們的聯(lián)系，最終走向陰陽離決。所以現(xiàn)代用中醫(yī)來治療西醫(yī)的病——休克，休克不管什么原因來的，就中醫(yī)看，屬于亡陰亡陽范疇。那么治療這個亡陰亡陽，回陽救逆也好，救陰也好，如果立足于單純的亡陰，單純的亡陽，1.在理論上違背了中醫(yī)的理論，2.在實踐上如果調整兩者之間的關系，正確把握這個度，有可能最終導致陰陽離決。所以中醫(yī)治療，現(xiàn)在治療休克，用四逆湯，生脈散，將來同學們學臨床課，生脈散是補氣養(yǎng)陰，治氣陰兩虛的，偏重于救陰，救亡陰，它本身還補氣呢。而四逆湯，或者人參四逆湯，剛才講那個真寒假熱，陰盛格陽就提到這個方子，干姜、附子、甘草，一個是治亡陽，一個是治亡陰，它是臨床最代表的兩個方子?？墒乾F(xiàn)在根據(jù)這個理論，常常是在以治亡陽為主，亡陽為主，治亡陽，常常用四逆湯，同時照顧保護人體的陰液。而治亡陰用生脈散，又常常照顧扶陽，這樣來處理它們之間的關系，才叫做正確的治療。將來同學們到臨床看，現(xiàn)在咱們這個生脈散和四逆湯變成靜脈注射液了，有經(jīng)驗的醫(yī)生常常是同時靜脈滴注，左臂滴四逆湯，右臂滴生脈散，給它的量，嚴密的觀察，在搶救過程中來注意它們之間的陰陽平衡。為什么臨床醫(yī)生，在搶救的時候出現(xiàn)這么一個措施呢？那它的思想，它的理論依據(jù)就亡陰亡陽之間同時存在，考慮它們之間的關系。假若單純回陽，單純救陰，把握不好這個度，就有可能使陰陽離決，最后推向陰陽離決。這就是講亡陰亡陽，一是記它的概念，一是了解它們之間的關系，三知道它們的實踐，為什么反復強調這點，知道它們的實踐意義。這就叫什么呢？用中醫(yī)的思維來研究中醫(yī)，而不是就某一個問題，離開中醫(yī)這個理論去看某一問題。
三、氣血失調
第三、下面講基本病機——氣血失調，是專門從氣血關系入手來考察基本病理機制的，這也是最一般的規(guī)律。前兩個機制考察的寒熱虛實，最后落實到從氣血之間的關系來看它的病理機制。咱們中醫(yī)理論病機學里面叫做氣血失調。注意氣血失調，因為我們最后講臟腑陰陽氣血，我們前面講陰陽，臟腑陰陽提到，說氣血呢，又講到臟腑氣血，說最后它是分析具體臟腑病機的一個基礎。一、首先講氣失調，就是氣本身它失調。氣失調掌握兩個概念，掌握兩個最基本的病理機制，一個是虛，一個是氣機的運行失調。即一個是它生成發(fā)生異常，一個是運行異常，從兩個方面說。（一）第一個講氣虛。氣虛的含義，氣虛是指人的真氣不足，臟腑功能減退，機體抗病能力下降的病理變化。它的病理機制是全身氣的生成及其表現(xiàn)的功能減退，通過臟腑的功能減退體現(xiàn)出來。它的病理現(xiàn)象特點，乏力、少氣，是最典型的病理現(xiàn)象特點。將來同學們學習氣虛證的時候，氣虛證的證候的診斷標準，最典型的就是乏力、少氣，這是五臟系統(tǒng)氣虛最一般的特征。那么結合各個臟腑的生理功能，每個臟腑的氣虛，又有它各自的特點，將來同學們在學證候學的時候，再進一步去學習。我們這舉個例子，比如肺氣虛，肺氣虛表現(xiàn)為肺主一身之氣，肺司呼吸和肺朝百脈等功能減退。結合臟腑的生理特點和生理特性來理解各臟腑氣機病機的規(guī)律，病理變化的規(guī)律。氣虛它所表現(xiàn)出的證候稱之為氣虛證，這是氣虛的病機，第一點。第二點氣虛和陽虛的關系，就氣血而言，我們規(guī)定氣為陽，血為陰，氣虛和陽虛同屬一個范疇，都屬于陽的范疇。它們是什么關系？聯(lián)系：它們同屬一個范疇，都屬于陽的范疇。區(qū)別：陽虛多是在氣虛的基礎上發(fā)展而來的。氣虛可以發(fā)展為陽虛，但氣虛不一定就有陽虛，它們之間是在病機演變過程中這樣一個關系，那么區(qū)別它的病理機制，氣虛集中表現(xiàn)為虛而沒有明顯的寒象。而陽虛不僅虛，而且有明顯的寒象，用這樣一個機制來說明氣和陽虛它們之間的區(qū)別和聯(lián)系。掌握這樣一個機制就為學習臨床課，學習中醫(yī)診斷學正確的區(qū)別氣虛證和陽虛證之間，處理它們之間區(qū)別，正確的判斷它們之間區(qū)別，以及了解它們之間的關系奠定了基礎。關于氣虛的病機要求同學們掌握上面這幾點，這是最一般的規(guī)律。
（二）第二、氣機失調就是從氣機運行障礙來看的。仍然是講幾個概念。先說什么叫氣機失調？這也是中醫(yī)規(guī)范的一個術語。氣機失調是指氣的升降出入失常，而引起的陷、脫、滯、逆、閉等病理變化。
（1）氣陷，什么叫做氣陷？氣陷為氣虛病機之一，是以氣的升舉無力，應升反降為主要特征的一種病理變化。注意因升舉無力，應升反降，氣陷，應升反降，升舉無力，該升升不上去。應升反降，應升反而下降，這樣一種病理變化。它的基本病理機制叫做中氣下陷，就是脾胃之氣升舉無力，主要強調這個，因此稱之為氣陷，一般在中醫(yī)學術語里面，主要是指中氣下陷而言。換句話說主要是指脾氣下陷而言。講到這里同學們回憶，我們講脾主升清，第二個功能就是維持人體內臟位置相對的恒定。那么氣陷的突出特點，除了氣虛的一般癥狀之外，它最典型的特點就是人體臟腑的位置，就是內臟位置下垂。中醫(yī)將胃下垂，腎下垂，子宮脫垂，久瀉以后引起脫肛，通通歸之為氣虛下陷，稱之為氣陷，這是第一個概念，氣陷。
（2）氣脫，什么叫做氣脫？它的含義，氣脫是指氣虛至極而有脫失消亡趨向的一種病理變化。它的病理機制叫氣不內守而大量外脫。講到這里說，氣不內守大量外脫，那么根據(jù)它們表現(xiàn)的特征，有一個緩慢的過程，叫虛脫，又出現(xiàn)個名詞叫虛脫，主要是指的五臟陰陽的脫而言。這個脫，注意脫，將亡未亡，這個概念，五臟的陰脫和陽脫，它的病理的嚴重程度要比五臟的陰亡、陽亡，即前面講的亡陰亡陽稍輕一點，所以叫做是脫，陰脫，陽脫，而沒說亡。暴脫，暴脫實際上相當于我們前面講那個亡陰亡陽，就是人體的陰液和陽氣突然的脫失。突然脫失，就是屬于中醫(yī)的亡陰亡陽范疇，虛脫還沒到這個嚴重程度。實際上將氣脫，嚴格來說氣和陽同屬一范疇，那就是氣脫和亡陽同屬一范疇，僅僅是病理的嚴重程度尚沒有達到亡陽那個危急程度而已。如果是暴脫，就和亡陰、亡陽基本上一致。這是氣脫。
（3）重點是氣滯。我們在前面講這幾章的時候反復講這個氣滯，多次提到氣滯，是氣機升降失調一個最常見的，就是運行阻滯，表現(xiàn)為典型的實證的特征，氣機阻滯。我們講肝氣抑郁，肝主疏泄的時候，說不疏泄，疏泄功能太過或不及，那么導致氣機運行不暢而滯，是最常見的。它的病理機制為氣機運行阻滯，它的機制，那么最常見，最容易累及的臟腑首當其沖是肝，其次是肺。我們講“左右者，氣機升降之道路也”，左肝右肺，那么肺的氣機阻滯，就會影響人體的氣機左右升降的道路，就會導致氣機阻滯，因此肺氣滯，肺不宣發(fā)肅降，胸悶，悶者氣滯也。脾胃氣滯，脾宜升則健，胃是宜降則和。脾升胃降，脾的升，胃的降，氣機運行發(fā)生阻滯，這個多表現(xiàn)為中焦的脘腹痛、脹，以這個為特征，所以它也最容易，因為脾胃為氣機升降之樞紐，因此這個樞紐工作異常，常常會引起氣機失調。腸，大小腸氣滯，腸屬于六腑，六腑的氣機要宜通，宜降，它始終保持氣機的運行通暢。六腑的氣化功能失調，就易于導致六腑的氣機不暢而滯。將來同學們學習臨床課，學痢疾，大腸有濕熱，里急后重，頻頻排便，又排不出多少，總覺有便，排便時候非常困難，中醫(yī)叫做氣滯，大腸氣滯。最重要的要記住就是以肝為最多見，其次是肺、脾胃。那么一旦出現(xiàn)氣機阻滯，我們前面講過氣血精津液之間的關系，特別是氣與津液之間的關系，氣與水的關系。氣滯則血必瘀，說只要有氣機阻滯存在，氣滯的結果必然要導致水瘀。氣行則水行，氣滯則水停，只要有氣機阻滯，一定會影響人體的水液代謝，或者是水濕停聚，或者是形成痰飲。這是理解氣滯這個病機學術語，要掌握上述幾層意思，最容易受累的臟腑，最容易產生的病理產物。
（4）氣閉，氣閉就是氣機閉塞，氣閉。什么叫氣閉？氣閉是指臟腑經(jīng)絡氣機閉塞不通的一種病理變化。就那個塞，閉，閉塞不通，它簡稱叫氣閉。它的病理機制是氣機閉塞，氣機運行不通了。在這個前提下，它的特征，就是它的病機特征叫竅隧不通。這個竅隧在中醫(yī)學里面，中醫(yī)學常常是指的頭說的，指神明說的。說進入昏迷，清竅閉塞，竅閉，既氣機閉塞，內外不通，上下不通，又特別表現(xiàn)為竅隧不通，就是神明、腦的氣機不通，以這個為多見。所以我們說最容易受累的臟腑叫心氣內閉，它表現(xiàn)為神志的改變。將來同學們在學習臨床課，學習郁證，學習氣厥，這個人肝氣郁結，生氣自己不能調節(jié)、排節(jié)，突然意識暫時的不清楚，手腳發(fā)涼，中醫(yī)怎么解釋呢？叫氣機閉塞，竅隧不通。竅隧不通，中醫(yī)說心主神明，所以說心氣內閉，用這樣的機制來解釋這個病的發(fā)病機理。將來學習中醫(yī)內科學講厥證里有個氣厥，氣厥表現(xiàn)為神志障礙，就是用這樣的機制，用氣閉來解釋它的病理機制。（5）最后一個叫氣逆，氣逆和氣陷相對，氣逆是指氣機上逆，導致臟腑之氣逆亂的一種病理變化，這是其一。其二、看看最容易受累的臟腑，氣逆就是升之太過，這是在肝氣上逆，以肝氣為最多。應降反升，講五臟的生理特性的時候肺喜肅降，肺氣雖然宣發(fā)肅降，升降出入統(tǒng)一、可是它的主要傾向是肅降，因此應降反升表現(xiàn)為肺氣上逆最多見。肝氣上逆是肝升得太過，而肺氣上逆是應降反升。胃宜降則和，應降反升，因此又叫做胃氣上逆，以胃氣上逆也多見。這是氣機上逆，氣逆這個病理機制在肝肺胃最多見。從它的定義可以推出來，按照臟腑病機，按臟腑氣機升降的規(guī)律，就可以推理出來哪些臟腑氣逆最多見。關于氣逆這個概念就記住這么幾點，氣逆和氣陷相對，大家注意按照虛實判斷，氣逆實證多，也有虛證，就是虛實都有，實證偏多，而氣陷呢主要是指實證多，因為最后把這個定義限制得非常嚴格，就定在，所謂氣陷主要是中氣下陷，病在中焦，以中焦脾不升清，那么把它叫做氣機下陷，指這說的。將來同學們閱讀《衷中參西錄》，就是應該說是近代的中醫(yī)學家，中西匯通派代表著作，叫《醫(yī)學衷中參西錄》，它把中氣下陷至極叫做大氣下陷，在李東垣的補中益氣湯的基礎上創(chuàng)立了升陷湯，治療氣陷效果非常好。
好，氣失調（講完了）。二、血失調。血虛，血虛是指血液不足，濡養(yǎng)功能減退的一種病理變化。回想一下，在臟象學說、在氣血津液學說里面，講參與血液生成運行的臟腑，血虛的形成，1.生成不足，2.失血過多。所以回憶參與血液生成和運行的臟腑就可以推理出來血虛最容易出現(xiàn)的臟腑，是心肝脾腎。血瘀不講了，我們在講瘀血的病理產物的時候已經(jīng)作了個詳細的講述。在這里復習一下血瘀的病機。血瘀的病機就是血行不暢，形成瘀血，用這八個字來記它的病機。它的病理現(xiàn)象，特征，一有我們前面講的瘀血的致病的一般特征，這是一點要記住，前面曾經(jīng)提過，叫久病留瘀。久病留瘀，在學習血瘀這個概念的時候，病機的時候，大家要知道，血行不暢，一定會表現(xiàn)出來瘀血的一般指征，這是容易學，容易記的。還要記住久病必留瘀，這是根據(jù)病變的過程，把疾病作為一個動態(tài)來考察，從時間這個過程，從一個過程來考察，從時間點來說久病必留瘀。根據(jù)這樣一個理論，不管是什么樣的疾病，不論這個病在當時考察它的時間點上有否瘀血致病的一般特征，都可以假定為機體內有瘀血存在，都可以用活血化瘀的方法進行治療。前面講痰飲的時候講過一句，講瘀血講過一句，這里面講這一句話久病必留瘀，說初病在氣，久病在血，說久病必留瘀，這是中醫(yī)理論最重要的一個命題，而且重要的，不僅有理論意義，而且有重要的實踐意義。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》里頭講治胃脘痛，叫初病在氣，久病在血，久痛入絡。絡就是血的代稱，入絡，所以治療胃脘痛，胃脘痛久了，不管它是寒熱虛實，根據(jù)這個理論判定有瘀血存在，所以可以稍加活血和化瘀的藥物來進一步提高療效，他就是根據(jù)這樣一個理論而來的。前面講怪病多痰，這又講個久病必留瘀，是比較難理解的，這才真正體現(xiàn)出來中醫(yī)學這個辨證的思維方法。久病留瘀，它既要有瘀血特征，還要想到即使沒有瘀血特征，久病必留瘀，醫(yī)生也必須想到在病理演變過程中有瘀血存在。這才真正體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，辨證這個真正含義。辨證論治不僅僅是確定一個證候的概念，還包括用辨證的觀點用普遍聯(lián)系的觀點，矛盾的觀點，運動的觀點考察病理機制的變化，既有整體又有局部。如果能理解到這種程度，才叫真正把中醫(yī)的思維掌握了。前面介紹朱曾柏老師那個中醫(yī)痰病學，好多疑難病，你辨證上從它的證候考察并不一定就有痰的證候典型表現(xiàn)，那就是根據(jù)這個思想，就可以從痰入手。同樣久病必留瘀，根據(jù)這個原理，久病可以考慮從活血化瘀入手來治療這個疾病。但是這兩個結論前提是久病留瘀，沒有這個久字，那你看它是不是有瘀血存在，必須看具不具備瘀血一般特征，沒有不能定體內有血，有瘀血。講這話什么意思呢？不能得出來萬病皆瘀，所有的病都可活血化瘀。這在咱們當今中醫(yī)理論研究和臨床研究當中是存在這種傾向的。我認為所以出現(xiàn)這種問題，就是沒有能夠正確認識中醫(yī)每一個理論，每一個原理，它是怎么形成的？它適應的范圍如何？在什么條件下這個結論成立？久病留瘀，最后的關鍵是有瘀，前提條件是久病，離開久病得不出來留瘀這個結論，這也是學習中醫(yī)理論需要注意的地方。這節(jié)課到這里，休息一會。
上一節(jié)我們講了氣血失調，血失調里面講了一個血虛、血瘀，除此之外還有一個血熱、血寒，了解個概念就可以了。血熱在講瘀血的形成的時候曾經(jīng)講過。這里面叫血分有熱，將來學習溫病，學習衛(wèi)氣營血的時候進一步學，就是衛(wèi)分、氣分、營分、血分，是指的那個，就定溫病發(fā)展的四個不同的階段，進入到最后一個階段，那個階段的病理變化表現(xiàn)為熱象，稱之為血熱。那么那個階段主要的病機為血熱，它的病理變化的性質表現(xiàn)為熱。從血本身的病理改變，一個是血行加速，它表現(xiàn)的特征是脈快。第二可以表現(xiàn)出血，過去講瘀血曾經(jīng)講過，因為血熱而出血，會出現(xiàn)全身紫癜，出血傾向，甚至可以有鮮明的出血的傾向，其中以紫癜為最多見。血寒我們在講寒邪的時候已經(jīng)講到，那么血寒主要是引起血液運行遲緩。出血，非常簡單，就是參與調節(jié)血液運行的臟腑功能失調，著重表現(xiàn)為固攝血液的功能失調，因而出現(xiàn)血溢脈外，記住這個概念就可以了。出血是中醫(yī)學，內科學里面一個重要的病，我們在病機講出血，將來到內科學講血證，中醫(yī)治療出血性疾患有它自己的優(yōu)勢和特色。三、下面講氣血失調，是指氣血關系失調，主要是講幾個病機學的概念。（一）我們從氣血關系來講，一個是先有氣病而累及于血，記住幾個概念。（1）氣虛血虛，由氣虛導致血虛叫氣虛血虛，它的病理機制叫氣不生血而血虛，最終的結果病理變化氣血兩虛。五臟的臟腑功能的氣虛最后導致血液生成障礙，形成氣血兩虛。那么講由氣虛而血虛，最終得出的結論叫氣血兩虛，一個病機學術語。（2）氣虛，因為氣虛可以導致血瘀，是指氣推動血液運行的功能減退而導致血瘀，那么又出了個病機學術語叫氣虛血瘀，因為氣虛而血瘀，因果關系。王清任的補陽還五湯，用氣血關系失調解釋它的機制，治療中風的機制，叫氣虛血瘀。（3）因氣虛而出血，是因為氣虛固攝功能低下而血液妄行，因氣虛而出血叫做氣不攝血，記住個概念。其一叫氣血兩虛，二叫氣虛血瘀，三叫氣不攝血，記住這樣幾個概念。（4）看看氣滯，那么氣滯導致血瘀，它的機制叫血行受阻而血瘀，病機學術語叫氣滯血瘀，就是氣滯必血瘀，形成氣滯血瘀。那么氣滯血瘀既有氣滯存在又有血瘀存在，只是在分析病機的時候孰輕孰重而已。（5）還有一個氣機上逆，氣機上逆，影響到血叫做引起出血，主要指吐血，用我們現(xiàn)代的病人說呢，中風叫腦出血，中醫(yī)看叫氣血上逆。當時歷史條件下中醫(yī)看不到腦內出血，只看到卒然昏倒，半身不遂，解釋它叫血隨氣逆，叫氣逆而出血，它的機制叫血隨氣逆，根據(jù)氣血的關系來的。它的術語叫血隨氣逆，病理結果出血。這是先有氣病而累及于血，它們是因果關系。（二）反之，先有血病而累及于氣，因果關系倒過來。（1）血虛，血不能化氣，也可以導致氣虛，最終的結果和氣虛不能生血導致的最終結果相同，都是氣血兩虛。把這兩者統(tǒng)一起來，氣虛可以導致血虛，血虛又可以導致氣虛，最終的結果氣血兩虛。掌握這個機制以后，那么我們分析病理具體某一個疾病的病理機制，就分清是以氣虛為主呢？還是以血虛為主呢？根據(jù)這個來正確地確定辨證和治療。血脫氣散，由血脫而導致氣脫，病機學術語叫氣隨血脫，先有血脫而導致氣脫，叫氣隨血脫。前面曾經(jīng)講過大量失血，同時患者會表現(xiàn)為神志昏蒙，乃至出現(xiàn)神昏，甚至還可出現(xiàn)手足不溫，把這個神昏，精神萎糜，手足不溫叫做陽氣將脫，把它定做氣脫。那么為什么這里沒有講陽氣呢？沒說亡陽呢？因為這個果在大量失血的基礎上因為血脫，說血能載氣，氣隨血而脫失。這個氣隨血脫，將來講治療原則的時候也體現(xiàn)了中醫(yī)一個特點，你看大量的血脫使氣隨之而脫，中醫(yī)治療的重點，幾次提到了，放在治氣脫，而不放在治血脫，前面講過陽主陰從，強調陽氣的重要性，等后面講治則的時候講調整氣血關系的時候再進一步給大家講。（2）由血瘀使氣行受阻那么也可以導致氣滯，說氣滯可以引起血瘀，血瘀可以引起氣滯，兩者互為因果，兩者同時存在。在分析病理機制的時候就是考察孰輕孰重就行了。氣血關系失調主要掌握幾個病機學的概念，了解它的意義，了解它們的因果關系。（3）同學們注意沒有，剛才那個示意圖說氣隨血脫，由血脫而導致氣脫，叫氣隨血脫。由氣虛，氣不攝血可以導致出血，叫氣不攝血，兩者都是出血，都出血。那么氣隨血脫也出血，氣不攝血也出血，將來學習證候學的時候，學習臨床課的時候要注意這兩者機制不同，表現(xiàn)特征是出血的嚴重程度也不盡相同，將來學證候學的時候再進一步學。一般來說氣不攝血，多半是少量的慢性出血。而氣隨血脫，強調是血脫，急性的大量的出血，這個術語不同，機制不同，它緊接著就和一個臨床的病理改變，病理現(xiàn)象相連接起來，不同的病理現(xiàn)象，雖然都出血，解釋的機制，考察的病情，臨床的表現(xiàn)，用的機制不同，我們反復強調學好中醫(yī)的概念，學好概念，界定這個，用它來解釋客觀事實，什么樣的事實用什么術語來解釋，因為它這樣解釋牽涉到治療的問題，治療原則和治療方法的差異。
四、津液失調
四、津液失調。（一）僅僅掌握幾個概念，重點是講傷津脫液，就是津液不足，把兩者統(tǒng)一起來，它都屬于人體的津液，由于各種原因導致津液虧少，一津液的量少，二津液的濡潤功能失調，把這種病理變化叫津液不足，即輕者為傷津，重者為脫液，記到這個層次就可以。就是同一個病理變化，同一個范疇，由于津液虧損的程度不同而有傷津脫液之分，脫液又稱傷陰，傷陰當中最重的叫脫液。剛才說機體的陰液大量丟失，亡陰，我們前面講亡陰，原因之一就是機體的津液突然大量丟失，導致全身臟腑功能極度衰竭這樣一種病理改變。津液不足，輕者為傷津，重者為脫液。因為津和液，本來是互稱，我們講津液的概念的時候曾經(jīng)從理論上把它區(qū)別開來，實際上它倆是同屬一體，所以叫津液。但是講到病理的時候輕者叫傷津，重者為脫液。也就是說傷津，前面我們講過陽盛則陰病，反復強調傷津，尚沒有達到陰虛的程度，傷津一定不是陰虛，脫液一定有陰虛，這樣來掌握這兩個概念的差別就行了。這是第一個講一講津液不足，記住，什么叫傷津？什么叫脫液？兩者之間的關系就可以了。（二）津液失常，水液停聚，形成痰飲水濕停留就可以了，我們講痰飲時已經(jīng)講過了。（三）那么下一個，這個里面的重點是氣血津液關系失調，主要還是記住幾個概念，這個我們在前面曾經(jīng)講過了，在講臟象學說曾經(jīng)提到過。下面還是講氣血津液關系失調，講幾個概念。水和氣的關系失調，（1）第一個概念叫水停氣阻，也就是說水停氣滯，把它顛倒過來叫氣滯水停。那就看先有水停還是先有氣滯，它們兩者的互為因果關系，最終的結果形成了共同的病理結果叫氣滯水停，就是既有氣滯存在，又有水濕停聚于體內，起個名字，概括起來叫做氣滯水?；蛘咚庾瑁@種表示方法無非是看孰因孰果，孰先孰后，最終的結果，咱們中醫(yī)基礎理論的術語，病機術語叫氣滯水停，習慣講法叫氣滯水停。它產生的機制我們前面講過，肝主疏泄，參與水液代謝調節(jié)強調氣行則水行，氣滯則水停。講水液代謝的調節(jié)，水濕停聚會阻滯人體氣機運行，而導致氣滯，兩者互為因果，最終的結果形成了氣滯水停這樣一個病理結果。把它們這個關系抽象出來形成一個概念叫氣滯水停，是指氣機阻滯，水濕內停，交相為害而導致氣滯與水停并存的這種病理變化。這樣一個病理機制的概念，它解釋了在氣機運行失常，水液代謝失常兩種病理情況下它們互為因果這樣一個關系。它重要的實踐意義就在于治療水腫的時候，過去曾經(jīng)講過一句話理氣以治水，它的實踐意義在這。講了治療水腫，大家考察治療水腫的方劑，每個方劑里面都會有理氣的藥物，它的理論依據(jù)在于此。（2）第二個叫氣隨液脫，它和我們前面講那個氣隨血脫的機制基本相同。那個是強調血和氣的關系，這個是講強調了氣和水的關系。那么氣隨液脫是指機體在津液大量丟失的條件下，氣無所依附而外泄，最終導致陽氣暴脫而形成氣陰兩脫的病理變化，注意氣隨液脫最終的結果一定是氣陰兩脫。將來同學們學習內科急性胃腸炎，一天之內劇烈吐瀉，脫水，中醫(yī)怎么看呢？它吐的胃內容物是水，排泄是水樣便，很快眼眶塌下來，皮膚彈性沒了，瘦下來了，那么把它叫做短時間的機體大量的脫液，在這個脫水的同時大量的劇烈脫液同時會出現(xiàn)精神萎靡不振，一定會出現(xiàn)，少氣乏力，氣虛的特征。不僅如此，嚴重的會出現(xiàn)手足不溫，脈微欲絕。這個脫不僅氣脫，而且氣虛之極，陽氣暴脫，進入亡陽這個階段，那就是說先有亡陰，沒到亡陰程度，大量丟，最后形成了既亡陰又亡陽，就是氣陰兩脫，實際就是亡陰亡陽同時存在，把這個叫氣隨液脫。中醫(yī)治療大量脫水最后引起亡陽，休克，也是重在治氣，和脫血引起的氣脫，氣隨血脫，重在治氣它是一個道理。（3）最重要的是下面幾個概念，至于津枯血燥，是因為津液虧少，形容它虧少的嚴重程度到枯竭的程度，形容叫津枯。講水和血的關系，津和血的關系。那么津液是血液的重要組成部分，它一是參與血液生成，二津液有濡養(yǎng)作用，那么津液枯既不能化血，又失于濡養(yǎng)，使血少，而且失去濡養(yǎng)作用，津虧則燥，燥是指的肌膚干燥，這是一、表現(xiàn)為津枯特征。二血燥就是容易使進一步發(fā)展為后面這個津虧血瘀，這個燥強調是津液虧少，不能濡潤，表現(xiàn)出燥的特征，干燥少津的臨床特征，那么怎么來的呢？水液少，血不能濡養(yǎng)作用，那么就會到津枯血燥，就是津血虧少，形成這樣一個結果。將來同學們在學習皮膚科的時候，常常用這個概念。津虧血瘀，沒有說津枯血瘀，就是陰液大量的丟失，參與形成的成分減少，它重在影響了血液運行速度，血液運行需要血液充盈，那么血液在脈道中運行正常，血液不充盈，它影響了血液運行速度，導致血瘀。用它來解釋由于津液大量損傷，肌膚出現(xiàn)瘀血的特征，把它個解釋為津枯血瘀，將來在皮膚科里面也可以進一步來講授它，講這個機制。（4）最后一個血瘀津停，前面我曾經(jīng)講句話叫血不利則病水，就血瘀也可以導致水液停聚，是因為血瘀，這個病理產物停留在體內，引起了人體內水液代謝的異常，導致水液停聚在體內，就這個意義講，把它叫做血瘀津停，講血和水的關系。這個機制它的實踐意義在于我們治療水腫的時候，可以采用活血化瘀的方法治療，一治療水腫，如果久病必留瘀，沒有瘀血的一般特征，根據(jù)這個我們也可以用活血化瘀的方法進行治療。二有瘀血的明顯指征，它有水腫存在，我們在這個時候分析它的病機，就瘀血和水濕停聚并存，把它概括起來就是血瘀津停，我們就可以從活血化瘀入手，來治療這個水腫，它的實踐意義在于此。氣血津液失調就是要同學們掌握幾個概念，一般的基本病理機制，邪正盛衰，陰陽失調，氣血失調，津液失調，氣血津液關系失調。最重要的是陰陽失調，邪正盛衰，這兩者第一位是陰陽失調，第二位是邪正盛衰，最后判別病因病機，最終我們要找出來是寒是熱。將來學習治療時候，說治病必求于本，本于陰陽。最終看是寒呢是熱呢，在這個基礎上再看是虛是實。從氣血的關系失調這個角度，氣血津液關系失調，無非是從人體的生命物質，特別是在氣和血這兩者，因為它也是作為一般的規(guī)律出現(xiàn)的，在病機學里面，它最后掌握陰陽失調，氣血失調，我們就可以進一步分析某臟某腑的陰陽氣血失調，說心氣虛，說心陽虛，說心陰虛，心血虛，分析臟腑的功能紊亂，病理機制從氣血陰陽這四個字入手來考慮，所以講一般病機，基本病理機制主要是掌握這幾個，在這個基礎上掌握幾個病機學的概念就可以了。
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